5. Douleur et chirurgie

5. Douleur et chirurgie A - DPO et PCA morphine IV B - Analgésie post opératoire par voie péridurale C - Analgésie post opératoire par voie intra-thecale D - Analgésie et chirurgie ambulatoire E - Douleur postopératoire et toxicomanie F - Fiches douleur peri-operatoires et ordonnances de sortie Contact : clud@marseille.fnclcc.fr

A - DPO et PCA MORPHINE IV Lieu de stockage et maintenance des pompes d'auto-analgésie : salle de surveillance post interventionnelle [SSPI]. La décontamination par le service utilisateur est obligatoire lorsque le matériel utilisé est restitué à la SSPI. Mise en place du dispositif PCA I.V : dans la SSPI suivant la fiche technique et la prescription médicale. 1 - Prise en charge de la D.P.O : Période pré et per opératoire Prise en compte Par Anticipation Soit AINS per os lors de la prémédication [par exemple celecoxib] Soit Kétoprofène I.V.L. 100 mg 1 heure avant la fin de l intervention. Soit Kétamine [0,15 mg/kg] I.V avant ou après induction, mode discontinu ou continu [2,5 mcg/kg/min] Soit Morphine [2 mg à 5 mg I.VD] 30 minutes avant la fin de l intervention. Soit Paracétamol [1 g] I.V. lente 30 minutes avant la fin de l'intervention. Soit Néfopam[20 mg] en IV flash de 30 minutes. Soit Technique d'infiltration de la plaie opératoire par un anesthésique local. (ropivacaïne). Les molécules peuvent être associées entre elles [prise en charge multi modale] avec ou sans technique d'infiltration. 2 - Titration morphine en SSPI

La Titration de la Morphine en S.S.P.I. La titration consiste à administrer des doses fractionnées de morphine [0,02 mg/kg chez l'adulte] par voie I.V. jusqu'à obtenir un soulagement suffisant. Les doses nécessaires varient considérablement d'un patient à l'autre. La titration de morphine est réalisée chez un malade éveillé, lorsque l'eva est > 40 mm et/ou l'evs > 2-3. Bolus de morphine de 3 mg [ou 2 mg si poids 50 kg] Toutes les 5 minutes Dose maximale 15 mg [10 mg si poids 50 kg] Arrêt de la titration Quand EVA < 40 mm et/ou survenue d effets secondaires importants : - Sédation [somnolent ou mal éveillable] - FR < 12/min. 3 - Le traitement par Kétamine [Kétalar ] La durée de l'analgésie induite par la kétamine est courte, de l'ordre de 30 min [Anesthesiology 1996, 85]. Il paraît donc nécessaire d'administrer la kétamine de façon prolongée pour obtenir une analgésie postopératoire, par exemple par une administration continue de kétamine au PSE [30 à 50 mg/j pendant la durée d'utilisation des morphiniques]. L'addition d'une perfusion de kétamine diminuerait d'environ 50 % la consommation de morphine en PCA IV en post-opératoire. L'incidence des nausées serait significativement plus faible avec l'association morphine + kétamine. Son administration est démarrée durant le séjour en SSPI et poursuivie au mieux pendant 3 jours dans le service de soins intensifs ( 2 mcg.kg.min durant 24 h puis 1 mcg.kg.min durant les 48 h suivantes. 4 - Conditions nécessaires pour éviter au patient un risque d'apnée lors d'une PCA 1 - Bonne sélection des malades : évaluation du degré de collaboration. 2 - Information préopératoire du malade. 3 - Manipulation par des infirmières formées. 4 - Programmation et dilution rigoureuses. 5 - Utilisation exclusive du bouton poussoir par le malade. 6 - Installation d une valve anti reflux en cas de branchement en Y sur une perfusion [la valve anti reflux doit être proche du cathéter I.V]. 7 - Ne pas injecter des doses de bolus trop importantes. 8 - Si une perfusion continue de morphine est associée, elle ne doit pas dépasser un débit de 0,5 mg/h. 9 - Ne pas associer d autres morphiniques ou des benzodiazépines par voie générale. 10 - Des feuilles de prescription à 2 volets et de surveillance PCA spécifiques sont disponibles dans les unités de soins.

5 - Modalités d utilisation associées à la PCA I.V Prise en charge per opératoire de la DPO : analgésie balancée systémique. Réglages ultérieurs PCA morphine I.V après mise en place en SSPI. L Analgésie Balancée C est une approche MULTI-MODALE de la DPO. Le Concept : Amélioration de l Analgésie et Diminution des effets secondaires par association d Analgésiques entre eux. Analgésie balancée Systémique : association Morphiniques et analgésiques non morphiniques [AINS, Paracétamol, néfopam]. Analgésiques non morphiniques entre eux. Analgésiques systémiques et infiltration. Kétamine et morphine. Rachi-analgésie et morphine PCA I.V. Péridurale (AL, morphinique) 6 - Les différents principes de l'analgesie multi modale Systémique Morphiniques et analgésiques non morphiniques [AINS, paracétamol ] Analgésiques non morphiniques entre eux Autres = Kétamine. Périphérique Anesthésiques locaux et morphiniques Autres : Clonidine, AINS Tronculaire Anesthésiques locaux et morphiniques Clonidine et anesthésiques locaux Rachidienne Anesthésiques locaux et morphiniques Anesthésiques locaux et agonistes α2 Prise en charge de la D.P.O : dans les unités de soins 1 - PCA Morphine I.V 2 - Kétoprofène [maxi 200 mg/24h, durée 48 heures] utilisation systématique, sauf contre indications 3 - Propacétamol 2 g [maxi 6g/j] 4 - Autres : néfopam, tramadol

7 - Réglages ultérieurs PCA morphine I.V. Durée moyenne de traitement = 72 heures Adaptation prescription médicale quotidienne, suivant protocole : - 12 demandes/12 dernières heures et/ou EVA > 50 mm : même niveau de réglage [bolus 1,5 mg, 10 min] - Entre 6 et 12 demandes/12 dernières heures et/ou EVA entre 30 et 50 mm [bolus 1 mg, 10 min] - 6 demandes/12 dernières heures et/ou EVA < 30 mm [après 48 heures d utilisation] Arrêt PCA I.V Poursuite kétoprofène et/ou paracétamol Si douleur persistance : nalbuphine 20 mg I.V.L [maxi 80 mg/j] DPO et PCA morphine I.V. Conduite a tenir en cas de probléme Appel par BIP médecin de garde sur place 24h/24h [BIP 88411]. Fiche CAT premiers soins à consulter impérativement.

B - Analgésie post opératoire par voie péridurale 1 - Complications Les complications de cette technique sont faibles si la réalisation est exécutée dans les règles de bonne pratique de l anesthésie loco- régionale Le risque majeur est celui d une apnée lors de l utilisation de morphino-mimétiques [risque 1/1000] Indications : Chirurgie thoracique Chirurgie abdominale Analgésie post opératoire après chirurgie sous ALR Elle peut s'intégrer dans le concept de réhabilitation précoce du patient après chirurgie Contre indications : Refus du patient Troubles de la crase sanguine Antécédent neurologique [SEP] Infection locale Cardiopathie évoluée [RAO] Angiomes cutanés [angiomes profonds dans 30 % des cas] 2 - Mise en place du cathéter péridural Sur prescription médicale. Au bloc opératoire, dans les conditions d asepsie chirurgicale. TOUJOURS : avant l anesthésie générale après mise en place d une VVP sous monitoring [scope, TA, oxymètre]. Par le médecin anesthésiste ou le DES d anesthésie Avec la technique conventionnelle [mandrin gazeux ou liquide], position assise, montée du cathéter 5 cm, test d aspiration et dose test de 3 ml de lidocaïne 2 % adrénalinée]. Site de ponction : Chirurgie abdominale et pelvienne : - Lombaire [niveau L3-L4], [au dessus ligne bi-iliaque]. -Thoracique. colon droit : ponction niveau D6/D7. colon gauche : ponction niveau D8/D9 ou D9/D10 [rappel: la ligne passant par la pointe des deux omoplates passe au niveau de l'épineuse de D7] Chirurgie thoracique : - Thoracique [niveau D3-D4]. Fixation par dispositif adhésif spécial ou tunnellisation Pansement non tissé ou transparent.

3 - Surveillance cathéter péridural Surveillance en unité de soins intensifs, pendant la durée du traitement. Pansement - A refaire tous les deux jours - A remplacer si problème ou souillé ou fuite [asepsie chirurgicale] après appel du médecin responsable. Lerepère de graduation du cathéter est consigné sur la feuille de surveillance à chaque pansement. Le test d aspiration est obligatoire à chaque changement de seringue [réalisé sous la responsabilité du médecin ou de l IADE]. Surveillance patient : Cf. - feuille surveillance patient sous péridurale disponible à l'utsi. - consignes «surveillance patient sous péridurale» (page..). En fin de traitement, retrait du cathéter de péridurale après arrêt de l anticoagulation et AINS ~ 24h [coagulation normale par ailleurs]. Il est possible de prolonger l efficacité analgésique de la péridurale, en injectant avant le retrait du cathéter 4 mg de morphine dans 10 ml de sérum physiologique [2 mg si âge > 70 ans]. Il est impératif, dans cette situation, de garder le patient à l UTSI pendant 24 heures. Reprendre les anti-coagulants HBPM au plus tôt 12 heures après l ablation du cathéter.

4 - Feuille de préscription pour péridurale Etiquette Patient FEUILLE DE PRESCRIPTION POUR PERIDURALE Date de mise en place :.. /.. /.. Par : Niveau : Repère cutané : cm Anesthésique local : Dilution : ml/qsp... ml Soit : mg/cc Morphinique : Dilution ml/qsp... ml Soit : µg/cc Autre : Dilution ml/qsp... ml Soit : /cc REGLAGE le.. /.. /.. REGLAGE le.. /.. /.. REGLAGE le.. /.. /.. REGLAGE le.. /.. /.. REGLAGE le.. /.. /.. DOSE DE CHARGE En ml Dose bolus PCEA En ml PERIODE INTERDITE En mn DEBIT CONTINU En ml DOSE LIMITE / 4 HEURES PRESCRIPTEUR

5 - Surveillance patient sous péridurale I.P.C. Heure extubation : h Heure mise en route PCA : h Etiquette informatique 1ere heure 2 e heure 3e heure 4e heure Date : T0 15' 30' 45' 60' 30' 60' 30' 60' 30' 60' EVA FR Etat de conscience Bien éveille [E] Somnolent [S] Comateux [C] Effets secondaires Nausées [N]Vomissements [V] Prurit [P] Signe neurologique [SN] * Signe cardiaque [SC] * J 0 J 1 J 2 J 3 H arrivée 16 h 20 h 24 h 4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 24 h 4 h 8 h 12 h 16 h 20 24 4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 24 h 4 h h h EVA EVA mobilisation FR Antalgiques associés Paracétamol [P] AINS [A] Etat de conscience Bien éveillé [E] Somnolent [S] Comateux [C] Effets secondaires Prurit [P] Nausées [N] Vomissements [V] Signe neurologique [SN] * Signe cardiaque [SC] * * SN et SC : Cf. document annexe..

6 - Médicaments a utiliser pour l'analgésie post opératoire avec péridurale Anesthésique local Morphiniques Au Choix Adjuvant possible Produit : Naropeine 0,2 % Quantité : 200 ml [poche POLYBAG] concentration : 0,2 mg/ml 1 - Produit : Fentanyl Quantité : 10 ml soit 0,5 mg 2 - Produit : Morphine Quantité : 5 mg )* 3 - Produit : Sufentanil (Sufenta Quantité : 10 ml (2 ampoules) soit 100 µg Produit : Quantité : Clonidine (Catapressan ) [1 amp = 0,15 mg = 1 ml] 3 ampoules soit 0,45 mg

7 - Analgésie post opératoire par péridurale [PCEA] Médicaments Utilisés 1 er Protocole : avec Naropeine et Fentanyl Ce protocole est proposé pour la chirurgie thoracique exclusive ou abdominale sus ombilicale, après mise en place d'un cathéter péridural thoracique. 10 ml de Fentanyl, soit 0,5 mg, sont ajoutés à 1 polybag de Naropeine à 0,2% de 200 ml [400 mg]. Ceci permet d obtenir une concentration de Fentanyl de 2.5 µg/ml. En cas de douleur extra métamérique, ce protocole Naropeine-Fentanyl peut être remplacé par le protocole Naropeine-Morphine [cf. infra]. 2 ème Protocole : avec Naropeine et Morphine Ce protocole est proposé pour la chirurgie combinée thoraco-abdominale avec une péridurale lombaire [chirurgie thoracique et/ou abdominale] Une ampoule de Morphine de 10 mg sans conservateur d 1 ml est diluée dans 10 ml de sérum physiologique, 5 ml du mélange, soit 5 mg, sont injectés dans le Polybag de 200 ml de Naropeine à 0,2%. Ce mélange permet d obtenir une concentration de Morphine de 0,025 mg/ml. L adjonction de Catapressan [Clonidine] est réservée aux douleurs résistantes aux protocoles précédents. Pour l utiliser, 3 ampoules de 0,15 mg de Catapressan seront injectés dans le polybag contenant le mélange Naropeine / Morphinique soit une concentration de 2,25 µg/ml. La vitesse d administration avec la pompe APM ou Gemstar est inchangée. Utilisation initiale du cathéter Dose de charge : en fin d intervention au bloc opératoire : 2 ml, soit 0,1 mg de Fentanyl. injection à l arrivée en salle de réveil d'une dose de charge après test d'aspiration : le volume du mélange Morphinique anesthésique local à injecter est déterminé par la formule taille [en centimètre] 100 / 10. Dose de d entretien : Mode continu : La vitesse initiale en ml/h [maximum 15 ml/h] est donnée par la même formule. Elle sera programmée sur la pompe APM ou Gemstar Pain [ABBOTT] exclusivement. L adaptation de la vitesse d administration est réalisée quotidiennement par le médecin responsable de l UTSI. Mode combiné : débit continu : 5 ml/h Interdiction : 20 mn Bolus : 3 ml Ce mode est peu adapté au mélange AL + morphine.

8 - Les principaux effets secondaires de l analgésie post opératoire par péridurale Ils sont liés à la technique d anesthésie péridurale et au produit utilisé. On recherchera particulièrement. Dépression respiratoire, fréquemment précédée par des symptômes traduisant la migration céphalique des morphiniques c'est à dire : - nausées, vomissements, myosis La dépression respiratoire peut être retardée jusqu'à 18 heures après l injection de Morphine. Rétention d urine Prurit Nausées Vomissements Toxicité liée aux anesthésiques locaux. Elle est soit cérébrale, soit cardio-vasculaire. En général, la toxicité cérébrale précède la toxicité cardio-vasculaire. On recherche une sensation de malaise «tête vide», vertiges, étourdissements, troubles visuels, goût métallique dans la bouche. La notion de confusion, de bâillement, des tremblements et enfin les convulsions. La toxicité cardio-vasculaire se manifeste sous la forme de troubles du rythme pouvant aller jusqu'à l arrêt cardiaque. Une allergie aux produits utilisés est également possible.

9 - La gestion des effets secondaires de l analgésie post opératoire par péridurale Dépression respiratoire, définie par une fréquence respiratoire inférieure à 10 cycles/min, impose l arrêt de la seringue électrique et éventuellement l injection de naloxone. Hypotension : elle est le plus souvent la conséquence de l extension du bloc sympathique, due aux anesthésiques locaux mais il faut systématiquement rechercher une autre cause en particulier, trouble du rythme, une hypovolémie vraie [hémorragie ]. L hypotension est en général bien tolérée et réversible par un remplissage modéré. Si elle persiste, elle impose l arrêt ou la diminution de la posologie injectée. Le déplacement du cathéter fait envisager un relais analgésique par une autre technique ou bien re positionner un autre cathéter dans un autre espace. Une fièvre > à 38 5 et une inflammation au niveau du point d insertion impose l ablation du cathéter et sa mise en culture. L analgésie insuffisante, en urgence injection de paracétamol, ne pas injecter d anti inflammatoire non stéroïdien ni d Aspégic. Après réflexion, injection d un bolus du mélange ou bien d un bolus de Fentanyl ou bien modification du mélange ou modification de la vitesse de perfusion. Le choix entre ces différentes opérations s effectuera après analyse de la nature et de la topographie de la douleur. Rétention aiguë d'urines : - Diluer 0,4 mg de naloxone dans 10 ml de sérum physiologique et injecter 1 ml/10 mn jusqu'à levée du globe vésical. - Sondage vésical. Nausées-vomissements - 0,5 mg/kg de métoclopramide I.V. Prurit - hydroxyzine 50 à 100 mg IV flash 20 mn

10 - Péridurale : surveillance infirmière Définition L'anesthésie ou l'analgésie péridurale consiste en l'injection, dans l'espace péridural (c'est à dire en dehors de la dure-mère) seuls ou en association d'anesthésiques locaux, d'analgésiques morphiniques ou de clonidine. Consignes de surveillance 1 - Maintenir un accès IV 2 - Pas d'injection de Morphine ou d'un autre morphinique par une autre voie 3 - Branchement : Vérifier que les drogues branchées sur le cathéter péridural sont bien destinées à être injectées par cette voie. Attention +++ aux erreurs de branchement. 4 - Surveillance du pansement : le point de pénétration du cathéter au niveau de l'orifice de tunnellisation est repéré par un "stéritrip" cravatant le cathéter. Vérifier que celui-ci ne s'est pas déplacé, ceci afin de détecter toute mobilisation du cathéter. 5 - Changement du pansement toutes les 48 heures, sauf si souillures. 6 - Pansement avec Mépore. 7 - Branchement des poches d'anesthésiques locaux et manipulation sur la voie péridurale. Chaque manipulation doit être effectuée de manière propre, aseptique, avec une compresse imbibée d'une solution antiseptique. 8 - Vérifier, par un test d'aspiration, au niveau du robinet situé après le filtre anti-bactérien sur la poitrine du patient, qu'il n'y a pas de reflux de sang ou de liquide céphalo-rachidien par le cathéter, ceci pour chaque changement de poche. Surveillance du patient Elle est notée sur les documents réservés à cet effet. Si fréquence respiratoire < 10 et/ou somnolence pathologique, il faut : 1/ Arrêter la seringue 2/ 88 411 3/ Préparer naloxone [1 ampoule diluée dans 10 cc de sérum physiologique]

Si apparition de signes neurologiques, c'est à dire : paresthésie, para-parésie paraplégie douleurs au point de ponction, goût métallique vertiges acouphènes désorientation diplopie frissons - secousses musculaires voix pâteuse 1 / Arrêter la péridurale 2 / 88 411 3/ Préparer RIVOTRIL (clonazépam) 1 amp Si survenue de signes cardiaques, c'est-à-dire : Fréquence cardiaque < 50 Modification de l'électrocardiogramme Troubles du rythme Troubles de la conduction Hypotension < 80 mmhg ou chute de plus de 40 mmhg par rapport à la valeur précédente, 1/ Arrêter la péridurale 2/ 88 411 3/ Préparer éphédrine 1 ampoule à diluer dans 10 ml NB : Pendant la durée de l'analgésie péridurale, pas d'injection d'anti-inflammatoire non stérïdien. Retrait du cathéter Pas d'injection d'hbpm à 0 h, la veille du retrait, Ablation du cathéter vers 10 h le lendemain, Reprise de l'anticoagulation 12 heures après. En cas d'obstruction accidentelle du cathéter, dans l'immédiat le laisser en place, sauter la prochaine injection d'hbpm et procéder à l'ablation 2 h avant l'injection suivante.

C - Analgésie post opératoire par voie intra-thécale 1 - Définition : Analgésie post opératoire (APO) par injection intra thécale de morphinique en pré opératoire immédiat. Actuellement, le protocole retenu consiste à injecter 0,3 mg de morphine : délai d action moyen : 1 à 3 h durée d action moyenne : 12 à 24 h La réalisation implique une surveillance post opératoire en UTSI de 24h 2 - Indications : Chirurgie sous mésocolique (colique, rectale, gynécologique) Echec de la péridurale ou choix délibéré pour l analgésie post op en chirurgie thoracique et/ou mésocolique. 3 - Contre indications : Trouble de la crase sanguine avéré, injection pré opératoire d HBPM, depuis moins de 24 h, prise pré opératoire d anti agrégant plaquettaire - Aspirine - Ticlid, Plavix depuis moins de 8 jrs - AINS * Cas particulier du Cébutid (moins de 24 h) Autre contre indication à la ponction lombaire (neuropathie évolutive, infection locale, maladie psychiatrique, spina bifida...). 4 - Technique : La rachi anesthésie expose à un certain nombre de complications potentiellement graves bien qu exceptionnelles. Une sélection des patients (cf. contre indications) et une technique rigoureuse doivent permettre d en diminuer énormément l incidence. Une surveillance post opératoire attentive en permet la détection précoce et le traitement rapide garant d une meilleure récupération. Conditions de réalisation : - Patient prémédiqué, coopérant en pré opératoire immédiat - Ponction patient assis - Asepsie chirurgicale Technique de ponction : La mise en place des aiguilles spinales de taille inférieure à 25 G est facilitée par l introducteur. L aiguille spinale avec mandrin en place est insérée dans l introducteur avec le biseau vertical. Quand une aiguille pointe crayon type whitacre est utilisée, l orifice latéral est dirigé soit vers le bas, soit vers le haut en fonction de l endroit où l on veut diriger l injection. L aiguille spinale avec le mandrin sont enfoncés de quelques millimètres au travers de l introducteur, le mandrin est retiré et une seringue vide de 3 ml est reliée à l aiguille, une dépression est réalisée au moyen de la seringue.

L avancée de l aiguille est lente, méthodique et continue. La façon d analyser et de réaliser la progression de l aiguille spinale est exactement la même que quand on fait une péridurale avec le dos de la main fermement positionné contre le dos du patient. La seule différence réside dans la fonction de la seringue. Ici la seringue réalise la technique dite : «aspirer et voir» les effets recherchés par la dépression sont doubles. Premièrement quand l aiguille pénètre la dure mère, l arachnoïde sous-jacente est aspirée contre la dure mère et les deux membranes sont ponctionnées «proprement» sans ouvrir l espace sous dural. Deuxièmement, le LCR apparaît au pavillon de l aiguille spinale quasi instantanément quand l orifice pénètre dans l espace sous arachnoïdien, la progression de l aiguille est stoppée. Avantages : permet de ne pas ouvrir l espace sous dural, donc pas d injection à ce niveau. Pas de paresthésies par progression trop longue de l aiguille donc moins de complications neurologiques. 5 - Post opératoire : Analgésique utilisable PCA morphine IV et paracétamol, néfopam, mais pas d anti inflammatoire pendant 24h. Reprise des HBPM > 12 h après ponction (délai à prolonger éventuellement si ponction hémorragique) posologie 0,20 mg en S.C. Surveillance : celle de la PCA IV en ayant à l esprit la rachi anesthésie. Toute douleur dorsale «faiblesse de membres inférieurs», «douleur des membres inférieurs et des cuisses», «paresthésies» doit faire rechercher une complication neurologique (l examen complémentaire de référence est l IRM). Deux types de complications sont à craindre, celle en rapport avec les effets secondaires des opiacés en particulier la dépression respiratoire et les complications spécifiques à la ponction lombaire (hématome sous dural, extra dural, céphalées post rachi anesthésie...). L incidence de ces complications est extrêmement faible mais elles existent, il importe de savoir les diagnostiquer rapidement.

D - Analgésie et chirurgie ambulatoire Trois situations possibles : 1 - Douleur post opératoire (DPO) et chirurgie ambulatoire 2 - Douleur liée à un soin externe à l H.J.C (pansement) 3 - Douleur liée à un acte invasif (scanner, radio, sénologie) 1 - Douleur post opératoire du patient anesthésié ambulatoire A - Prise en charge pré opératoire : Possibilité d une prémédication au domicile le matin par 1 comprimé de celecoxib ou autre AINS 2 heures avant l'anesthésie générale. a - Prise en charge per opératoire : Elle est basée sur le concept de prévention de la DPO (analgésie préventive) et d anticipation de l action des antalgiques. L association synergique d antalgiques de familles différentes pourrait limiter les effets secondaires respectifs. Pendant l A.G, les hypnotiques (propofol) et morphiniques (rémifentanil) d action courte sans accumulation sont fortement recommandés en per opératoire. La curarisation par pachycurare de durée d action moyenne (atracurium, rocuronium) de même que l intubation (ou masque laryngé) ne sont pas des contre indications à l ambulatoire. Seule la succinylcholine est discutée, compte tenu des myalgies secondaires. La kétamine (antagoniste NMDA) à faible posologie pendant la phase per opératoire est possible en ambulatoire. Peuvent être associés : Le kétoprofène (Profenid ) : Réduction des phénomènes locaux de nociception, action centrale et action post opératoire par sa durée d action. Perfusion de 100 à 200 mg en 20 mn de Profenid, 90 mn avant la fin de l intervention. Néfopam (Acupan ) : 20 mg IV en flash 15', toutes les 4 heures. Paracétamol (Perfalgan ) : Même action que les AINS Perfusion de 1 g de Perfalgan en 10 mn, début d action en 30 mn, maximum à la 2 ème heure, pendant 6 heures. Ropivacaïne (Naropéïne ) Infiltration du site opératoire Naropéïne 7,5 mg/ml (volume 10 à 20 ml) délai 1 à 5mn, durée 2 à 6 heures. Morphine analgésie per et post opératoire. une seule injection IV en début d intervention, 3 à 5 mg au maximum.

A - Analgiesie par infiltration pour chirurgie ambulatoire But : Obtenir une action analgésique par diffusion locale d un produit analgésique injecté dans un espace sous cutané ou musculo-aponévrotique à proximité de la cicatrice opératoire. Cette technique peut dans certaines situations permettre la réalisation d un acte chirurgical. On parle alors d anesthésie par infiltration. En réduisant les effets secondaires d une analgésie conventionnelle (intraveineuse ou per os) elle peut favoriser la chirurgie ambulatoire. On parlera alors d analgésie balancée systémique utilisant l infiltration. Ce bénéficie est cependant de courte durée. Son intérêt existe surtout en cas de mobilisation rapide comme dans le cas de la chirurgie ambulatoire. Les anesthésiques locaux utilisés par infiltration n ont pas d effet analgésique préventif. L infiltration pré opératoire n est pas recommandée. Elle doit être utilisée à la fin de l acte chirurgical de façon à couvrir le plus longtemps possible la période post opératoire. Choix de l anesthésique local : Parmi les anesthésiques locaux, la ropivacaïne (Naropeine ) par son profil pharmaco-dynamique et son index thérapeutique paraît être la molécule la plus adaptée. Elle agit par blocage du message nociceptif. Elle réduit la réaction inflammatoire en inhibant le réflexe d axone et en bloquant les efférences sympathiques. Par un effet vaso-constricteur sur les vaisseaux cutanés, la ropivacaïne pourrait avoir un effet prolongé sur l efficacité analgésique de l infiltration. Les effets de toxicité cardio-vasculaire et neurologique sont limités comparés en particulier à la bupivacaïne. Présentation : flacon stérile de 20 ml soit 150 mg à la concentration de 7,5 mg/ml.. Indication de l'infiltration en chirurgie ambulatoire : Les sites d infiltrations d anesthésique locaux retenus sont : Chirurgie du sein, ganglion sentinelle, Biopsie ganglionnaire, Chirurgie proctologique, Hernie inguinale, (2 ml sur le nerf ilio-inguinal, 6 ml autour du sac herniaire, 10 ml couche musculaire et sous cutanée). Les règles d utilisation en particulier pour les doses importantes dans des infiltrations pariétales étendues sont importantes à appliquer. Dose maximale = 4 mg/kg. Pour obtenir un maximum de sécurité, les tests d aspiration avant injection sont obligatoires. L allergie aux anesthésiques locaux de type amides est très rare. La toxicité systémique est essentiellement neurologique et cardiaque. Les signes neurologiques précèdent habituellement les signes cardiaques qui peuvent associer sensation de céphalées, vertiges, confusion, impression d anesthésie péri-buccale avec goût métallique dans la bouche ainsi que des bâillements. Des myoclonies peuvent s observer. Une crise comitiale généralisée termine le tableau. Apparaissent ensuite des troubles de conduction cardiaque. L association avec les techniques conventionnelles d analgésie post opératoires s intègre dans une prise en charge multimodale de la douleur.

B - Prise en charge en SSPI : Si un traitement antalgique est nécessaire, il doit être débuté sans délai pour être rapidement efficace. Pour les actes potentiellement douloureux, même si la douleur n est pas retrouvée, un traitement antalgique systématique peut être judicieux. L utilisation à ce stade, des morphiniques (morphine) doit être limitée. Elle est à réserver aux douleurs très intenses, à faire dès l arrivée en SSPI, à la posologie de 50 à 75 µg/kg, en injection intraveineuse unique, durée d analgésie 4 heures. Les modalités de titration IV de la douleur par la morphine en SSPI ne peuvent pas être appliquées pour la douleur ambulatoire. Si une nouvelle injection est nécessaire, le modalités de l ambulatoire peuvent être stoppées. La sortie de la SSPI ne peut être autorisée qui si l analgésie est acquise (EVA<5) sans aucun effet déletère. Paracétamol et Kétoprofène s ils n ont pas été administrés en per opératoire peuvent être utilisés aux mêmes posologies, de même que le néfopam (Acupan, IV flash 15, 20 mg toutes les 4 heures, 120 mg/24h maximum) C - Prise en charge à l H.J.C : Pour les douleurs d apparition tardive qui peuvent accompagner les premières mobilisations du patient, la poursuite systématique des traitements instaurés en SSPI par voie IV est à éviter. L utilisation des morphiniques à ce stade est interdite. Peuvent être utilisés : Le paracétamol IV (ou Kétoprofène IV si pas utilisé antérieurement) Le tramadol (LP) (Topalgic ) per os, gélule de 100 mg, ou dextropropoxyphène 30 mg + paracétamol 400 mg (Diantalvic ), 1 gélule, 6 gel/j maximum. D - Prise en charge au domicile : La sortie est signée uniquement après une ultime évaluation de la douleur. Si la douleur est supérieure à une EVA 6, la sortie du patient sera refusée. Les médicaments avec peu d effets secondaires au domicile sont conseillés. Paracétamol (Dafalgan ) cp à 500 mg, 1 à 2 gr per os première prise puis 1 gr toutes les 4 / 6 heures. Paracétamol + codéïne (Dafalgan Codéïné ), 1 à 2 cp, 1 à 3 fois/ jour Dextropropoxyphène + paracétamol (Diantalvic ) 4 à 6 gel/jour, au moment des repas Tramadol LP (Topalgic LP ), comprimé à 100 mg. Une ordonnance écrite doit être remise au patient ambulatoire. La remise au patient de 1 ou 2 comprimés est proposée, pour éviter les interruptions de traitement.

2 - Soin externe douloureux à l H.J.C. La douleur est le plus souvent liée à un pansement de plaie opératoire organisé sur rendez-vous. Dès l arrivée du patient en salle d attente ou au mieux au domicile avant le départ : Dextropropoxyphène + paracétamol (Di Antalvic ) 1 cp. Un délai d action d au moins 30 mn est à respecter avant de réaliser le soin. 3 - Douleur liée à un acte invasif Cette situation se retrouve dans les actes d investigation diagnostique au scanner, à la radio ou en sénologie. Elle est prise en compte soit de façon anticipée au domicile, soit dès l arrivée en salle d attente avec 1 cp de Diantalvic, ou tramadol LP 100 mg 1 cp. Après le geste, une prescription écrite avec paracétamol per os (cp à 500 mg, 1 gr toutes les 6 heures ou 100 mg tramadol LP soit 2 cps/jour ) peut être remise au patient pour assurer l analgésie au domicile. L accompagnement par un tiers doit être systématiquement proposé au patient en particulier pour le retour au domicile. Certains effets indésirables peuvent diminuer la capacité de concentration et de réaction nécessaire à l exécution de certaines taches. Il convient d avertir les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machine de ce risque potentiel.

E. Douleur postopératoire et toxicomanie L objectif est de contrôler la douleur en évitant le syndrome de manque. 2 situations : 1- toxicomanie substituée par Subutex (buprénorphine) - pas de Nubain (CI) - Dextropropoxyphène (Diantalvic ), Tramadol (Topalgic ), Codéine - Conserver posologie habituelle de Subutex + palier 1 ou arrêt Subutex et relais par Morphine si chirurgie douloureuse (titration possible, PCA IV) - Reprise du Subutex 4h après dernière injection de Morphine : le Subutex s administre en sub-lingual et en monoprise par Méthadone - pas de Nubain et Temgésic (CI : syndrome de manque) - Conserver Méthadone + palier 1 ou Méthadone + palier 1 + Morphine PCA IV (Méthadone 5 mg = 3,7 ml, 10 mg = 7,5 ml, 40 mg = 10 ml ou 60 mg = 15 ml). - 2- toxicomanie non substituée - Faire titration par Morphine PCA IV (bolus de 5 mg, intervalle 10 min) - Association Benzodiazépines et antalgiques palier 1 - Privilégier ensuite la voie transdermique dès que la douleur est stabilisée NB : ATTENTION AUX ASSOCIATIONS AVEC METHADONE - Antifungiques azolés : Sporanox, Triflucan - Antagonistes du calcium : Tildiem, Isoptine - Macrolides : Erythrocine, Josacine, Zeclar Anti-arythmiques : Cordarone

F. Fiches douleur peri-operatoires et ordonnances de sortie 1. Chirurgie du sein Douleur : Faible à modérée suivant intervention (tumorectomie simple, mastectomie avec curage axillaire, reconstruction expandeur ou lambeau musculaire) d une durée autour de trois jours à cinq jours. Risque élevé de douleur chronique au niveau de la cicatrice, possibilité de «sein fantôme», douleur de l épaule et membre supérieur. (Perkings, Anesthesiology 2000 ; 93) La voie orale doit être favorisée dès le soir de l intervention du fait de la reprise immédiate de l alimentation A prise en charge per operatoire Analgésie combinée multimodale : - Paracétamol 1 g en flash 15 min, injection 30 minutes avant fin d intervention (Perfalgan ) - Kétoprofène 100 mg en flash 15 minutes, 1 h avant fin d intervention (Profénid ) - Si C.I. aux AINS, Néfopam 20 mg flash 30 minutes, 1 h avant fin d intervention (Acupan ) - Morphine 3 mg IVD, 30 minutes avant fin d intervention - Kétamine 0,5 mg/kg IVD, 1 injection per opératoire unique avant ou après incision (pas de CI à l anesthésie ambulatoire). B En SSPI - Titration morphine par bolus IV de 2 à 3 mg toutes les 5 minutes si EVA 4. Appel médecin si plus de 3 bolus (Cf protocole). - Paracétamol 1 g à renouveler 1 fois si injection antérieure datant de plus de 3 heures. C en unite de soins et ordonnance de sortie En dehors des reconstructions mammaires ou cas particulier (plus de 3 bolus Morphine en SSPI), voie orale uniquement : - Paracétamol codéïné (500 mg/20 mg) (Dafalgan Codéïné ) en SYSTEMATIQUE 2 cp X 3 / J, durée 7 jours ou Paracétamol dextropropoxyphène (400 mg/30 mg) en SYSTEMATIQUE 2 gel X 3 / J, durée 7 jours (Diantalvic ) ou Tramadol 50 mg, 1 gel X 4 / J (Topalgic ) ou Morphine LI 10 mg X 6 / J durée 3 jours (Actisckénan ). Pour les chirurgies de reconstruction, possibilité de Morphine PCA IV (feuille de prescription) associée à Néfopam 20 mg, Kétoprofène 100 mg 2 fois par jour pendant 2 jours maximum.

2. Chirurgie colo-rectale (laparotomie ou coelioscopie) Douleur : Intense durant les 3 premiers jours en postopératoire, faible à modérée jusqu à 10 jours en postopératoire. Les techniques d analgésie péri médullaire sont privilégiées (surveillance en soins intensifs) : - péridurale dorsale avec anesthésique local Ropivacaïne 0,2 % (PCEA continu et/ou discontinu) - rachi analgésie morphine (0,2 à 0,3 mg maximum) L analgésie postopératoire est associée systématiquement à une prise en charge avec une réhabilitation précoce active (pas de sonde gastrique, ni de drain, lever et alimentation à J 1 ). A Prise en charge per operatoire Péridurale dorsale (D7 à D 10) avant induction de l anesthésie générale (Cf. protocole) avec Ropivacaïne 0,2 % poche de 200 ml, ajout possible de Fentanyl 250 mcg dans la poche, bolus de 6 à 8 ml du mélange, injection 30 minutes avant fin d intervention). Rachi analgésie Morphine 0,2 à 0,3 mg (réduction dose + 75 ans). Hospitalisation obligatoire UTSI pendant 24 heures. Si contre indication à l analgésie péri médullaire, prescription PCA Morphine IV et bloc des muscles grands droits si laparotomie. Faire précéder la PCA IV par injection de 3 à 5 mg Morphine IV 30 minutes avant fin d intervention. Dans tous les cas, analgésie combinée multi modale - Paracétamol 1 g, 30 minutes avant fin d intervention - Pas d AINS avec péri médullaire - Possibilité de Néfopam - Kétamine IV (bolus 0,5 mg/kg, puis 0,15 mg/kg toutes les heures ou 10 mg/h au PSE avec Rémifentanil). B EN SSPI Poursuite analgésie péridurale (6 à 12 ml/h) (durée maximale de traitement 4 jours) - continue pendant J 1 - Discontinue ensuite éventuellement (5 ml/h continu, bolus 3 ml) Si rachi analgésie, prescription PCA Morphine IV systématique avec co-analgésiques (Paracétamol, Néfopam). Si contre indication péri médullaire, PCA Morphine IV et co - analgésiques (Paracétamol, kétoprofène ou Néfopam).

C En unités de soins et ordonnance de sortie Après reprise du transit : - Paracétamol codéïné (500 mg/30 mg) 2 cp 4 X / J - Kétoprofène 150 mg 2 X / J Pendant 5 jours maximum Possibilité si échec : Nalbuphine (Nubain )10 mg IV toutes les 6 heures (maxi < 160 mg/j).

3. Douleur post hépatectomie Douleur :. Intense de 3 à 5 jours, modérée ensuite (8 à 10 jours). Prise en charge anticipée multimodale et réhabilitation précoce (information préopératoire). Toutes les posologies doivent être réduites en cas de risque ou d insuffisance hépato-cellulaire. A Prise en charge en per operatoire Morphine IV, dose de charge 0,1 à 0,15 mg/kg, > 30 minutes avant la fin d intervention, puis PCA Morphine IV en SSPI et Soins Intensifs. Néfopam 20 mg flash IV en 30 minutes, > 30 minutes avant la fin d intervention, Paracétamol 1 g IV, flash en 15 minutes, à éviter si volume restant hépatique voisin de 30 %, à faire 1 h avant la fin d intervention. Kétoprène, 100 mg flash en 15 minutes, à faire 1 h avant la fin d intervention. Alternative : Péridurale D 10 -D 11, Ropivacaïne 0,2 % 200 ml et Fentanyl 500 mcg Dose de charge de 5 à 8 ml du mélange, à répéter 1 heure et avant la fin d intervention. Le retrait du cathéter de péridurale est fait avec TP > 50 %, plaquettes > 80 000, 12 h après injection d HBPM (respect des 8 h pour l injection suivante d HBPM). Rachi-analgésie Morphine Injection de 0,3 mg intrathécal, puis PCA Morphine IV et co-analgésiques Infiltration ropivacaïne 2,5 (Naropeine) de la paroi. B En SSPI Titration Morphine IV, bolus 2 à 3 mg/5 minutes (protocole SSPI) puis PCA Morphine continu (1,5 mg/h) ou discontinu. Pas d autre co-analgésiques si déjà faits en per opératoire. Alternative : Péridurale : mélange Ropivacaïne Fentanyl - continu à J1, 5 à 8 ml/h - puis discontinu (bolus de 3 ml avec continu à 5 ml/h) Après rachi-analgésie, PCA Morphine IV discontinu (protocole habituel).

C En unité de soins PCA Morphine IV (protocole habituel) Co-analgésiques : o Néfopam 20 mg IV, flash > 30 minutes, toutes les 6 heures o Kétoprofène 100 mg, 2 / J, pendant maximum 2 jours puis per os maximum 5 jours. o Paracétamol 1 g 4 / J (en dehors des insuffisances hépatiques). D Ordonnance de sortie Paracétamol codéïné (500/40) 1 cp 3 X/ J ou Tramadol (Topalgic ) 50 mg, 1 gel X 4 / J