Troubles nutritionnels du sujet âgé Dr S. Flici Gériatre HIA Percy Clamart samflici@gmail.com
Définitions
Définition métabolique Ensemble des mécanismes nécessaires à l apport de nutriments et à l export des déchets d une cellule ou d un être vivant. Absorption Digestion Circulation Respiration Elimination Définition médicale Etude des rapports entre la nourriture et la santé d un individu. Pathologies Comportements Aliments La nutrition
Définition La malnutrition désigne un état pathologique causé par des apports inappropriés. Obésité Anémies, carences, dénutrition La malnutrition
Vieillissement et nutrition
Index de masse corporelle IMC = Poids Taille² L IMC augmente avec l âge! + 9% +19% -35 Obésité -30 Surpoids -25 IMC normal -18,5 Maigreur Obésité -? Surpoids -27? IMC normal -21? Maigreur Vieillissement et composition corporelle Shutz et al. International Journal of Obesity (2002) 26, 953-960
Modèle à deux compartiments MASSE TOTALE SUJET JEUNE 15% 85% Fat mass Fat free mass Fat mass MASSE TOTALE SUJET ÂGÉ 30% 70% Pourcentage Poids des de organes masse au grasse cours au du cours vieillissement du vieillissement La Sarcopénie Elia (hommes (1992) and âgés Cohn de 20 et à al 74 (1980) ans) Fat free mass Bemben et al. Age and Ageing(1998) 27, 147-153 Vieillissement et composition corporelle
Définition La sarcopénie est un processus physiologique entraînant une perte «inéluctable» de muscle squelettique avec l avancée en âge. Athérosclérose Activité cytokines IL1, IL6, TNF Moindre activité physique Dénutrition 25 ans 65 ans Hormones anabolisantes GH, IGF 1, DHEA, Testostérone Activité des unités motrices Décharges moindres et irrégulières La sarcopénie
Complications Troubles de l équilibre, chutes Infections Escarres Diabète de Type II Hypothermie Accélération ostéopénie Prise en charge - Capital «muscle» à entretenir tout au long de sa vie! - Prévention surtout : Activité physique, gymnastique douce - Apports protéiques suffisants (min 1 g/kg/j) - Supplémentation protéique La sarcopénie
Vieillissement sensoriel Altération du gout Odorat diminué Moindre sécrétion salivaire
Muqueuse gastrique - Moindre effet cytoprotecteur des prostaglandines - Moindre prolifération et différentiation Dystrophie muqueuse Fonction préservée, mais risque majoré de pathologie ulcéreuse Vieillissement digestif
Fonction exocrine pancréatique Appétit Satiété Plainte mnésique Douleur, anxiété Lipase Amylase Trypsine CCK Fonction préservée mais équilibre précaire Vieillissement digestif
Surface villositaire grêlique Sujet jeune Sujet âgé Pas de malabsorption mais risque accru si pathologie intercurrente Vieillissement digestif
Besoins énergétiques A moduler en fonction de l activité physique du patient mais ne doivent jamais êtres inférieurs à 30 35 kcal/poids 2000 kcal/j 1800 kcal/j Protéines Glucides Lipides 1 g/kg/j 15% des besoins Origine animale++ 50% des besoins Glucides complexes++ 35% des besoins Acides gras essentiels! et entre 2000 et 2500 ml d eau par jour!!!! Apports nutritionnels conseillés
Besoins en micronutriments Apports nutritionnels conseillés
Dénutrition du patient âgé
La dénutrition «Etat pathologique provoque par l inade quation persistante entre les besoins me taboliques de l organisme et la biodisponibilite en énergie et/ou protéines et/ou micronutriments» Comite National de l Alimentation et de la Nutrition des Etablissements de sante (CNANES) Réduction des apports nutritionnels Augmentation des besoins métaboliques Perte de masse maigre
Définition La dénutrition désigne une malnutrition par apports insuffisants (exogènes) pour couvrir les besoins de l organisme (endogènes) Social (exogène) Isolement, revenus insuffisants, perte d autonomie, syndromes démentiels, régimes Respiration Hyperthyroïdie, cancers, syndromes inflammatoires, fractures, insuffisants respiratoires, Absorption (exogène) Dentition, mycose buccale, syndrome sec, troubles de la déglutition, œsophagite, ulcère, reflux, polymédication Elimination Brûlures, escarres, syndrome néphrotique, diarrhées chroniques, tumeurs villeuses digestives Digestion Achlorydie, atrophie villeuse, pancréatite chronique, insuffisance hépatique, gastrectomie, obstacle voies biliaires Circulation Déshydratation, insuffisance cardiaque, athérome Malnutrition «protéino-énergétique» La dénutrition
En gériatrie - Pathologie très fréquente (4% entre 60 et 80 ans puis 10% au-delà) - Engage le pronostic vital si non dépistée et prise en charge Concept du «1 + 2 + 3» sarcopénie dénutrition pneumopathie La dénutrition
Dépistage Critères diagnostiques A réaliser au moins 1 fois par an (ville) A l occasion de chaque hospitalisation Pathologies à risque (QS) Mesure poids, taille Calcul IMC Questionnaire MNA Surveillance alimentaire Dénutrition sévère Dénutrition Perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l Perte de poids > 5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17 La dénutrition Haute Autorité en Santé Recommendation professionnelle, 2007
Facteurs de risque Facteurs de risque inde pendants de l âge Cancers Défaillance d organe chroniques et sévères Pathologies digestives Ethylisme chronique Infections et/ou maladies inflammatoires chroniques Chirurgie Bas revenus
Facteurs de risque Facteurs de risque fréquents chez le sujet âgé Facteurs psycho-socio-environnementaux (solitude, veuvage, entrée en institution ) Troubles neuropsychologiques Les troubles bucco-dentaires, les troubles de la déglutition La polymédication Les régimes restrictifs (diabétique, sans sel ) Dépendance
Dépistage de la dénutrition Rechercher les situations à risque de dénutrition. Estimation de l appétit et/ou des apports alimentaires. La mesure du poids L évaluation de la perte de poids/poids antérieur Le calcul de l indice de masse corporelle(imc) Questionnaire Mini Nutritional Assessment (MNA) Dépistage à priori simple, uniquement clinique
l anthropométrie La mesure du poids L HAS recommande de peser les personnes âgées: A chaque consultation médicale, en ville, À l entrée et au moins une fois par mois en institution A l hôpital: à l entrée et tous les 7j en MCO, 15j en SSR et mois SLD. Il est recommander de peser les patients à jeun, en sous-vêtements vessie vide, de noter le poids dans le dossier de soins et d établir une courbe de poids. Se méfier des situations influençant rapidement le poids(oedèmes, ascite, déshydratation).
l anthropométrie La mesure de la taille La distance talon-genou est bien corrélée à la taille maximale atteinte et est moins susceptible de varier au cours du vieillissement, elle est mesurée avec une toise pédiatrique, la taille est ensuite déduite grâce à la formule de Chumléa. Chez la femme : taille (cm) = 84,88-0,24 âge (années) +1,83 hauteur talon-genou (cm). Chez l homme : taille (cm) = 64,19 0,04 âge (année) + 2,03 hauteur talon-genou (cm). L indice de masse corporelle (IMC) C est le rapport du poids sur la taille élevée au carré. Corrélé à la masse maigre et à la masse grasse. Mesure de la circonférence brachiale Permet d estimer de la masse musculaire. Des valeurs de circonférence brachiale <25 chez l homme et <23 chez la femme sont en faveur d une baisse de la masse maigre.
Critères diagnostiques Dénutrition Perte de poids >ou=5%en 1mois, ou >ou=10%en 6mois IMC< 21kg/m2 MNA global < 17 Albuminémie < 35g/l en l absence d un syndrome inflammatoire biologique (CRP<15mg/l) Dénutrition sévère Perte de poids > ou= 10% en 1 mois, ou >ou= 15% en 6 mois IMC< 18kg/m2 Albuminémie<30g/l( CRP<15mg/l) Un seul critère suffit au diagnostique Recommandations HAS - 2007
Complications Prise en charge «simple» Déficit immunité cellulaire et humorale Ralentissement du transit Hyperglycémie modérée Basse T3 Troubles psychiques majorés Retard à la cicatrisation Escarres Accélération sarcopénie (chutes ) Accélération ostéopénie (fractures ) Décès! Apports énergétiques Apports protéiques Entre 30 et 40 kcal / kg / j Entre 1,2 et 1,5 g / kg / j + activité physique adaptée!! La dénutrition
Traitement symptomatique - Par voie orale autant que possible. - Enrichissement de l alimentation. - Supplémentation protéino-énergétique en dehors ou en complément des repas (jamais en lieu et place du repas!) - Aide à la prise du repas - Nutrition entérale si échec mais discussion éthique et rapport bénéfice / risque Ne pas oublier le traitement de la cause!! - Sous entend une démarche diagnostique préalable - Orthophonie pour troubles de la déglutition - Soins bucco dentaires - Antibiothérapie, radiothérapie, - Antidépresseurs, stimulation cognitive, - Aides à domicile, La dénutrition
Dépistage de la dénutrition et démarche qualité Référentiel : manuel de certification (HAS) V2010 (Chapitre 2, réference19, critére19b) Depuis 2009, le recueil de l indicateur DTN (dépistage du trouble nutritionnel) au sein de l indicateur composite IPAQSS, est obligatoire pour les établissements de santé français Données disponibles en open data sur le site de l HAS
Indicateur ipaqss Indicateur composite pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L évaluation nutritionnelle est l un des indicateurs IPAQSS (indicateur DTN) Les paramètres suivants doivent être tracés dans le dossier patient selon 3 niveaux de qualité définis : -Mesure du poids -Mesure du poids et [calcul de l IMC ou évolution du poids] -Mesure du poids, analyse de l évolution du poids et calcul de l IMC
Merci pour votre attention!