Formulaire de demande de subvention Au titre de la politique d aide financière aux communes et à leurs groupements en matière d eau «EAU ASSAINISSEMENT» 1. Description du projet Identité du demandeur : Intitulé, objet de la demande et but de l opération : Type de dossier (une ou plusieurs cases à cocher) : Pièces à fournir Assainissement Etudes Voir annexe 1 Assainissement Travaux Voir annexe 2 Eau potable Etudes Voir annexe 3 Eau potable Travaux Voir annexe 4 Eau potable Procédure de protection de captages Voir annexe 5 Département de la Meuse - BP 50 514 - Place Pierre-François GOSSIN - 55012 BAR-LE-DUC - Cedex Tél. : 03 29 45 77 63 E.mail : environnement@meuse.fr
2. Cout prévisionnel de l opération Type Montant ( HT) Montant ( TTC) Travaux Etudes Maitrise d œuvre Assistance à maitrise d ouvrage Etudes préalables Autres TOTAL 3. Régime de TVA Pour l opération détaillée au paragraphe 1, le demandeur est-il : Bénéficiaire du FCTVA Non bénéficiaire du FCTVA 4. Plan de financement prévisionnel Financeur Taux de financement Montant attendu ( ) Autofinancement Département de la Meuse Agence de l eau Rhin-Meuse Agence de l eau Seine- Normandie GIP «Objectif Meuse» Autres TOTAL 100 % Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 2/ 9
5. Description de la procédure 5.1. Rappel L opération (travaux ou études), objet de la demande de subvention, ne doit pas avoir débuté avant l accord du Département (étape 2 de la procédure d instruction) sous peine de rendre inéligible l opération aux aides départementales. Les aides du Département sont calculées sur le montant des résultats d appel d offres. 5.2. Procédure d instruction 1- Dépôt d un dossier complet de subvention sur la base du présent formulaire et des annexes correspondantes, 2- Réponse du Département sur l éligibilité de la demande. En cas de réponse favorable, l opération, objet de la demande, peut débuter, 3- Envoi au Département des résultats d appel d offres et des ordres de service justifiant le commencement de l opération pour présentation du dossier en Commission Permanente, 4- Passage du dossier en Commission Permanente et délivrance d un arrêté de subvention au pétitionnaire, 5- Versement de la subvention, sur présentation de factures visées par le Trésorier-Payeur dans la limite de la durée de validité précisée dans l arrêté de subvention. 6. Signature Je, soussigné (Nom, prénom et fonction) atteste de l exactitude des informations mentionnées dans la présente demande de subvention. Fait à, le (signature et cachet) 7. Contact Pour toutes informations complémentaires, vous pouvez contacter le : Service Environnement / Energie «Pôle de la gestion de l Eau» Téléphone : 03.29.45.77.63 e-mail : environnement@meuse.fr CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL-----CNIL------ CNIL----- Monsieur le Président du Conseil départemental de la Meuse vous informe que ces informations font l objet d un traitement informatique destiné à qualifier votre demande de subvention. Les destinataires de ces données sont les services Départementaux concernés par le traitement de ce dossier, les services du Payeur Départemental, les autorités de Contrôle des Collectivités Territoriales (en tant que de besoin). Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 Janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concerne, droit que vous pouvez exercer en vous adressant au Service Départemental instructeur de votre dossier. CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL------CNIL-----CNIL------ CNIL----- Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 3/ 9
ANNEXE 1 Etudes d Assainissement et accompagné des pièces suivantes (cochez les cases) : Communautaire) validant l opération envisagée et sollicitant l aide du Département Contrat éventuel d Assistance à Maitrise d Ouvrage Dossier de Consultation des Entreprises (DCE) de ou des études projetées et incluant : Les objectifs techniques visés Le planning prévisionnel de réalisation Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 4/ 9
ANNEXE 2 Travaux d Assainissement et accompagné des pièces suivantes (cochez les cases) : Communautaire) validant l opération envisagée et sollicitant l aide du Département Communautaire) validant le zonage d assainissement Contrat(s) éventuel(s) d Assistance à Maitrise d Ouvrage et/ou de Maitrise d œuvre Plan de financement prévisionnel Projet technique (PRO) incluant : une présentation et une justification technique des travaux envisagés une estimation financière un plan de localisation des travaux (plan masse) des plans détaillés des travaux projetés (en couleur) Autorisations administratives éventuellement nécessaires au titre de la Loi sur l Eau Fiche de validation des clauses sociales pour les marchés de travaux supérieurs à 100 000 HT (annexe 6) Information de la collectivité désignée par le Schéma Directeur Territorial d Aménagement Numérique (SDTAN) de la réalisation de travaux de génie civil (extension, création ou renforcement de réseau) > 150m en agglomération et > 1000m hors agglomération sur le domaine public Déclaration en ligne sur le site internet http://l49.sdant.meuse.fr Autorisations d occupation du domaine public ou privé éventuellement nécessaires + pour des travaux sur des ouvrages existants : Etude diagnostique préconisant ces travaux Justification de la pratique de l amortissement comptable des investissements Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 5/ 9
ANNEXE 3 Etudes d Eau Potable et accompagné des pièces suivantes (cochez les cases) : Communautaire) validant l opération envisagée et sollicitant l aide du Département Contrat éventuel d Assistance à Maitrise d Ouvrage Dossier de Consultation des Entreprises (DCE) de ou des études projetées et incluant : Les objectifs techniques visés Le planning prévisionnel de réalisation Justification de l existence ou de l instruction en cours d une Déclaration d Utilité Publique de protection de captage Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 6/ 9
ANNEXE 4 Travaux d Eau Potable et accompagné des pièces suivantes (cochez les cases) : Pour tous les dossiers : Communautaire) validant l opération envisagée et sollicitant l aide du Département Communautaire) validant le prix de l eau potable au 1 er janvier de l année N Contrat(s) éventuel(s) d Assistance à Maitrise d Ouvrage et/ou de Maitrise d œuvre Projet technique (PRO) incluant : une présentation et une justification technique des travaux envisagés une estimation financière un plan de localisation des travaux (plan masse) des plans détaillés des travaux projetés (en couleur) Autorisations administratives éventuellement nécessaires au titre de la Loi sur l Eau Fiche de validation des clauses sociales pour les marchés de travaux supérieurs à 100 000 HT (annexe 6) Information de la collectivité désignée par le Schéma Directeur Territorial d Aménagement Numérique (SDTAN) de la réalisation de travaux de génie civil (extension, création ou renforcement de réseau) > 150m en agglomération et > 1000m hors agglomération sur le domaine public Déclaration en ligne sur le site internet http://l49.sdant.meuse.fr Justification de l existence ou de l instruction en cours d une Déclaration d Utilité Publique de protection de captage Rendement net du réseau d eau potable de l année N-1 (année précédant la demande de subvention) + pour des travaux sur des ouvrages existants : Etude diagnostique préconisant ces travaux Justification de la pratique de l amortissement comptable des investissements + pour des travaux d extension de réseau : Documents d urbanisme existants Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 7/ 9
ANNEXE 5 Procédures de Protection de Captage d Eau Potable et accompagné des pièces suivantes : Pour la phase technique (1ère phase): Communautaire) validant l opération envisagée (phase technique) et sollicitant l aide du Département Pour la phase administrative (2ème phase): Communautaire) validant l opération envisagée (phase administrative) et sollicitant l aide du Département Avis favorable de l Agence Régionale de Santé (ARS) quant à la poursuite de la procédure de protection de captage Pour la phase de travaux (3ème phase): Communautaire) validant l opération envisagée (Travaux) et sollicitant l aide du Département Communautaire) validant le prix de l eau potable au 1er janvier de l année N Arrêté Préfectoral de Déclaration d Utilité Publique du ou des captages concernés Fiche de validation des clauses sociales pour les marchés de travaux supérieurs à 100 000 HT (annexe 6) Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 8/ 9
ANNEXE 6 Fiche de validation des clauses sociales pour les marchés de travaux Réservé aux marchés de travaux dont le montant > 100 000 HT. Maître d ouvrage : Nature et description des travaux : Organisme de contrôle des clauses sociales : Maison de l Emploi Meusienne Secteur Nord Meusien Secteur Sud Meusien Karine ARTOLA Béatrice BURNEL Tél : 03.29.73.77.31 Tél : 03.29.73.77.37 Portable : 06.78.42.24.47 Portable : 06.81.19.93.45 artola.k@mde-meuse.fr burnel.b@mde-meuse.fr Autre :... Partie réservée à l organisme de contrôle Conditions sociales prévues dans le marché/observations : Favorable Défavorable Avis Date Visa Politique EAU Formulaire de demande de subvention «EAU POTABLE ASSAINISSEMENT» 9/ 9