Analgésiques non morphiniques en postopératoire Hélène Beloeil CHU Pontchaillou, Rennes
Il est recommandé de limiter la consommation d opiacés peropératoire par un ajustement adapté de la synergie entre opiacés et hypnotiques car les opiacés exacerbent la tolérance aiguë à la morphine en postopératoire immédiat et majorent la composante centrale de la douleur chronique postopératoire. Il est recommandé d associer au moins un analgésique non morphinique lorsque de la morphine est utilisé en postopératoire par voie systémique. RFE douleur postopératoire, Sfar 2008
NVPO: 30%! Marret et al, Anesthesiology 2005
Iléus postopératoire 55 patients, colectomie 90 80 Durée iléus (h) 70 60 50 40 30 20 * * 10 0 MB M B PCA Péridurale Liu et al. Anesthesiology 1995
Hyperalgésie aux morphiniques = FdR de DPO et de chronicisation de la DPO * * Hyperalgésie (cm2) Small-dose remifentanil Large-dose remifentanil Joly, Anesthesiology 2005
Quels moyens pour assurer une analgésie efficace tout en réduisant la consommation d opiacés périopératoire?
Epargne morphinique % réduction de la consommation de morphine
Morphiniques Antagoniste NMDA Paracétamol AINS Tramadol Néfopam ALs Morphiniques Clonidine Antagoniste NMDA AINS Als Morphiniques Clonidine AINS Als Morphiniques
ANM- morphine
Analyse isobolographique 1.2 Antagonisme vrai 1 Médicament B 0.8 0.6 0.4 Additivité Infra-additivité 0.2 Supra-additivité (synergie) 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Médicament A
Méta analyse: association paracétamol, AINS, COX-2 et morphine 60 études Comparaison Conso de morphine de base (mg) Différence moyenne: (mg) placebo 37,43 (2) 0 Paracetamol vs placebo -6,34 (-9,02 à -3,65) AINS vs placebo -10,18 (-11,65 à -8,72) COX-2 vs placebo -10,92 (-12,77 à -9,08) AINS vs paracetamol -3,85 (-6,80 à -0,89) COX-2 vs paracetamol -4,58 (-7,83 à -1,35) COX-2 vs AINS -0,74 (-3,03 à 1,56) McDaid et al. Health Techno Ass 2010; Maund et al. BJA 2011
Méta analyse: association paracétamol, AINS, COX-2 et morphine Nausées, vomissements Comparaison OR (IC 95%) Paracétamol vs placebo 1 (0,6 à 1,53) AINS vs placebo 0,7 (0,53 à 0,88) COX-2 vs placebo 0,88 (0,61 à 1,25) AINS vs paracétamol 0,74 (0,44 à 1,17) COX-2 vs paracétamol 0,93 ( 0,51 à 1,63) COX-2 vs AINS 1,28 (0,81 à 1,97) AINS et COX-2 > paracétamol McDaid et al. Health Techno Ass 2010; Maund et al. BJA 2011
Il n est pas recommandé d utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine dans les chirurgies à douleur modérée à sévère RFE douleur postopératoire, Sfar 2008
Synergie AINS-morphine Miranda HF et al. Neuropharmacology 2007
Complications des AINS Elia et al. Anesthesiology 2005 Saignement site chirurgical: 2,4 % (AINS) vs 0,4% (placebo) McDaid et al. Health Techno Ass 2010; Maund et al. BJA 2011
AINS: risque hémorragique! amygdalectomie Marret et al. Anesthesiology 2003
AINS: risque hémorragique! Il est recommandé de prendre en compte la majoration du risque hémorragique lors de la prescription d AINS non sélectif RFE douleur, SFAR 2008 Marret et al. Anesthesiology 2003
ISCOX-2: Evènements CV après chirurgie cardiaque Nussmeier et al. NEJM, 2005
Risque CV: la sélectivité COX Les AINS-T n inhibent pas moins la COX-2 que les ISCOX-2 Aux doses usuelles, les AINS-T et les ISCOX-2 entraînent une inhibition de 80% de COX-2 (anti-inflammatoire, antalgique) C est le degré d inhibition de COX-1 qui différencie les AINS-T et les ISCOX-2 Les ISCOX-2 sont des épargneurs de COX-1 en comparaison aux AINS-T L inhibition de COX-1 détermine les effets gastro-intestinaux et anti-aggrégants L inhibition de COX-2 détermine le risque thrombotique et cardio-vasculaire
Risque CV: la sélectivité COX Warner et al. Lancet 2008
35 257 patients, 1997 à 2006 Atcd: Infarctus du myocarde Rofecoxib Celecoxib Ibuprofen Diclofenac Naproxen Olsen et al. Circulation 2011
Preoperative Dexamethasone Enhances Quality of Recovery after Laparoscopic Cholecystectomy 121 patients Cholécystectomie coelio Ambulatoire H-1: DXM 8mg vs placebo Contrôle DXM Nausées 22 (37,3 %) 7 (12,5 %) * Vomissements 5 (8,5 %) 0 * Score de fatigue 2 (0-3) 1 (0-3) * EVA repos 40 (7-100) 32 (0-75) * EVA mvt 50 (7-100) 40 (0-95) * Ttt douleur 57 (96%) 40 (71%) * Séjour en SSPI (min) 100 (55-430) 91 (43-201) Murphy et al. Anesthesiology 2011
2500 patients Posologie > 0,1 mg/kg De Oliviera et al. Anesthesiology 2011
Association néfopam-morphine Très peu d études Epargne morphinique: - 13mg Tachycardie sueurs Evans et al. BJA 2008 Beloeil H et al. AA 2004
Kétamine Bell et al. CD 2006
Kétamine Bell et al. CD 2006
Kétamine: effet anti hyperalgésique et réduction DCPC 100 patients, chir colique AG + APD (Bupi/ suf/ clo)+ ketamine iv ou péridurale Zone d hyperalgésie (filament de Von Frei) Placebo Kétamine De Kock, Pain 2001
Pas de douleur Douleur résiduelle Réapparition de la douleur 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2 sem G1 G2 G3 G4 G5 * 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 G1 G2 G3 G4 G5 * 1 mois 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 6 mois G1 G2 G3 G4 G5 * 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 an G1 G2 G3 G4 G5 De Kock, Pain 2001
En cas de chirurgie très ou modérèment douloureuse, il est recommandé d utiliser en peropératoire de faibles doses de kétamine pour prévenir l apparition de douleurs postopératoires chroniques Il est recommandé, afin de mieux adapter la prescription d antihyperalgésiques type kétamine, de prêter une attention particulière aux patients qui sont douloureux et/ou qui consomment des opioïdes en période préopératoire car ils sont à risque accru de douleur postopératoire. RFE douleur postopératoire, Sfar 2008
Gabapentine Tippana et al, AA 2007
Gabapentine: anti-hyperalgésique Van Elstraete et al, Anesthesiology 2008
Gabapentine: prévention des DCPC 60 patients, hysterectomie Gabapentine 18h avant et pendant 5j: 400 mg / 6h * 1 mois Fassoulaki et al, EJA 2006
Gabapentine ou kétamine? 60 patients, hysterectomie Préop: Placebo / kétamine / gabapentine 1200 mg douleur Temps (mois) Sen et al, AA 2009
Gabapentine et kétamine? DE 50 keta = 12,4 mg/kg (11,7-13,1) DE 50 gpn = 296,3 mg/kg (283-309) Association DE 50 keta = 4,3 mg/kg (3,7-4,6) DE 50 gbn = 123,9 (111-136) Van Elstraete et al, AA 2011
Prégabaline Antihyperalgésique Réduction des DCPC Epargne morphinique Pas de réduction des effets 2aires de la morphine Rémérand et al, AFAR 2011
Tramadol-morphine ED50 morphine ED50 tramadol Marcou TA et al. AA 2005
The addition of a Tramadol infusion to morphine PCA after abdominal surgery: a double-blinded, placebo-controlled randomized trial 69 patients Chir abdominale Contrôle TMD Consommation PCA morphine 24h 57,4 (45,6-73) 49,1 (39-62,8) * Consommation PCA morphine 48h 45,6 (32,8-62,8) 23,7 (17,1-32,8) * EVA repos 24h 3,01 (1,81-3,70) 3,1 (2,42-3,78) Score de nausées 0 (0-2) 0 (0-2) Anti émétique (mg) 1,5 (1,4) 2,1 (2,4) -8,3 mg Pas de bénéfice sur NVPO Webb A et al. AA 2002
Tramadol-morphine SIAARTI 2010: «Tramadol combination with morphine is not recommended due to a infraaddtive effect (Grade C)» Australia and New Zealand 2010: «Tramadol is an effective treatment of neuropathic pain (Level I). Tramadol given with morphine to patients immediately after surgery was shown to be morphine-sparing, but the combination was infra-additive (Level II)» SFAR 2008: «L association tramadol-morphine n est pas contre-indiquée»
Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery Kehlet H, Lancet 2003 Multimodal strategy Preoperative period Patients information No bowel preparation Carbohydrate rich drink Intraoperative period active warming Fluid optimization Minimally invasive surgery No drains Postoperative period Optimal analgesia Fluid restriction Avoid nausea and vomiting Early mobilization and oral (enteral) nutrition Avoid nasogastric tube Future directions Preoperative information, risk assessment, and optimization Minimally invasive anesthesia Pharmacological reduction of surgical stress Opioid-free, multimodal analgesia Block transition from acute to chronic pain Multidisciplinary collaboration with procedure-specific protocols Assessment of economic implications of postdischarge symptoms Logistics, planning, coordination
Antagonistes périphériques des récepteurs opiacés mu Becker et al. Lancet 2009
* * * * placebo antagoniste * * Viscusi et al. A&A 2009 Premier mvt digestif (heures)
Alvimopan Patients % * * * * Wolff et al. J Am Coll Surg 2007
posologie Alvimopan Per os: 12 mg préop 12mg x 2/j pdt 7j Methylnaltrexone 0,3 mg/kg IV 90 min après la chirurgie et toutes les 6 h pdt 7j Ou 19 mg/kg per os CI Coronaropathie? Effets secondaires IDM? hypota Recommandations Iléus postop Constipation TTT chronique aux opiacés
ANM utilisés seuls
NNT: nombre de patients qu il est nécessaire de traiter avant d observer un patient de plus bénéficiant du traitement par rapport aux témoins 35 méta analyses, 350 études, 45 000 patients NNT de 1.5 à 20 NNT IC 95% Ibuprofen 400 mg 2.5 2.4 2.6 Diclofenac 50 mg 2.7 2.4-3 Celecoxib 400mg 2.5 2.2-2.9 Naproxen 2.9 2.3 3.3 Etoricoxib 120 mg 1.9 1.7 2.1 Paracétamol 1g 3.6 3.4-4 Codeine/paracétamol 2.2 1.8-2.9 Néfopam? Moore et al. CD 2011
Paracétamol 5762 patients dose unique de 1g de paracétamol en postopératoire analgésie efficace chez 50% des patients pour une période de 4 heures avec très peu d effets secondaires McQuay et al. CD 2008
Analgesic efficacy and safety of iv paracetamol administered as a 2 g starting dose following third molar surgery Juhl et al. Eur J Pain 2006 47
Néfopam Probability of success 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 ED 80 = 60 mg 0 20 30 40 50 60 70 80 Dose (mg) Eurin et al, Br J Clin Pharm 2007
Association d ANM Paracétamol-néfopam: antihyperalgésique? Paracétamol-AINS: association > Girard 2011 Ong AA 2010 Néfopam-AINS: synergie ++ Delage, Anesthesiology 2005
Paliers de l OMS Palier1 si échec Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Néfopam Palier 2 Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Tramadol si échec Palier 3 Opioïdes forts Douleurs sévères Morphine Fentanyl Oxycodone hydromorphone
Morphine Le plus utilisé, référence Pas d effet plafond Variabilité: Adapter les doses+++ Mode continu (orale LP, PCA) Mode discontinu (orale LI, SC) Mode IV continu non adapté Sur et sous dosages dangereux
Populations à risque Insuffisance hépatique (TP <60%) Demi-vie doublée, Pic plasmatique triplé Risques de surdosage et depression respi Dose inférieure et intervalle augmenté Insuffisance rénale (cl<30 ml/min) Dépression respi, sédation Augmenter la période réfractaire de la PCA Dose inférieure et intervalle augmenté Sujet âgé
Titration de morphine Définition Elever le taux plasmatique de morphine pour obtenir une analgésie rapide adaptée au patient. Objectifs: Atteindre la concentration plasmatique efficace le plus vite possible En évitant: les sur-dosages (sédation, dépression respiratoire) Les sous-dosages (douleur)
Titration de morphine Injection IV de 3 mg de morphine / 5 minutes jusqu à EVA<30 Surveillance CONTINUE et Stricte de la douleur, Fc, SpO2, FR et niveau de sédation => En SSPI/ réa Populations à risques: I rénaux, agés : 2 mg / 7 à 10 minutes Présence de Naloxone
Analgésie auto-contrôlée (PCA) Titration continue par le patient Meilleur confort: satisfaction: 90% Morphine 1mg/ml, 7 min Pas de débit continu, sauf exception
Analgésie auto-contrôlée (PCA) Surveillance: /4 à 6h Douleur, sédation (surdosage), FR, DCM Recherche des effets II Nausées, vomissements: dropéridol 2,5mg/50ml RAU; prurit Si inefficace: vérifier compréhension, adapter doses, associer autre produit Pas d association aux somnifères
Critères de retrait de PCA DCM < 15-20 mg Assurer un relais (palier 1 ou 2) Dose de secours de morphine orale
Morphiniques oraux LP Spécialités Présentation Administration Moscontin cp.non sec. (mg) 10,30,60,100,200 Ttes les 12 h Skénan Oxycontin gel. (mg) 10,30,60,100, 200 Cp 5,10,20,40,80,120 Ttes les 12 h Ttes les 12 h
Morphiniques oraux LI Spécialités Sévredol Actiskénan Durée d action 4 h 4 h Présentation cp.sec. (mg) 10,20 gél. (mg) 5,10,20,30 Oxynorm 4h Gel 5, 10, 20 mg Oxynorm oro 4H Cp orodispersible 5, 10, 20 mg
Oxycodone Saari et al, BJA 2012
Oxycodone: réduction des nvpo? Divella et al, Minerva Anesthesiol 2012
Conversion Dose Morphine orale/3=morphine IV Dose Morphine orale/2=morphine SC 60 mg de codeine/24h=10 mg morphine orale 100mg tramadol= 5 à 10 mg morphine orale 25 microg/h de durogésic= 60 mg de morphine po/j 2 mg de morphine orale= 1 mg d oxycontin LP dose quotidienne de morphine orale/2= dose quotidienne d oxycontin LP dose quotidienne de morphine SC= dose quotidienne d oxycontin LP