Déclaration de consentement Demande de bourse d'études supérieures Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) CONSENTEMENT DU CANDIDAT CANDIDATS AUX BP Je suis admissible à la Bourse de recherche du millénaire Canada-Royaume-Uni et souhaite que ma demande soit prise en considération. Si votre demande n'est pas retenue, mais est jugée méritoire, voulez-vous qu'elle soit prise en considération dans le cadre du Programme de bourses de recherche scientifique dans les laboratoires du gouvernement canadien (RSLGC)? Programme de bourses postdoctorales de R et D industrielle (BPRDI)? Remarque : Les candidats au Programme de BPRDI doivent consentir à ce que leur nom et le titre de leur proposition de recherche soient postés dans le site Web du CRSNG. Formulaire 201 (2010)
Demande de bourse d'études supérieures PAGE COUVERTURE NID Comité Nº de référence Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) ADRESSES. Les changements aux renseignements ci-dessous doivent être envoyés à schol@nserc-crsng.gc.ca. Adresse actuelle Adresse postale permanente (si elle est différente de l'adresse actuelle) Si l'adresse actuelle est temporaire, donnez la date de départ Numéro de téléphone à l'adresse postale permanente Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Le CRSNG se servira de ces renseignements comme premier point de contact. CITOYENNETÉ Citoyen canadien Résident permanent du Canada Autre d établissement telle qu elle est indiquée dans le document officiel d immigration Donnez le pays de citoyenneté LANGUE DE CORRESPONDANCE Je désire recevoir ma correspondance en français anglais Université responsable du processus de sélection interne Formulaire 201 (2010), page couverture Les renseignements personnels figurant dans ce formulaire et dans les annexes seront intégrés dans le fichier de renseignements personnels du programme approprié.
Page 1 de 4 FORMULAIRE 201 Demande de bourse du CRSNG NID Comité Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) FORMATION UNIVERSITAIRE (indiquez uniquement les programmes d'études en cours ou antérieurs) Mois et année Diplôme Nom de la discipline Département, établissement et pays commencé Mois et année obtenu/prévu Formulaire 201 (2010)
Page 2 de 4 Demande de bourse d'études supérieures NID Comité Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) EXPÉRIENCE EN MILIEU UNIVERSITAIRE, EN RECHERCHE OU AUTRE EXPÉRIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE Poste occupé et nature du travail (commencez par le poste actuel) à temps plein - à temps partiel Établissement et département Superviseur Période (mm/aaaa - mm/aaaa) Formulaire 201 (2010)
Page 3 de 4 N d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat BOURSE DEMANDÉE prévue d'entrée en vigueur Programme d'études proposé (p. ex., baccalauréat maîtrise, doctorat) Domaine d'études ou de recherche proposé Code de sujet de recherche Titre des travaux de recherche proposés Décrivez en dix (10) mots-clés les travaux de recherche proposés. Utilisez des virgules pour les séparer. LIEU(X) DE VALIDITÉ PROPOSÉ(S) (en ordre de préférence) Établissement ou organisme Département Programme d'études Directeur de travaux proposé Les programmes d'études que vous proposez sont-ils : Axés sur des travaux de recherche clinique? SECTION À REMPLIR PAR LES CANDIDATS AUX BOURSES ES ET ESII SEULEMENT Indiquez le nombre de mois d études supérieures que vous avez terminé en sciences naturelles et en génie (à la maîtrise et au doctorat) en date du 31 décembre de l'année de la présentation de la demande. mois d'études à temps plein Des programmes d'études conjoints qui mènent à l'obtention d'un diplôme à finalité professionnelle (p. ex., les programmes M.D.-Ph.D)? mois d'études à temps partiel Indiquez le nombre de mois d'études que vous avez terminés en date du 31 décembre de l'année de présentation de la demande, dans le programme visé par la demande. mois d'études à temps plein Indiquez votre statut universitaire au moment de la demande. mois d'études à temps partiel Étudiant à temps plein Étudiant à temps partiel Pas inscrit à l'université Si le CRSNG vous offre une bourse, planifiez-vous la détenir dans une université étrangère? Si vous avez répondu oui à la question précédente, désirez-vous toujours être considéré en vue de l octroi d une bourse d études supérieures du Canada Alexander-Graham-Bell et d un Prix d études supérieures André-Hamer, valides au Canada seulement? Formulaire 201 (2010)
Page 4 de 4 Demande de bourse d'études supérieures Nº d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat BOURSES ET AUTRES OCTROIS OFFERTS (commencez par le plus récent en incluant les octrois de CRSNG) Nom Name de of la Award bourse Valeur ($CDN) Niveau Institutionnel, Provincial, National, International Type Universitaire, Recherche, Leadership, Communication Lieu de validité Période de validité (aaaa/mm - aaaa/mm) Formulaire 201 (2010)