Urogenital infections in women : can probiotics help? 1 Les infections uro-génitales (non MST) A savoir : - Vaginoses bactériennes - Cystites à répétition - Vaginites à levures : candidoses vaginales à répétition. Fréquence +++ : il s agit, pour une femme, d une des causes les plus fréquentes de visite chez son médecin. En augmentation malgré l antibiothérapie et les mesures prophylactiques (mais ce n est pas un problème d hygiène). Ascension des pathogènes du rectum vers le vagin puis au niveau de la vessie. Rôle, dans cette ascension, de l adhérence bactérienne qui n est pas influencée par les antibiotiques ; les cellules hôtes restent sensibles à l adhésion bactérienne avant, pendant et après la thérapie. La flore vaginale normale est colonisée à partir de l intestin par un processus naturel d ascension bactérienne et participe à protéger l hôte. Les facteurs favorisants les infections uro-génitales sont : - Les pratiques sexuelles. - L usage excessif de spermicides. - L usage excessif d antibiotiques. - L hygiène intime : douches vaginales. 1. Composition de la flore vaginale a) En cas d infections à répétition : Cystites : les organismes dominants sont des uropathogènes, surtout E. coli. Vaginoses bactériennes : les organismes dominants sont des bacilles GRAM - anaérobies, surtout Gardnerella vaginalis. Vaginites à levures : présence surtout de Candida albicans. b) La flore saine (population blanche) : Initialement on pensait qu elle était à prédominance de Lactobacillus acidophilus. Ensuite des études avec culture + typage moléculaire ont révélé une présence de Lactobacillus crispatus. Enfin la PCR (Polymerase Chain Reaction) + des analyses ADN ont récemment montré la prédominance de Lactobacillus iners.
Urogenital infections in women : can probiotics help? 2 2. Vaginoses bactériennes Définition : Développement excessif des organismes anaérobies combiné à la perte des lactobacilles protecteurs, normalement présents dans la flore saine. La vaginose bactérienne est la cause la plus fréquente de symptômes vaginaux, surtout chez la femme de 17 à 30 ans, mais aussi chez la femme plus âgée. Elle est parfois asymptomatique, mais en général, elle est associée à des pertes blanches homogènes et d odeur désagréable avec irritation dans 50% des cas. Des complications sont possibles telles que cervicite, endométrite, et le risque d infection HIV et de travail prématuré est augmenté en cas de vaginose bactérienne. Le diagnostic difficile entraîne souvent des erreurs des médecins qui traitent le problème de manière empirique ou avec des traitements anti-levures/antimycosiques. D autres infections vaginales associées aux vaginoses bactériennes telles que chlamydia, trichomonas et levures, rendent aussi le diagnostic difficile et le traitement problématique. Le traitement de choix de la vaginose bactérienne est le métronidazole mais il présente plusieurs inconvénients : 1. Faible tolérance due aux effets secondaires. 2. Taux de guérison faible (61% après 1 mois). 3. Taux élevé de développement de bactéries pathogènes après traitement. La perte des lactobacilles vaginaux semble être le critère majeur dans la cascade de changements qui conduit à la vaginose bactérienne. Les rechutes sont liées à l échec du rétablissement d une flore vaginale dominée par les lactobacilles. La prise quotidienne par voie orale des souches de probiotiques Lactobacillus rhamnosus GR- 1 et Lactobacillus reuteri (anciennement fermentum) RC-14 a permis, chez des patientes avec une vaginose bactérienne asymptomatique, de retrouver une flore vaginale dominante en lactobacilles. Le mécanisme d action peut comprendre : 1. L augmentation de l ascension des probiotiques et/ou des lactobacilles commensaux de la peau rectale au vagin. 2. La diminution de l ascension de pathogènes de la peau rectale vers le vagin. 3. Le renforcement de l immunité de la muqueuse intestinale qui influence l immunité vaginale rendant ainsi l environnement moins réceptif aux organismes responsables de la vaginose bactérienne. Ceci soutient le principe de n utiliser que des souches probiotiques qui ont fait leurs preuves pour maintenir la santé vaginale et réduire le risque de vaginose bactérienne symptomatique à répétition. Dans l éradication de vaginoses bactériennes symptomatiques, il existe certaines évidences d efficacité : 10 8-9 L. acidophilus, producteur d H 2 O 2, (Vivag) pendant 6 jours mène à 43% d amélioration versus 0% pour le placebo.
Urogenital infections in women : can probiotics help? 3 La thérapie orale nécessite plusieurs jours pour le transit intestinal, l ascension vaginale et le développement des lactobacilles. 3. Infections du tractus urinaire : cystites Les cystites sont considérées par certains médecins comme une source d inconfort mineur pour leurs patients, alors que cette maladie est responsable de symptômes significatifs, de morbidité et d une perte de qualité de vie. Chaque année plusieurs centaines de millions de femmes souffrent de cystites. Le coût au niveau mondial pour la sécurité sociale est de 6 milliards de dollars. Ce coût est probablement sous-estimé car : - Il y a 3 milliards de femmes dans le monde. - L incidence d infections urinaires basses sans complications chez la femme est de 0.5 épisodes/an. - Le taux de récidive est de 27 à 48%. - Chez les femmes enceintes : ± 5% de cas dont 20% peuvent contracter une pyélonéphrite. Diagnostic : Classiquement on admet que : - 10 5 colonies/ml d urine Taux acceptable. - 10 3 organismes/ml surtout si présence de symptômes vésicaux et augmentation du nombre de globules blancs dans les urines Critères indicatifs d une infection urinaire basse véritable. Les symptômes habituels ne sont pas toujours présents : dysurie, fréquence de miction, occasionnellement hématurie (surtout terminale). C est même parfois totalement asymptomatique. La bactériurie asymptomatique tend à augmenter avec l âge et peut se rencontrer chez 10 à 15% des femmes ménopausées. Les micro-organismes GRAM - sont les agents responsables, dans la plupart des cas, d infections urinaires basses : E. coli dans 85% des cas, ensuite Enterococcus faecalis et Staphylococcus saprophyticus. Les études de Stamey ont montré : - Une grande importance de la colonisation vaginale préalable des bactéries pathogéniques chez les femmes souffrant d infections urinaires basses. - Une persistance et une réapparition de ces organismes en cas d infection récidivante. Le rôle protecteur de la flore vaginale normale, surtout des lactobacilles, commence à être progressivement accepté. «Raz a montré l importance de la substitution oestrogénique vaginale avec la repopulation en lactobacilles associée et la réduction d infections urinaires basses chez des femmes ménopausées.»
Urogenital infections in women : can probiotics help? 4 Il est maintenant connu que les agents spermicides peuvent tuer les lactobacilles producteurs de peroxyde d hydrogène ce qui entraîne une colonisation accrue du vagin par des uropathogènes. Ceci est une des raisons de l inclusion du Lactobacillus rhamnosus GR-1 dans une formule de probiotiques qui résistent aux spermicides. Infections urinaires basses occasionnelles : Traitement : Le traitement est bien établi : en général un traitement antibiotique court de 3 jours (souvent triméthoprime) suffit. Mais l usage excessif des fluoroquinolones pour traiter les infections urinaires basses simples a entraîné l augmentation de la résistance à ces antibiotiques normalement utilisés pour des problèmes sérieux. Taux de récidive : Le taux de récidive dans certains cas est de 50% ça pose le problème d un plus grand challenge de traitement : - Le traitement antibiotique à faible dose et à long terme avec la nitrofurantoïne (50 mg le soir) ou d autres agents, est vraiment efficace et largement utilisé. Mais des épisodes d infections arrivent encore avec les traitements antibiotiques et antiseptiques principalement à cause des pathogènes virulents, de l influence des pratiques sexuelles, et d autres raisons. - Chez certains patients, l auto-administration d un traitement antibiotique de 3 jours dés l apparition des symptômes et signes d infection urinaire basse offre une bonne alternative à la prophylaxie quotidienne et entraîne : o Moins d effets secondaires : l utilisation d antibiotiques peut entraîner des réactions cutanées, de la diarrhée et une vaginite à levures. o Moins de risques de développer des résistances. Bien que des progrès importants aient été faits dans la compréhension des infections urinaires basses (les causes, le diagnostic, le traitement), le besoin persiste d explorer des méthodes de traitement alternatif et plus précisément des modalités de prévention. La base de l utilisation des probiotiques a émergé d observations cliniques en 1973 : une étude chez des femmes saines avait montré l association de la présence de lactobacilles dans le vagin et l absence d historique d infections urinaires basses. Des études approfondies de différentes souches de lactobacilles et des propriétés jugées importantes pour la protection de l hôte, ont conduit à la sélection d une combinaison de 2 souches à usage vaginal : 1. Le Lactobacillus rhamnosus GR-1 choisi principalement pour son activité contre les GRAM - et sa résistance aux spermicides. 2. Le Lactobacillus reuteri (fermentum) RC-14 pour son activité contre les coques GRAM + et sa production de peroxyde d hydrogène H 2 O 2. Pour optimaliser une dose efficace avec une bonne durée de validité, les organismes sont lyophilisés (gelés puis soumis à très haute pression pour extraire l eau) et placés dans des
Urogenital infections in women : can probiotics help? 5 capsules de gélatine à un dosage de 10 9 /capsule, dosage supérieur au contenu microbien total du vagin. Différents protocoles d administration ont été explorés tels que : l administration après les règles de soit 1 à 2 capsules/semaine ou d 1 capsule par jour pendant 3 jours. L objectif principal étant de restaurer la microflore vaginale pour refaire une flore endogène à lactobacilles qui permet de créer un certain degré d acidité et de protection contre les infections. Les résultats de différentes études indiquent que l on peut réduire significativement le taux de récidive des infections urinaires basses en administrant par voie vaginale 1 ou 2 capsules par semaine pendant 1 an et cela sans effets secondaires et sans infections à levures. Le taux d infection était comparable à celui des études utilisant des antibiotiques quotidiennement pendant 1 an. L usage uro-génital des lactobacilles est à l origine de l extension des premières définitions des probiotiques de l intestin à «micro-organismes vivants qui, lorsqu ils sont administrés en quantité adéquate, confèrent à l hôte un bénéfice santé». 4. Vaginites à levures C est un problème très fréquent, il touche 10% des femmes blanches et 20% des femmes noires aux USA. Le taux de récidive est élevé : 1/12 ont 4 épisodes/an. Malgré la difficulté du diagnostic et la difficulté de trouver un traitement efficace, les causes ont été bien étudiées. Tout comme dans la vaginose bactérienne et dans les infections urinaires basses, l intestin est la source principale d infection aussi pour les levures. L envahissement du vagin par les levures peut résulter du déséquilibre de la flore normale, par exemple après un traitement antibiotique à large spectre. Le tableau clinique d une vaginite à levures est en général clair : pertes vaginales blanchâtres d odeur désagréable et d apparence caséiforme non homogène, avec démangeaisons, irritation et signes d inflammation. Risque de surdiagnostic : Abbott a montré dans un petit groupe de femmes avec les symptômes classiques que seulement 34% des patientes avaient des cultures positives. La disponibilité des médicaments antifongiques comme produits OTC entraîne l autodiagnostic et l automédication lorsqu elles n ont peut-être pas d infections à levures. Comme ces traitements peuvent perturber la flore bactérienne, la tendance à faire des infections récurrentes ne risque pas de diminuer en cas de traitements anti-levures répétés. Ainsi de nombreuses femmes sont amenées à prendre elles-mêmes des traitements cycliques. Le Candida albicans est le plus souvent responsable des infections à levures : ± 85% des cas. Les autres levures sont Candida glabrata, Candida krusei et Candida tropicalis.
Urogenital infections in women : can probiotics help? 6 En termes de probiotique, très peu de lactobacilles sont capables de tuer ou d inhiber l adhésion des levures aux cellules vaginales ou aux matériels. Les souches L. rhamnosus GR- 1 et L. reuteri (fermentum) RC-14 ont une telle activité. Mais il y a peu de preuves que les probiotiques puissent efficacement soigner une vaginite à levures symptomatique. Parmi les préparations commerciales de probiotiques qui avancent un claim, quasi aucune n a prouvé scientifiquement son activité antifongique. Au mieux, ils pourraient être utilisés en combinaison à un traitement médicamenteux dans le but de réduire le risque de récidive. Historiquement les médecins ont conseillé aux patientes mises sous antibiotiques de prendre du yoghourt qui était considéré comme un moyen de prévenir les infections à levures. Mais les souches telles que le Streptococcus thrermophilus et Lactobacillus delbreuki var bulgaricus utilisées dans les produits laitiers n étant pas appropriées, on n a pas constaté de diminution du risque d infection. La réduction significative d un nombre de cultures positives de candida a été obtenue avec un mélange de L. rhamnosus GR-1 et L. reuteri (fermentum) RC-14 administré en capsule lyophilisée : jusqu à 1 log en moins de levures au niveau vaginal après traitement comparé à la ligne de base. Quand ils sont introduits au niveau vaginal, les lactobacilles exercent un effet sur la microflore du sujet. Si la flore est dominée par des levures, des coliformes GRAM - et des anaérobies, ou des coques GRAM +, le résultat pourrait apporter un bénéfice significatif à la patiente.