Le Médicament Mémento - édition 2010 Le Mémento Médicament de la Mutualité Française fournit chaque année aux acteurs du système de santé, les principales données sur le marché du médicament et son financement par les mutuelles. Cette année, nous avons réalisé un état des lieux de la prescription en dénomination commune internationale (DCI) en France pour évaluer notamment le respect de l obligation de libeller les prescriptions en dénomination commune internationale pour les spécialités appartenant au répertoire des génériques. Les résultats révèlent que cette pratique est loin d être systématique malgré l obligation découlant de la loi de financement de la sécurité sociale de 2009, non assortie d incitations ou de sanctions. L évolution du marché de l automédication est également abordée dans cette édition. En 2009, ce marché reste en berne, en dépit du libre accès en pharmacie et de la commercialisation de nouveaux produits. Enfin, nous présentons une analyse de l évolution des dépenses de médicaments jugés à service médical rendu insuffisant par la Haute Autorité de Santé. Leurs remboursements se sont encore élevés à plus de 384 millions en 2009 alors que ces produits ne devraient pas être inscrits sur la liste des spécialités remboursables, conformément à l article R.163-3 du code de la sécurité sociale. Département Politique du médicament Direction des Garanties Mutualistes et de l Assurance Santé Page 1
Le marché pharmaceutique en légère hausse en 2009 En 2009, le marché pharmaceutique de ville a connu une légère hausse de son chiffre d affaires (+0,5%) pour atteindre 30,2 milliards. Ce marché reste principalement concentré sur les médicaments prescrits et remboursables qui représentent près de 89% du marché total des médicaments vendus en officines soit 27 milliards. Par rapport à 2008, les ventes de ces médicaments ont légèrement augmenté de 0,7% en valeur et de 1,1% en nombre de boîtes. Ainsi, en 2009, près de 9 boites vendues sur 10 étaient des médicaments qui ont été prescrits et remboursables. Les ventes de médicaments en 2009 en pharmacie Source : IMS Health, ventes pharmacies de ville 2009. Dans le contexte particulier de crise économique, le secteur pharmaceutique a globalement réussi à maintenir un cap de progression. Une demande soutenue, stimulée notamment par le vieillissement de la population et le développement de produits de spécialités l explique, et ce malgré les différentes politiques de régulation mises en œuvre (évaluation accrue des médicaments par les autorités sanitaires, actions de l Etat et des financeurs ) En 2009, le volume de vente de médicaments achetés sans ordonnance 1 a diminué de 0,4% sur la période pour s établir à un peu plus de 429 millions de boîtes vendues. Cette situation traduit, dans une certaine mesure, le moindre recours aux spécialités d automédication malgré le développement annoncé du libre accès en pharmacie et la mise sur le marché de nouveaux produits. Par contre, le chiffre d affaires généré par les ventes de ces médicaments a légèrement progressé (+0,5%) atteignant 1,98 milliards. La progression du chiffre d affaires s explique en partie par la commercialisation de nouveaux produits. Ainsi le traitement anti-obésité Alli (orlisat) dont le prix est élevé 2, a légèrement stimulé le marché en valeur en 2009. Sans l effet lié à la vente de ce médicament, le marché de l automédication aurait diminué aussi bien en valeur (-0,6%) qu en volume (-0,4%) en 2009. 1 Médicaments à prescription médicale facultative, remboursables et non remboursables. 2 En moyenne, 37,4 TTC pour le Alli 60mg boite de 42 et 53,9 TTC pour Alli boite de 84 (données IMS Health 2009). Page 2
Evolution des ventes de médicaments achetés sans ordonnance Source : IMS Health, ventes pharmacies de ville. Le médicament demeure le 3 ème poste de dépense de santé des français après les soins hospitaliers et les soins ambulatoires. En 2008, le financement des dépenses de médicaments provenait, à 65% de la Sécurité sociale, à 17,5% des ménages et à 10,5% des mutuelles. Les mutuelles, qui restent le troisième financeur des dépenses de médicament, ont consacré plus de 3,6 milliards d euros pour les remboursements de médicaments en 2008 3. La part des ménages dans le financement des dépenses de médicament progresse lentement depuis 2004. Elle s est cependant accentuée depuis l instauration des franchises (0,5 par boîte de médicament) en 2008. Répartition des dépenses de médicaments en 2008 Comptes nationaux de la santé 2008 septembre 2009. 3 Compte Nationaux de la Santé 2007, septembre 2008. Page 3
Le marché des médicaments génériques Le marché des génériques continue de progresser mais de façon moins importante En 2009, pour la première fois, les ventes de médicaments génériques ont atteint plus de 4 milliards représentant ainsi 13,5% du marché pharmaceutique en valeur. Le marché des génériques a continué de progresser par rapport à 2008 (+7%) mais de façon moins soutenue que celle des précédentes années (+ 22% en 2007, + 10,3% en 2008). Cette moindre progression s explique essentiellement par deux facteurs : - la diminution de la part des boites de génériques dans le répertoire officiel des groupes génériques 4 en 2009 (66,7% vs 69,3%), - La diminution de la part du répertoire dans l ensemble du marché : c est le phénomène d érosion des prescriptions au sein du répertoire des génériques qui entraine une fuite de la prescription des médicaments génériques vers les médicaments encore sous brevet. Evolution des ventes de génériques de 2006 à 2009 Source : IMS Health, ventes pharmacies de ville, à partir du répertoire officiel des génériques. Globalement, le marché des génériques a poursuivi son développement en 2009 mais de façon moins tonique. Ainsi, une vigilance particulière doit être portée au phénomène d érosion du répertoire. Cette situation a été analysée par la Commission européenne dans son enquête sur le secteur pharmaceutique de janvier 2009 comme appartenant à la boîte à outils des laboratoires princeps pour entraver le développement des génériques 5. Un marché des génériques qui n est toujours pas dominant en France malgré les bons résultats apparents Les médicaments génériques représentent aujourd hui seulement 13,5% en valeur du marché des médicaments vendus en pharmacies d officine soit près d une boite sur quatre prescrite et délivrée. Les médicaments génériques représentent une part de marché moins importante en valeur qu en volume car ces médicaments sont en règle générale 30% à 55% moins chers que leurs princeps (en prix fabricant hors taxe). 4 Disponible sur le site de l AFSSAPS, www.afssaps.fr 5 Synthèse du rapport d'enquête sur le secteur pharmaceutique Commission Européenne, 8 juillet 2009. Page 4
Malgré des niveaux de substitution élevés et l élargissement progressif et régulier du répertoire officiel à de nouvelles molécules, la France demeure toujours en dernière position par rapport à l Allemagne, le Royaume-Uni et les Etats-Unis 6. Cette situation résulte du fait que les prescriptions de médicaments dans le périmètre du répertoire officiel des groupes génériques ne sont pas prédominantes en France (36,1% des unités prescrites en 2009 soit un peu plus d une boîte sur trois). Les parts de marché des génériques sont limités par plusieurs facteurs : mise en place de nombreuses stratégies d entrave au développement des génériques par les laboratoires princeps 7 (dépôts de brevets secondaires, litiges et conflits, campagnes de dénigrement, stratégies de contournement des génériques ), influence de la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques sur les habitudes de prescriptions des médecins en faveur de médicaments protégés par des brevets (non substituables par des génériques) La substitution générique a permis d économiser 1,45 milliard Dans le cadre de l avenant n 4 à l accord national relatif à la fixation d objectifs de délivrance de spécialités génériques le taux de substitution minimal avait été fixé à 82%. En 2009, la substitution de médicaments princeps par des médicaments génériques s est établie à 82,5% 8 en moyenne dépassant ainsi l objectif fixé. Ce niveau de substitution, comparable à celui de l année 2008, a permis d éviter des dépenses supplémentaires pour le système de santé de l ordre de 1,45 milliard contre 1,32 milliard en 2008 9. Les économies réalisées ont progressé de 9,3% en 2009. Ce rythme inférieur à celui observé la précédente année traduit également la tendance générale d essoufflement observée sur le marché des génériques. Evolution des économies liées aux génériques Source: FNMF, Observatoire du médicament, à partir des données IMS Health et du répertoire officiel des génériques. Si la substitution générique avait été totale en 2009, il aurait été possible de générer 617 millions d économies supplémentaires. 6 «Bilan de 25 ans de politique du médicament générique. Propositions pour une politique plus ambitieuse». Les études de la Mutualité Française octobre 2008. Disponible en téléchargement sur www.mutualite.fr/partenaires_de_sante 7 Réponse de la Mutualité Française à la consultation publique de la Direction Générale Concurrence de la Commission Européenne relative à l enquête sectorielle de l industrie pharmaceutique janvier 2009. Disponible en téléchargement sur www.mutualite.fr/partenaires_de_sante 8 Médicaments génériques, retour sur l année 2009 et perspectives 2010 Assurance Maladie 15 décembre 2009. 9 Les économies réalisées concernent l ensemble des acteurs du système de santé (Assurance maladie obligatoire, assurances complémentaires santé et ménages) sur la base du chiffre d affaires des médicaments génériques réalisé sur l année considérée à partir du répertoire officiel des génériques. Les économies réalisées ne peuvent pas se cumuler d une année à l autre. Page 5
Signalons toutefois que les économies potentielles, outre la substitution optimale, reposent aussi sur l élargissement progressif du répertoire officiel des groupes génériques 10 à de nouvelles molécules dont le chiffre d affaires est important. L élargissement du répertoire des génériques représente un potentiel d économies important En 2009, le périmètre des groupes génériques a été élargi de façon assez conséquente à de nouvelles molécules dont certaines disposent d un potentiel d économies important pour les années à venir: l anti-agrégant clopidogrel (Plavix ), l antihypertenseur périndopril+indapamide (Preterax, Bipreterax ), l antiviral valaciclovir (Zelitrex ), l hypolipémiant fluvastatine au dosage 80mg (Fractal et Lescol ), le corticoïde prednisolone en forme orodispersible (Solupred ) ou bien encore l inhibiteur de la pompe à protons pantoprazole (Inipomp, Eupantol ). Les économies attendues de la subsitution de Plavix par des versions génériques sont estimées à près de 240 millions pour l Assurance maladie obligatoire et plus de 21,6 millions pour le ticket modérateur pharmacie 11. La prescription en dénomination commune internationale (DCI) La Dénomination Commune Internationale (DCI) des médicaments a été mise en place par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour servir de langage commun à l ensemble des professionnels de santé et des patients dans le monde. La DCI désigne la substance active ou molécule contenue dans le médicament. Les spécialités pharmaceutiques sont aujourd hui présentées et promues, non pas sous leur dénomination commune internationale, mais sous un nom de marque : le nom de marque est un nom commercial qui ne correspond à aucun langage scientifique et qui masque la valeur thérapeutique du médicament, révélée par la dénomination commune internationale. Le recours à la DCI présente de nombreux avantages Le recours à la DCI à la place des noms de marque présente plusieurs avantages, aussi bien pour le prescripteur que pour le patient. La prescription en DCI est plus sûre : Les médecins qui connaissent la DCI des médicaments sont mieux formés pour connaître les risques d interactions médicamenteuses. A titre d exemple, le guide des interactions médicamenteuses de l AFSSAPS 12 n utilise que la DCI et non les noms de marque. En repérant grâce à la DCI les molécules et leur appartenance à des groupes thérapeutiques, les prescripteurs peuvent aussi faire la distinction entre les vraies innovations thérapeutiques et les «me too» (médicaments analogues à ceux qui existent déjà sur le marché), et déceler les stratégies de contournement des génériques (production de molécules chimiques qui sont des dérivés de la molécule initiale dont le brevet arrive à expiration mais qui ne présentent aucune valeur ajoutée thérapeutique par rapport au générique). La DCI révèle donc la juste valeur thérapeutique d un traitement en s affranchissant des influences promotionnelles. A noter également, les logiciels d aide à la prescription certifiés qui doivent permettre aux prescripteurs de prescrire directement en DCI 13. L utilisation de la DCI par les patients diminue le risque de mésusage : Les patients allergiques à une substance active doivent absolument pouvoir reconnaître les médicaments dangereux pour leur santé, et ceux qui ont recours à l automédication doivent éviter de prendre à leur insu plusieurs fois la même molécule sous des noms de marque différents. Pour les patients, connaître la DCI de ces médicaments est donc un atout plutôt que d essayer de retenir des noms de marque qui n informent par sur le contenu des produits. 10 Répertoire des génériques = liste limitative des génériques que le pharmacien peut substituer à un médicament original de marque. 11 FNMF, Observatoire du médicament, à partir des données IMS Health (CMA à juillet 2009). 12 AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. 13 Plus d informations : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_576417/referentiel-de-certification-par-essai-de-type-des-logicielsdaide-a-la-prescription-en-medecine-ambulatoire Page 6
Historiquement, l accord du 5 juin 2002, revalorisant les honoraires des médecins généralistes en contre-partie d une hausse de leurs prescriptions en DCI ou en génériques, a permis de faire décoller les prescriptions libellées en DCI par les médecins. Plus récemment, l article 50 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2009 14 a ouvert de nouvelles perspectives en rendant obligatoire la prescription en DCI pour les spécialités figurant dans un groupe générique. Or, dans la pratique, les freins à la prescription en DCI restent nombreux : enjeux industriels et publicité des firmes en faveur de leurs noms de marque, habitude des prescripteurs, impossibilité de prescrire en DCI pour une minorité de médicaments. Les niveaux de prescriptions en DCI restent toutefois faibles en France En France, le taux moyen de prescription en DCI tous médecins (généralistes + spécialistes) s élève actuellement à 11,3% 15. Seulement, un peu plus d une ligne de prescription sur dix est rédigée en DCI. On observe toutefois des variations dans les habitudes de prescription des médecins. Chez les généralistes, ce taux s élève à 12,3% contre 5,2% chez les spécialistes. Les médecins spécialistes semblent donc plus réfractaires à la prescription en DCI que les médecins généralistes. La prescription en Dénomination Commune Internationale en France Source : FNMF, Observatoire du médicament, à partir des données IMS Health (cumul mobile annuel - février 2010). 14 Loi n 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financemen t de la sécurité sociale pour 2009, version consolidée au 19 décembre 2008. 15 Données de l Observatoire du médicament FNMF, à partir des données IMS Health, cumul mobile annuel à février 2010. Page 7
L analyse des prescriptions en DCI révèle que celles-ci concernent davantage les médicaments appartenant aux groupes génériques du répertoire officiel des génériques de l AFSSAPS 16. Actuellement, 19,8% des lignes de prescription de médicaments appartenant à des groupes génériques sont rédigées en DCI. Concrètement, malgré l obligation de prescription en DCI instaurée depuis la loi de financement de la Sécurité sociale 2009, seulement une ligne de prescription sur cinq est rédigée en DCI au sein du répertoire des génériques. Cette situation s explique en partie par le fait qu aucune incitation particulière ni sanction n est prévue par la loi pour stimuler cette pratique. S il est bien démontré depuis plusieurs années que la prescription en DCI facilite la délivrance de médicaments génériques, elle présente aussi de nombreux avantages en terme de santé publique qui justifient pleinement son recours au-delà du répertoire des groupes génériques. Or, l analyse des prescriptions en dehors du répertoire des génériques indique que celles libellées en DCI restent très faibles voire marginales : seulement 4,3%, soit un peu plus de quatre lignes de prescription sur cent. Cette situation peut s expliquer par le fait que les médicaments en dehors du répertoire des génériques, protégés par des brevets, restent majoritairement promus par la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques sous leur nom de marque. Malgré la progression réalisée depuis 2002, les niveaux de prescription en DCI demeurent peu développés en France en comparaison des observations faites dans plusieurs pays. C est pourquoi, la Mutualité Française mène des actions de promotion de la DCI auprès des adhérents. Elle souhaite faire émerger un débat sur les pratiques de prescription en France en s interrogeant sur le rôle que la DCI pourrait jouer dans un objectif double : un meilleur usage des médicaments et une participation à la maîtrise des dépenses de santé. L évolution des dépenses de médicament Le ticket modérateur pharmacie s entend comme la différence entre la base de remboursement totale des médicaments vendus en pharmacies d officine et les remboursements du régime obligatoire. Les données présentées concernent les ventes annuelles de médicaments en pharmacies d officine. En 2009, la dépense annuelle moyenne de médicaments par personne protégée a légèrement progressé par rapport à 2008 (+ 0,2%) pour s établir à 427. Evolution de la dépense de médicaments par personne protégée Source: FNMF, à partir des statistiques mensuelles de la CNAMTS. Cette hausse modeste (+1 ) s explique par la combinaison de plusieurs facteurs. En 2008, les remboursements de médicaments à vignette orange ont cessé compte tenu de l extinction du taux à 15%, dépenses de pharmacie ont ainsi chuté. En 2009, l effet lié au 16 http://www.afssaps.fr/afssaps-media/publications/repertoire-des-medicaments-generiques Page 8
déremboursement des médicaments à vignette orange s est dissipé et une légère reprise des dépenses a été observée. Cette reprise est toutefois accentuée par une augmentation des dépenses du régime obligatoire, en particulier celles à 100% bien que l effet des franchises médicament freinent cette progression (645,7 millions en 2009) 17. L augmentation de la part des dépenses à 100% du régime obligatoire est assez significative, passant de 196 à 200 (+1,9%). Sous l effet d une augmentation du nombre d assurés pris en charge dans le cadre d une ALD, les remboursements de l Assurance maladie se concentrent davantage sur la prise en charge des traitements de pathologies chroniques exonérantes (maladies cardiovasculaires, cancers, diabètes, affections psychiatriques). En 2009, la part de la dépense à 100% du régime obligatoire cumule 46,8% de la dépense total pharmacie par personne protégée soit l un des niveaux les plus élevés à ce jour. La part du ticket modérateur médicaments par personne protégée (TM pharmacie par PP) dans la dépense annuelle moyenne de médicaments par PP continue de diminuer en 2009 pour atteindre 95 (-0,9%). Cette diminution du TM s explique principalement par les effets cumulés des différentes vagues de déremboursement de médicaments à SMR insuffisant : déremboursement de 152 médicaments en mars 2006 et déremboursement des médicaments à 15% (vignette orange) depuis le 1 er janvier 2008. Depuis 2006, ces mesures ont donc permis de contenir l évolution du ticket modérateur traditionnellement habitué à une progression marquée chaque année. Toutefois pour les complémentaires ayant choisi d emblée de ne pas prendre en charge le ticket modérateur des médicaments à vignette orange dès 2006, le ticket modérateur pharmacie n a pas évolué à la hausse. Il est passé de 97 en 2006 à 95 en 2009 soit un taux de croissance annuel moyen de -1,8%. En 2009, la part du TM pharmacie par PP a représenté 22,3% de la dépense totale pharmacie par personne protégée (-0,2 points) soit un niveau comparable à 2008. Des dépenses de médicaments à SMR insuffisant qui restent conséquentes malgré les différentes vagues de déremboursements. Depuis 2006, on assiste à une diminution marquée des dépenses de médicaments dont le SMR a été jugé insuffisant, reflet des différentes vagues de déremboursement qui ont été instaurées. Les dépenses ont chuté par pallier en 2007 puis en 2008 passant de 969 millions à 395 millions (-60% environ). Toutefois, depuis 2008, ces dépenses stagnent ; elles se sont même établies à 384 millions en 2009 ce qui représente plus de 87 millions de boîtes prescrites. Cette situation met en lumière un réservoir d économies encore important puisque ces médicaments ne devraient pas être pris en charge conformément au code de la Sécurité sociale 18. Evolution des dépenses de médicaments à service médical rendu insuffisant Source : FNMF, Observatoire du médicament 2009, à partir des données IMS Health et des avis de la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé sur les médicaments, article R. 163-3 du code de la Sécurité Sociale. 17 La CNAMTS alloue l effet des franchises médicaments au poste des dépenses pharmacie sans ticket modérateur (100%). 18 Article R. 163-3 du code de la Sécurité Sociale. Page 9
En 2009, les médicaments à SMR insuffisant, dont le taux remboursement était fixé à 35%, restaient essentiellement composés de médicaments vasodilatateurs, de médicaments nootropiques, d un antiarthrosique et de décontractants musculaires. Ces médicaments, pour une fraction d entre eux, ont vu leur taux de remboursement passer de façon pérenne de 35% à 15% en avril 2010 19 (médicaments à vignette orange). Cette nouvelle mesure pourrait donc modérer les dépenses de ces médicaments d autant plus que la Mutualité Française a recommandé à ses mutuelles adhérentes de ne pas prendre en charge le ticket modérateur de ces médicaments. La Mutualité Française considère en effet que le niveau de prise en charge d un médicament doit rester en adéquation avec sa performance scientifique évaluée par la HAS. Aussi, elle milite pour que conformément au code de la Sécurité sociale, les médicaments dont la performance n'a pas été démontrée ne soient pas pris en charge par la collectivité. L utilisation des ressources de la solidarité nationale doit être centrée sur le progrès et réservée à la prise en charge de thérapeutiques efficaces et de qualité. Le financement par les mutuelles Les dix premières molécules remboursées par les mutuelles en 2009. Une analyse portant sur les remboursements de médicaments par les mutuelles présente le classement des dix premières molécules en Dénomination Commune Internationale (DCI) les plus remboursées en 2009. L utilisation de la DCI, plutôt que le nom commercial d un médicament, se justifie car elle permet d identifier aisément une même substance active vendue sous plusieurs noms de marques. Les dix premières molécules remboursées par les mutuelles en 2009 Source: FNMF, Observatoire du médicament, à partir des données IMS Health. En 2009, les remboursements cumulés par les dix premières molécules ont représenté plus 480 millions soit près de 14,5% de l ensemble des remboursements de médicaments par les mutuelles. Ces remboursements ont donc tendance à se concentrer sur quelques molécules puisqu il en existe environ 1 200 qui sont remboursables. Le paracétamol conforte sa place de leader Le paracétamol 20 reste la molécule la plus remboursée par les mutuelles en 2009 pour un montant de 91 millions. Depuis 2006, les remboursements de cette molécule ont progressé en moyenne de 5,7% par an. 19 JORF n 0089 du 16 avril 2010, texte 100 20 paracétamol non associé ce qui exclut les associations fixes avec d autres molécules (dextropropoxyphène, tramadol, codéïne par exemple). Page 10
Cette situation témoigne de l importance de la prise en charge de douleur par les mutuelles. Le paracétamol est commercialisé sous de nombreux noms de marques parmi lesquels Doliprane (Sanofi-Aventis), Dafalgan et Efferalgan (UPSA) qui dominent les remboursements malgré l existence d autres présentations, moins chères. L ésoméprazole chasse l atorvastatine pour s installer pour la première fois en deuxième position Pour la première fois, l inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ésoméprazole (Inexium, AstraZeneca) gagne la deuxième place du classement, détrônant l hypolipémiant atorvastatine (Tahor, Pfizer). Les remboursements de l ésoméprazole se sont élevés à 52 millions soit une augmentation de 15% par rapport à 2008. L ésoméprazole est une stratégie de contournement des médicaments génériques de Mopral (oméprazole) dont le brevet est tombé dans le domaine public en 2004. Cette molécule, ésoméprazole, chimiquement très proche de l oméprazole n apporte pas de valeur thérapeutique ajoutée mais bénéficie d un prix plus élevé et n est pas substituable. Malgré l existence de versions génériques mois chers de certains IPP, qui disposent d une efficacité et d une tolérance comparables 21, l ésoméprazole reste l IPP le plus remboursé par les mutuelles en 2009. C est notamment la raison pour laquelle le Mutualité Française soutient activement la création d un répertoire des équivalents thérapeutiques qui permettrait de promouvoir la qualité des soins au coût le plus juste. L anti-arthrosique chondroïtine, troisième molécule la plus remboursée malgré un SMR jugé insuffisant ou faible par la Haute Autorité de Santé (HAS) La chrondroïtine, indiquée dans le traitement des douleurs arthrosiques, gagne la troisième place des molécules les plus remboursées par les mutuelles avec 51 millions consacrés en 2009 (+6%). Les remboursements se concentrent spécifiquement sur deux médicaments (Structum et Chondrosulf ) dont le service médical rendu est jugé insuffisant ou faible par la HAS. Depuis avril 2010, le taux de remboursement de ces médicaments est passé à 15%. Après une rapide incursion en 2008, le vaccin Gardasil a disparu du classement Remboursé depuis juillet 2007, le vaccin anti-hpv Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) s était rapidement installé en cinquième position du classement en 2008. En 2009, on observe un net recul des remboursements de ce vaccin par les mutuelles (-45,3%) qui ont tout de même représenté 25,4 millions. La chute des remboursements de ce médicament en 2009 peut s expliquer par le fait qu en 2008, les prescriptions de ce vaccin ont été relativement importantes du fait de la montée en charge de la vaccination d une population composée des jeunes filles âgées de 14 ans (370 000 individus environ) et de la population de rattrapage intégrant les jeunes filles et jeunes femmes âgées de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle (1 570 000 individus estimés en 2007). En 2009, on peut estimer que la vaccination de la population de rattrapage commence à s estomper progressivement pour laisser peu à peu sa place à la vaccination de la population cible des jeunes filles âgées de 14 ans. Toutefois, il est à noter que si le laboratoire Sanofi Pasteur MSD obtient de nouvelles indications thérapeutiques pour ce vaccin, les populations cibles pourraient être amenées à s élargir (notamment chez les jeunes garçons), ce qui serait susceptible d impacter significativement les remboursements de ce vaccin particulièrement coûteux (de 123,7 à 135,5 la dose en fonction de la présentation). 21 «Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l adulte», HAS juin 2009. Page 11
Les dix premières classes thérapeutiques remboursées par les mutuelles en 2009. En 2009, ces dix premières classes thérapeutiques ont concentré plus du tiers des remboursements de médicaments par les mutuelles. Les 10 premières classes thérapeutiques remboursées par les mutuelles en 2009 Source: FNMF, Observatoire du médicament, à partir des données IMS Health. Les traitements antalgiques non narcotiques gagnent la première position En 2009, la classe des antalgiques non narcotiques gagne la première position des classes thérapeutiques les plus remboursées avec près de 183 millions consacrés par les mutuelles (+6%). Depuis 2002, les remboursements de ces médicaments ont beaucoup progressé et se concentrent essentiellement sur les antalgiques de palier 1 comme le paracétamol, indiqués dans les douleurs faibles à modérées (près de 50% des remboursements de la classe). Les antalgiques de palier 2 indiqués dans le traitement des douleurs modérées à sévères représentent également une part importante des remboursements. Cette classe intègre notamment des médicaments à base de tramadol ou de paracétamol associé à d autres molécules (dextropropoxyphène, tramadol ou dérivé opioïde). A noter, certains médicaments associant paracétamol et dextropropoxyphène (Di-Antalvic + versions génériques) font l objet d un retrait progressif du marché suite à un avis défavorable de l Agence Européenne du Médicament (EMA) concernant le maintien sur le marché de ces médicaments. Les autorités sanitaires ont en effet considéré que «les preuves d'efficacité thérapeutique sont insuffisantes au regard du risque de décès, en cas de surdosage accidentel ou volontaire» 22. Les médicaments anti-ulcéreux reculent à la deuxième position mais leurs remboursements restent soutenus. La classe des médicaments anti-ulcéreux reste l une des classes les plus remboursées par les mutuelles. Les remboursements de cette classe se sont élevés à près de 181 millions en 2009 (-2% par rapport à 2008). Ces remboursements restent essentiellement concentrés sur la classe thérapeutique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (95% des remboursements de la classe). 22 «Fin de réévaluation européenne - Retrait progressif de l association dextropropoxyphène / paracétamol» Communiqué AFSSAPS 25 juin 2009. Page 12
Parmi ces IPP, on trouve l ésoméprazole (Inexium ) classé par ailleurs en deuxième position des molécules les plus remboursées avec 52 millions suivi respectivement de l oméprazole (principalement des présentations génériques de Mopral ) avec 42,2 millions et du pantoprazole (Inipomp et Eupantol ) avec 32,4 millions. On constate que les remboursements de cette classe sont orientés vers un seul médicament à base d ésoméprazole, l Inexium, qui capte la majeure partie du marché malgré l existence d autres IPP. Parmi ces médicaments, certains sont génériqués et présentent une efficacité et une tolérance comparables tout en étant moins chers. Les anti-arthrosiques, quatrième classe la plus remboursée par les mutuelles En 2009, les anti-arthrosiques ont été la quatrième classe la plus remboursée par les mutuelles. Les remboursements, qui se sont élevés à 128,9 millions (+2%), se répartissent sur quelques médicaments : la chondroïtine (Structum, Chondrosulf ), la diacérheine (Art 50, Zondar ) et les insaponifiables d avocat et de soja (Piasclédine). Ces spécialités ont un SMR qui a été jugé insuffisant ou faible par la Haute Autorité de Santé ; leur taux de remboursement étant passé de 35% à 15% en avril 2010. Ces traitements restent peu efficaces pour prendre en charge les symptômes de l arthrose. La Mutualité Française a recommandé à ses mutuelles adhérentes de ne pas prendre en charge les médicaments à 15% (vignette orange). Selon la HAS, la prise en charge de l arthrose repose avant tout sur des mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, exercice physique régulier) et non médicamenteuses (kinésithérapie, port de cannes, orthèses). Le traitement symptomatique faisant quant à lui appelle aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux. Le financement par les mutuelles et l assurance maladie obligatoire En 2008, les remboursements de médicaments demeurent le premier poste de dépenses des mutuelles soit 27,7% de leurs dépenses de santé, contre 17,6% pour l Assurance maladie obligatoire 23. La part que représente les médicaments dans les dépenses des mutuelles tend cependant à diminuer peu à peu pour laisser émerger d autres postes de dépenses comme les auxiliaires médicaux, les frais d hospitalisation ou bien encore les laboratoires d analyses biologiques et médicales. En 2008, les mutuelles ont consacré près de 3,6 milliards dans les remboursements des médicaments. Répartition de la dépense de soins et biens médicaux en 2008 Comptes nationaux de la santé 2008 - septembre 2009. 23 Comptes Nationaux de la Santé 2008 septembre 2009. Page 13
Pour l Assurance maladie obligatoire : le 100% progresse La prise en charge à 100% des médicaments (remboursés dans le cadre d une affection de longue durée), quel que soit le type de vignette, représente le premier poste de dépenses avec 59,2% des remboursements. Les remboursements de médicaments par l Assurance maladie obligatoire se concentrent donc en majeure partie sur la prise en charge des affections longues durée notamment des pathologies lourdes dont les traitements sont souvent très coûteux. Leur part est en augmentation (+1,5 point par rapport à 2008). La part des médicaments pris en charge à 65% (vignettes blanches) à légèrement diminué par rapport à l année 2008 (35,4% vs 36%). La part des médicaments pris en charge à 35% (vignettes bleues) s est établie à 5,4% des remboursements de médicaments contre 6% en 2007. Répartition des dépenses de financeurs par type de vignette en 2009 Source: FNMF, observatoire du médicament, à partir des données IMS Health. Pour les mutuelles : les vignettes blanches sont majoritaires Le poids financier des médicaments à vignette blanche (remboursés à 65% par le régime obligatoire) reste majoritaire, puisqu il a représenté les deux tiers des remboursements en 2009 La part des médicaments à vignette bleue (remboursés à 35% par le régime obligatoire) a représenté 1/3 des remboursements de médicaments en 2009 (en diminution de 0,6 point par rapport à 2008). Cette part devrait sensiblement chuter en 2010 avec l arrivée du taux de remboursement à 15% (vignette orange). Page 14