Les réseaux périnataux : pourquoi faire? J.Lansac Département de Gynécologie Obstétrique. CHU Bretonneau. Tours. France.
Qu est ce qu un réseau?.
Les grossesses à problèmes Naissance avant 34 SA ou <1800g = 4% Les grossesses multiples =1% Pathologie fœtale : malformés, malades =2% Pathologie maternelle :HTA, =4% Placenta praevia =0,5% Hématome RP=0,5% 1 à 2% des femmes sont tranférées.
Apparition des textes La circulaire du 4 juin 1991 relative à la mise en place des réseaux villehôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d infection à VIH. La circulaire du 25 novembre 1999 définit un cahier des charges unique pour l ensemble des réseaux candidats à un financement de l État. La loi du 4 mars 2002, le décret du 17/12/2002 relatif aux critères de qualité et conditions d organisation, de fonctionnement et d évaluation des réseaux. La circulaire du 19/12/2002 relative aux réseaux de santé qui annule et remplace la circulaire de novembre 1999.
Cahier des charges réseaux périnatalité DHOS 2006
Définition Missions Organiser prise en charge globale :dépistage, soins,soutient psycho-social Prise en charge continue :ville hôpital Favoriser collaboration entre professionnels Informer accompagner les futurs parents Formation des professionnels Evaluer les pratiques Recueillir et transmettre les données épidémiologiques
Acteurs du réseau Professionnels de santé : SF libérales, territoriales, hospitalières Médecins : G/O; pédiatres, généralistes,écho,psy Institutions : PMI Hôpital, cliniques, HAD,ASE Autres réseaux : HIV, addictologie, précarité
Aire géographique Fonction épidémiologie Ensemble de la population Limites différentes des limites régionales, départementales Limites adéquation avec mission
Lien avec la Comission régional de la naissance Coordonne plusieurs réseau Si une CRN et un réseau : partage des taches Organisation IVG
Engagement des professionnels Principes éthiques partagés RPC, Référentiels, protocoles Communication :annuaire, site web, téléconférence, Dossier commun Formation :entretien 4 éme mois, allaitement,suivi nouveaux nés vulnérables
Place des usagers Associés à la création Participent comité pilotage Evaluation Information des futurs parents Document général Donnés épidémiologiques : taux césar, épisiotomie, péridurales.???
Prise en charge dans le réseau Accès précoce et accueil Echographie liste échographistes agréés Diagnostic prénatal IVG IMG Transfert in utéro ou post partum Promotion allaitement Organisation sortie : HAD Visite sortie du réseau J8-J15
Accompagnement psycho-socialsocial Comité pilotage : Entretient du 4 éme mois Dépistage suivi enfant vulnérable Lien PMI, pédopsy Suivi femmes handicapées, maladie chronique Suivi femme problèmes Psy Prise en charge décès maternité, en réa néonatale Suivi femmes adolescentes, précarité, addiction Suivi enfants vulnérables : CAMPS,PMI
Evaluation Dossier prénatal partagé Indicateurs :Péristat Carnet maternité Informatique Lien DMP Hébergeur :régional non hospitalier Evaluation : Niveau régional, national Pratiques professionnelles Transferts Efficacité réseau
Le réseau périnatalité de la région Centre Un réseau inter établissements = 22 établissements, 30 000 Accouchements /an 3 niveaux de prise en charge selon les décrets de 1998 Permettant d assurer la bonne orientation des femmes enceintes dans une structure appropriée au niveau de risque constaté lors de la grossesse.
Les différentes maternités Niveau I : pas d unité de néonatologie Accoucheur, anesthésiste pédiatre présents ou d astreinte 24 h/24.
Les différentes maternités Niveau II : Unité de néonatologie ou de soins périnataux Accoucheur, anesthésiste pédiatre Présents si >1500 accouchements ou d astreinte 24 h/24.
Les différentes maternités Niveau III : Unité réanimation néonatale Unité réanimation adulte Accoucheur anesthésiste pédiatre Présents 24 h/24.
Modalités de fonctionnement Déclaration par le médecin de famille 12-14SA Dépistage du risque : Diabète, HTA, Acc Prématuré, Malformation Suivi par MG, SF et ou obstétricien 34 SA Dépistage risque hémorragique, pathologie fin grossesse 38 SA Modalités accouchement + anesthésiste Suites de couche -----> Medecin de famille ou SF
Charte et protocoles Charte du réseau Convention entre établissements Dossiers communs : transfert mère, nné Dossier commun informatique :AUDIPOG Protocoles communs Téléconférences Formation -Information Evaluation.
Indication de transfert in utero Maternité I --> Maternité II ou III Probabilité naissance < 34SA ou Poids< 1800g Grossesses multiples Menace acc prématuré, Rupture prématurée membranes Retard de croissance Pathologie fœtale : malformé malade Pathologie maternelle: HTA, Placenta praevia.
Fiche de transfert
Transferts in utero région Centre Année Nb cas % 2000 350 1,3 % 2005 385 1,3% 2006 450 1,5%
Transfert SMUR Pédiatrique CHU 2005 2006 ( 1er semestre) Nb transferts 204 83 CH ou clinique--->chu Héliportés 162 56 Vers autre CHU 24 10 CHU---->CH ou 197 81 clinique Refus 7 9 Transferts intra muros 375 182
Evolution au CHU des transferts in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité (9/10/98) 2 types de transferts in utero Transferts médicalisés Transferts non médicalisés 165 155 145 135 125 115 105 95 85 75 65 55 45 35 25 15 18 38 45 57 80 112 155 132 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Pathologies transférées (Tours) Prépondérance des transferts pour MAP Transferts médicalisés car réalisés dans l'urgence Terme moyen 30 SA Gémellaires 21% des transferts 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 66% 12% 13% 9% MAP HTA Hˇmorragie autre
Evaluation Données année 2007 Niveau I :6887 Acc. Moyenne = 514 Acc De 341 ( Le Blanc ) à 785 (CH Gien ) (13 établissements) Niveau II :14049 Acc. Moy 1756 acc /an (de 1368 à Montargis à 2359 Clinique Parc ) ( 8 établissements) Niveau III:7825 ( Orléans :4073 Tours 3752) Total = 28761 Accouchements. 27
Nombre de naissances 30500 30000 29500 29000 28500 28000 Nombre de naissances 27500 27000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Evolution du nombre moyen d accouchements par type d établissements Niveau I Niveau II/II 2500 2000 1500 1000 500 0 199920002001200220032004200520062007 29
Accouchements et niveau d établissement ( Diagramme de Pareto) 100% 90% 80% 70% 60% 10 28 49 Type III 50% 49 TypeII 40% 30% Type I 20% 56 10% 23 0%
Taux de péridurale 2000-2007 %APD Taux Total général Niveau I Niveau II Niveau III Total Niveau I Clin Blois Clin Mainvilliers Clin Chateauroux Clin St Cœur Clin G.Varye Total Niveau I Polyclinique de Blois Clinique Mainvilliers Clinique St François Ch Clinique du St Cœur Clinique G.Varye CH Vierzon CH St Amand CH Romorantin CH Pithiviers CH LeBlanc CH Gien CH Chinon APD CH Chateaudun Total Niveau II Clinique des Longues A Clinique du Parc CH Montargis CH Dreux CH Chateauroux CH Chartres CH Bourges CH Blois Total Niveau III CHR Orléans 0,0% 10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%100,0% CHRO Tours 0 50 100 CH Vierzon 2000 2007 31
Taux d extractions instrumentales 1 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Clin Mainvilliers Clin G.Varye Clin Parc Clin Longues allées Clin St Cœur CH LeBlanc CH Chartres Clin Chateauroux CH St Amand Clin Blois CH Chinon Tours CH Vierzon CH.Nogent le Rotro CH Gien CH Chateauroux CH Amboise CH Bourges Orléans CH Pithiviers CH Chateaudun CH Blois CH Romorantin Taux d'extractions instrumenta 1 0% 5% 10% 15% 20% 25% Clinique Mainvilliers Clinique G.Varye Clinique du Parc Clinique St François Châteauro Clinique des Longues Allées CH Romorantin CH Chartres CH Vierzon Polyclinique de Blois CH Bourges CHR Orléans CHU Tours CH Pithiviers Clinique du St Cœur CH LeBlanc CH Chinon CH St Amand CH Chateauroux CH Gien CH Montargis CH Blois CH Chateaudun CH Dreux 2000 2007 32
Taux de cesariennes 1 Clin Longues all CH Vierzon CH Chateaudun Clin Mainvilliers CH LeBlanc Tours Orléans Clin Parc CH Blois CH Romorantin Clin Chateaurou Clin Blois Clin St Cœur CH Chateauroux CH Gien CH Amboise Clin G.Varye CH St Amand CH.Nogent le Ro CH Pithiviers CH Chartres CH Chinon CH Bourges 1 CH Pithiviers Clinique des Longues Allée Clinique Mainvilliers Clinique St François Châte Clinique du Parc CHU Tours CH Vierzon Clinique G.Varye CH Romorantin CH Chateaudun CH Gien CH Montargis CH Dreux Polyclinique de Blois CHR Orléans CH St Amand CH Bourges CH Blois Clinique du St Cœur CH Chateauroux CH LeBlanc CH Chartres CH Chinon 0 5 10 15 20 25 30 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 2000 2007 33
Evolutiondu taux de césariennes en région Centre Taux de cesariennes 20 19 18 17 16 15 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Pourcentage de sièges VB 50,0% 45,0% CHU Tours CHR Orléans Total Niveau III 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% % SiegeVB CH Blois CH Bourges CH Chartres CH Chateauroux CH Dreux CH Montargis Clinique du Parc Clinique des Longues Allées Total Niveau II CH Chateaudun CH Chinon CH Gien CH LeBlanc CH Pithiviers CH Romorantin CH St Amand CH Vierzon Clinique G.Varye Clinique du St Cœur Clinique St François Châteauroux Clinique Mainvilliers Polyclinique de Blois Niveau III Niveau II Niveau I 35
Nombre de Jumeaux Niveau I Niveau II-III Total 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Prématurés <32 32SA nés en niveau Niveau II 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 <32SA En 2005 63 enfants / 336 nés avant 32SA sont nés en niveau II En 2006 50 enfants /184 nés avant 32SA sont nés en niveau II
Où sont nés hors niveau III les enfants de moins de 32SA? 1 CH Bourges CH Chartres CH Dreux Clin Mainviliers CH Montargis CH Blois CH Gien Clin St Cœur CH Chateaudun CH Chateaurou CH Vierzon 1 CH LeBlanc Clin Blois lin Chateaurou Clin G.Varye CH St Amand CH Romorantin CH Pithiviers CH Chinon Clin Longues a Clin Parc Polyclinique de Blois Clinique G.Varye CH Vierzon CH Pithiviers CH Chinon Clinique des Longues Allée Clinique Mainvilliers Clinique St François Chatea CH St Amand CH LeBlanc CH Chateaudun Clinique du Parc CH Romorantin CH Gien Clinique du St Cœur CH Dreux CH Montargis CH Blois CH Chartres CH Bourges CH Chateauroux 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2006 :70 enfants /184(38%) 2007: 91 enfants /266 (34%) 38
Taux d épisiotomie 986 épisiotomies pratiquées sur le semestre : 23,5 % Taux d'épisiotomie selon le secteur et le niveau de maternité Secteur Niveau de maternité 100% n= 3005 n= 1187 n=1597 n=2595 80% 60% 40% 20% 0% 22,1 % 27,0 % 23,8 % 23,3 % Secteur public Secteur privé Niveau I Niveau II
Evolution des naissances à risque
Evolution allaitement
Evolution allaitement Evolution de l allaitement à la sortie de la maternité( études des CES 9 2004)
Grossesses mal suivies
Tabagisme Femme enceinte Enquète 11 au 17 décembre Fument =25,3% Niveau I=26,2% Niveau II= 28,9% Niveau III=16,7% <10 Cigarettes /j= 68% des fumeuses >10 cigarettes /J= 29,2%
Mort fœtale 2005 V.cosnier/AL.Suc 29788 Naissances 129 décès ( 22SA - J1) hors IMG= 4,3 Avant travail = 98 = 3,3 Perpartum=31=1 Primipares=47=37% Multipares=80=62% Idem Pays de la Loire
Evitabilité des Morts fœtales 2005 V.cosnier/AL.Suc 15 cas = 11,6% 9 manques de suivi Une exposition au lithium Délai césar ( 35 min ) Anomalie du RCF sans césar HTA hospitalisée Retard de transfert Absence de pédiatre
Hémorragies >1000ml = 538 femmes AUDIPOG 2002-2003=3,2% 47
Transfusuions & Hystérectomie d hémostase 48
Décès maternel 14 décès maternels sur 232 543 Naissances 2000-2007 soit un taux de 6/100 000 naissances ( 8,8/INVS 2002) 2007:2 CHU Préclampsie sevére +Embolie Pulm +Chartres rupture utérine pendant Transport SMUR 2006: 2: AVP ( Dreux ) Suicide hors CH(Chartres) 2005: 4 : 2 embolies amniotiques,(chateaudun et G.De Varye, Un HELP (CHRO ) une leucémie Tours 2004= 1 décès à Chartres (hémorragie cérébrale) 2003 = 2 décés CHU : Crohn + cardioapthie 2001= 1 décès (CHRO cause infectieuse ) 2000 = 3 : 2 au CHU de Tours ( Une cardiomyopathie transférée de Chateauroux, une embolie pulmonaire ) une au CHRO ( embolie pulmonaire ) 49
Le réseau a t il amélioré l état de santé des mères et des nouveaux nés
Plan périnatal et réseau
Evolution réseau Début de la procédure d informatisation Cahier accouchement Pilotage du PHRC Pithagore 6 sur la région Centre Etude mortalité/morbidité Nouveau Né 2005:Opera Action anti tabac Formation des sages femmes entretien 4 ème mois Organisation des transferts in utéro Création réseaux proximité :MG+SF libérales ou PMI Etude femmes situation précaire