Rhinologie et pathologie nasosinusienne Les Douleurs Faciales Pathologie ORL inflammatoire et infectieuse de l enfant et de l adulte DCEM 2
Rhinologie et pathologie nasosinusienne Examen des fosses nasales Les sinusites Les douleurs faciales
Rappel anatomique des fosses nasales et des sinus 1) Les fosses nasales
PAROI EXTERNE DES FOSSES NASALES
2) Les sinus: Maxillaires Ethmoïdaux Frontaux
Sphénoïdaux
Muqueuse de type respiratoire: tapis mucociliaire
2) L examen des fosses nasales Rhinoscopie antérieure au spéculum de nez (Vacher)
examen des cornets et des méats : méat moyen ++
rhinoendoscopique : rhinoscopie postérieure et cavoscopie, sinusoscopie Optiques de 4mm
MEAT MOYEN DROIT
Promenade dans les fosses nasales
3- IMAGERIE des SINUS : RADIOGRAPHIES DES SINUS NEZ MENTON (Blondeau) NEZ FRONT PROFIL PANORAMIQUE
Kyste sinusien sous muqueux non pathologique
IMAGERIE :SCANNER +++++, c est l examen clé COUPES FRONTALES
SCANNER,COUPES FRONTALES
SCANNER,COUPES HORIZONTALES
SCANNER,COUPES HORIZONTALES
4- Les sinusites aiguës: formes cliniques 4-1 Sinusite aiguë maxillaire: après rhinite ou bain en piscine, douleurs sous orbitaires
Rhinoscopie : pus au méat moyen
forme hyperalgique : sinusite maxillaire bloquée
Sinusite maxillaire d origine dentaire Peu douloureuse, écoulement nasal nauséabond avec Cacosmie objective. Dent responsable 1er ou 2ème prémolaire. Risque de fistule bucco sinusienne. Extraction de la dent en cause et antibiothérapie
Bactériologie des sinusites maxillaires Sinusites aigües: Hémophilus influenzae Pneumocoque Staphylocoque Bra catarrhalis Sinusites chroniques : Staphylocoque Anaérobies
Traitement de la sinusite maxillaire aigüe: 3 objectifs Lutter contre l infection sinusienne Amoxicilline + a. clavulanique, Quinolones Reperméabiliser les méats sinusiens: mouchage, inhalations, vasoconstricteurs Lutter contre la douleur: paracétamol
4-2 Les ethmoïdites:
ETHMOIDITE DE L ENFANT Risque méningé, de cécité, de thrombophlébite du sinus caverneux Scanner, hospitalisation
Bactériologie des ethmoïdites de l enfant Hémophilus influenzae ++ Staphylocoque aureus Traitement Hospitalisation Antibiothérapie IV: augmentin + C3
4-3: Les sphénoïdites Risque méningé, de cécité, de thrombophlébite du sinus caverneux Traitement : antibiothérapie adaptée si échec chirurgie
4-4: Les sinusites frontales aiguës Sinusites rares: réanimation, staphylocoque, traitement difficile
Risque méningé par thrombophlébite du sinus caverneux
5-Les sinusites chroniques: formes cliniques 5-1- Les sinusites maxillaires chroniques: Origine dentaire Aspergillose sinusienne
Traitement chirurgical par microchirurgie endonasale: méatotomie moyenne chirurgicale, +- soins dentaires
5-2 L ethmoïdite chronique: pathologie médicochirurgicale qui retentit sur les autres sinus Douleurs chroniques à la racine du nez, +- tr visuels, (pathologie de confinement ), + polypes Imagerie : opacité ethmoïdale Traitement : antibiothérapie, +- Chirurgie endonasale
5-3 Sinusite frontale chronique Svt iatrogène : après chirurgie ancienne, traumatisme, ostéome. Traitement difficile: antibiothérapie, chirurgie, calibrage
Sinusite frontale sur ostéome
Conduite à tenir devant une sinusite chronique BILAN Interrogatoire, Endoscopie,scanner Traitement médical Antibiothérapie: quinolones, Pristinamycine + antianaerobie+ prélèvement SUCCES Nouveau bilan: endoscopie, Scanner++ ECHEC Bilan local -Dentaire -Indication -chirurgicale MOYEN Surveillance Pb rhinite? Pb migraine?
6- Les autres pathologies naso sinusiennes L allergie naso sinusienne et les rhinites La polypose nasosinusienne Le «vacuum sinus» Les tumeurs naso sinusiennes Les rhinorrhées
6-1: L allergie naso sinusienne et les rhinites Pollinose allergique Rhinite allergique: prurit nasal, rhinorrhée aqueuse, muqueuse lilas acariens pollens
6-2: La polypose nasosinusienne Inflammation chronique nasosinusienne: polypes translucides des fosses nasales, anosmie, obstruction nasale Production des facteurs de l inflammation: cytokines, leucotriènes prostaglandines rôle de l allergie? Maladie de Fernand Widal: polypes, asthme,intolérance à l aspirine
POLYPOSE NASOSINUSIENNE
Association fréquente: PNS et ASTHME +++
TRAITEMENT CORTICOTHERAPIE orale : cures courtes 3à43 4 par an 0,5 à 1mg/kg 8à108 jours CORTICOTHERAPIE LOCALE +++: 200à400 mg/ 24 h ANTIBIOTHERAPIE, ANTIHISTAMINIQUES CHIRURGIE: ETHMOIDECTOMIE endonasale
CHIRURGIE ENDONASALE
6-3 Le «vacuum sinus» Sinusite «baro traumatique»: fermeture d un méat à la descente d un avion avec douleur ++ à l atterrissage 6-4 Les tumeurs naso sinusiennes Sinusite traînante, douloureuse, résistante au traitement médical: diagnostic par biopsie, scanner et IRM Adénocarcinome du menuisier Epithélioma du sujet âgé Mycoses de l immunodéprimé Papillomes d origine virale
Sinusite ethmoïdale et cancer du menuisier
6-4 Les rhinorrhées Les rhinorrhées aqueuses: - de LCR, fuite cérébrospinale - allergique (voir 6-1)
Les épistaxis Anatomie: anastomose carotide interne et externe
Clinique : Formes topographiques: Epistaxis antérieure: écoulement par les narines, hgie au niveau de la zone de Kisselbach Epistaxis postérieure: sphéno palatine et hgie sur la paroi pharyngée postérieure
Formes suivant l abondance: Faible abondance Moyenne abondance: mais parfois grave par sa répétition Grande abondance: svt méconnue car déglutie ou répétée Signes cliniques des formes graves : Choc hypovolémique:pâleur,sueurs Baisse TA, NFS, HT, HB. Groupe,rhésus, hospitalisation
Diagnostic étiologique 1 ) Epistaxis bénigne essentielle: Enfant, spontanément,après grattage, soleil: Rupture au niveau de la tache vasculaire de Kisselbach
2 ) Epistaxis secondaire de moyenne ou de grande abondance de cause locale Poussée d HTA +++, hgie postérieure Perturbation de l hémostase ++++: prise d anticoagulants, d aspirine, Hémophilie, thrombopathies, thrombopénies
Post chirurgicale: chirurgie endonasale, rhinoseptoplasties Traumatique: - étage antérieur de la base du crâne avec écoulement de LCR - massive et mortelle par rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux
Causes plus rares: Fibrome naso pharyngien: tumeur du cavum du garçon entre 8 et 18 ans
Cancer du cavum Cancer de l ethmoide Maladie de Rendu Osler :angiomatose hémorragique héréditaire avec télangiectasies des muqueuses
Traitement Dans tous les cas faire moucher les caillots 1 ) Formes bénignes: Arrêt par compression ou petite mèche Hémostatique + cautérisation chimique, Calmer le malade, antibiothérapie
2 ) Formes moyennes ou graves Hospitalisation + + + surtout si formes postérieures Calmer le patient Compensation du choc ++ Traitement de la cause : anticoagulants, plaquettes.
Traitement local: Méchage antérieur (Mérocel) ou tamponnement antérieur à la mèche grasse
Si récidive mise en place de ballonet hémostatique régulièrement dégonflé + antibiothérapie Si récidive embolisation radiologique, ou ligatures artérielles
Les Douleurs Faciales Motif très fréquent de consultation ++ Douleurs sinusiennes (chapitres précédents) Douleurs d origine stomatologique++ -Dent de sagesse, lésion apicale : panoramique dentaire et clichés endobuccaux -pathologie de l articulation temporo mandibulaire (ATM) (craquement,ressaut, sifflement)
Douleurs d origine ophtalmologique: Hétérophorie (troubles de la réfraction) avec céphalées vespérales Glaucome chronique La maladie de Horton: affection du sujet âgé, céphalées temporales majeures,vs > 100, risque de cécité. Biopsie de l artère temporale montre une artérite à cellules géantes. Traitement par corticothérapie
Les névralgies du Trijumeau: Essentielle: tic douloureux de Trousseau, douleur faciale unilatérale avec zone gâchette, traitement par Tégrétol. Symptomatiques: douleurs faciales atypiques, mal systématisées. Recherche d une abolition du réflexe cornéen. Scanner, IRM recherchent une tumeur de la base du crâne ou de le fosse postérieure
Les douleurs zostériennes Zona: V 1 Zona: V 2
Les algies vasculaires de la face : Equivalents migraineux dans le territoire de la carotide externe (a.faciale, a.maxillaire interne, a.temporale superficielle) Ancien syndrome de Sluder, de Charlin, cluster headache Douleur pulsatile à la racine du nez, à l angle interne de l œil de 30 à 180 mn avec larmoiement, photophobie, écoulement nasal Douleurs faciales d origine psychique: Sujet neurotonique, douleurs mal systématisées
Pathologie ORL inflammatoire et infectieuse de l enfant et de l adulte Nous étudierons : 1- L hypertrophie des végétations adénoïdiennes 2- Les rhinopharyngites (ou adénoïdites),l essentiel de la pathologie chez l enfant 3- Les infections amygdaliennes aigües (angines) 4- Les amygdalites chroniques 5 - Complications des infections amygdaliennes 6 - L amygdalectomie
Ces manifestations infectieuses et inflammatoires liées à la pathologie de l anneau de Waldeyer Amygdale pharyngée (tonsille pharyngée) Amygdales palatines ( tonsilles palatines) Amygdale linguale
1- L hypertrophie des végétations adénoïdes : -Physiopathologie: l immunisation de l enfant A la naissance l enfant ne possède que les IgG maternels pdt 6 mois.
Les Ag nécessaires à la synthèse immunitaire entrent en contact avec les VADS provoquant une hypertrophie des organes lymphoïdes et une acquisition progressive de l immunité Hypertrophie amygdalienne L hypertrophie amygdalienne et des VG est donc physiologique et correspond à la maturation immunitaire
Les rhinopharyngites représentent une adaptation normale au monde microbien, (4 à 5 par an jusqu à 6-7 ans): maladie d adaptation Leur répétition fréquente ou leur complication sont pathologiques
Clinique : de l hypertrophie des végétations adénoïdes L hypertrophie des VG a des conséquences cliniques: Obstruction nasale permanente, SAS, Facies adénoïdien, enfant fatigué, retard scolaire Radio du cavum: rétrécissement rhinopharyngé Involution à partir de 5-6 ans
Traitement: Si obstruction nasale + SAS + otite séro muqueuse Adénoïdectomie +/- mise en place d aerateur transtympanique
2- Les rhinopharyngites (ou adénoïdites): 1er pathologie infectieuse de l enfance, atteint inflammatoire du rhinopharynx et des fosses nasales; Origine virale, bénigne, favorable en 7à10 jours. Etiologies: Virus: rhinovirus, adénovirus..> 200 virus immunité locale courte Diagnostic: Enfant de 6 à 8 mois avec syndrome infectieux brutal, 38-40, rhinorrhée mucopurulente, otalgies, adénopathies cervicales bilatérales
Complications : Surinfection bactérienne nasale (S.pneumoniae,H.influenzae) Otites aigüe, otite séreuse, Traitement: Souvent non justifié car bénin Lavages et soins de nez Antipyrétiques, antibiotiques si complications
Si complications et répétition : Ablation des végétations adénoïdes +/ - Aérateur trans tympaniques
3-Les angines ou amygdalites aigües 3-1 Etiologie, 3-2 Diagnostic clinique et bactériologique, 3-3 Traitement 3-4 Formes cliniques 3-5 Diagnostic différentiel
3-1 Etiologie des angines : Enfant, adolescent > 18 mois, adulte à tout âge Virales pour 50 à 90% des cas Angine bactérienne à streptocoque β hémolytique du groupe A ( 20% tous âges confondus) Pic chez l enfant entre 5 et15ans Angine d évolution favorable mais menace de complications : RAA,GNA. Antibiothérapie systématique
3-2 Diagnostic clinique Inflammation des amygdales et du pharynx - fièvre, odynophagie, - amygdales et pharynx érythémateux: angine érythémateuse Angine virale
- si enduit purulent associé angine érythématopultacée Angine à streptocoque β hémolytique
Signes en faveur d une angine à streptocoque β: -tout peut se voir : angine érythémateuse ou érythématopultacée ++, angine unilatérale, adénopathies cervicales douloureuses Devant une suspicion d angine à streptocoque β hémolytique mise sous antibiothérapie systématique pour éviter les complications ++ (RAA,GNA) ++
Le test de diagnostic rapide (TDR), 5mn: Spécifique, sensible à 90% des angines à streptocoque β (streptococcus pyogenes) Si TDR positif: antibiothérapie Si TDR négatif sans facteur de risque (RAA): antalgiques, antipyrétiques
3-3 Traitement Devant une angine à streptocoque β hémolytique: antibiothérapie systématique La pénicillinothérapie est le traitement de référence: β lactamines pdt 10 jours - Pénicilline V (oracilline) - Ampicilline, céphalosporines C1(alfatil, oracéfal) - Amoxicilline (clamoxyl)
Si allergie macrolides (10 jours): -erythromyine,roxithromycine,spiramycine, josamycine Antalgiques, antipyrétiques, pas de corticoïdes, pas AINS Traitement de la MNI: -Pas d antibiothérapie, rash avec amino-pénicilline -Corticothérapie
3-4 Formes cliniques des angines Selon l aspect de l oropharynx on distingue A- Les angines érythémateuses(rouges) B- Les angines érythématopultacées (blanches) C- Les angines pseudomembraneuses ( à fausses membranes) D- Les angines ulcéreuses
A- Les angines érythémateuses: Le plus svt virales mais peuvent inaugurer une infection spécifique( oreillons,grippe, rougeole,varicelle) MNI (virus Epstein Barr) si adénopathies, asthénie,splénomégalie; NFS,MNI test, PBD font le diagnostic.
Scarlatine aspect rouge vif, catarrhe rhinopharyngé, Rash scarlatineux aux plis,frottis streptocoque hémolytique du groupe A Mais aussi streptocoque β hémolytique du groupe A++
B- Les angines érythématopultacées: On pense en premier aux angines à streptocoque β hémolytique du groupe A (prélèvement et test de détection rapide, mais aussi streptocoque hémolytique non A,pneumocoque, tularémie,toxoplasmose. mais aussi une MNI ++
C- Les angines pseudomembraneuses ( à fausses membranes): Angine rouge avec des fausses membranes: Nacrée, adhérente, extensive, reproductive, débordant sur le voile et la luette. La diphtérie est évoquée en 1er avec paleur et asthénie: Au moindre doute : prélèvement systématique qui va montrer un corynebactérium diphtériae et sérothérapie antidiphtérie (30 000 à 50 000 UI) Patient non vacciné, transplanté Complications: angine extensive avec dyspnée et décès du patient par effet de la toxine ( tr cardiaques)
La MNI + est la 2ème cause, puis les staphylocoques, streptocoques, pneumocoques Dans tout les cas sérothérapie et antibiothérapie Au moindre doute D- Les angines ulcéreuses -L angine de Vincent : angine ulcéronécrotique Sujet jeune, à l état général médiocre. Haleine fétide, ulcération unilatérale atone irrégulière avec un enduit blanc grisâtre, friable, souple Prélèvement association fusospirillaire ++ Point de départ buccodentaire (gingivite, carie) Evolution en 8-10jours, traitement Pénicillinothérapie
Le chancre syphilitique de l amygdale: Ulcération unilatérale de l amygdale sur un ulcération en «carte de géographie» Adénopathie cervicale ++ Prélèvement :tréponema pallidum Sérologie: VDRL, TPHA,FTA, test de Nelson Sérologie HIV systématique Traitement : pénicillinothérapie (extencilline, 2,4MU à 8jrs nd intervalle Les angines vésiculeuses: Ulcération épithéliale succédant à des vésicules fugaces au niveau des amygdales et des piliers - angine herpétique due au virus simplex, début brutal
39 40, odynophagie Petites vésicules hyalines + exsudat Herpès labial ou narinaire associé Evolution bénigne en quelques jours L herpangine: aspect identique, chez le jeune enfant due au virus coxackie du groupe A A retenir: Angine érythémateuse+catarrhe desvads:angine virale La MNI peut revêtir tous les aspects d angines avec adénopathies + asthénie+ splénomégalie
3-5 Diagnostic différentiel: Le cancer de l amygdale: terrain adulte, ulcération unilatérale indurée, biopsie Au cours d une hémopathie: Après neutropénie: agranulocytose Leucose aigue
4- L amygdalite chronique 4-1 L amygdalite chronique de l enfant: Due à des perturbations immunologiques locales accentuées par des antibiothérapies répétées Angines à répétition,blanches,+ adénopathies entre les angines état inflammatoire chronique, hyperleucocytose, CPR, adénopathies + Retard au développement staturopondéral, scolaire et complications locorégionales Traitement : amygdalectomie
4-1 L amygdalite chronique de l adulte: Réaction fibrocicatriciel des amygdales + Involution du tissu lymphoïde: amygdalite cryptique caséeuse Odynophagie unilatérale intermittente, otalgie, mauvaise haleine, caséum fétide, toux irritative Amygdales petites, enchatonnées, pleines de caséum et de noyaux cicatriciels Complications locales : abcès et phlegmons amygdaliens ( anaerobies) Complications générales: GNA et RAA
Diagnostic différentiel : - le cancer amygdalien +++, - la pharyngite chronique (diabète, allergie, RGO,mycose, lors des médicaments à effet atropinique), - les paresthésies pharyngées de l oropharynx des névrotiques, - le globus hystéricus (pharyngolarynx), - les glossodynies de la langue Traitement: - petits moyens locaux: gargarismes, cryothérapie, radiofréquences - si complications: amygdalectomie
5 - Complications locales des infections amygdaliennes Il s agit surtout de suppurations locorégionales 5-1 Le phlegmon amygdalien ou périamygdalien : Il survient après angine à streptocoque soit surtout sur amygdalite chronique Il s agit d une cellulite suppurée entre l amygdale et la paroi pharyngée -38, dysphagie unilatérale,malade pâle, sialorrhée ++ haleine fétide -Trismus ++, examen difficile avec bombement du pilier antérieur et amygdale refoulée en dedans
Traitement : Au stade présuppuratif d angine phlegmoneuse: antibiothérapie contre streptocoque et anaerobies ++ Peni G ou C3G + métronidazole Au stade de phlegmon collecté: Incision,évacuation + antibiothérapie Amygdalectomie à distance
5-2 L adénite cervicale suppurative ( ou adénophlegmon cervical) C est une suppuration d un ganglion cervical par ensemencement bactérien local, surtout chez l enfant Après une angine,apparition d un torticolis douloureux Avec empâtement cervical. Traitement par antibiothérapie au stade présuppuratif, si abcédation incision et drainage
6- Indications de l amygdalectomie - En cas d amygdalite aiguë récidivante après traitement médical bien conduit ( 3à 4 par an, risque de RAA) - En cas d amygdalite chronique de l enfant: > à 3 mois avec retentissement scolaire et staturopondéral - si apnée du sommeil et obstruction des VADS - dans les suites de phlegmon de l amygdale Si complication générale : néphrite, RAA
Les contre indications à l amygdalectomie: Elles sont relatives - troubles de la crase sanguine - fentes vélo palatines - un état fébrile > à 38