PATHOLOGIES RESPIRATOIRES DU SOMMEIL I. Les pathologies du sommeil Les insomnies Les troubles respiratoires au cours du sommeil : Syndromes d'apnées du Sommeil, syndrome d hypoventilation. Le Syndrome Mouvements Périodiques des Membres Inférieurs : les coups de pied pendant le sommeil (ex : 30min non-stop pathologique) Les autres troubles du sommeil : les hypersomnies, narcolepsie, troubles du rythme circadien, parasomnies (= le somnambulisme) 15 à 20% de la pop est concernée, les apnées du sommeil en représentent 60% II. Les troubles respiratoires du sommeil On distingue : - Syndrome d'apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) - Syndrome d'apnées Centrales du Sommeil (SACS) Perturbations : du sommeil : non récupérateur (fatigue), fragmentation du sommeil (déstructuré avec des éveils et des micro-éveils) somnolence diurne. du système Cardio-Respiratoire : hémodynamique, gaz du sang (O 2 et CO 2 ) Manque d oxygène : Désaturation Stress itératif, endocrine. Perturbation du système endocrine (cycle de la cortisone, régulation de l insuline) et cardiovasc (tachycardie + Tension) 1) La prévalence du SAOS dans la population générale Pathologie méconnue (découverte récemment) et qui affecte une grande partie de la population : 5 à 15% de population adulte selon âge (vieux++) 90% de malades s ignorent prévalence : «gros» + niveau économique (sédentarité) Meilleurs moyens diagnostics : endoscopie, exploration du sommeil 2) Quelques définitions Apnée : Arrêt du flux pendant au moins 10 sec Hypopnée : Réduction du flux pendant au moins 10sec, soit de 50%, soit de 30% associé à une désaturation ou à une réaction d éveil. Apnée/Hypopnée Obstructive : Collapsus des voies aériennes supérieures avec persistance de mouvements respiratoires = Syndrome d'apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) (respirer contre une résistance) Apnée/Hypopnée Centrale : Défaut de la commande centrale (cérébrale) respiratoire avec baisse ou disparition des efforts respiratoires = Syndrome d'apnée Centrale du Sommeil (SACS) Index Apnées Hypopnées (IAH) : nombre d'évènements respiratoires Apnées + Hypopnées par heure de sommeil 18/11/11 Sarah B. 1
3) Anatomo-pathologie et physiopathologie de la SAOS (gorge) (menton) Pour arriver dans votre trachée l air passe les VAS nasale et buccale. Causes résistance des voies aériennes : - la langue qui tombe en arrière quand on dort sur le dos - voile du palet mou un peu grand - l hypertrophie des amygdales (l enfant ++) (ouverture VAS) (langue) Respiration normale : dépression thoracique = -4 cm H 2 O à -10 cm H 2 O. Respiration contre-résistance : diaphragme tire jusqu à -50 cm H 2 O. + Rétrécissement pharynx dépression thoracique favorise ++ collapsus des VAS (cercle vicieux) Au final : obstruction. Le muscle genioglosse (niv pharynx) = muscle dilatateur - empêche le collapsus du pharynx - agit des millièmes de seconde avant la contraction du diaphragme. Dans le SAOS : patient avec une diamètre des VAS. Pdt sommeil paradoxal, genioglosse détendu et fait mal son boulot collapsus obstruction. Enregistrement polygraphique. EEG A un moment on voit une augmentation de l activité, c est un arousal (= un réveil en anglais) Airflow = Débit aérien Mesure le débit au niveau du nez. Apnée = débit nul. Effort Rib cage (= effort de la paroi costale) et effort de l abdomen Bande sur thorax et une sur l abdomen. Mesurer les mouvements respiratoires à chaque inspiration et expiration. Effort oesophagien (on ne le fait pas en pratique) Pression mesurée dans l œsophage = pression thoracique. (Inspiration : P négative dans l œso) Courbe de saturation en oxygène On la mesure avec un capteur que l on met au doigt. A la fin d une apnée on désature (diminution de la pression en oxygène) Une apnée obstructive : interruption du flux cependant le patient continue à respirer. Une apnée centrale : interruption du flux car le patient ne respire plus. 18/11/11 Sarah B. 2
a) Augmentation de la collapsibilité des VAS : Réduction anatomique du calibre des VAS : - macroglossie - Micrognatie (= mandibule trop petit) - hypertrophie amygdalienne ou vélaire (= palais) - dépôts graisseux sur les parois des VAS (augmentation du diamètre du cou) Asynergie de contraction muscles des VAS / diaphragme Moindre efficacité de contraction des muscles dilatateurs des VAS liée à l hypertrophie de la muqueuse oropharyngée (inflammation locale et systémique spécifique et phénomènes vasomoteurs locaux). b) Facteur de risques acquis (peuvent être transitoires) : - Surpoids : dépôts graisseux au niveau du cou/pharynx réduction du calibre des VAS (disparition si régime) - Sexe masculin : prédisposition - Age : avec l age - Tabac : l inflammation pharyngo-laryngé - Alcool : comme les benzodiazépines par le relâchement musculaire - Médicaments sédatifs - Ménopause Ne pas retenir la colonne Jaune du milieu Conséquences principales du SAOS : ce sont des conséquences cardiovasculaires (colonne rouge de droite) 4) 4 grandes conséquences : a) Conséquence cardiovasculaire (les + importantes) Donne de HTA Donne des infactus Donne des troubles du rythme Donne des IC Donne des AVC 18/11/11 Sarah B. 3
Exemples - Infarctus : patient 57 ans fumeur avec hypercholestérolémie, ses coronaires sont bouchées au ¾. Au repos, l apport suffisant MAIS pdt sommeil il désature, le sang n est pas assez oxygéné pour vasculariser correctement le myocarde infarctus Donc si on est coronarien et que l on désature infarctus - Troubles du rythme : le manque d oxygène active les boucles du rythme Risques de morts subites dans les 2 cas - AVC : si le patient a déjà une sténose des carotides à cause de plaques d athérome et qu en plus le sang est pauvre en oxygène => On a une ischémie cérébrale entrainant un AVC b) Conséquences métaboliques Résistance à l insuline Syndrome métabolique Nycturie : augmentation de la diurèse pendant la nuit Prise de poids Dysfonctionnement sexuel Diabète de type 1 : On a pas assez d insuline Diabète de type 2 : On a assez d insuline mais cellules insulinorésistantes. Il est en général dû à une surcharge pondérale. c) Conséquence comportementales liés au manque de sommeil ++ Troubles cognitifs : Si traitement récupération capacités cognitives en environ 8 jours! Irritabilité Difficulté de concentration Dépression : peut-être le seul signe d expression de la maladie. Vieillissement prématuré d) Autres Somnolence excessive Accidents liés à la fatigue Maux de tête Ex QCM : M consulte pour une apnée du sommeil quelles sont les questions que vous lui posez? 5) Mortalité et SAOS Risque de surmortalité cardiovasculaires lors d un SAOS sévère non traité (sujets jeunes ++) Décès ++ pdt la nuit Accidents de la circulation et au travail participent à la surmortalité liée au SAOS 6) Diagnostic du SAOS Il faut écouter les plaintes des patients et de leur entourage Ce sont des patients qui viennent consulter pour autre chose (ex HTA) et sa tourne autour du pot pendant des mois, voire des années jusqu à ce qu un médecin se dise «c est peut être une apnée du sommeil?» «Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir (dans la journée dans les situations suivantes) : 0 : exclu ; 1 : pas impossible ; 2 : probable ; 3 : systématique. - Pdt que» ( On considère qu un score supérieur à 10 est pathologique 18/11/11 Sarah B. 4
=> Symptômes diurnes => Symptômes nocturnes - Fatigue matinale au réveil - Ronflement (environ 80 %) (pas systématiques : - Somnolence excessive Tous les ronfleurs ne sont pas atteints d apnée du - Accidents liés à la fatigue sommeil. Ronflements = traduction d un long voile - Maux de tête du palais. Argument de plus chez un patient qui - Altération de l humeur, irritabilité, dépression présente les autres symptômes) - Asthénie - Arrêts respiratoires perçus par l entourage - Céphalées matinales (peuvent être long : 1 à 2 min) - Troubles des concentrations & de la mémoire - Réveils fréquents (macroréveil), sensation - Ralentissement psychomoteur d étouffement - Hyperactivité / retard d apprentissage (chez les - Nycturie enfants) - Troubles de la sexualité - Hypertension artérielle - Sueurs nocturnes Confirmation diagnostic par polygraphie ventilatoire. Capteur au niveau du nez/bouche qui mesure le flux d air Bandes au niveau du thorax /abdomen pour capter les mouvements respiratoire. (bandes de contention : quand on étire la bande ça génère un signal électrique) Capteur au doigt pour enregistrer la saturation en oxygène Et le patient dort avec ça. Normal : la courbe de saturation est stable. Si elle varie penser à un SAOS Apnée : flux nasal et buccal = 0 Mouvement thoracique abdominaux continue pourtant. Et la fin de l apnée, la saturation baisse. Les ondes à la surface du cerveau montrent que le patient se réveille à la fin de l apnée. 7) Traitements du SAOS Hygiène de vie : Suppression des causes favorisantes, alcool, benzodiazépines (arrêt des somnifères), causes endocriniennes, carence en sommeil Eviter de dormir sur le dos Perte de poids Opérer les amygdales Raccourcir les voiles du palais Trachéotomie (efficace) (utiliser avant surtout) Pression positive continue (PPC) : attèle pneumatique (de 5cm d H2O) suffit à éviter le collapsus de son larynx (VAS). Se met sur le nez. 18/11/11 Sarah B. 5