Les Dyslipidémies La particule lipidique N 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention. Expliquer les facteurs de risques cardio-vasculaire et leur impact pathologique Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risques cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives La lipoprotéine = Lipides + protéines (apolipoprotéine) Apolipoprotéines Triglycérides Lipoprotéine Protéine des lipoprotéines Fonctions Structure Liaison aux récepteurs Regulation d activité enzymatique Cholesterol estérifié Apoprotéine Phospholipides Cholesterol non estérifié
Les lipoprotéines Lipides Exogènes apob-48 apoe HDL IDL V Chylomicrons apoa-i, A-IV apoc-i, C-II, C-III Lipides Endogènes V : 80% de TG Apo B100, Apo E et Apo CII Lipoprotéine(a) R Apo B/E IDL apob-100 S S Lp(a) Tissus périphériques : 80% de Chol Apo B100 Plasminogen-like domain
Monocyte Lipides au Coeur de la Plaque d athérome Endothelium ox D après Fruchart.J.C : Statines et fibrates : John Libbey Eurotext Paris 2000 Macro phage Cellule spumeuse Plaque d athérome La Plaque d Athérome Framingham Heart Study 26 ans de suivi 35% des événements coronariens se déroulent dans une population avec un CT < 2,0 g/l Patients sans maladie coronarienne Patients coronariens 1,5 2,0 3,0 CHOLESTEROL TOTAL (g/l) - Castelli W. Atherosclerosis 1996; 124: S1-S9
Phénotype des Larges Classification des dyslipidémies Classification de Frederickson Risque faible Risque élevé Hypercholestérolémies: Dyslipidémies mixtes: Hypertriglycéridémies: IIa IIb, III I, IV, V Petites & Denses Hypercholestérolémie pure: Type IIa R Apo B/E Tissus périphériques V : 80% de TG Apo B100, Apo E et Apo CII : 80% de Chol Apo B100 IDL Hypercholestérolémie pure: Type IIa Défaut recapture au niveau du foie Forme polygénique fréquente : 90 % des hypercholestérolémies modérées Cholestérol compris entre 1.3 et 2.6 g/l Facteurs favorisants ou aggravants Diététique : graisses saturées et cholestérol Autre(s) facteur(s) d environnement et médicament(s) Complications cardiovasculaires après la cinquantaine Forme monogénique Autosomique dominante Forme mineure : CT 2,4 à 4 g/l Forme sévère : CT autour de 4 g/l (forme hétérozygote de xanthomatose tendineuse hypercholestérolémique familiale ; 1/500) Forme majeure : CT entre 6 et 12 g/l (forme homozygote de xanthomatose tendineuse hypercholestérolémique familiale ; 1/1 000 000). Clinique : Arc cornéen, xanthélasma, xanthomes plan cutanés et tendineux, athéromatose.
Hyperlipidémies mixtes ou combinées : Type IIb V : 80% de TG Apo B100, Apo E et Apo CII R Apo B/E IDL Xanthomes Arc cornéen Xanthélasma : 80% de Chol Apo B100 Tissus périphériques Hyperlipidémies mixtes ou combinées : Type IIb Mécanisme : Augmentation synthèse Apo B / V. TG des V dégradés par la LpL: formation de. V et en quantités variables: ratio V/ (donc TG/CT) très variable dans le temps, notamment en fonction de la diététique. Transmission autosomique dominante Phénotype variable en fonction de l'âge, du sexe et de la diététique Clinique : arc cornéen, xanthélasma, athéromatose Biologie : variable allant de l'hyper TG pure à l'hyper CT pure, en passant par la dyslipidémie mixte. En général : Cholestérol total compris entre 2.5 et 3.5 g/l Triglycérides compris entre 1.5 et 5 g/l Souvent rencontrées dans le cadre d'hyperlipidémies combinées familiales : phénotypes IIa, IIb et IV rencontrés chez un même sujet au fil du temps simultanément chez au moins un apparenté au premier degré R Apo B/E Tissus périphériques Hyperlipidémies mixtes ou combinées : Type III V : 80% de TG Apo B100, Apo E et Apo CII : 80% de Chol Apo B100 IDL
Mécanisme : Hyperlipidémies mixtes ou combinées : Type III défaut de captation hépatique des IDL et des remnants de chylomicrons. Diminution d'affinité de l'apo E pour son récepteur (E2/E2). Expression nécessite des facteurs génétiques ou environnementaux associés (surpoids par exemple). Rare (<1 % des dyslipidémies) Transmission autosomique récessive. Clinique : dépôts jaune orangé des plis palmaires et xanthomes tubéreux, athéromatose diffuse. Biologie : élévation similaire du CT et des TG autour de 3 à 5 g/l. Broad bêta lipoprotéine (IDL) à l'électrophorèse des lipoprotéines. Contrairement au type IIb, peu sensible à la diététique. Hypertriglycéridémie : Type I apob-48 apoe apoa-i, A-IV apoc-i, C-II, C-III Hypertriglycéridémie : Type I Mécanisme : défaut d'activité LpL lié à un défaut de l'enzyme ou de son activateur (Apo CII) accumulation de chylomicrons. Dépendant des graisses alimentaires. Rare (<1 % des dyslipidémies) Transmission autosomique récessive. Clinique : douleurs abdominales itératives dans l'enfance, pancréatite aiguë, xanthomatose éruptive. Biologie : Sérum lactescent, anneau lactescent après décantation, TG très élevés. Hypertriglycéridémie : Type IV R Apo B/E V : 80% de TG Apo B100, Apo E et Apo CII Lipoprotéine Lipase : 80% de Chol Apo B100 IDL Tissus périphériques
Hypertriglycéridémie : Type IV Hypertriglycéridémie : Type V Mécanisme : augmentation de synthèse et diminution de dégradation des V. Aspects génétiques : forme alcoholo-glucido-pondéro dépendante: génétique non identifiée, forme familiale à transmission autosomique dominante (10 % des cas). Clinique : le plus souvent asymptomatique. Si TG <10 g/l., on peut observer une hépatomégalie, une xanthomatose éruptive, une asthénie, une somnolence postprandiale et une pancréatite aiguë. Biologie : sérum trouble à jeun, TG élevés mais variables d'un jour à l'autre ; CT normal ou élevé (CT des V) ; HDL bas. Assez fréquente Souvent type IV passant à un type V du fait de la saturation de la LpL. Double surcharge en chylomicrons et en V. Rare (5 % des dyslipidémies) Classification de Frederickson Dyslipidémies Secondaires Diabète ++ Diurétiques, bêta bloquants : HTG modérée et diminution du HDL.
Dépistage des sujets à risque Dépistage des Dyslipidémies Les sujets à risque CV: Les sujets ayant FdR CV connu autre : antécédent familial de maladie coronaire précoce (IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent du 1 er degré de sexe M ; ou avant 65 ans chez un parent du 1 er degré de sexe F) ; ou d'artériopathie quel que soit le siège ; H >45 ans et F >55 ans ou ménopausées, suivant ou non un traitement hormonal substitutif ; les sujets quel que soit l'âge ayant un ou plusieurs des autres FdRCV majeurs : tabagisme actuel, HTA, diabète. Les sujets ayant une obésité IMC > 30 kg/m2 ou circonférence abdominale > 88 cm F et > 102 cm H. Dépistage des sujets à risque EAL: Cholestérol total, Triglycérides, HDL-cholestérol Calcul du -cholestérol par la formule de Friedewald : -cholestérol = cholestérol total HDL-cholestérol TG/5 (en g/l) Aspect du sérum Commentaire
Dépistage des sujets non à risque Un bilan lipidique peut être proposée à partir de l'âge de 20 ans. Toujours à distance d'une affection aiguë. Bilan de 1 ère intention: Cholestérol total Triglycérides. Bilans Complémentaires Glycémie à jeun Recherche d une cause de dyslipidémie secondaire fonction du contexte clinique Pas d exploration cardiaque recommandée Prise en Charge des Dyslipidémies
Quand Initier un Traitement? Quand Initier un Traitement? Prise en charge globale du RCV Diététique et mode de vie >1,60 g/l Seul 3 mois si prévention primaire En même temps que ttt médicamenteux si prévention secondaire TG>2g/l
Diététique des Hypercholestérolémies Apports en acides gras saturés (AGS): substituer des AGI (plutôt MI) ou restriction lipidique globale. Apports en cholestérol < 200 mg/j (100 g de viande = 100 mg de cholestérol, 1 œuf = 250 mg et 30 g de fromage à pâte ferme = 40 mg). La réduction pondérale. Les acides gras Trans. Les fibres solubles. Les stanols et stérols végétaux. Les protéines de soja, les amandes et noix diverses. Cholesterol Alimentaire / Cholestérol Plasmatique Modification du cholestérol plasmatique 100 300 Variabilité Interindividuelle 15% d hyperabsorbeurs = 15% 100 g viande = 100 mg cholestérol 1 œuf = 300 mg cholestérol Pdts laitiers = 10 mg / 100 ml lait Végétaux = 0 cholestérol Apports en cholestérol (mg/j) AG Trans Diététique des Hypertriglycéridémies L hydrogénation produit des acides gras trans : cis trans Pierre angulaire de la prise en charge des HTG +++ Déterminer la dépendance alimentaire Alcool Glucides à index glycémique élevé Calories en cas de surpoids Graisses alimentaires en cas de TG >10 g/l
Diététique des Dyslipidémies Mixtes Traitements Hypolipémiants Diététique +++ (sauf type III) Diététique des HTG Puis diététique des hypercholestérolémies Inhibiteurs HMG CoA Reductase Fluvastatine Pravastatine Simvastatine Atorvastatine Rosuvastatine Fibrates Gemfibrozil Fenofibrate Clofibrate Résines Colestyramine Inhib. abs. chol Ezétimibe Acide nicotinique Débuter par dose la plus faible Le soir Statines - Dosage Diminution jusqu à 50% du -cholestérol Statines: Effets Secondaires Hépatite Rhabdomyolyse
Surveillance Profile lipidique Avant traitement puis 6-12 semaines Tous les 6 mois ensuite Transaminases Base et toutes les 6-12 semaines Tous les 6 mois CPK Symptômes Sujets à risque Fibrates Mécanisme d action Inhibition synthèse du cholestérol Diminution synthèse TG Inhibition lipolyse dans le tissu adipeux Diminution production V/ clearance Augmentation activité LPL plasmatique et hépatique Effets lipidiques TC,, HDL, TG Populations Spécifiques Enfants Manque de connaissance sur sécurité d emploi des médicaments Diététique et mode de vie toujours préféré en 1 ère intention Médicaments en cas de syndrome néphrotique /dyslipidémies familiales Sujets âgés Peu d études spécifiques après 65-75 ans Question coût efficacité