Prise en charge de la douleur post opératoire chez le sujet âgé en chirurgie carcinologique D.Ourrad, D Benmoussa,B.Griene Anesthésie réanimation CPMC
Introduction Onco-gériatrie: discipline née Etats-Unis Floride) > 15 ans Europe (France, Italie) en plein essor Conséquence de 2 phénomènes : Vieillissement de la population (éspérance de vie) Incidence croissante du cancer avec l âge Prospective OMS en 2020 32% charge chirurgie digestive Douleur et cancer Douleur liée au TRT: DPO, post chimio, post radiothérapie Actuellement : 30% AG Sujet > 75ans Co-morbidité : 80% Algérie: évaluation DPO sujet âgé reste optimal
Définition Définition chronologique USA, celle différenciant les Young old (65-75 ans), Middel old (75-85 ans) Old old ( > 85 ans ) Définitions variables selon les besoins OMS : âge civil > 65 ans = 3ème âge 4ème âge = handicap Economie sociale : âge de la retraite : 55 à 60 ans Conseil général (EHPAD) : > 75 ans Service de gériatrie : âge moyen 85 ans Sociologie : > 10 ans
Définition, IASP 1979 Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d un tel dommage Cette définition tient compte des différentes composantes de la douleur: Composante sensori-discriminative Composante affectivo - émotionelle Composante cognitive Tient compte des douleurs sans lésions Douleurs psychogènes taxées d inauthentiques
Prise en charge de la douleur Comprendre Instaurer un climat de confiance Croire la plainte douloureuse Évaluer Douleur ( EVA, EVS, EN) Type de douleur (Nociceptive, Neuropathique, Psychogène ) Apparition des effets secondaires ( digestifs, respiratoires, sédation) Traiter en Fonction Paliers OMS Intensité de la douleur Mécanismes physiopathologiques de la douleur Terrain du patient
Particularité DPO sujet agé Un symptôme fréquent La douleur est un problème largement sous-estimé chez les personnes âgées, alors que les maladies susceptibles d être douloureuses sont plus nombreuses et fréquentes dans le grand âge. Une évaluation difficile notamment de par la prévalence élevée des troubles sensoriels et des démences dans la population très âgée. Si les outils d autoévaluation de la douleur ne sont pas compris par le malade, il faut avoir recours aux échelles d hétéro-évaluation fondées sur l observation des modifications du comportement habituel.
Particularités sujet âgé TRT Un traitement adapté : Les principes du traitement de la douleur sont les mêmes c hez le sujet âgé et l adulte jeune. Mais il est indispensable de tenir compte des modifications du métabolisme des médicaments a n t a l giques avec l âge, des effets secondaires potentiels et des contre-indications, plus fréquents dans le grand âge
Niveau du site opératoire substances algogènes Sensibiliser les nocicepteurs hyperalgésique périphérique ou primaire DPO
Libération de glutamate activation du récepteur NMDA, modification l expression des canaux ioniques comme les canaux sodium sensibilisation centrale composante centrale = hyperalgésie secondaire : sévérité de la douleur postopératoire origine de douleurs chroniques post chirurgicales Neuropathiques
Matériels et méthodes Etude rétrospective : période d une année (Janv 14 - fevr15) Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) de la prise en charge de la douleur postopératoire CPMC Unité réanimation onco-chirurgicale et des services d hospitalisation DPO a fait l objet de protocoles écrits, mais qu en est il de leur mise en œuvre et de leur suivi chez la personne âgée? Critères d inclusion : des Dossiers de malade 65 ans Chirurgie oncologique (digestive: colorectal, hépatique, pancréas. Gynécolog. Partie molles ) Résultats: 505 sujets âgés : 337 femmes 168 hommes
Tranche d âge femmes hommes 65-75 75-85 >85
Type de chirurgie 65-75 75-85 >85
Evaluation pré-operatoire EN - EVA Consultation anesthésique Evaluation douleur: ATCD,TRT antalgique.réajustement TRT Evaluation Onco - gériatrique multidimensionnelle Evaluation anesthésique: Etat Fonctionnel: Indice de Karnofsky, Activité de vie quotidienne Classification ASA,Statut Nutritionnel: IMC, albuminemie, taux protides Au bloc opératoire: Préventive analgésia Dés fermeture plaie: 1 g perfalgan + profenid 100 mg + Dexamatazone 8 mg ALR péri thoracique ou lombaire: 3mg mophine / 12 H + dexametazone SSPI: Evaluation EVA si > 4 titration morphine 3 mg/5 mn USI +- Service chirurgie 1 g perfalgan /6H + profenid 100 mg/12 H
Résultats Pré-opératoire Evaluation douleur et cancer 100 % MAT anesthésie réanimation : 80 % EN +++ 30 % malades étaient s/ TRT +/- réajustement 60 % sans TRT : 40 % douloureux 20 % non douloureux
Résultats - discussion Bloc opératoire: protocole analgésie préventive 75 % Analgésie multimodale sans ALR 25 % ALR 25 % Morphine S/C
Discussion Post opératoire / Insuffisance PEC Protocole ALR respecté 100 % EVA < 4 (s/ responsabilité du résident de garde ) Protocole multimodale respecté 40 % (malade transférés en USI= PERSONNEL QUALIFIE) (60 % non évalué dénonce insuffisance de sensibilisation de PEC DPO transférés services chirurgie) Protocole la demande EVA > 4 titration morphine
DPO sujet âgé est là!!!! il faut Savoir: la chercher - la reconnaitre Différente DPO jeune Agitation; pleurs, sme confusionnel, tableau aigu chirurgical ou médical: IDM DOLOPLUS : échelle évaluation
Echelle Doloplus
La prise en charge de la douleur est une obligation éthique et majeure pour tout médecin Mise en application rigoureuse Protocoles écrits CDPO Formation- Information acteurs de soins Infirmière maillon fort indispensable
Soulagement Effets Indésirables MERCI