Le maniement des antalgiques chez la personne âgée. Dr Delphine LHUILLERY Algologue Formateur CCPSC Boulogne C.St Jean de Dieu Paris 7 ème Fond.Hospi. Ste Marie Paris 14 ème 18/12/2014 1 18/12/2014 2 Douleur et personne âgée Quel est le problème?! Particularités gériatriques / douleur! Déclin cognitif La douleur en gériatrie est souvent :! Mal connue! Mal reconnue! Mal traitée -1- Épidémiologie 18/12/2014 3 18/12/2014 4 Épidémiologie (patient jeune / patient âgé) Épidémiologie (patient dément / patient non dément)! Étude Stopnet (D.Bouhassira - 2008) montre que 31,7% de la population interrogée (24000 personnes) signale une douleur chronique (> 3 mois). Près de 20% l estime modérée à sévère. La prévalence augmente dans les cas : - Chez la femme (35% vs 28% chez l homme) - Chez la personne âgée (52,4% chez les > 75ans vs 21% chez les < 25 ans) - Chez les personnes au faible niveau de qualification professionnelle - L intensité de la douleur est considérée par les 2/3 comme modérée à sévère (>4/10). Intensité moyenne des DCNe > DCNo.! En fait les dernières études montrent que la prévalence de la douleur chronique! jusqu à 7 ème décennie. La douleur aiguë est # quelque soit l âge (5%).! La prévalence de la douleur «pertinente» ou «significative»! avec l âge (x4 chez les 75 ans / PJ) (1)! Enquête de prévalence de la douleur (1,2) Prévalence de la douleur : 51 % pour une moyenne d âge de 85 ans. Douleur et patient dyscommuniquant (Taux de répondeur : 81%)! Moindre détection NR/R (35%/54,6%)! Moindre évaluation de l intensité douloureuse NR/R (1,4/2,23)! Moindre traitement NR/R (26,5%/50,2%) R : Répondeur NR : Non répondeur! Étude canadienne sur la prévalence douloureuse en fonction du statut cognitif (3) : Patient avec déclin cognitif : 31,5% Patient sans déclin cognitif : 61% (1) Enquête interne à l hôpital de Vaugirard (2) D.Lhuillery et Al. Prévalence de la douleur chez des patients âgés. Douleurs. 2007, 8, 1 : 17-20 (3) Proctor WR., Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag. 2001.6(3):119-125. 18/12/2014 6 1
Épidémiologie (patient dément / patient non dément) Épidémiologie (en cancérologie)! Les enquêtes actuelles confirment une " de la prévalence et une " de l intensité chez des patients au déclin cognitif (par comparaison auto et hétéro-évaluation, évaluation entourage).(4)(5)! Pas d étude montrant une différence entre les différents type de démence. (5)(6) (4) Leong IY., Nuo TH. Prevalence of pain in nursing home residents with different cognitive and communicative abilities. Clin J pain. 2007;23(2):119-127. (5) Mäntyselka and Al. Effect and dementia on perceived daily pain in home-dweilling elderly people : a population-based study. Age Ageing. 2004;33(5):496-499. (6) Husebo BS and Al. Who suffers most, Dementia and pain in nursing home patients : a cross-sectional study. J Am med Dir Assoc. 2008;9(6):427-433.! Etude INCa (2012) faite auprès de 1507 patients montre : - Prévalence proche de 50% - Chronique pour 56% - Neuropathique pour 46% - Dû aux traitements anti-cancéreux pour 45% - 22,5% sont sans TTT!! Sur une méta-analyse réalisée sur 52 revues, on ne constatait pas de différence de prévalence entre les patients âgés et jeunes (1).! A contrario, une autre étude plus récente a montré une prévalence de la douleur ", évaluation insuffisante et # des traitements des PA/PJ. (2) (1)Van Den Beuken-Van Evergigen MH et Al. Prevalence of pain in patients with cancer : a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 sep ;18(9) : 1437-49. Epub 2007 Mar 12. Review. (2) Brevick H et Al. Cancer-related pain : a pan-european survey of prevalence, treatment and patient attitudes. Ann Oncol. 2009 Aug; 20(8):1420-33. Epub 2009 Feb 24. 18/12/2014 7-2- Les particularités Gériatriques RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR? (Physiologie) 18/12/2014 9 18/12/2014 10 Quelles sont les particularités gériatriques? (Indépendamment du déclin cognitif) Le vieillissement modifie-t-il la conduction de l information douloureuse et/ou les modulations (réduisant l information douloureuse) de cette information? Quelles sont les particularités gériatriques? (Indépendamment du déclin cognitif) La conduction de l information douloureuse $Altération du SNP et du SNC $Modification stimulus : # qualitative, moins quantitative :! # quantitative des fibres nerveuses 18/12/2014 11 18/12/2014 12 2
Quelles sont les particularités gériatriques? (Indépendamment du déclin cognitif) La conduction de l information douloureuse $Altération du SNP et du SNC $Modification stimulus : # qualitative, moins quantitative :! # quantitative des fibres nerveuses % $ Perte de la discrimination (Multiples pathologies Atteintes sensorielles) $ Douleurs viscérales silencieuses $ Seuil de la sensibilité? (Intensité Qualité) % Dysalgie ( Presbyalgie) Quelles sont les particularités gériatriques? (Indépendamment du déclin cognitif) La conduction de l information douloureuse $Altération du SNP et du SNC $Modification stimulus : # qualitative, moins quantitative :! # quantitative des fibres nerveuses % $ Perte de la discrimination (Multiples pathologies Atteintes sensorielles) $ Douleurs viscérales silencieuses $ Seuil de la sensibilité? (Intensité Qualité) % Dysalgie ( Presbyalgie)! # qualitative (myéline)! " Temps de latence! " Sommation 18/12/2014 13 18/12/2014 14 Quelles sont les particularités gériatriques? (Indépendamment du déclin cognitif) La conduction de l information douloureuse $Altération du SNP et du SNC $Modification stimulus : # qualitative, moins quantitative :! # quantitative des fibres nerveuses %! # qualitative (myéline)! " Temps de latence %! " Sommation $ Perte de la discrimination (Multiples pathologies Atteintes sensorielles) $ Douleurs viscérales silencieuses $ Seuil de la sensibilité? (Intensité Qualité) % Dysalgie ( Presbyalgie) $ Par contre, " de la plainte d une douleur légère, mais! de la plainte d une douleur d intensité modérée à intense, des PA / PJ. $ «Retard à l allumage» % Retard diagnostic $ # des capacités de récupération $ # Tolérance $ 18/12/2014 15 Quelles sont les particularités gériatriques? (Indépendamment du déclin cognitif) La conduction de l information douloureuse $Altération du SNP et du SNC $Modification stimulus : # qualitative, moins quantitative :! # quantitative des fibres nerveuses %! # qualitative (myéline)! " Temps de latence %! " Sommation $ Perte de la discrimination (Multiples pathologies Atteintes sensorielles) $ Douleurs viscérales silencieuses $ Seuil de la sensibilité? (Intensité Qualité) % Dysalgie ( Presbyalgie) $ Par contre, " de la plainte d une douleur légère, mais! de la plainte d une douleur d intensité modérée à intense, des PA / PJ. $ «Retard à l allumage» % Retard diagnostic $ # des capacités de récupération $ # Tolérance $ Qualité des modulations % # quantitative, # qualitative % Hyperalgésie 18/12/2014 16 A retenir (Indépendamment du déclin cognitif) % Il existe des modifications physiologiques liées au vieillissement % Dysalgie % Hyperalgésie (modification système de conduction et # système de modulation) % " perception des douleurs pertinentes 18/12/2014 17 18/12/2014 18 3
Concept de la «DOULEUR» (Rappel) -3- Les particularités Gériatriques RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR? (Clinique) Mécanisme générateur initial Perception douloureuse 18/12/2014 19 18/12/2014 20 Concept de la «DOULEUR» (Rappel) Concept de la «DOULEUR» (Rappel) Émotion Émotion Mécanisme générateur initial Perception douloureuse Mécanisme générateur initial Cognition Perception douloureuse 18/12/2014 21 18/12/2014 22 Concept de la «DOULEUR» (Rappel) Concept de la «DOULEUR» (Rappel) Émotion Émotion Environnement Mécanisme générateur initial Cognition Comportement Perception douloureuse Mécanisme générateur initial Cognition Comportement Perception douloureuse 18/12/2014 23 18/12/2014 24 4
Concept de la «DOULEUR» En pratique, en gériatrie Conduction Mécanisme générateur initial Modulation physiologique Modulation psychologique Émotion Environnement Cognition Comportement Perception douloureuse! La fréquence et l intensité des douleurs chroniques augmentent avec l âge $ " de pathologies douloureuses $ Aspect physiologique par modification du SNP et SNC (moindre défense, facilitation de la mémorisation,...) $ Aspect psychologique de la douleur Émotionnel (dépression majorée), Cognitif (signification), handicaps multiples, corps fragilisé, isolement social,... 18/12/2014 25 18/12/2014 26 Les interactions douleur - cognition Douleur Douleur chronique & Cognition Dépression Incapacité physique L état cognitif Douleur chronique! Par ses croyances, attitudes face à la douleur,...! La prise en charge peut être basée par une approche cognitive! Le déclin cognitif modifie la perception douloureuse Qualité de vie Douleur chronique! Via syndrome dépressif! Via les troubles du sommeil! Via la focalisation sur la douleur! Via les thérapeutiques L état cognitif 18/12/2014 27 Et chez le patient au déclin cognitif? Le patient dément a-t-il moins mal?! Pas de différence sur la perception d une douleur aiguë! Modification des modulations centrales % Déclin de la plainte douloureuse chronique? % Sous évaluation soignante démontrée. Pas d étude en fonction du type de démence.! Tout changement de comportement doit faire évoquer une situation algique. 18/12/2014 29 5
Quelques chiffres... (en gériatrie) -4- Les particularités Gériatriques RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR? (Approche thérapeutique)! Étude sur les accidents iatrogènes médicamenteux (2009) (1,2) : les antalgiques OMS 2 et 3 étaient imputables dans 5,4% des cas.! Étude auprès de 4003 patients algiques et atteints d une maladie oncologique en MR(3) : % c/o les > 85 ans moins d antalgique % 13% des > 85 ans avaient des oms 3 contre 38% entre 65 et 74 ans.! Pour la même pathologie (douleur post-opératoire fracture de hanche), les patients évalués avec un déclin cognitif recevaient moins d antalgiques (4,5).! Aux urgences (2009) : % " délai d attente PA (74 ) / PJ (52 ) % # traitements antalgiques donnés PA (66%) / PJ (80%) (1) Afssaps Analyse des ventes de médicaments 2008 (2) Cecile M. et Al. Accidents iatrogènes médicamenteux chez le sujet âgé hospitalisé en court séjour gériatrique : étude de prévalence et facteurs de risques. La Rev.Méd.int. 2009, 30 : 393-400 18/12/2014 31 (3 Bernabei R. et Al. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998, 279 : 1877-1882). (4) Morisson R.S et Al. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal Of Pain and Symptom Management. 2000; 19 : 240-248. (5) Feldt K.S et Al. Treatement of pain in cognitively intact older patients with hip fracture. Journal of the American Society. 1998; 46 : 1079-1085. 32 Particularités pharmacocinétiques! # de la masse maigre et " de la masse grasse ( +30%)! # de l eau totale du corps (! si déshydratation)! # de l albumine plasmatique (15% à 20%) (! si dénutrition) % les TTT liposolubles (fentanyl, BZD, buprénorphine) ont une " durée action par accumulation. % les TTT hydrosoluble (morphine, oxycodone, paracétamol) ont une # du VD et " [] % Les TTT fortement liés aux protéines (aspirine, AINS, buprénorphine) ont " de la fraction libre, avec risque de surdosage et d interactions médicamenteuses. % L activité enzymatique : peu ou pas modifiée. 18/12/2014 33 18/12/2014 34 Particularités pharmacocinétiques! Ralentissement du transit % " délai d action! Diminution du métabolisme hépatique avec # du débit sanguin hépatique % " durée d action! Diminution de la fonction rénale avec # de la filtration glomérulaire ( +30% à 50% à 80 ans) % Accumulation, " durée de vie! Altérations fonctionnelles liées à l âge : % Augmentation de la sensibilité des récepteurs opioïdes % " efficacité %' Choix et initiation d un traitement antalgique chez la personne âgée :! Diminution des doses initiales («Start low and go slow!»)! Choix préférentiel de molécules t½ vie courte (LI mieux que LP)! Choix préférentiel de molécules hydrosolubles! Choix des molécules peu liées aux protéines! Produits de dégradation peu ou pas actifs 6
Quel traitement pour quelle douleur? (Rappel) Dans le cas du cancer Douleur 38% NOCICEPTIVE 52% NEUROGENE 10% Lésion de tt tissu sauf nerf Lésion d un nerf périph. ou central Signe clinique : Habituel Localement Simultanés Exa.neuro normal Antalgiques ATD, AntiC, Signe clinique : Brûlure, décharge... Projetée Décalées Exa.neuro anormal 18/12/2014 37 Bon pronostic Mauvais pronostic 90% 25% 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 38 LES TRAITEMENTS ANTALGIQUES 1- Les traitements antalgiques (Douleur Nociceptive) 2- Les traitements non antalgiques à visée antalgique 3- Les méthodes non médicamenteuses Classe OMS 1 OMS 2 OMS 2+ OMS 3 Type d action Périphérique C e n t r a l e Pharmacologie Nom commercial Non opioïde Paracétamol Aspirine Noramidopyrine AINS Dérivés de l A4Q Codéïne DXP DihydroCodéïne Tramadol LI/ LP Extrait d Op O P I O ï D E Temgésic Nubain Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Méthadone 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 39 OMS 1 de préférence en gériatrie Paracétamol > Ibuprofène > AINS OMS 2 Pas ou moins recommandé en gériatrie! Association dextro.+parac. (1) (Diantalvic, Propofan,...). - pb pharmacocinétique Depuis le 1 er mars 2011. - E II importants! Tramadol : le LP mieux supporté (Topalgic LP, Monoalgic LP,...). Attention # du seuil épileptogène (1). Intérêt : ne masque pas la fièvre douleur mixte Inconvénient : effets secondaires! Extrait d opium (Lamaline ) (1) : Afssaps Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses. Recommandation d expert après le retrait des associations DXP/paracétamol et DXP/paracétamol/caféïne. 16 décembre 2010. 7
OMS 2 de préférence en gériatrie OMS 3 de préférence en gériatrie! Paracétamol + Codéïne (Codoliprane, Efferalgan Co,...) La Dihydrocodéïne (Dicodin LP) si CI au paracétamol.! Tramadol + Paracétamol (Ixprim, Zaldiar,...) - dose optimale est 37,5mg de Tra.+ 375mg de ParaC. - efficacité comparable à l Ibuprofène, à l association parac.+co. et à l association Tramadol (50mg) mais # des EI. - efficacité meilleure comparée à l association parac.+dxp. - interaction plus nbreuse / aux autres association. - intérêt : douleur mixte d intensité modérée! Morphine! Méthadone*! Fentanyl! Hydromorphone! Oxycodone Puissance antalgique Durée d action Délai d action! Ibuprofène + Codéine (Antarène Co.)??? * La méthadone ne doit être prescrite qu en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits. Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l adulte. Afssaps 2010 Monnaie d échange Nom commercial! Chlorydrate de Morphine! SEVREDOL 30mg de Morphine Délai d action Durée d action 30 mg 15 mg PO : 1 h SC : ½ h 4 h OMS 3 Place de la Morphine en gériatrie Oramorphe Sevredol Skenan! AKTISKENAN 10 mg Iv : 1/3 h MORPHINE FENTANYL! ORAMORPH! SKENAN! MOSCONTIN! KAPANOL Durogesic - Matrifen ACTIQ - Abstral Effentora 30 mg 2 h 4 h 12,5 цg 24 h Entre 20 et 30 min. 12 h 24 h 3 jours 60 min! Atouts Action sur les récepteurs µ Hydrosoluble Solution buvable Dosage faible disponible % de fixation aux protéines plasmatique peu important Instanyl Pecfent HYDROMORPHONE SOPHIDONE 4 mg 2 h 12 h OXYNORM (ORO) 15 mg PO : 1 h OXYCODONE 7,5 mg SC - IV : ½ h 4h OXYCONTIN 1h 12 h # Inconvénient : Produits de dégradation sont actifs (effet d accumulation chez insuffisants rénaux). AMM de première intention. OMS 3 Place de l Oxycodone en gériatrie Oxynorm Oxynormoro OMS 3 Oxycontin Place de la Fentanyl en gériatrie Durogesic Instanyl Abstral! Atouts Produits de dégradation sont sans activité significative en clinique (insuffisants rénaux) Action sur les récepteur µ, κ et δ Biodisponibilité jusqu à 87% (morphine de 15 à 64%) Hydrosoluble $ Moins d effet secondaire par accumulation $ Rôle sur la composante neuropathique => recommandé dans la douleur mixte du cancer $ douleur chronique et la part émotionnelle liée à la douleur (Le récepteur opioïde delta. C.gaveriaux-Ruff. Doul.et Anal. 2009 22 : 201-209.) Nouveau : petit dosage 1ml=1mg # Inconvénient :? AMM de première intention.! Atouts : Dosage LI le plus approprié aux ADPs dans la douleur cancéreuse Forme galénique (patch) intéressante Moins constipant # Inconvénients : Liposoluble % cinétique différente en gériatrie Demi vie d élimination très long Durée d action trop long AMM dans la douleur cancéreuse. 8
OMS 3 Place de l Hydromorphone en gériatrie Sophidohe OMS 3 de préférence en gériatrie! Atouts : Produits de dégradation sont sans activité significative en clinique (insuffisants rénaux) Hydrosoluble Taux de lésion protidique faible Métabolisme indpt du CYTP2D6 Rôle dans la rotation des opioïdes fors (préférable au fentanyl) # Inconvénients : Premier dosage trop puissant en gériatrie. Pas de forme LI AMM de deuxième intention. En résumé :! Choix préférentiel de molécules t½ vie courte (LI mieux que LP)! Choix préférentiel de molécules hydrosolubles! Choix des molécules peu liées aux protéines! Produits de dégradation inactif Oxycodone Morphine > Hydromorphone >> Fentanyl! Diminution des doses initiales OMS 3 Place de la Méthadone en gériatrie! Atouts Opioïde sur récepteur Séro et Noradrénergique Produits de dégradation inactifs Anti-hyperalgésiant # Inconvénient : Liposoluble % de fixation aux protéines plasmatiques élevé Inter-individualité Peu de codification Peu d expérience en gériatrie Règles d utilisation des antalgiques BUT : soulager une douleur sans apporter d effets indésirables Pour ceci toujours penser à quelques règles : ❶ THEORIE de : INTENSITE DOULOUREUSE / DOSAGE ANTALGIQUE AMM dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits. 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 52 Règles d utilisation des antalgiques Qui pour Quoi? Règles d utilisation des antalgiques OMS 3 en pratique en gériatrie! Principe de l OMS sont à respecter Principe en 1984 en vue d améliorer la pec des douleurs cancéreuses. Débuter par OMS 1 (± co-analgésiques), puis monter par pallier (± coanalgésiques et OMS 1). Stratégie efficace chez 90% des patients, 75% en phase terminale.! Morphine LI : - Titration - Interdose pour évènement douloureux! Morphine LP : douleur stabilisée! Privilégier la voie PO Attention : PO = ½ SC = 1/3 IV 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 53 Dans le cas d un patient traité inefficacement par un OMS 2 bien conduit, débuter le traitement par un équivalent PO de 2,5 à 5 mg de morphine LI, 6 fois par jour ou morphine LP en équivalence à 10mgX2/J + interdoses. Dans le cas d un patient vierge de tout opioïde, débuter à un équivalent PO de 2,5 mg de morphine LI, 6 fois par jour ou morphine LP en équivalence à 10mgX2/J + interdoses. Les interdoses sont prescrites en parallèle à raison de 6 à 15% de la dose totale. En titration, forme LI. Si inefficace renouveler la dose après 1 heure (délai max d action plateau thérapeutique). Si toujours inefficace, on augmente le dosage Si la douleur persiste on augmente la dose en théorie de 25 à 50% de la dose. A dosage faible il est possible de doubler. A l équilibre on passe en équivalence à la forme LP en 2 prises par jour. Adjoint du paracétamol à raison de 1g par 6 heures. Adjoint un laxatif. Evaluation de la balance bénéfice / effet indésirable 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 54 9
Règles d utilisation des antalgiques OMS 3 en pratique en gériatrie! Les formes injectables utilisées si la voie PO est impossible : soit en discontinue, soit en SE.! Les dosages initiaux sont : - Divisé par 2 pour la SC et par 3 pour l IV - Chez un patient vierge d OMS 3, 5 à 10mg/24 heures en équivalence morphine.! La voie SC est privilégiée. La voie IV est utilisée si elle est nécessaire.! Les règles d augmentation de dose sont les mêmes que PO.! Il est prescrit en parallèle des interdoses de 6 à 15% de la dose totale. La MORPHINE n est pas la MORT FINE 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 55 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 56 Les effets secondaires de la morphine -1-LA CONSTIPATION (100%!) -2-LA SOMNOLENCE (20%) -3-LES NAUSEES-LES VOMISSEMENTS (30%) -4-LA DEPRESSION RESPIRATOIRE -5-L ACCOUTUMANCE -6- LA CONFUSION-HALLUCINATIONS-AGITATIONS -7- LA SECHERESSE DE LA BOUCHE -8- La rétention d urine IL N EXISTE AUCUNE CONTRE -INDICATION A LA PRESCRIPTION DE MORPHINE SI CELLE CI EST NECESSAIRE. 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 57 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 58 Surveillance A savoir! La constipation! La fréquence respiratoire 12 / min Normal Entre 10 et 12 / min. Surveiller Entre 8 et 10 / min. Arrêt des morphiniques et surveiller 8 / min. Arrêt des morphinique et Narcan! Le Myosis est un signe d imprégnation, surdosage.! Rotation des opioïdes - Pratique fréquente en cancérologie - Changement de «marque» de d opioïde - Suite à la réapparition de douleur nociceptive ( " de morph.( effet indésir.+doul. - Equivalence d une intolérance à une «marque» de morphine! Le paracétamol : Épargne morphinique! L Acupan : antalgique? 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 59 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 60 10
A retenir Effets secondaires (nausées, vmts, confusion,...) % En vue d une titration ou comme interdose : Oxynorm LI ou Morphine LI % En cas de douleur stable : Oxycontin LP ou Morphine LP % En vue d une rotation : Hydromorphone ou Fentanyl ou Méthadone % Place du Fentanyl LP et des Fentanyl LI en gériatrie. douleur D.neuropathique 1 Chger TTT Surdosage Ø douleur 2 3 # dosage Adaptation au TTT Dose = TTT anti-ei 18/12/2014 61 4 Rotation des opioïdes 1- Les traitements antalgiques 2- Les traitements non antalgiques à visée antalgique (Douleur Neuropathique) 3- Les méthodes non médicamenteuses 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 64 En pratique thérapeutique (douleur neurogène) En pratique thérapeutique (Autres Médicamenteuses de préférence)! ATD : Laroxyl - Effexor - Cymbalta! Anti-convulsivant : Neurontin Lyrica > Rivotril! Anesthésiques locaux (Versatis, )! Problématique TTT de la crise! Privilégier les méthodes non médicamenteuses (TENS, )! L Acupan! Corticoïdes (PO, parentérale ou infiltration)! Biphosphonates! M.E.O.P.A! Kétamine! Mémantine?! Capsaïcine (Qutenza )! Place du Cannabis? 18/12/2014 65 11
1- Les traitements antalgiques 2- Les traitements non antalgiques à visée antalgique 3- Les méthodes non médicamenteuses (Douleurs nociceptive et Neuropathique) 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 68 En pratique thérapeutique (Autres) Privilégier les méthodes non médicamenteuses non invasives (TENS, chaleur, rééducation,...)! Les méthodes invasives (avis équipe douleur) Chirurgie, chimiottt, radiottt, radiofréquence, cimentoplastie... A se rappeler dans le choix d un médicament...! 75 % des PA ne peuvent pas couper un comprimé en deux.! Handicap visuel fréquent % ne voit pas les gouttes qui tombent.! Baisse de la compliance : fonction du nbre de TTT. Par diminution de la compréhension Par manque de destérité En fonction du nbre de TTT (% d erreur) : 1 ttt = 15% / 2 ttt = 25% / 3 ttt = 35%! Penser aux laxatifs.! Le paracétamol : Épargne morphinique! Penser aux méthodes non médicamenteuses (TENS, Kinésithérapie, acupuncture,...). A retenir Les médicaments sous surveillance (AFSSAPS 2011)! Tramadol : danger depuis arrêt du DXP! Fentanyl : Effentora Instanyl Abstral L apparition d effets secondaires est le plus souvent dû à : % Inadéquation entre douleur et traitement % Surdosage % Effets d adaptation au traitement! Méthadone et Subutex : mésusage et addiction! Cymbalta! IRS : chez l enfant stoppe la maturation sexuelle! Lyrica : cutanée oculaire - hématologique! Rivotril : addiction! Biphosphonate : ostéonécrose de la machoire! Ketum : photoallergie (demande de suspension en 2009)! MEOPA : Antasol Entonox Kalinox Oxynox : mésusage. 18/12/2014 71 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 72 12
-4- Les particularités Gériatriques RÔLE DU VIEILLISSEMENT SUR LA DOULEUR? (L évaluation) 18/12/2014 Dr Delphine Lhuillery 73 18/12/2014 74 L évaluation ) Étude sur l importance de l évaluation (2008) : Si évaluation passe de 0% à 55% % Prévalence de la douleur ne change pas (73%/71%) % Taux des traitements change peu (42% / 52%) % Efficacité des traitement change modestement (25% / 48%) Si évaluation passe à 90% : % Prévalence de la douleur # % Taux des traitements " (42% / 73%) % Efficacité des traitements " (25% / 81%) ) Étude Européenne (2006) (1) : Taux d évaluation de la douleur chronique en Europe = 9% (14% en France). (1) Survey of chronic pain in Europe : prevalence, impact on daily life, and traitement. H. Breivik et Al. 2006. Europ.Journal Pain. 10 : 287-333. L évaluation en gériatrie! EV simple > EN > EVA (MMS 18 # MMS < 8)! DN4 Chez le patient dyscommuniquant! DOLOPLUS (Douleur chronique Trouble du cpt) Retentissement somatique Plaintes somatiques - Positions antalgique de repos - Protection de zones douloureuses Mimiques - Sommeil Retentissement psychomoteur Toilette et/ou habillage - Mouvements Retentissement psychosocial Communication Vie sociale Troubles du comportement Cotation de 0 (possible) à 3 (impossible)! ALGOPLUS (Douleur aiguë)! ECPA (Douleur aux soins) 18/12/2014 76 Enfin la f(a)in(m) 18/12/2014 77 18/12/2014 78 13
Des idées reçues à combattre! La douleur : 1ère pathologie gériatrique (85%)(1)! Le mythe de la douleur diminue avec l âge! Expérience australienne de la prise en charge de la! Être vieux donc avoir mal douleur en gériatrie très positive!! La morphine est dangereuse chez le patient! âgé.! Amélioration de la douleur : 72% Amélioration de l humeur : 65% Amélioration de l autonomie : 53% Gériatre, oncologue et algologue ont un enjeu commun : qualité de vie et moindre coût (1) D.Lhuillery et Al. Prévalence de la douleur chez des patients âgés. Douleurs. 2007, 8, 1 : 17-20 18/12/2014 79 18/12/2014 80 Consultation Evaluation et Traitement de la Douleur Clinique St Jean de Dieu 19 rue Oudinot Paris 7ème Tél. : 01.40.61.11.22. Fondation Ste Marie 167 rue Raymond Losserand Paris 14ème Tél. : 06.61.79.74.56. 18/12/2014 81 14