Mutuelle de l'enseignement Catholique

Adhérent Mutuelle de l'enseignement Catholique Demande d'adhésion À retourner à Mnec Identités Mutuelle - 44, boulevard Guist'hau - 44000 NANTES Cadre réservé à Identités Mutuelle conseiller : agence : origine : action : M. Mme Marié(e), Concubin(e), Pacsé(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal : Ville :... Régime social : Général Alsace Moselle Date d'effet : 1 er / / 20 N Sécurité sociale : Profession :... Téléphone : E-mail :... @... Adhérent : SPELC SNEC SNEPL Établissement scolaire :...Ville :... Je souhaite recevoir mes relevés de prestations par e-mail (et non par courrier). J'accepte d'être contacté(e) ultérieurement par Identités Mutuelle par courrier électronique, à des fins d'enquête ou d'information sur les nouveaux produits ainsi que les offres du moment. À l'occasion de chaque envoi, j'aurai la possibilité de mettre fin à toute communication. Bénéficiaires et garanties Complémentaire : n SÉCURITÉ n CONFORT n STANDING + n OPTIMA Surcomplémentaire : n RENFORT n RENFORT PLUS n RENFORT HOSPI Bénéficiaire Nom - Prénom Date de naissance (-- / -- / ----) Option Allocation Obsèques* Cotisation mensuelle 1000 2000 Complémentaire Surcomplémentaire Obsèques Adhérent + + Conjoint + + Enfant + + Enfant + + Enfant Gratuité à partir du 3 e enfant + Enfant Gratuité à partir du 3 e enfant + TOTAL Périodicité paiement des cotisations mensuelle trimestrielle annuelle Cotisation mensuelle totale... * Une seule option obsèques par bénéficiaires. L'option ne peut être souscrite qu'au profit d'un assuré de plus de 18 ans. Garantie Accident Je demande à souscrire, pour moi et mon conjoint (ou concubin), à la garantie Capital Premier pour un capital de 40 000 en cas de décès ou de perte totale et irréversible d'autonomie par accident pour... par mois et par assuré. (montant de la cotisation : 3,40 e par mois jusqu'à 69 ans - 9,10 e par mois de 70 à 80 ans - âge maximum à l'adhésion : 75 ans) Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du règlement et notice de Capital Premier. Les bénéficiaires en cas de décès sont : mon conjoint survivant, non divorcé, non séparé de corps judiciairement, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défauts mes héritiers par parts égales. Pour tout autres clause bénéficiaire demandez le formulaire d'adhésion et désignation de bénéficiaire à Identités Mutuelle. Je demande à adhérer au contrat Santé MNEC, pour les garanties ci-dessus. Je certifie : - avoir reçu et pris connaissance de la notice d'information du contrat MNEC Identités Mutuelle, - avoir reçu et pris connaissance du règlement de la Mutuelle et de ses statuts, - que les renseignements communiqués sur ce bulletin sont exacts et sincères. J'autorise l'échange de données entre Identités Mutuelle et ma caisse de Sécurité sociale afin de bénéficier de la télétransmission. Au terme de l'article L.221-18 du Code de la mutualité, toute personne physique ayant adhéré, à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, à un règlement mutualiste à distance, dispose d'un délai de quatorze jours calendaires révolus pour y renoncer, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Ce délai commence à courir : - soit à compter du jour où l'adhésion a pris effet ; - soit à compter du jour où l'intéressé reçoit les conditions d'adhésion et les informations, conformément à l'article L.121-20-11 du Code de la consommation, si cette dernière date est postérieure. Fait à :... Le :... Signature obligatoire (précédée de la mention «lu et approuvé») Pièces à joindre : n Mandat SEPA dûment signé n Relevé d'identité bancaire (RIB) n Copie de l'attestation de Sécurité sociale de chacun des assurés n Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans n Si vous avez déjà une couverture santé, joindre un justificatif n Copie de votre carte d'adhérent SPELC, SNEC ou SNEPL Les données personnelles que vous nous avez com muniquées (par courrier, téléphone, messagerie électronique ou tout autre moyen) sont nécessaires pour les traitements informatiques liés à la gestion de votre contrat. Elles peuvent être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins de sollicitations commerciales. Elles peuvent également faire l objet de traitements spécifiques et d informations aux autorités compétentes dans le cadre des dispositions législatives et réglementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Vous pouvez à tout moment exercer vos droits d'op po sition, de communication, de rectification, et de sup pres sion des données vous concernant auprès de Identités Mutuelle, responsable du traitement, 24 bd de Courcelles, 75017 Paris. Ex. blanc : - ex.rose : Adhérent

Notice d information Contrat Santé MNEC La présente notice régit les modalités d application des garanties définies aux contrats souscrits à titre individuel auprès d ldentités Mutuelle (ci-après dénommée «la Mutuelle») (Mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la mutualité numéro SIREN 379 655 541) située 24, boulevard de Courcelles, 75017 PARIS. Définitions générales : Adhérent : Personne qui adhère à la mutuelle par la signature du bulletin d'adhésion emportant acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur, et des droits et obligations du règlement mutualiste. L Adhérent est aussi appelé membre participant lorsqu il bénéficie des prestations. Objet : La garantie a pour objet de servir au participant des prestations à l'occasion des frais médicaux et de maternité qu'il a exposés dans les conditions et limites prévues par le contrat. Cette garantie peut être étendue aux frais concernant la famille du participant Date d effet de l Adhésion : L adhésion prend effet le premier jour du mois suivant la date de la demande et prend fin au 31 décembre de l année en cours. Elle se renouvelle par tacite reconduction, le 1 er janvier de chaque année civile. Echéance principale : Le 1 er janvier de chaque année sous réserve que l adhésion soit en vigueur. Conditions d admission : Le contrat est réservé aux personnes affiliées à l un des régimes obligatoires de Sécurité sociale français. Étendue : La garantie est applicable à la France métropolitaine, aux départements et Territoires d Outre mer, ainsi qu aux pays membres de l union Européenne. Bénéficiaires : L Adhérent, son conjoint et leurs enfants, ayants droit aux prestations en nature d un régime d Assurance Maladie Obligatoire français s ils sont désignés au bulletin d adhésion. Limite d âge des enfants : Les enfants de l adhérent sont couverts jusqu à la fin de l année civile de leurs 28 ans, sous réserve de fournir un certificat de scolarité ou une attestation d affiliation au régime des étudiants. Remboursement : Le remboursement de la mutuelle complète celui de la Sécurité sociale et ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent. Cotisation : Les cotisations sont susceptibles d être révisées au 1 er janvier sur décision du Conseil d Administration. Les cotisations sont fonction du régime d assurance obligatoire et de la composition familiale. Carte d adhérent/tiers payant : Une carte est délivrée à l adhérent afin de lui permettre de justifier de son affiliation à la mutuelle, notamment lorsque la pratique du tiers payant est autorisée. Ouverture des droits : Les prestations proposées sont accordées sans délai de stage, dès le premier jour d adhésion, à l exception des participations qui sont soumises à un délai de stage de 6 mois. Option allocation obsèques : L adhérent peut souscrire une option «allocation obsèques» complémentaire à la garantie principale frais de santé. Le bénéfice de la prestation revient à la personne qui a supporté les frais d'obsèques. Le capital garanti est versé en cas de décès de l assuré sur présentation des pièces justificatives suivantes : un extrait d'acte de décès, la facture des frais d'obsèques acquittée et le justificatif de l identité de la personne ayant supporté les frais. L option «allocation obsèques» n ouvre droit à garantie qu après expiration d un délai d attente de 6 mois, décompté à partir de la date de souscription de l option, sauf si cette option est souscrite concomitamment à la garantie principale. La résiliation de la garantie principale frais de santé met fin à l option «allocation obsèques». Changement de formule : L adhérent peut changer de formule, sur simple demande écrite, le 1 er Juillet ou 1 er Janvier. La demande doit être formulée un mois avant la date d effet. Un nouveau changement ne pourra pas intervenir avant 2 ans. Résiliation : La démission doit être adressée par lettre recommandée au plus tard le 31 octobre et prend effet au 31 décembre suivant. Rétractation : En cas d adhésion dans le cadre d une vente à distance, l adhérent dispose d un droit de rétractation de 14 jours calendaires à compter de la date d effet de l adhésion. Pour exercer ce droit il lui suffit d adresser une lettre recommandée avec avis de réception à Identités Mutuelle - 24 boulevard de Courcelles - 75017 PARIS - selon le modèle suivant : Monsieur le Directeur, Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse ) vous prie de bien vouloir prendre acte de ma renonciation au contrat santé n XXXXX que j ai signé en date du : En application de l article L221-18 du Code de la Mutualité, je vous prie de procéder au remboursement des sommes versées lors de ma souscription, dans un délai maximum de 30 jours calendaires révolus à compter de la date de réception de ma lettre recommandée. Le... (date et signature). Les paiements effectués pendant cette période seront intégralement remboursés par la mutuelle dans un délai de 30 jours calendaires à réception de la lettre recommandée. Autorité de Contrôle : La Mutuelle est soumise au contrôle de l ACPR, Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout 75436 PARIS CEDEX 09

Annexe à compléter exclusivement en cas de vente à domicile La présente annexe doit être complétée et signée en même temps que la demande d adhésion dont elle fait partie intégrante en cas de démarchage et vente au domicile d une personne physique, à sa résidence à son lieu de travail ou dans un lieu non destiné à la commercialisation d un contrat frais de santé conformément à l article L 121-21 du Code de la Consommation En cas d opération visée à l article L 121-21 susmentionné, il est précisé que le client bénéficie d une faculté de renonciation à l adhésion conformément à l article L121-25 du Code de la consommation ci-dessous rappelé. Extrait du code de la consommation Article L 121-23 Les opérations visés à l article L 121-21 doivent faire l objet d un contrat dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce contrat et comporter, sous peine de nullité, les mentions suivantes : 1 er : nom du fournisseur et du démarcheur ; 2 e : Adresse du fournisseur ; 3 e : Adresse du lieu de conclusion du contrat ; 4 e : Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens offerts ou des services proposés ; 5 e : Conditions d exécution du contrat, notamment les modalités et le délai de livraison des biens, ou d exécution de la prestation de services ; 6 e : Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tempérament ou de vente à crédit, les formes exigées par la réglementation sur la vente à crédit, ainsi que le taux nominal de l intérêt et le taux effectif global de l intérêt déter miné dans les conditions prévues à l article L 313-1 ; 7 e : Faculté de renonciation prévu à l article L 121-25, ainsi que les conditions d exercice de cette faculté et, de façon apparent, le texte intégral des articles L 121-23, L 121-24, L 121-25 et L 121-26. Article L 121-24 Le contrat visé à l article L 121-23 doit comprendre un formulaire détachable destiné à facilité l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions prévues à l article L 121-25. Un décret en Conseil d Etat précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire. Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence. Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client. Article L 121-25 Dans les sept jours, jours fériés compris, à compter de la commande ou de l engagement d achat, le client a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prolongé jusqu au jour ouvrable suivant. Toutes causes du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncer à sa commande ou à son engagement d achat est nulle et non avenue. Le présent article ne s applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l article L 121-27. Article 121-26 Avant l expiration du délai de réflexion prévu à l article L 121-25, nul ne peut exiger ou obtenir du client, directement ou indirectement, à quelque titre ni sous quelque forme que ce soit, une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit. Toutefois, la souscription à domicile d abonnement à une publication quotidienne et assimilée, au sens même de l article 39 bis du code général des impôts, n est pas soumise aux dispositions de l alinéa précédent dès lors que le consommateur dispose d un droit de résiliation permanent, sans frais ni indemnité, assorti du remboursement, dans un délai de quinze jours, des sommes versées au prorata de la durée de l abonnement restant à courir. En outre, les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutés avant l expiration du délai prévu à l article L 121-25 et doivent être retournés au consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. Les dispositions du deuxième alinéa s appliquent aux souscriptions à domicile proposées par les associations et entreprises agréées par l Etat ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L 7231-1 du code de travail sous forme d abonnement. Le délai de renonciation court à compter de la date d acceptation de notre offre. Nom de la mutuelle :... Nom du commercial réalisant cette vente :... Adresse de votre mutuelle :... Adresse du lieu de conclusion du contrat santé :... Exemplaire client Je soussigné... reconnais avoir pris connaissance des conditions générales, des statuts de la Mutuelle et des modalités d exercice du droit de renonciation ci-dessus. Date :... Signature : SI VOUS ANNULEZ VOTRE ADHÉSION, VOUS POUVEZ UTILISER LE FORMULAIRE DÉTACHABLE CI-DESSOUS : Annulation à mon adhésion au contrat Santé Mnec (Code de la consommation articles L121-23 à L121-26) Conditions Compléter et signer ce formulaire. L envoyer par lettre recommandée avec avis de réception. Utiliser l'adresse figurant au dos. l expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du jour de la commande (signature du bulletin d adhésion) ou, si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. (Délai légal de 7 jours porté à 14 jours par la Mutuelle). Je soussigné(e) :... Nom :... Prénom :... Demeurant au :...... déclare annuler mon adhésion au contrat Santé Mnec signée en date du auprès d Identités Mutuelle. Date :... Signature du client : IMPORTANT Merci de retourner ce document à : 24 boulevard de Courcelles 75017 PARIS

IDENTITéS MUTUELLE 24 BOULEVARD DE COURCELLES 75017 PARIS

Notice d information Capital Premier Précisant les droits et obligations des personnes admises à bénéficier de l assurance Décès PTIA d origine Accidentelle mise à la disposition et assurée par, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, numéro SIREN 379 655 541, dont le siège social est situé : 24 boulevard de Courcelles 75017 Paris. 1/ DÉFINITION DES PRINCIPAUX TERMES UTILISES ADHéRENT : personne qui adhère au contrat et qui paie les cotisations. ASSURÉ : personne désignée dans le certificat d adhésion qui peut être l adhérent ou son conjoint selon mention portée, sur la tête de laquelle repose le risque. DATE DE CONSOLIDATION : date à partir de laquelle les séquelles consécutives à un accident prennent un caractère permanent, permettant de constater la stabilisation de l état de santé de l assuré. BÉNÉFICIAIRES : les bénéficiaires du capital sont : en cas de décès accidentel de l assuré : les personnes ayant fait l objet d une désignation écrite et formelle auprès de la Mutuelle. La désignation des bénéficiaires est précaire et peut à tout moment être modifiée. Tout changement n est valablement opposable à la Mutuelle qu autant qu il est signalé et que celleci ait normalement accusé réception du changement. À défaut de désignation expresse adressée à la mutuelle ou en cas de prédécès de tous les bénéficiaires désignés, les sommes dues sont attribuées selon l ordre de priorité ci-après : - au conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, - à défaut à ses enfants par parts égales, - à défaut à ses père et mère par parts égales, - à défaut aux héritiers de l assuré par parts égales. en cas de perte totale et irréversible d autonomie d origine accidentelle (PTIA A), survenue avant 65 ans et entraînant la reconnaissance d une invalidité de troisième catégorie de la Sécurité Sociale ou, l inaptitude totale et irrémédiable de l Assuré à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes de la vie ordinaire, l assureur versera à l assuré lui-même, le capital garanti. PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE (PTIA) : inaptitude totale et irrémédiable de l Assuré à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes de la vie ordinaire. ACCIDENT : On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré ou du bénéficiaire, provenant de l action soudaine violente et fortuite d une cause extérieure Ne sont pas considérées comme des causes accidentelles les suites et conséquences d un traitement médical ou chirurgical ainsi que les conséquences d un examen médical. Ne sont pas considérées comme des causes extérieures les conséquences d une crise d épilepsie, de delirium tremens, d une rupture d anévrisme, de l infarctus du myocarde, de l embolie cérébrale, de l hémorragie méningée. En cas d accident, la garantie s applique à condition que le risque survienne dans un délai maximum de 12 mois après la date de l accident, des suites des blessures ou lésions constatées à cette occasion. La preuve de la relation directe de cause à effet entre l accident et le risque ainsi que la preuve de la nature de l accident incombe au bénéficiaire du capital. DISPARITION : Si l assuré est victime d un accident alors qu il circule dans un moyen de transport public qui disparaît, fait naufrage ou est détruit et si le corps de l assuré n est pas retrouvé dans l année qui suit l accident, la disparition sera assimilée au décès accidentel à effet de la date de l'événement. 2/ OBJET DU CONTRAT Le présent contrat a pour objet de mettre à la disposition des adhérents de la mutuelle qui en font la demande par son intermédiaire, pour eux même ou pour leur conjoint, un Régime de Prévoyance décès PTIA Accident pour un capital garanti de 40 000 euros par assuré, comme indiqué sur le certificat d adhésion. Aucun assuré ne peut être couvert pour plus de 40 000 au cumul des adhésions sur une même tête. 3/ CONDITIONS D ADMISSION Pour l examen de l admission à l assurance, l âge est déterminé par différence de millésime entre l année de l adhésion et l année de naissance de l assuré. Pour être admissible à l assurance, le proposant doit être âgé de moins de 75 ans à la date d adhésion, remplir et signer un bulletin d adhésion. A compter de 65 ans, seule la garantie décès accidentelle est assurée, à l exclusion de la garantie PTIA A. 4/ DATE D EFFET DE LA GARANTIE La date d effet de la garantie est la date indiquée sur le certificat d adhésion. Elle correspond à la date de réception par la mutuelle, de la demande de l adhérent. 5/ COTISATION La cotisation fixée pour le versement d un capital de 40 000 est déterminée chaque année en fonction de l âge atteint de l assuré calculé par différence de millésime entre l année de calcul et l année de naissance de l assuré. Nonobstant les échéanciers de règlement arrêtés avec les services de gestion de l assureur, la cotisation s entend annuelle et d avance. 6/ DURÉE DE L'ADHÉSION L adhésion est conclue pour une durée comprise entre sa date d effet et le 31 décembre de l année de l adhésion. Elle est reconduite, au 1er janvier de chaque année, par période de un an. L adhésion et la garantie cesse au premier des événements suivants : - résiliation de l adhésion par la Mutuelle ou par l Adhérent - 80 ème anniversaire de l assuré pour le décès accidentel. Seule la garantie décès accidentel est assurée jusqu à 80 ans, à l exclusion de la PTIA A dont la garantie cesse à 65 ans. - défaut de paiement des cotisations - décès accidentel de l assuré ou versement du capital par anticipation en cas de PTIA A avant 65 ans. 7/ DÉFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS Si la cotisation (ou la fraction de cotisation) n est pas payée dans les 10 jours de son échéance, La mutuelle adresse à l adhérent une lettre recommandée, l avisant qu à l expiration d un délai de 40 jours à dater de l envoi de cette lettre, le défaut de paiement de cette cotisation (ou de cette fraction de cotisation) entraîne la résiliation du contrat. Il est alors mis fin à toutes les garanties et les cotisations payées restent acquises à la mutuelle. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront à midi le lendemain du jour du paiement. 8/ RÉSILIATION Sous réserve de l application de l article L 221-1 du code de la mutualité, l adhérent et la mutuelle peuvent résilier l adhésion au 31 décembre de chaque année par lettre recommandée avec accusé de réception moyennant un préavis de 2 mois. 9/ EXCLUSION DE GARANTIE Ne sont pas garanties, les décès ou PTIA accidentels : causés ou provoqués intentionnellement par l assuré ou le bénéficiaire. dus à la démence de l assuré. conséquences de l usage de stupéfiants ou de traitements non prescrits médicalement. dus à la conduite de l assuré en état d ivresse lorsque le taux d alcoolémie est égal ou supérieur au taux légal en vigueur à la date de l accident. causés par le suicide ou une tentative de suicide de l assuré. survenus à l occasion de navigation aérienne. Les vols ne sont couverts que si l assuré se trouve à bord d un appareil muni d un certificat valable de navigabilité et conduit par un pilote titulaire d un brevet et d une licence non périmés, ce pilote pouvant être l assuré lui-même. Les avions taxis ne sont pas couverts. Les compétitions aériennes, les raids aériens, les matchs, les acrobaties, le parachutisme sauf situation critique de l appareil ainsi que les vols de formation de parachutistes sont exclus de la garantie. conséquences de guerre civile, d émeutes et d insurrection auxquelles l assuré aurait pris une part active.

conséquences de matchs, courses et paris. conséquences de sports à risque : plongée, escalade, spéléologie, saut à l élastique, bobsleigh, boxe, catch, courses automobiles, courses de bateaux à moteur, courses de moto, hockey, karting, sauts dits «hommes oiseaux». conséquences des sports suivants, lorsqu ils sont pratiqués en haute compétition : l alpinisme, les courses cyclistes, le judo et les courses de chevaux (courses de plat). conséquences des sports pratiqués à titre professionnel (par pratique, on entend l entraînement, les essais ou les épreuves sportives) qui proviennent directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique, des tremblements de terre, des inondations, des cataclysmes. résultant de la manipulation volontaire par l assuré d un engin de guerre ou d une arme dont la détention est interdite. la PTIA, lorsque la consolidation survient après le 65ème anniversaire ou après la cessation d adhésion de l adhérent, même si l accident qui en est la cause est antérieure. 10/ INSTRUCTION DE LA DEMANDE DE PRESTATION AFIN D'ACCÉLÉRER AU MAXIMUM LE DÉLAI DE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS EN CAS DE SINISTRE, IL EST INDISPENSABLE DE TRANSMETTE A LA MUTUELLE LES PIÈCES INDIQUÉES CI-DESSOUS DANS UN DÉLAI DE 14 JOURS SUIVANTS LA DATE DE L ACCIDENT, Sous peine de déchéance, SAUF CAS DE FORCE MAJEUR OU CAS FORTUIT DÛMENT JUSTIFIE. Au décès d un assuré, la Mutuelle doit être avisée par écrit. Cette notification doit être accompagnée des pièces suivantes : un extrait du registre des actes de décès, un certificat médical du médecin ou du chirurgien ou du centre hospitalier appelé à donner les premiers soins, une copie du livret de famille ou un extrait de l acte de naissance, ainsi que le nom du notaire chargé de la succession. procès verbal de gendarmerie, précisant le nom de l autorité qui l a dressé, justificatif de l identité du bénéficiaire, toute autre pièce qui pourrait être jugée nécessaire pour l instruction du dossier, qui serait réclamée par la Mutuelle. En cas de Perte Totale et irréversible d Autonomie d origine accidentelle survenue avant 65 ans : sauf cas fortuit ou de force majeure, tout accident pouvant entraîner une perte totale et irréversible d autonomie doit être notifié à l assureur par écrit. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la remise : d un certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables...), un certificat médical du médecin ou du chirurgien ou du centre hospitalier appelé à donner les premiers soins, du procès-verbal de gendarmerie L assureur se réserve le droit de vérifier l état de PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE (PTIA) de l assuré c est-à-dire : l inaptitude totale et irrémédiable de l Assuré à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes de la vie ordinaire. Le capital en cas de PTIA A n est pas dû si sa consolidation survient après le 65 ème anniversaire ou après la cessation d adhésion de l adhérent, même si l accident qui en est la cause est antérieur. 11/ ARBITRAGE EXPERTISE En cas de contestation sur la cause du décès ou sur la perte totale et irréversible d autonomie (PTIA), chaque partie désigne son expert. Si les experts ne parviennent pas à un accord, ils s adjoignent un troisième expert pour les départager. Si l une des parties ne désigne pas son expert ou si les experts représentant les parties ne s entendent pas sur le choix du troisième expert, le désignation est faite par le président du tribunal de grande instance du domicile du souscripteur. Chaque partie conserve à sa charge les honoraires et les frais d intervention de l expert qu elle a désigné. Ceux de l intervention d un troisième expert sont partagés par moitié entre elles. 12/ INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les données personnelles que vous nous avez communiquées (par courrier, téléphone, messagerie électronique ou tout autre moyen) sont nécessaires pour les traitements informatiques liés à la gestion de votre contrat. Elles peuvent être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins de sollicitations commerciales. Elles peuvent également faire l objet de traitements spécifiques et d informations aux autorités compétentes dans le cadre des dispositions législatives et réglementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Vous pouvez à tout moment exercer vos droits d'opposition, de communication, de rectification, et de suppression des données vous concernant auprès de Identités Mutuelle, responsable du traitement, 24 boulevard de Courcelles, 75017 Paris. 13/ DROIT DE RENONCIATION A partir de la date de réception du certificat d adhésion signé accompagné du règlement de la première cotisation, le souscripteur dispose d un délai de 30 jours pour renoncer au contrat. Ce droit de renonciation s exerce par l envoi au siège social de l assureur d une lettre recommandée avec demande d avis de réception, selon le modèle ci-dessous : «Je soussigné... renonce à mon adhésion au contrat conformément à l Article L 223-8 du code de la Mutualité». La Mutuelle rembourse les sommes versées au plus tard trente jours après la réception de cette lettre recommandée. 14/ ORGANISME DE CONTRÔLE L autorité chargée du contrôle de la Mutuelle est l ACPR. Autorité de contrôle Prudentiel et Résolution, 61 rue Taitbout 75436 PARIS CEDEX 09. 15/ PRESCRIPTION Toute action dérivant de la présente souscription est prescrite par 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ; En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d interruption, par la désignation d experts, et notamment par l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l organisme assureur au souscripteur pour ce qui concerne l action en paiement de la cotisation ou par le souscripteur ou le bénéficiaire à la mutuelle en ce qui concerne le règlement de la prestation. La prescription est également interrompue par la reconnaissance par le débiteur du droit de l autre partie ainsi que par une demande en justice, même en référé. 16/ Réclamations Toute réclamation peut être adressée à votre interlocuteur habituel, et au service Qualité de la Mutuelle, 24 boulevard de Courcelles, 75017 Paris. La Mutuelle s engage à en accuser réception dans les 10 jours, en précisant le délai de traitement qui ne pourra excéder deux mois. Après épuisement des voies internes de réclamation, et sans préjudice du droit d exercer un recours contentieux, l adhérent, ainsi que le bénéficiaire désigné, peut, afin de trouver une issue amiable au différend l opposant à la Mutuelle, s adresser par courrier au Médiateur de la Mutuelle, agissant en toute indépendance, à l adresse suivante : Médiateur Identités Mutuelle, 24 boulevard Courcelles, 75017 Paris, en joignant à son envoi la copie de la réponse du service Qualité.