Centre de prévention clinique

Agence de la santé et des services sociaux de Montréal Centre de prévention clinique Une initiative du Centre de santé et des services sociaux du Sud-Ouest-Verdun Rapport d évaluation d implantation Couverture Centre de prévention clinique.indd 2-3 12-08-13 14:02

Une réalisation du secteur Services préventifs en milieu clinique Direction de santé publique Agence de la santé et des services sociaux de Montréal 1301, rue Sherbrooke Est Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : 514 528-2400 www.dsp.santemontreal.qc.ca Rédaction Karima Hallouche Andrée Gilbert Viviane Leaune Collaboration Deborah Bonney Mylène Drouin Luigia Ferrazza Émanuelle Huberdeau Marie-Josée Paquet Robert Perreault Équipe du Centre de santé et des services sociaux du Sud-Ouest-Verdun Madeleine Breton Anne-Marie Denault Martine Denis Belinda Hall Daniel Murphy Geneviève Thibault-Gervais France Touchette Karine Troini Révision et mise en page Jennifer Dunn Direction de santé publique Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2012) Tous droits réservés ISBN 978-2-89673-223-4 (version imprimée) ISBN 978-2-89673-224-1 (version PDF) Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2012 Dépôt légal Bibliothèque et Archives Canada, 2012 Prix : 12,00 $

Mot du directeur La prévention, une des pierres angulaires de notre système de santé, est intimement liée au maintien d une bonne santé. En santé publique, nous encourageons et soutenons les professionnels de la santé pour qu ils puissent faire de la prévention auprès de leurs patients. Nous faisons aussi appel directement aux Montréalais et Montréalaises pour les inciter à s occuper de leur santé en adoptant les bonnes habitudes de vie. À partir d une analyse des besoins de sa population, le CSSS du Sud-Ouest Verdun est passé à l action avec la création d un Centre de prévention clinique. Ce projet tout à fait novateur offre des services préventifs à une clientèle en bonne santé, mais sans médecin de famille. C est l infirmière clinicienne, soutenue par une équipe de soins de première ligne, qui offre le service. Voilà une démonstration des capacités locales à trouver et mettre en œuvre des solutions qui répondent aux priorités de santé du territoire tout en mettant à profit l expertise des infirmières et la collaboration interprofessionnelle. Ce modèle d intervention est assez unique à Montréal, c est pourquoi une évaluation s imposait. Le rapport documente le processus d implantation du service et les retombées sur les participants. Parmi les constats, on note que la majorité des participants étaient satisfaits des services reçus et se disaient intéressés à refaire le bilan préventif dans l attente d un médecin de famille. Autre constat intéressant, l intervention a permis de détecter précocement certains facteurs de risque ou problèmes de santé en émergence, notamment le surpoids et l hypertension artérielle. Par ailleurs, il n y a pas eu de retombées sur la charge de travail des autres services du CSSS. Destiné à l équipe projet du CSSS du Sud-Ouest Verdun, le rapport pourra également intéresser d autres équipes locales de santé publique qui aimeraient explorer la faisabilité d offrir de nouveaux services préventifs à leur population. Bonne lecture, Richard Massé, M.D. Directeur de santé publique

Table des matières Faits saillants... 1 Introduction... 3 Centre de prévention clinique : processus d implantation... 4 Évaluation... 10 Questions d évaluation et objectifs... 10 Méthodologie... 10 Résultats... 13 Exposition à l intervention... 13 Processus d implantation du Centre de prévention clinique... 20 Conclusion... 23 Annexe 1 : Lettre de confirmation du rendez-vous... 25 Lettre explicative pour les tests de laboratoire... 27 Questionnaire de santé auto-administré... 29 Annexe 2 : Questionnaire de l infirmière... 35 Annexe 3 : Ordonnance collective... 39 Protocole de soins... 43

Liste des tableaux Tableau 1 : Examen médical périodique et bilan de santé préventif chez l adulte âgé de 18 à 60 ans... 5 Tableau 2 : Distribution des participants selon le groupe d âge et selon le lieu de naissance... 13 Tableau 3 : Proportion (%) des personnes ayant une habitude de vie potentiellement défavorable pour la santé... 14 Tableau 4 : Exposition antérieure à des examens de dépistage... 15 Tableau 5 : Proportion (%) des personnes ayant un surpoids ou un tour de taille élevé... 17 Liste des figures Figure 1 : Critères d admissibilité... 7 Figure 2 : Cheminement clinique... 8

Liste des acronymes CAT CES CPC CMDP CSSS DSP GACO GAC HTA IC IPS IMC ITSS MPOC PCP PQDCS UMF SOV SPMC Centre d abandon du tabagisme Centre d éducation pour la santé Centre de prévention clinique Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Centre de santé et des services sociaux Direction de santé publique Guichet d accès pour clientèle orpheline Guide alimentaire canadien Hypertension artérielle Infirmière clinicienne Infirmière praticienne spécialisée (en soins de première ligne) Indice de masse corporelle Infection transmissible sexuellement et par le sang Maladie pulmonaire obstructive chronique Pratiques cliniques préventives Programme québécois de dépistage du cancer du sein Unité de médecine familiale Sud-Ouest-Verdun Services préventifs en milieu clinique

Faits saillants L initiative d offrir des services préventifs, dispensés par une infirmière clinicienne, à des personnes asymptomatiques et sans problèmes de santé récurrents, émane de la conjonction de deux facteurs : La liste d attente du guichet d accès pour la clientèle orpheline (GACO) n a cessé de s allonger depuis son ouverture en juin 2009 Les changements législatifs ont ouvert la voie à de nouveaux modèles d organisation de la première ligne et à un rôle élargi pour les infirmières, dans un contexte d interdisciplinarité L évaluation de la mise en œuvre du projet pilote a donné les résultats qui suivent. Profil des personnes rejointes La majorité des personnes rejointes (plus de 70 %) sont âgées de moins de 40 ans, et ont un niveau d éducation relativement élevé. Autant d hommes que de femmes ont consulté au Centre de prévention clinique (CPC) et près de la moitié d entre eux sont issus de l immigration. La clientèle du CPC provient en majorité (près de 75 %) du territoire du CLSC de Verdun. Cette proportion est comparable à celle de la clientèle P5 inscrite au GACO pour le Centre de santé et des services sociaux du Sud-Ouest-Verdun (71 %). Environ 90 % des participants perçoivent leur santé comme bonne à excellente, ce qui est en concordance avec les critères de participation au projet. Les personnes rencontrées ne semblent pas présenter des prévalences de facteurs de risque comportementaux qui les différencieraient de la population générale du territoire ou celle de Montréal. Le niveau de scolarité relativement élevé d une grande proportion des participants a probablement facilité la compréhension des outils utilisés, notamment le questionnaire auto-administré et les explications en lien avec les tests de laboratoire. Atteinte des objectifs visés par le CPC Les principaux objectifs du projet étaient de permettre à des personnes sans médecin de famille et présumées en bonne santé, de bénéficier d interventions préventives pouvant les aider à maintenir une bonne santé ou de détecter précocement des problèmes de santé, afin d en minimiser les conséquences négatives. Les résultats indiquent que la grande majorité des participants ont été exposés aux pratiques cliniques préventives prévues dans le bilan de santé, notamment le counseling sur les comportements favorables à la santé, ainsi que le dépistage des facteurs de risque et de certaines maladies. La standardisation des outils d aide à l intervention a certainement favorisé une systématisation des pratiques cliniques préventives. La majorité des participants avaient au moins une habitude de vie potentiellement à risque pour leur santé et environ une personne sur deux présentait un excès de poids. Lors du sondage effectué trois semaines après la visite au Centre de prévention clinique, plus de la moitié des répondants ont mentionné qu ils avaient identifié un changement concret à faire pour améliorer leur santé, le plus fréquemment relié à l alimentation. Parmi les personnes admissibles à des tests de dépistage, la plupart ont reçu une requête à cet effet. Les tests ont permis la détection précoce de certains problèmes de santé, notamment des cas de dyslipidémies. Satisfaction à l égard des services reçus Plus de 80 % des répondants se sont dits globalement satisfaits de leur expérience et recommanderaient ce service à des personnes à la recherche d un médecin de famille. Dans la même proportion, les répondants ont affirmé être intéressés à refaire un tel bilan dans l attente d un médecin de famille. 1

Le degré de satisfaction est toutefois moindre chez les participants qui n ont pas passé de tests sanguins ou qui étaient moins satisfaits de l examen physique. Ceci souligne l importance d expliquer aux personnes les mesures préventives auxquelles elles seront exposées en fonction de leur sexe et de leur âge. Une discussion de cas en équipe interdisciplinaire a été suggérée pour améliorer le soutien au développement professionnel continu de l infirmière clinicienne et ajuster le processus de référence aux infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne Implantation du service De manière générale, le processus d implantation s est déroulé tel que prévu. Certains facteurs facilitant la mise en œuvre du projet ont été identifiés de même que des éléments pouvant être améliorés. Facteurs facilitants L intérêt pour la prévention des cliniciens : médecin, infirmière clinicienne et infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne La bonne collaboration entre toutes les parties prenantes du projet Les outils mis à la disposition de l infirmière clinicienne facilitant son intervention et permettant la systématisation des pratiques préventives à réaliser La définition de corridors de services et l établissement de procédures de référence Éléments pouvant être améliorés Le temps de consultation avec l infirmière clinicienne : pour optimiser la durée de la consultation, il a été proposé d harmoniser les deux versions du questionnaire d évaluation de santé (auto-administré et infirmier) et de réviser les pratiques cliniques préventives à réaliser dans le cadre d un bilan de santé préventif Dans l éventualité d une nouvelle implantation d un service similaire, l infirmière clinicienne devrait avoir reçu toutes les formations requises avant le démarrage du service Retombées sur les autres services Lors du développement du Centre de prévention clinique, le principal risque appréhendé était qu un tel service ne conduise à la détection d un grand nombre de problèmes de santé et que cela ne vienne augmenter le volume de patients à prendre en charge par les équipes médicales. En fait, très peu de personnes ont dû être vues en consultation par les IPS et aucune par le médecin répondant. Ce résultat est congruent avec le fait que le service cible une clientèle asymptomatique et sans problèmes de santé récurrents. De plus, dans la phase d implantation, le nombre de personnes vues par l IC chaque semaine était peu élevé. Dans la perspective d une augmentation du volume de la clientèle du CPC, la poursuite du monitoring des références sur une plus longue période serait indiquée. Bien que le service s adresse à des personnes à priori en bonne santé et asymptomatiques, certaines d entre elles présentaient des symptômes ou des signes physiques pour lesquels elles n avaient pas encore obtenu de diagnostic. Ceci met en évidence l importance de mettre en place un mécanisme permettant de répondre aux problèmes de santé dont la prise en charge ne s inscrit pas dans le cadre du Centre de prévention clinique. 2

Introduction Le guichet d accès pour la clientèle orpheline (GACO) a été mis en place au Centre de santé et des services sociaux (CSSS) du Sud-Ouest-Verdun (SOV) en juin 2009. L objectif de ce guichet est d améliorer l accès à un médecin de famille pour les personnes qui en font la demande. Lors de leur enregistrement au GACO, les personnes sont classées sur une échelle de priorité allant de 1 (personnes ayant besoin d un accès médical dans les 30 jours) à 5 (personnes présumées en bonne santé). Au moment de la planification de la mise en place d un service en prévention clinique, soit en septembre 2010, 1200 personnes inscrites au GACO font partie du groupe ayant une priorité 5. Dans la situation actuelle, il est peu probable que ces personnes puissent avoir accès dans un avenir rapproché à un médecin, à moins que leur condition de santé ne se détériore, rendant ainsi leur demande d accès prioritaire. Il est connu que les personnes ayant un médecin de famille sont plus susceptibles de recevoir des soins préventifs, que celles n ayant pas une source usuelle de soins. 1 De manière générale, au Québec, les soins préventifs sont dispensés par les médecins de première ligne, notamment lors d un examen médical périodique. Les pratiques cliniques préventives (PCP) comprennent le dépistage des facteurs de risque et de certaines maladies, le counseling en lien avec les comportements favorables à la santé, l immunisation et la chimioprophylaxie. L efficacité de ces mesures a été démontrée tant pour réduire l incidence de certaines maladies, (particulièrement les maladies cardiovasculaires, le cancer ou le diabète), que pour diminuer leur impact sur la santé 2. Les personnes sans médecin de famille risquent ainsi d être privées de services préventifs susceptibles de favoriser une meilleure santé ou de diminuer les risques de maladies. Par ailleurs, plusieurs initiatives visant à favoriser le travail interdisciplinaire ont été mises de l avant au Québec dans les dernières années. L émergence de modèles d organisation de première ligne compatibles avec la pratique de groupe (groupes de médecine de famille, cliniques-réseau, etc.), les modifications législatives permettant un plus grand partage des activités professionnelles, ainsi que la formation des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne en sont des exemples. Cette réorganisation de la première ligne fournit des opportunités pour repenser la manière de fournir des services de santé à la population, notamment en matière de prévention. Elle permet également de réfléchir sur la meilleure façon de potentialiser les compétences de chacun des professionnels de la santé, pour permettre une plus grande accessibilité aux soins préventifs et curatifs. C est dans ce contexte, que le CSSS du Sud-Ouest- Verdun a mis sur pied un service novateur de prévention clinique, visant à offrir à des personnes sans problème de santé connu et en attente d avoir accès à un médecin de famille, des services préventifs dispensés par une infirmière clinicienne à l intérieur d une équipe de soins de première ligne. 1 Provost S. et al. Does Receiving Clinical Preventive Services Vary across Different Types of Primary Healthcare Organizations? HEALTHCARE POLICY Vol.6 No.2, 2010; 67-83. 2 Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Recommandations concernant les soins cliniques préventifs au Canada. http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/gecssp-ctfphc-fra.php U.S Preventive Service Task Force (USPSTF). Recommandations for adults about preventive measures, including screening tests, counseling, immunizations, and preventive medications. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm Direction de santé publique Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Collège des médecins du Québec (2012). L évaluation médicale périodique. http://www.cmq.org/fr/medecinsmembres/ateliers/~/media/files/guid es/guide-emp-2012.ashx?31229 3

Centre de prévention clinique : processus d implantation Planification du projet Le projet du Centre de prévention clinique a été initié par la Direction locale de santé publique avec l appui de la Direction générale et du Conseil d administration du CSSS. Les fonds nécessaires à la mise en œuvre du projet ont été obtenus à même les budgets de la Direction de santé publique du CSSS. Une étape importante a été de bâtir les alliances nécessaires pour mener à bien le projet. La directrice a fait appel à l équipe du secteur Services préventifs en milieu clinique (SPMC) de la Direction de santé publique (DSP) de l Agence de santé et des services sociaux de Montréal, pour obtenir du soutien au plan de la validité scientifique du projet, pour le développement d outils cliniques et l évaluation du projet. Une conseillère clinique en soins spécialisés de la direction des soins infirmiers du CSSS a participé au projet à raison de deux jours par semaine, notamment en soutien au volet clinique. Une entente formelle a été établie avec un médecin et deux infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne de l Unité de médecine familiale (UMF). La question de l utilisation des données du GACO pour d autres fins que celle de répondre à la demande d accès à un médecin de famille s est posée. Un avis juridique a permis de clarifier ce point et d obtenir l autorisation d utiliser la liste des personnes inscrites, pour leur offrir les services du Centre de prévention clinique. Un comité de suivi a été mis en place. Il est composé de la directrice et d une conseillère cadre de la Direction de santé publique locale, de la conseillère cadre en soins spécialisés et de représentants du secteur Services préventifs en milieu clinique de la DSP régionale. L infirmière clinicienne s est jointe au comité en cours de processus. Offre de services Le Centre de prévention clinique cible les adultes âgés de 18 à 60 ans inscrits au GACO et n ayant pas de diagnostic médical ou de symptômes récurrents nécessitant un suivi médical régulier. L hypothèse étant que ces personnes qui font la demande d un médecin sont soucieuses de leur santé et qu elles pourraient donc être intéressées à recevoir ces services. Le CPC cherche à les sensibiliser aux actions favorables à la santé qu elles pourraient adopter ou maintenir dans une perspective d autonomisation 3. Le CPC s inscrit donc au niveau de la prévention primaire et de la détection précoce, dans un continuum de services en prévention et gestion des maladies chroniques. Dans le cadre du projet pilote, les services du CPC étaient offerts à raison de deux jours par semaine. Le Centre de prévention clinique propose une rencontre avec une infirmière clinicienne pour un bilan de santé préventif, qui se veut une alternative à l examen médical périodique (EMP). Le bilan préventif est basé sur les recommandations émises par le Collège des médecins du Québec sur l EMP de l adulte 4 et adapté pour tenir compte des activités professionnelles réservées à chaque profession. Le choix des interventions a également tenu compte du contexte clinique spécifique du territoire du CSSS - SOV, dont sa capacité à offrir certains examens. Par exemple, la colonoscopie, l ostéodensitométrie et l échographie abdominale n ont pas été retenues en raison de l accessibilité limitée à des corridors de services. Le bilan de santé préventif comprend une évaluation et un counseling en matière des habitudes de vie (tabagisme, alimentation, activité physique, consommation d alcool, gestion du stress), la mise à jour de la vaccination et le dépistage de facteurs de risque ou maladies (excès de poids, dyslipidémies, diabète, ITSS ainsi que les cancers du col utérin, du sein et colorectal). 3 On entend ici par «autonomisation», la participation plus active de la personne au regard de sa santé. 4 Le bilan de santé préventif est basé sur la mise à jour de l EMP disponible au moment de la planification du projet soit la version 2010. 4

Le tableau 1 résume les pratiques cliniques préventives recommandées par le Collège des médecins du Québec chez l adulte âgé de 18 à 60 ans. Il précise aussi celles incluses dans le bilan de santé préventif et celles exigeant une ordonnance collective pour qu une IC puisse les effectuer. Tableau 1 : Examen médical périodique et bilan de santé préventif chez l adulte âgé de 18 à 60 ans À demander Examen médical périodique Sans ordonnance collective Tabagisme Alimentation Activité physique Protection solaire Tous Violence familiale Counseling ITSS Abus d alcool Dépression Acide folique Jeune femme Facteurs de risque ostéoporose 50 + Calcium/ vitamine D Bilan de santé préventif Avec ordonnance collective À examiner Tension artérielle Poids Indice de masse corporelle Tous Tour de taille Audition et vision Cytologie cervicale aux 2 ans Examen des seins 50 + À faire Bilan lipidique aux 3 ans 40 + 50 + Glycémie aux 3 ans 40 + Mammographie aux 2 ans Référence 50 + PQDCS Dépistage colorectal DÉPISTAGE Personne asymptomatique Gonorrhée Syphilis Chlamydia VIH Personnes Hépatite B et C à risque IMMUNISATION Rougeole-rubéole-oreillons Varicelle Hépatite A et B Pneumocoque, Zona Influenza dcat puis d2t5 aux 10 ans Tous Virus du papillome humain - 26 Spirométrie chez les fumeurs symptomatiques 40 + 5

Composition et rôles des membres de l équipe L équipe du Centre de prévention clinique comprend : une commis, une infirmière clinicienne, deux infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne et un médecin répondant. La figure 2, page 9, illustre le fonctionnement du CPC. La commis prend contact par téléphone avec les personnes inscrites au GACO et classées au niveau de priorité 5, pour leur offrir le service. Elle l offre également aux personnes qui appellent au GACO pour s y inscrire, lorsqu elles répondent aux critères d admissibilité (figure-1). Dans les deux cas, la commis explique en quoi consiste le service du CPC et, aux personnes qui donnent leur accord, elle fixe un rendez-vous avec l infirmière. Il est précisé à chacun que la consultation au CPC ne modifie en rien sa demande d accès à un médecin de famille. Afin de favoriser une participation active de la personne et optimiser la démarche, la commis lui fait parvenir par la poste une lettre de confirmation du rendez-vous et un questionnaire de santé (annexe 1). Si la personne requiert des tests (glycémie, bilan lipidique, recherche de sang dans les selles) en raison de son âge, elle est invitée à effectuer les tests avant la rencontre avec l IC. Les requêtes et les informations concernant ces tests sont incluses dans l envoi postal. L infirmière clinicienne effectue le bilan de santé. Elle passe en revue le questionnaire avec la personne, qu elle l ait rempli ou non à son domicile et complète son évaluation à l aide d un questionnaire clinique infirmier (annexe 2). Ensuite, elle procède à l examen physique selon le protocole établi (tableau 1). Dans la situation où la personne a passé des tests avant la rencontre, elle lui explique les résultats. Pour les personnes qui n ont pas passé les tests recommandés avant la rencontre, l infirmière les informe de leur pertinence et vérifie leur intérêt à les passer. Elle suggère aux personnes chez qui elle a détecté des facteurs de risque cardiométaboliques, d effectuer un dépistage pour le diabète et la dyslipidémie, tel qu établi dans le protocole de l ordonnance collective (annexe 3). Elle met à jour l immunisation. L infirmière clinicienne effectue aussi le prélèvement pour la cytologie cervicale (communément appelé test Pap) lorsqu indiqué. Elle procède aux prélèvements pour les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) conformément aux critères du Guide québécois de dépistage des ITSS. Elle réfère au Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQCDS) les femmes admissibles (50 ans et plus) et n ayant pas passé une mammographie dans les deux dernières années. Elle effectue une spirométrie chez les fumeurs symptomatiques pour fins de dépistage de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). L infirmière discute avec la personne des actions qu elle peut entreprendre pour maintenir ou améliorer sa santé selon une approche motivationnelle. En fonction de ses intérêts, elle lui remet la documentation écrite pertinente. En suivi de son intervention de counseling sur les habitudes de vie, l infirmière peut suggérer d utiliser les services du Centre d éducation pour la santé (CES) ou du Centre d abandon du tabagisme (CAT). L infirmière clinicienne réfère à l IPS les personnes chez qui elle a mis en évidence un problème de santé qui s inscrit dans le bilan de santé préventif (tableau 1). Pour les autres problèmes, elle les réfère aux ressources appropriées (ex. la clinique sans rendez-vous). Noter que la rencontre avec l infirmière clinicienne se distingue d une consultation avec le médecin. En effet, l objectif de la rencontre n est pas de poser un diagnostic d une maladie, ni de procéder à un examen physique complet. Le bilan préventif s adresse à une personne asymptomatique et vise à évaluer les facteurs de risque pour diverses maladies, à dépister certains problèmes 6

de santé ainsi qu à faire des interventions préventives telles que le counseling et l immunisation. L infirmière praticienne spécialisée reçoit en consultation les personnes référées par l IC. Elle procède à une évaluation et un examen physique. Elle émet une impression diagnostique lorsqu il s agit de conditions bénignes en accord avec son niveau de spécialisation en soins de première ligne et juge de la priorité de soins selon la condition de la personne. Elle indique à l IC, généralement à l aide d une fiche de liaison, la conduite à tenir lorsque les tests paracliniques sont anormaux. Au besoin, l infirmière praticienne spécialisée fait appel au médecin répondant du Centre de prévention clinique. De plus, elle réfère au programme des risques métaboliques du CSSS les personnes chez qui le bilan préventif a mis en évidence une hypertension artérielle ou un diabète, ou au programme MPOC les personnes dépistées. Le médecin répondant, voit en consultation, à la demande de l IPS, les personnes dont la condition nécessite un diagnostic médical, une thérapie médicamenteuse ou une référence à un médecin spécialiste. Figure 1 : Critères d admissibilité Critères d admissibilité Personne de 18 ans et de 60 ans Personne sans médecin de famille Personne sans maladie chronique connue dont : Problème de santé mentale (DSM-IV) actif ou récidivant Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladie athérosclérotique (cardiaque, cérébrale, périphérique) Insuffisance cardiaque Cancer Hypertension artérielle (HTA) Diabète excluant le diabète de grossesse Dépendance (Toxicomanie en cours de sevrage ou nécessitant une cure de désintoxication) VIH-Sida Maladie dégénérative du système nerveux central Maladie inflammatoire chronique Insuffisance rénale chronique Maladie thromboembolique récidivante Fibrillation auriculaire Personne sans symptôme récurrent Personne ayant une compréhension suffisante du français ou de l anglais 7

Figure 2 : Cheminement clinique 8

Recrutement et formation du personnel Les qualités recherchées chez l infirmière clinicienne comprenaient des habiletés de communication, une bonne connaissance et un grand intérêt dans le domaine de la prévention, une capacité de travailler en interdisciplinarité et de faire preuve d initiative. Afin que l infirmière clinicienne soit en mesure d effectuer toutes les activités prévues dans le bilan de santé préventif, des formations ou mises à niveau ont été nécessaires dans les domaines de la vaccination, du dépistage des ITSS, de la technique de prélèvement pour le test Pap, ainsi que de l approche motivationnelle. Les formations ont pris la forme d ateliers théoriques (pour l approche motivationnelle, le dépistage des ITSS et la vaccination) ou encore d une supervision directe par l IPS (prélèvement du test Pap). Les tâches cléricales liées au projet ont été confiées à une commis, attitrée au GACO. La commis a été formée par l IC sur le consentement éclairé quant à la consultation au CPC, le recrutement des participants selon les critères établis et la sélection des tests appropriés en fonction de l âge et du sexe en vue de l envoi postal. Développement d outils d aide à la pratique Un questionnaire destiné au participant a été développé dans le but de l aider à identifier les facteurs favorables ou nuisibles à sa santé et lui permettre de préparer sa rencontre avec l infirmière. Des feuillets expliquant les objectifs des services offerts et le déroulement de l intervention au CPC ainsi que la nature et les raisons des tests proposés ont aussi été produits. Des outils visant à faciliter l intervention clinique de l infirmière clinicienne ont été élaborés (ex. questionnaire infirmier) et de la documentation a été rassemblée à l intention des participants (Guide alimentaire canadien, fiches d Acti-Menu, carnet Ma tension artérielle, etc.). Par ailleurs, une traduction en anglais de certains outils a été réalisée. Adoption d une ordonnance collective Pour que certains actes professionnels puissent être exercés par l infirmière clinicienne, une ordonnance collective incluant un protocole a été adoptée par le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l établissement (CMDP). L ordonnance collective visait à permettre à l IC d initier des mesures diagnostiques telles qu un bilan sanguin (glycémie et bilan lipidique), un test Pap ou une spirométrie (annexe 3). L ordonnance collective a ensuite fait l objet d une entente avec les laboratoires de biochimie et de cytologie pour les requêtes émanant de l infirmière clinicienne. 9

Évaluation Questions d évaluation et objectifs La mise en place du Centre de prévention clinique constitue un projet novateur en termes de services préventifs. Une évaluation de sa mise en œuvre et de ses effets, tant sur la population ciblée que sur l organisation des services, a été effectuée pour répondre aux questions suivantes : Quelles sont les caractéristiques des personnes rejointes? Est-ce que le service permet de sensibiliser les personnes aux actions favorables à la santé qu elles pourraient adopter ou maintenir dans une perspective d autonomisation? Le service contribue-t-il à la détection précoce de facteurs de risques pour la santé? Les personnes rejointes sont-elles satisfaites des services reçus? Le processus d implantation s est-il déroulé tel que prévu? o Quels ont été les obstacles et facilitants? o Ce service peut-il s inscrire dans le cadre organisationnel des services existants? Objectifs de l évaluation : Caractériser les participants selon leurs particularités sociodémographiques, leurs comportements préventifs (habitudes de vie et exposition aux examens de dépistage) et leur état de santé. Documenter l exposition des personnes rejointes aux composantes de l intervention (évaluation des habitudes de vie, dépistage, counseling et références vers d autres services ou ressources) et leur niveau de satisfaction à l égard des services reçus. Documenter la mise en œuvre du projet et identifier ses impacts sur l organisation des services. Plus spécifiquement, documenter la charge de travail de l IC et les retombées sur les autres professionnels, notamment les IPS et le médecin répondant. A titre de rappel, les participants au projet devaient être âgés entre 18 et 60 ans, n avoir aucun problème de santé connu, être en mesure de communiquer en français ou en anglais et ne pas avoir de médecin de famille. Les candidats potentiels étaient exclus du projet si leurs conditions de santé s étaient détériorées depuis leur inscription au GACO ou s ils avaient trouvé entre-temps un médecin de famille. Méthodologie Collecte des données Deux méthodes de collecte de données ont été utilisées : quantitative et qualitative. Collecte quantitative Les données sociodémographiques des participants et celles relatives à l intervention ont été colligées à l aide de deux outils : Un questionnaire de santé, rempli par l infirmière clinicienne lors de l intervention, a servi à obtenir des données sur les habitudes de vie, l exposition antérieure à des examens de dépistage, l état de santé du participant, les tests de dépistages réalisés lors de la visite et certaines données relatives à l examen physique. Un formulaire développé dans le cadre du projet a été utilisé pour collecter les données socio-démographiques des participants. 5 Un sondage téléphonique réalisé auprès des participants a fourni des données sur l exposition aux composantes de l intervention et sur leur niveau de satisfaction. Les données recueillies par l IC portent sur les 150 premières personnes qu elle a rencontrées. Parmi elles, 123 (82 %) ont répondu au sondage téléphonique trois semaines après leur consultation au CPC. La durée de l entrevue était d une dizaine de minutes. Le questionnaire était disponible en français et en anglais. 5 Le formulaire devait aussi permettre de documenter le taux de refus relativement aux services offerts, parmi les personnes ciblées, de même que le motif du refus et, à évaluer la proportion de personnes ayant trouvé un médecin de famille depuis leur inscription au GACO. Le mode de recrutement des participants ayant été modifié pour plus d efficience, peu de temps après le démarrage du projet, la collecte de l information sur les non-participants a été interrompue. 10

Collecte qualitative Les données qualitatives avaient pour objectifs de documenter le processus de mise en œuvre du projet et d identifier ses retombées sur l organisation des services. Elles ont été produites par le biais d entrevues réalisées auprès des gestionnaires du projet, de l infirmière clinicienne, de la commis, du médecin répondant et des infirmières praticiennes spécialisées. Des grilles d entrevues spécifiques à chaque catégorie professionnelle ont été développées. Les principaux thèmes abordés étaient : la mobilisation des collaborateurs, l opérationnalisation du Centre de prévention clinique, l impact sur les autres services, l accessibilité et les perspectives d avenir. Mesures employées Qualité de l alimentation Les personnes ont été classées selon qu elles avaient un régime alimentaire conforme ou non au Guide alimentaire canadien (GAC). Ce classement a été fait par l infirmière clinicienne à la lumière des réponses au questionnaire autoadministré et discutées lors de la consultation. Les questions réfèrent à la description des repas d une journée type ainsi qu à l évaluation sommaire du nombre de portions par jour pour chaque groupe alimentaire. Ce classement n avait pas la prétention d être une mesure validée de la qualité de l alimentation de la personne, mais servait plutôt à guider l IC dans son intervention. Il s agit donc d une mesure imprécise dont les résultats sont à interpréter avec prudence et qui ne sont pas comparables aux indicateurs utilisés dans les enquêtes populationnelles pour caractériser l alimentation (consommation de fruits et légumes au cours des sept derniers jours, par exemple). Niveau d activité physique Pour caractériser le niveau d activité physique, trois catégories ont été utilisés : 1) Non actif (bouge moins de 2 heures par semaine), 2) actif dans la vie quotidienne (bouge plus que 2 heures par semaine) notamment dans les déplacements, au travail ou dans les loisirs, 3) s entraîne régulièrement. La classification des personnes selon le niveau d activité physique a été réalisée au regard des réponses données au questionnaire auto-administré. Comme pour la mesure sur la qualité de l alimentation, celle sur l activité physique n avait pas la prétention d être une mesure validée mais plutôt un outil pour guider l intervention de l infirmière. Comportements sexuels à risque Les personnes ont été classées comme ayant eu un comportement à risque selon les critères du Guide québécois de dépistage des ITSS (nombre de partenaires, utilisation d une méthode de protection, présence de symptômes pouvant être reliés à une ITSS, etc.) Impact du stress sur la santé Dans le questionnaire auto-administré, une question visait à déterminer si, au cours de la dernière année, le stress avait affecté la santé de la personne. Elle comportait trois catégories de réponses : 1) «oui définitivement», 2) «oui un peu» et 3) «non». Si le choix de réponse portait sur la première proposition ou la deuxième, l infirmière faisait préciser les raisons du choix de réponse avant de conclure si oui ou non le stress avait affecté la santé de la personne. 11

Exposition antérieure à des tests de dépistage L information recueillie par l infirmière sur l exposition antérieure à des examens de dépistage, portait sur les problèmes de santé suivants : troubles métaboliques (glycémie et cholestérol) hypertension (prise de TA) cancer du côlon (recherche de sang dans les selles ou colonoscopie) cancer du col utérin (test Pap) cancer du sein (mammographie) Satisfaction Le niveau de satisfaction au regard des composantes de l intervention a été mesuré en utilisant généralement une échelle à deux niveaux pour la satisfaction et l insatisfaction (fortement et plutôt). Afin de mieux discriminer la satisfaction, nous avons comparé la catégorie positive «fortement» aux trois autres catégories, une positive «plutôt» et les deux catégories négatives «plutôt» et «fortement». Analyses Les données ont fait l objet d analyses descriptives. Seuls les résultats statistiquement significatifs sont rapportés. Ainsi, tous les effets décrits sont significatifs à p<0,05, sauf lorsque précisé autrement. Le faible nombre de répondants a cependant limité la capacité statistique de détecter des différences significatives. 12

Résultats Exposition à l intervention Caractéristiques socio-économiques Les participants au projet sont en majorité des résidents du territoire du CLSC Verdun (74 %). Cette proportion est comparable à celle de la clientèle P5 inscrite au GACO pour le CSSS du SOV (71 %) Un nombre légèrement supérieur d hommes (53 %) a été rejoint : 80 hommes et 70 femmes. Cette distribution est biaisée du fait que le service a été offert exclusivement aux hommes âgés de moins de 40 ans au début du projet 6. Lorsqu on exclut des analyses les 19 hommes de la période de démarrage, les proportions s inversent (53 % de femmes). La moyenne d âge des participants est de 37 ans et la médiane de 35 ans. La tranche d âges 30 à 39 ans est la plus représentée (45 %). Les femmes sont significativement plus jeunes que les hommes : un tiers d entre elles sont âgées de moins de 30 ans, comparativement à 16 % des hommes (tableau 2) La proportion des participants nés hors Canada s élève à 47 %. Elle est supérieure à celle de la population générale du territoire du CSSS 22 % selon le recensement de 2006) 7. Près des trois quart des participants déclarent un emploi et parmi ceux dont on détient l information sur leur niveau de scolarité 8, 53 % ont un niveau universitaire et 30 % un niveau CEGEP ou technique. La proportion d universitaires s élève à 70 % parmi les immigrants. Tableau 2 : Distribution des participants selon le groupe d âge et selon le lieu de naissance Âge Femmes (N=67) Hommes (N=76) Total (N=143)* % % % 18-29 ans 34 16 25 30-39 ans 37 53 45 40-49 ans 16 18 17 50-59 ans 12 13 13 Lieu de naissance Canada 53 52 53 Hors Canada 47 48 47 * Sept valeurs manquantes pour l âge 6 Ce choix a été fait parce que l ordonnance collective, (nécessaire pour que l IC puisse effectuer certaines interventions prévues au bilan chez les femmes et les hommes âgés de 40 ans et plus) n était pas encore adoptée et qu on voulait effectuer un pré-test du service. 7 8 La proportion des immigrants sur le territoire du CLSC Verdun d où provient la majorité des participants est légèrement plus basse que celle du territoire du CSSS : 20.1% La variable «niveau de scolarité» a été introduite en cours de processus parce que jugée pertinente. D où le fait qu elle soit documentée pour seulement 88 personnes. 13

État de santé et habitudes de vie Perception de l état de santé La grande majorité des participants (88 %) perçoivent leur santé comme bonne à excellente (43 % la jugent très bonne ou excellente). Un peu moins du tiers (29 %) des participants disent qu ils étaient inquiets relativement à un problème de santé potentiel avant la consultation. Alimentation Les deux tiers des participants (67 %) ont une alimentation non conforme au Guide alimentaire canadien (tableau 3). Les hommes sont significativement plus nombreux que les femmes à avoir une alimentation non conforme au GAC (78 % vs 54 %). Les immigrants sont significativement plus nombreux à avoir une alimentation non conforme que les personnes nées au Canada (80 % comparativement à 48 %). Niveau d activité physique La majorité des participants (59 %) se disent actifs dans leur vie quotidienne, 17 % ne sont pas actifs et 24 % rapportent s entraîner régulièrement. Statut tabagique On dénombre 44 fumeurs soit une proportion de 29 % des participants. Le tiers des hommes (34 %) sont fumeurs comparativement à 24 % des femmes (différence non significative). La prévalence est significativement plus élevée parmi les personnes nées au Canada (37 %) que parmi les immigrants (21 %). Consommation d alcool et de drogue Une consommation d alcool potentiellement à risque pour la santé ( 11 consommations par semaine chez les femmes et 16 chez les hommes) a été retrouvée chez 14 personnes, dont 5 femmes (7 %) et 9 hommes (11 %). Comportements sexuels à risque Treize cas de comportements sexuels à risque ont été identifiés (10 hommes et 3 femmes). Les principaux facteurs de risque rapportés sont le nombre de partenaires égal ou supérieur à cinq au cours de la dernière année ainsi que le fait de ne pas utiliser de moyens de protection lors de relations sexuelles à risque. Tableau 3 : Proportion (%) des personnes ayant une habitude de vie potentiellement défavorable pour la santé Habitudes de vie Femmes Hommes Total % % % Alimentation non conforme au GAC 54 78 67 Sédentarité 12 21 17 Tabagisme 24 34 29 Consommation excessive d alcool 7 11 9 Comportements sexuels à risque 5 13 9 14

Effet du stress sur la santé Le stress aurait affecté la santé des deux tiers des participants (n=79). Cette proportion élevée apparaît en contradiction avec le fait que 88 % des participants considèrent leur santé comme bonne à excellente. Exposition antérieure à des examens de dépistage Le tableau 4 présente les observations sur l exposition passée à des examens de dépistage. Bien qu il y ait eu une assez bonne exposition à différents examens de dépistage, on note qu une proportion de participants n a jamais été exposée à certains examens ou encore que l exposition est antérieure aux délais recommandés. La seule différence significative observée est celle entre les femmes nées au Canada et celles issues de l immigration et concerne l exposition au test Pap. Tableau 4 : Exposition antérieure à des examens de dépistage Dépistage Exposition à des examens de dépistage Diabète et dyslipidémies (glycémie et bilan lipidique) 32 personnes sur 45 (71 %) âgées de 40 ans et plus ont déjà eu des examens pour mesurer leur glycémie et cholestérol ; 20 (45 %) ont eu ces examens au cours des deux dernières années. Hypertension artérielle (prise de la tension artérielle) Cancer du côlon (colonoscopie ou recherche de sang dans les selles) La grande majorité (90 %) des personnes ont déjà eu leur tension artérielle mesurée ; 52 % au cours de la dernière année et 75 % au cours des deux dernières années. 5 personnes sur 19 âgées de 50 ans et plus ont eu un dépistage du cancer du côlon, au cours de la dernière année. Cancer du col de l utérus (test Pap) La grande majorité des femmes (81 %) ont déjà eu un dépistage du cancer du col utérin (test Pap) ; 67 % l ont eu au cours des trois dernières années. 30 % des femmes issues de l immigration n ont jamais eu un test Pap, comparativement à 9 % de celles nées au Canada. Cancer du sein (mammographie) 6 femmes sur 9 âgées de 50 ans et plus ont déjà passé une mammographie ; 3 l ont passé au cours des deux dernières années 15

Intervention réalisée par l infirmière clinicienne L intervention consiste à : 1) passer en revue le questionnaire de santé et les habitudes de vie, avec la personne; 2) procéder à l examen physique; 3) expliquer les résultats des examens biologiques aux personnes qui ont reçu une prescription à la maison; 4) demander des examens complémentaires lorsque requis ; 5) évaluer le niveau de motivation de la personne à améliorer ses habitudes de vie ; 6) identifier avec elle ce qui pourrait être changé et l informer sur les ressources disponibles. La durée moyenne pour réaliser toutes ces étapes a été évaluée à 45 minutes. Ce temps inclut la collecte de données sur les caractéristiques sociodémographiques du participant. Cette collecte réalisée aux fins de l évaluation du projet pilote, ne constitue pas une composante de l intervention. Par contre, la durée moyenne n inclut pas le temps qu auraient requis certaines interventions (ex. test Pap, dépistage ITSS ), non réalisées lors de la visite initiale en début de projet. Durant cette période, les personnes étaient référées vers d autres services pour passer ces tests. Le recours à d autres services a eu lieu le temps que l IC complète les formations requises afin de ne pas retarder le démarrage du projet. Échanges sur le contenu du questionnaire auto-administré Les résultats indiquent que 95 % des répondants au sondage ont rempli le questionnaire avant leur rencontre avec l IC et la majorité (92 %) n a pas eu de difficulté à le faire. Tous les répondants ont passé en revue le questionnaire auto-administré avec l infirmière clinicienne. Plus de 70 % d entre eux disent qu ils sont plutôt en accord 9 avec le fait que recevoir le questionnaire à l avance leur a permis de préparer des questions à poser à l infirmière. Le tiers des hommes (33 %) sont en désaccord avec cette affirmation, comparativement à 16 % des femmes. 9 40% disent être fortement en accord Mais cette différence n est cependant pas statistiquement significative. La majorité des répondants (95 %) qui s inquiétaient pour un problème de santé potentiel en ont discuté avec l IC (35/37). Parmi ces derniers, 69 % (24/35) se disent satisfaits de la réponse donnée par l infirmière. Examen physique L examen physique effectué par l IC dans le cadre du bilan de santé préventif visait notamment à détecter un excès de poids, la présence d obésité abdominale ou de l hypertension artérielle. L examen comprend l évaluation de l indice de masse corporelle, la mesure du tour de taille et la prise de la tension artérielle. Près de la moitié des participants (45 %) ont un surpoids et plus de la moitié (52 %) ont un tour de taille représentant un risque accru pour la santé (tableau 5). Ces proportions sont comparables à celles enregistrées dans la population générale du CSSS du SOV (46 % surpoids, 33 % embonpoint et 13 % obésité) 10. La proportion de femmes ayant un tour de taille présentant un risque pour la santé est nettement plus élevée que chez les hommes : 68 % vs 37 %. Huit (8) personnes avaient une mesure de tension artérielle supérieure à 140/90 ; aucune d entre elles n avait reçu un diagnostic d hypertension artérielle antérieurement. Un peu plus de la moitié (56 %) des répondants au sondage disent qu ils sont fortement en accord que l examen physique a répondu à leurs attentes. Cette proportion augmente avec l âge : 44 % parmi les personnes âgées de moins de 30 ans, 53 % parmi les 30-39 ans, 56 % parmi les 40-49 ans et 93 % parmi les 50 ans et plus. 10 Statistique Canada, ESCC 2005 16

Tableau 5 : Proportion (%) des personnes ayant un surpoids ou un tour de taille élevé Conditions Femmes % Hommes % Total (N=150) % Surpoids (IMC 25) 37 51.5 45 Embonpoint (IMC 25 et 29.9) 21 39 31 Obésité (IMC 30) 16 12,5 14 Tour de taille élevé 68 37 52 Représentant un risque pour la santé modérément accru* Représentant un risque pour la santé grandement accru* 34 21 27 34 16 25 Risque modérément accru : tour de taille entre 80 et 88 cm chez les femmes ; entre 94 et 102 cm chez les hommes Risque grandement accru : tour de taille 88 cm chez les femmes ; 102 cm chez les hommes Counseling sur les habitudes de vie Afin de soutenir les personnes dans l adoption de comportements favorables à la santé, l IC procède à une évaluation de l intérêt de la personne à apporter des changements dans ses habitudes de vie. La grande majorité des répondants au sondage (70 %) sont fortement en accord avec le fait que l IC les a encouragés à discuter de ce qu ils pourraient changer pour améliorer leur santé. Les immigrants sont significativement plus nombreux à être fortement en accord (80 % comparativement à 62 % pour les personnes nées au Canada). Les deux tiers des répondants (66 %) rapportent que l infirmière leur a parlé de moyens disponibles pour améliorer leurs habitudes de vie. La majorité (60 %) a identifié un changement à effectuer pour améliorer leur santé. Les immigrants sont significativement plus nombreux à avoir identifié un changement (71 % comparativement à 52 % pour les personnes nées au Canada). Parmi les 69 répondants qui disent avoir identifié un changement à faire, la majorité d entre eux en ont identifié au moins un au regard de leur alimentation (61 %; 42/69). Selon le changement identifié, les répondants se répartissent comme suit : Changements identifiés Nombre de personnes Alimentation 33 Activité physique 16 Alimentation et activité physique 09 Cesser de fumer 07 17

Les personnes dont l alimentation a été évaluée non conforme au GAC sont significativement plus nombreuses à avoir identifié un changement pour améliorer leur santé (70 % comparativement à 41 % pour celles dont l alimentation est conforme). La majorité d entre elles ont identifié un changement relié à l alimentation 29/42 (69 %). Les personnes non actives sont aussi plus nombreuses à avoir identifié un changement pour améliorer leur santé : 80 % comparativement à 54 % parmi les personnes actives dans la vie quotidienne ou s entraînant régulièrement. Toutefois, le changement identifié ne porte pas nécessairement sur le niveau de l activité physique. Ceci peut s expliquer par le fait qu une bonne proportion des personnes sédentaires avait également des habitudes alimentaires qu elles souhaitaient améliorer. La grande majorité (85 %) des répondants au sondage rapportent avoir reçu du matériel d information et les trois quart (74 %) disent l avoir consulté. Les principaux documents remis par l IC sont le Guide alimentaire canadien, l Assiette équilibrée, le carnet «Ma tension artérielle» et les documents d Acti-Menu sur la gestion du stress et du surpoids. Dépistage des problèmes de santé Dépistage du diabète et des dyslipidémies Chez les femmes, le dépistage du diabète est recommandé à partir de l âge de 40 ans et celui de la dyslipidémie à partir de 50 ans. Chez les hommes, le dépistage du diabète et de la dyslipidémie sont tous deux recommandés à partir de 40 ans. Pour le diabète comme pour les dyslipidémies, l intervalle entre deux épisodes de dépistage est de 3 ans chez les deux sexes. Chez les adultes ayant des facteurs de risque cardiométabolique (IMC augmenté, tour de taille élevé, tabagisme, HTA ou antécédents familiaux de diabète ou de maladies cardiaques)on recommande de procéder à un dépistage plus précoce. Parmi les répondants au sondage, 22 hommes âgés de 40 ans et plus et 8 femmes âgées de 50 ans et plus étaient éligibles 11 pour passer des tests de laboratoire. De ce nombre, 19 hommes et 7 femmes ont dit avoir bien reçu l ordonnance pour passer des tests. La majorité des hommes (N=13) et la totalité des femmes rapportent avoir effectivement passé les tests. Les deux principaux avantages accordés au fait de passer les tests avant la rencontre étaient : gagner du temps et se faire expliquer les résultats par l infirmière. Ils ont été cités par un peu plus du tiers des répondants. La quasi-totalité (16/17) des personnes qui ont passé les tests de laboratoire avant la rencontre sont fortement en accord avec le fait que les explications portant sur l ordonnance étaient claires. Cette proportion est moindre (6/9) chez les personnes n ayant pas passé les tests avant la consultation. Parmi ceux qui ont passé les tests avant la rencontre, tous rapportent que l infirmière leur a expliqué leurs résultats et la majorité des répondants se sont dits très satisfaits des explications (15/17). Par ailleurs, pour 18 hommes âgés de moins de 40 ans et 17 femmes âgées de moins de 50 ans, le dépistage du diabète et des dyslipidémies a été demandé en raison de la présence d au moins deux facteurs de risque cardiométabolique. 11 Chez les femmes âgées entre 40 ans et 49 ans, le dépistage du diabète n a pas été fait à l aide d une glycémie sérique à jeun. L IC a opté pour un dépistage à l aide d une glycémie capillaire lors de la rencontre. Si les femmes présentaient au moins 2 facteurs de risques de maladies cardiométaboliques, elles étaient invitées par l infirmière à passer un test de glycémie sérique à jeun et un bilan lipidique. Cette manière de procéder a été adoptée afin d éviter que des femmes aient à se présenter à 2 reprises au centre de prélèvement pour un bilan sanguin. 18