Evaluation du dispositif régional de l animation territoriale de santé

Conseil régional de Bretagne Agence régionale de santé Evaluation du dispositif régional de l animation territoriale de santé Mars 2012 acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 1

SOMMAIRE Introduction... 4 Le dispositif régional... 4 L évaluation et ses questions... 5 Le déroulement de la démarche d évaluation... 6 La Gouvernance régionale et locale... 7 La gouvernance régionale... 7 Comment le dispositif est-il piloté au niveau régional? Quelles sont les modalités de suivi, d animation et d accompagnement du dispositif régional?... 7 Quelle est la place du dispositif ATS dans le paysage régional des politiques de santé?... 8 La gouvernance locale... 9 Quelles sont les conditions d implantation de l animation territoriale de santé?... 9 Comment le dispositif est-il piloté à l échelle des territoires? Quels liens entre les deux niveaux de pilotage?... 10 Les stratégies locales du dispositif... 12 Quelles sont les orientations locales du dispositif?... 12 Le diagnostic initial : point de départ de la réflexion et de l action... 12 Les indicateurs bretons : points d appui légitimes du dispositif... 13 Des orientations communes fondées sur ces indicateurs... 14 Certaines variantes proposées s appuyant sur les diagnostics locaux... 15 Des évolutions qui peuvent impacter le dispositif dans le temps... 15 Une tension récurrente sur le périmètre d orientation du dispositif... 16 Quelles sont les actions accompagnées et / ou développées?... 16 Deux modalités d action dominantes : le politique et le technique... 16 Deux supports à l action : le projet et le programme... 17 Deux cibles envisagées : les professionnels et les publics... 17 Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques régionales?... 18 Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques locales (contrats locaux de santé, CUCS/CLSPD, politiques des Conseils généraux )?... 19 Les forces du dispositif... 19 Les faiblesses... 20 Les incertitudes... 21 Les missions des ATS... 22 Quelle est la place relative des trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS? Comment les trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS sontelles mises en œuvre?... 22 La mise en œuvre des trois fonctions des ATS : Diagnostic, accompagnement, communication. 22 L objectif stratégique du dispositif : construire un maillage local efficace... 26 Un débat récurrent sur la fonction de portage direct des actions... 28 acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 2

Les Effets du dispositif... 29 Quels changements produits sur la structuration du partenariat?... 29 sur la qualité des actions locales de prévention?... 29 sur les politiques publiques?... 30 Conclusion et préconisations... 31 La plus value essentielle du dispositif est sa position particulière dans le paysage institutionnel des politiques de santé.... 31 Mais ce positionnement génère également des difficultés :... 32 Compte tenu de ces éléments, quatre axes de préconisations sont développés... 32 Axe 1 : Un équilibre à retrouver entre volontés régionales et volontés locales... 33 Axe 2 : Une articulation à trouver avec les différents modes de territorialisation de l action publique en santé... 35 Axe 3 : Préciser le pilotage et l animation du dispositif régional... 37 Axe 4 - Préciser les modalités de financement... 39 acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 3

INTRODUCTION LE DISPOSITIF REGIONAL Les Animations Territoriales de Santé (ATS) ont été créées dès 2002 sous l impulsion du comité régional des politiques de santé réunissant l Etat, l assurance maladie et les collectivités sur la base d expérimentations sur différents territoires. Le Conseil régional de Bretagne s est associé à cette démarche depuis 2005. Le financement du dispositif tripartite implique, depuis 2010 et la création des agences Régionales de Santé (ARS), les collectivités porteuses, l Agence régionale de santé (ARS) de Bretagne et le Conseil Régional de Bretagne. Ainsi, la Bretagne compte aujourd hui 9 animateurs territoriaux de santé qui agissent à l échelle de 8 pays et d une ville (Rennes). Leur mission, définie par un cahier des charges commun est principalement concerne les fonctions suivantes : - articulation d un programme territorial d actions de promotion de santé avec les priorités régionales de santé - conseil et accompagnement en lien avec les autres organismes spécialisés dans ce domaine - information et communication sur les actions territoriales en lien avec les autres organismes spécialisés dans ce domaine. Au-delà du financement de l ingénierie (les ATS), le dispositif ne dispose pas de financement propre. Pour financer des actions, il peut être fait appel aux programmes du Conseil régional et de l ARS, ou aux financements de droit commun portés par les acteurs locaux (pays, collectivités, opérateurs privés comme les mutuelles par exemple). Dates essentielles du dispositif 2002 : création du dispositif ATS sous l impulsion du Comité régional des politiques de santé (Etat, Assurance Maladie et collectivités) 2003-2009: entrée progressive dans le dispositif de d une ville et de 8 pays sur les 21 que compte la Bretagne 2004 : élaboration du premier cahier des charges ATS 2005 : engagement du Conseil Régional dans la démarche 2005-2006: formation des ATS par le Collège coopératif de Bretagne (formation à la conduite de projet) 2006 : élaboration du second cahier des charges ATS 2009 : formation action des ATS (renforcer leurs compétences sur la conduite de projet, la conduite de réunion, les outils de suivi ) 2011 : lancement de l évaluation du dispositif acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 4

L EVALUATION ET SES QUESTIONS Au regard des évolutions et recomposition du paysage des politiques de santé publique, l évaluation du dispositif ATS s inscrit dans un contexte de refonte de la gouvernance et de la territorialisation de l action publique en santé suite à la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires de juillet 2009. Cette évaluation, volonté commune des parties prenantes du dispositif, a été engagée en favorisant l implication des acteurs locaux (animatrices territoriales de santé, directeurs de Pays et élus locaux, réunis en comité technique et comité de pilotage), y compris au moment de l élaboration du cahier des charges de l étude. Cette démarche s inscrit explicitement dans un objectif d amélioration et d optimisation du dispositif. L évaluation s est déroulée d octobre 2011 à février 2012. Une première phase de cadrage de la démarche a permis de stabiliser les questions d évaluation et la méthode. Ainsi quatre groupes de questions ont été définis : Gouvernance régionale et locale - Comment le dispositif est-il piloté au niveau régional? - Quelles modalités de suivi, d animation et d accompagnement du dispositif régional? - Quelle est la place dispositif ATS dans le paysage régional des politiques de santé? - Quelles sont les conditions d implantation de l animation territoriale de santé? - Comment le dispositif est-il piloté à l échelle des territoires? - Quels liens entre les deux niveaux de pilotage? Stratégie régionale et locale - Quelles sont les orientations locales du dispositif? - Quelles sont les actions accompagnées ou développées? - Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques régionales? - Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques locales? Mise en œuvre des missions et fonctions des ATS - Quelle est la place relative des trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS? - Comment les trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS sont-elles mises en œuvre? Les effets du dispositif - Quels changements produits sur la structuration du partenariat? Sur la qualité des actions locales de prévention? Sur les politiques publiques? acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 5

LE DEROULEMENT DE LA DEMARCHE D EVALUATION Cette évaluation s est déroulée en combinant trois échelles territoriales (locale, départementale et régionale) et en sollicitant les points de vue des différentes parties prenantes du dispositif. Une approche monographique sur les 9 territoires concernés par le dispositif : - Etude documentaire (diagnostics locaux, programmes d actions, comptes rendus de réunions ) - Entretiens individuels sur site: - Les élus en charge de suivre le dispositif - Les directeurs des structures porteuses - Les animatrices - Un atelier collectif par site avec les partenaires locaux. Sur cette base des monographies ont été réalisées 1 (une première version a été diffusée aux structures support des ATS pour relecture et remarques). Ces monographies constituent une façon de synthétiser l information recueillie à l échelle des territoires. Elles ne peuvent donc en aucun cas être considérées comme des évaluations des dispositifs locaux. Ce sont des éléments qui ont permis la réalisation du rapport d évaluation qui concerne bien le dispositif régional. Sur les quatre départements Bretons : un atelier par département réunissant les différents réseaux et institutions concernés (DT de l ARS, Assurance Maladie, Education Nationale, IREPS, ANPAA ). A l échelle régionale : une série d entretiens avec les financeurs du dispositif (Conseil régional, ARS et acteurs de niveau régional (IREPS, CIRDD, ). Une phase d élaboration de préconisations Sur la base d un rapport intermédiaire, deux ateliers ont été animés pour permettre au bureau d étude d élaborer des préconisations pour l avenir du dispositif : - Un atelier «politique» composé des élus et directeurs de Pays ; - Un atelier «technique» composé des différents animateurs. Ce rapport final est structuré autour des réponses apportées aux questions d évaluation. Un rapport d annexe, qui regroupe les neuf monographies, vient le compléter. On pourra utilement s y reporter pour des exemples et illustrations des éléments plus transversaux et synthétiques de ce rapport principal. 1 Cf. rapport d annexes. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 6

LA GOUVERNANCE REGIONALE ET LOCALE LA GOUVERNANCE REGIONALE COMMENT LE DISPOSITIF EST-IL PILOTE AU NIVEAU REGIONAL? QUELLES SONT LES MODALITES DE SUIVI, D ANIMATION ET D ACCOMPAGNEMENT DU DISPOSITIF REGIONAL? Le pilotage et l accompagnement régional ont évolué en lien avec les grandes étapes du dispositif et du fait des évolutions institutionnelles. Ainsi le dispositif régional de l animation territoriale était inscrit dans une logique d expérimentation jusqu en 2005. Sur cette base un bilan a été réalisé et un tournant est pris avec l entrée de la Région dans le dispositif. A partir de 2005 quelques temps forts pour les ATS ont été organisés à l échelle régionale : - Un accompagnement par le collège coopératif de Bretagne 2005 et 2006 - Le cahier des charges des ATS dans sa formulation actuelle a été stabilisé en 2006 - Une formation-action animée par le CODES a été conduite en 2009 Depuis 2009, force est de constater que le pilotage du dispositif régional est réalisé a minima. En effet la refonte des dispositifs et des organisations intervenues suite à la réforme des services de l Etat et des politiques régionales de santé, a eu pour conséquence de focaliser l attention et le temps des acteurs et d empêcher un investissement dans cette fonction de pilotage régional. Finalement, les instances ont été relancées à l occasion de la préparation et du suivi de l évaluation régionale en 2011. Les supports régionaux du pilotage (un comité de pilotage sur la stratégie et un comité technique sur le suivi), donnent plutôt satisfaction, même si la distinction effective entre les deux instances n est pas toujours aisée du point de vue des personnes qui y participent effectivement. En effet les élus peuvent avoir tendance, en fonction de leurs disponibilités, à se faire représenter lors l instance de pilotage par le directeur du Pays, ou encore à souhaiter être accompagné de l un ou de l autre. Par ailleurs il est également arrivé que des directeurs de Pays, qui sont de fait les responsables hiérarchiques des animatrices, soient représentés, en cas d indisponibilité, par l animatrice. Le cahier des charges de l ATS qui précise les attendus, fonctions et missions des ATS, ses modalités de mise en œuvre a évolué dans le temps, et s il est aujourd hui stabilisé, il reste discuté, notamment par des élus locaux qui le perçoivent comme trop contraignant (ce point est développé par la suite). Par ailleurs ces supports sont insuffisants pour assurer le pilotage du dispositif, principalement concernant les liens entre niveau local et niveau régional. En effet, les membres des instances sont difficilement en mesure porter un regard transversal en l absence d outils de suivi de l activité. Par exemple, la réalisation par le niveau régional acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 7

(ARS et Conseil régional) d un document de synthèse des rapports d activité annuels produits par les ATS viendrait utilement alimenter les instances régionales. Au-delà du pilotage proprement dit, le dispositif manque d une fonction d animation pérenne à l échelle régionale. Une expérience a été menée en ce sens à l échelle du département d Ille et vilaine, avec un soutien du CODES. Mais ce type de fonction n a de sens que si elle réuni l ensemble des ATS dans une perspective d échanges de pratiques et de capitalisation. Il existe pour l instant des échanges informels entre animatrices en fonction des thématiques traitées ou des problématiques rencontrées. Mais le besoin de moments d échanges régionaux, de capitalisation, de mise en réseau est manifeste. QUELLE EST LA PLACE DU DISPOSITIF ATS DANS LE PAYSAGE REGIONAL DES POLITIQUES DE SANTE? Le dispositif ATS est singulier dans la mesure où il est piloté par deux institutions et ne constitue pas une organisation territoriale systématique. Particulier à la région Bretagne, il n a donc pas été «intégré» à la réforme nationale des acteurs institutionnels et des politiques de santé. Dés lors, son inscription au sein du paysage régional des politiques de santé s est trouvée déstabilisée du fait de la mobilisation des acteurs régionaux et départementaux de l Etat pour la mise en œuvre des réformes en cours. Avant 2009, les ATS étaient généralement intégrés, à l échelle départementale, aux groupes de travail initiés par certaines DDASS dans le cadre de la mise en œuvre des schémas et programmes régionaux. Aujourd hui, il est plus difficile d identifier une place claire des ATS dans un paysage qui est en cours de stabilisation après sa refonte. Il en résulte un climat d interrogations et d incertitudes concernant la place des ATS. On note en particulier des interrogations des acteurs locaux et départementaux concernant les différents dispositifs et instances (les conférences de territoire, les programmes territoriaux de santé, les Contrats locaux de santé), en particulier du point de vue des moyens humains dédiés et des articulations possibles ou à envisager avec les ATS. Dans ce contexte qui est vécu comme incertain, le dispositif ATS est affirmé par ses initiateurs régionaux (ARS et Conseil régional) comme dédié à la prévention et promotion de la santé. Cette dimension est bien perçue par les acteurs de la prévention aux différentes échelles (locale et départementale), qui considèrent le dispositif comme une garantie de la permanence d un volet prévention et promotion de la santé. Elle est plus discutée au local par les élus car vécue comme trop restrictive au regard de leur lecture des enjeux territoriaux. On relève également un certain isolement des ATS au regard des acteurs en charge des politiques régionales de santé qui se traduit par différents aspects : - Ainsi, par exemple, les liens entre les conférences de territoire et les ATS n ont pas été envisagés initialement, dans la mesure où les textes qui précisent la acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 8

composition de ces espaces de démocratie sanitaire relèvent de l échelle nationale. Des ajustements sont en cours sur certains territoires pour permettre une participation en dehors du cadre réglementaire (et donc plutôt à titre d auditeur). En outre, des spécificités posent question : ainsi la configuration territoriale de certains pays (le Pays du Centre Ouest Bretagne par exemple) les positionne sur plusieurs territoires de santé, donc potentiellement sur plusieurs conférences de santé. - Compte tenu de la période de réorganisation, les liens sont parfois devenus plus lâches avec l ARS, notamment à l échelle départementale. - Enfin certaines animatrices ont le sentiment de ne pas toujours être dans les circuits d information, notamment concernant les appels à projets (priorités annuelles, dates, modalités). LA GOUVERNANCE LOCALE QUELLES SONT LES CONDITIONS D IMPLANTATION DE L ANIMATION TERRITORIALE DE SANTE? La logique expérimentale initiale explique que le dispositif ait reposé, pour ce qui est de son implantation, sur une diffusion pragmatique qui peut relever de différentes logiques : - Une logique d opportunité pour des territoires déjà engagés préalablement sur la santé (c est le cas pour la ville de Rennes, les Pays de Vitré Porte de Bretagne ou de Saint-Malo). Le dispositif représente alors clairement une opportunité de renforcement de la démarche via la mise à disposition d une ingénierie dédiée. - Une logique volontariste d impulsion de la part d élus (par exemple pour le Pays de Ploërmel), ou de groupes d acteurs (comme pour le Pays de Guingamp) particulièrement convaincus. - Une logique identitaire sur des pays historiquement construit sur cette base. Dans cette logique plus que sur d autres, la santé est considérée comme un axe de développement territorial et un élément d attractivité. C est particulièrement le cas des Pays de Redon et du Centre Ouest Bretagne, en place depuis de nombreuses années et qui se sont construit une légitimité au carrefour de différents territoires administratifs. Au-delà, le dispositif repose sur une hétérogénéité des supports institutionnels : si l entité avec qui les institutions régionales conventionnent est généralement le Pays, la ville de Rennes fait figure d exception. Mais les pays (GIP ou syndicat) peuvent porter directement le dispositif ou passer par un système de délégation (Conseil de développement à Guingamp ou CCAS communal pour Saint-Malo). acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 9

Sur le plan des conditions financières d implantation, le modèle de partenariat est identique : il s agit d une contribution tripartite Etat-Région-territoire porteur, sauf pour le pays de Redon où le financement du dispositif se réalise avec le soutien de la Mutualité des Pays de Vilaine. Dans ce schéma général, le financement des partenaires régionaux est stable, seul le financement des territoires porteurs est évolutif (permettant le cas échéant une évolution salariale des animatrices). Sur le volet des postes, on constate aussi une hétérogénéité des statuts et des profils des ATS, avec schématiquement, deux grands profils de formation initiale : plutôt «développement local» ou plutôt «santé publique». Initialement les postes étaient tous traduits par contrats à durée déterminée, mais certains Pays les font évoluer vers des contrats à durée indéterminée. On relève enfin un passif de turn over sur les postes, notamment du fait d un sentiment de précarité lié au statut et au niveau de salaire, mais aussi, il ne faut pas le négliger, à la fonction même. Il s agit d un travail de coordination et de mise en réseau qui n est pas toujours facile à valoriser, d autant qu il porte sur un objet, la prévention et promotion de la santé, qui ne mobilise pas «naturellement» et largement les acteurs et élus locaux. En effet il s agit là d une thématique qui ne constitue pas un domaine de compétence des collectivités locales, et qui ne consiste pas non plus à mettre en place des services directs aux habitants. Au final, ces conditions d implantation reflètent la logique expérimentale à l origine du dispositif. Cela se traduit par un ensemble de points pour lesquels il existe un certain flou sur les intentions, perceptible de façon non systématique mais récurrente au cours des différents entretiens menés dans le cadre de l évaluation : - La couverture territoriale à terme (exhaustive ou pas?) - L implantation d ATS selon les demandes des territoires (quel que soit ce territoire: ville, EPCI, Pays?) - Les moyens financiers (ciblés sur des postes uniquement ou également sur des actions?) COMMENT LE DISPOSITIF EST-IL PILOTE A L ECHELLE DES TERRITOIRES? QUELS LIENS ENTRE LES DEUX NIVEAUX DE PILOTAGE? Une instance partenariale de type comité de pilotage est installée sur les différents sites. Il s agit d une instance de validation des orientations et de débat sur les actions à mener en matière de prévention et promotion de la santé. Il s agit également d un espace de régulation au regard du cahier des charges, concernant les rapports entre échelles locale et régionale. Cette instance est généralement composée de représentants de la Délégation territoriale de l ARS et du Conseil régional et d élus locaux, même si une difficulté persiste pour les acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 10

impliquer largement. Une des raisons essentielles de cette difficulté tient dans le fait que le cahier des charges est perçu comme laissant peu de place à l expression de volontés politiques locales. En particulier, un certain nombre d élus expriment le regret de ne pas pouvoir aborder via ce dispositif une de leurs préoccupations principales en matière de santé, à savoir celle des risques en termes d évolution négative de la démographie médicale. Au-delà des financeurs du dispositif, la participation à cette instance a tendance à reposer, pour les acteurs locaux, sur la base de motivations plus «individuelles» qu institutionnelles (c'est-à-dire qu elle est le fait de personnalités motivées qui n engagent pas toujours leur structure d appartenance de façon pérenne). Ce pilotage local par des instances d acteurs «motivés» est à la fois : - un atout, dans la mesure où ces instances fonctionnent comme espaces de débat et de régulation sur la base du cahier des charges ; - et une limite, principalement en termes de légitimité au regard des instances politiques locales. En effet, le comité de pilotage de l ATS peut parfois être vécu comme une instance «satellitaire» par rapport aux politiques des Pays (à l écart des espaces de décision), voire peut ne pas être suffisamment identifiée par les élus. Le lien entre les niveaux de pilotage local et régional est assuré par la présence systématique du Conseil Régional et de représentants des délégations territoriales de l ARS. Mais, comme indiqué supra concernant le déficit d outils de pilotage ou de reporting, il manque une interface entre le local et le régional du point de vue du pilotage et du suivi. Pour assurer une cohérence avec la configuration actuelle des politiques de santé, cette interface, qui pouvait être assurée avant 2009 au niveau départemental par les DDASS, devrait à l avenir être assurée à l échelle des territoires de santé, tel que la nouvelle organisation le prévoit. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 11

LES STRATEGIES LOCALES DU DISPOSITIF QUELLES SONT LES ORIENTATIONS LOCALES DU DISPOSITIF? LE DIAGNOSTIC INITIAL : POINT DE DEPART DE LA REFLEXION ET DE L ACTION L animation territoriale de santé (ATS) a pour mission d établir, avant toute intervention sur le terrain, un diagnostic territorial à l échelle du Pays qui permette de mieux appréhender les enjeux et de mieux cibler son action localement. Le diagnostic établi un repérage des problèmes de santé prioritaires en s appuyant sur les études existantes, en tenant compte des projets en cours et des ressources présentes sur le territoire. Le cahier des charges des ATS spécifie bien que ce diagnostic doit comprendre : - Un état des lieux des principales difficultés rencontrées sur le territoire en termes de santé - Un recensement de l intervention des différents acteurs dans ce champ - Un repérage des améliorations à apporter au système local de promotion de la santé. Ainsi, les diagnostics locaux qui ont été réalisés par les ATS, à partir d approches plutôt qualitatives dans l écoute portée aux acteurs de terrain, en s appuyant sur le travail de l ORSB dont les apports en 2005 et 2010 ont permis de valider les stratégies locales en matière de PPS. En effet, un diagnostic de l état de santé en Bretagne commandé par le Conseil régional et l ARS à l Observatoire régional de santé (ORSB) a permis de constituer des documents sur lesquels s est progressivement appuyé le dispositif ATS pour conforter et légitimer son intervention locale. 2 Ces documents ont été réactualisés en 2010 et ont permis dans certains cas de réorienter le projet local. Ils permettent en effet de disposer d informations détaillées, actualisées et évolutives relatives à l état de santé, à l accès aux soins ainsi qu à la situation sociale et économique des habitants des pays et constituent, en ce sens, de véritables outils diagnostics au service des différents territoires concernés. 2 En 2005, l'observatoire régional de santé avait été sollicité pour réaliser un diagnostic ciblé concernant la santé des habitants de chacun des 21 pays de Bretagne. Dans le prolongement de cette ambition, le Conseil régional de Bretagne (CRB), le Groupement régional de santé publique (GRSP) et aujourd hui l Agence régionale de santé (ARS) ont été à l initiative d une seconde édition des cahiers santé des 21 pays de Bretagne en milieu d année 2010 ainsi que d un cahier de synthèse comparatif entre les pays, documents réalisés par l Observatoire régional de la santé (ORSB). acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 12

Ils ont également une valeur comparative qui a permis sur certains Pays de conforter une stratégie au regard des spécificités rencontrées. LES INDICATEURS BRETONS : POINTS D APPUI LEGITIMES DU DISPOSITIF Le document de synthèse de l ORSB sur «la santé dans les 21 pays bretons» (juin 2010) met en avant le fait que la situation bretonne s avérait particulièrement préoccupante dans le domaine de la santé au regard d autres régions françaises. En effet, il souligne que «l état de santé dans la région était marqué par «une espérance de vie plus courte et une mortalité avant 65 ans plus répandue, liée notamment à des causes évitables». Il rajoute aussi que cette position défavorable se double «d inégalités des territoires bretons entre eux face aux enjeux de santé, qu il s agisse des déterminants de santé, de la mortalité ou de l accès aux soins.» Les indicateurs saillants identifiés sont les suivants : - Un niveau de surmortalité masculine entre 2000 et 2006 comparable à celui observé en France (27,5% des décès masculins sont des décès prématurés survenus avant 65 ans). Cependant le niveau de surmortalité s avérait légèrement supérieur s agissant de la surmortalité générale féminine. - Une part de décès prématurés supérieure à la moyenne française dans 15 des 21 pays bretons s agissant des hommes, dans 10 des 21 pays s agissant des femmes. Il s agissait tout particulièrement pour les hommes des pays concernés par des unités urbaines importantes (Rennes : 31,8% ; Brest : 31,7% ; Lorient : 31,6%). Ce constat était moins vrai s agissant des femmes dont le taux le plus important était celui des pays situés à l ouest de la région à l exception du pays de Cornouaille. - Une situation défavorable s agissant de la mortalité prématurée évitable liée à des comportements à risque, comparativement à la moyenne française (Pour les hommes : 21/22 pays en situation défavorable variant de +22% - Pays de Pontivy à + 56% - Pays de Guingamp) ainsi que chez les femmes (18/21 pays concernés variant de +20% en pays de Cornouaille à +68% en pays de Morlaix). - Des causes de décès entre 2000 et 2006 mettant en évidence la fragilité du territoire breton au regard de la situation plus générale du territoire national. 3 3 L indice comparatif de mortalité (ICM) permet de comparer la situation de mortalité d un territoire par rapport à un niveau géographique de référence (dans le cas présent, il s agit de la France) en éliminant les effets dus aux différences de structure par âge des populations qui les composent. En effet, la structure par âge de la population diffère selon les territoires et influe sur les résultats des comparaisons de mortalité (par exemple, un territoire avec une forte proportion de personnes âgées est naturellement soumis à une mortalité plus élevée). Les écarts observés entre les territoires à l aide de l ICM doivent donc trouver une explication par d autres déterminants que par l âge (environnement, contexte socio-économique, comportements à risques, offre de acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 13

Situation régionale / France L alcoolisme surmortalité régionale : +42% Le suicide Surmortalité régionale : +58% Accident de la circulation Comparable à la situation nationale Hommes 16/21 pays concernés par des indicateurs défavorables variation : de +30% (Pays de St Brieuc) à +90% (pays du COB et de Lorient) 21/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : de + 23% (pays de Rennes) à +131% (pays de Guingamp 8/21 pays concernés par des indicateurs défavorables variation : de +23% (pays de Vannes) à +51% (pays du COB) Femmes 9/18 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : de +30% (pays de Vannes) à +68% (pays de Guingamp) 17/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : +43% (pays de Redon) à + 109% (pays du Trégor Goëlo) 3/21 pays concernés par des indicateurs défavorables variation : de +42% (pays de Morlaix) à +83% (pays du COB) maladies circulatoire appareil 18/21 pays concernés par des indicateurs défavorables 17/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Surmortalité régionale : + 13% Les cancers : toutes localisations confondues Surmortalité régionale : + 8% Variation : de +6% (Pays de vannes) à + 36% (pays de Pontivy) 13/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : +7% (pays du COB) à + 23% (pays de Brest) Variation : +5% (Pays de Saint Malo) à +35% (Pays du COB) 1/21 pays concernés par des indicateurs défavorables pays de Redon (+11%) DES ORIENTATIONS COMMUNES FONDEES SUR CES INDICATEURS Au regard de ces différents indicateurs, la démarche de prévention et promotion de la santé engagée par l ARS et soutenue par le Conseil Régional s est avérée des plus pertinentes aux yeux des décideurs locaux. soins, ). Par ailleurs, les différences de mortalité entre les sexes étant très marquées, les ICM ont été calculés séparément pour les hommes et pour les femmes. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 14

Les sites ont ainsi investis communément certains champs de la PPS tels que : - La prévention du suicide, intégrant parfois la prévention de la souffrance psychique et de l isolement (Pays COB, Pays du Trégor Goëlo, Pays de Redon, Pays d Auray, Pays de Vitré-Porte de Bretagne ) - La prévention des conduites à risque, le plus souvent tournée vers les addictions - alcool, toxicomanies (Ville de Rennes ), mais aussi la sécurité routière (Pays du COB). CERTAINES VARIANTES PROPOSEES S APPUYANT SUR LES DIAGNOSTICS LOCAUX On relève selon les sites certains particularismes qui tiennent compte des acquis tant quantitatifs (indicateurs de l ORSB) que qualitatifs (identification des ressources) de l approche territoriale et qui vont porter des orientations spécifiques fondées sur le diagnostic local. Ainsi, diverses thématiques de la prévention et promotion de la santé émergent sur certains pays sans être prises en compte sur la totalité des sites, telles que par exemple: - la nutrition et ses risques associés (Pays du COB, Pays de Saint Malo, Pays de Vitré Porte de Bretagne, Pays de Redon, Pays de Ploërmel, Pays d Auray). - l accès aux droits et aux soins (Pays de Redon). Par ailleurs, certains champs ne relèvent pas directement d une problématique de santé, mais peuvent lui être connexe, comme par exemple la prévention des violences intra familiales (Pays de Ploërmel ; Pays de Vitré Porte de Bretagne ; Pays de Saint Malo), ou encore le soutien à la parentalité (Pays de Guingamp). De même, la formalisation des priorités en fonction des thématiques ou des publics ciblés peut conditionner l entrée en matière du projet local sur la PPS. DES EVOLUTIONS QUI PEUVENT IMPACTER LE DISPOSITIF DANS LE TEMPS Le dispositif ATS peut aussi répondre à certaines évolutions qui vont permettre de réajuster les priorités locales ou renforcer la démarche PPS sur tel ou tel aspect des thématiques prises en compte, en fonction de l arrivée d un nouvel élu référent ou de nouvelles ressources identifiées sur le territoire. Des compléments au diagnostic local peuvent aussi parfois permettre d ouvrir de nouveaux champs ou de nouvelles perspectives à la démarche PPS (cf. la santé au travail jusqu à aujourd hui peu prise en compte sur les différents sites et qui émerge comme une problématique transversale à plusieurs sites bretons). acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 15

De même, la dynamique propre au dispositif peut générer des transferts vers d autres acteurs ou opérateurs locaux, soit à l initiative de ces opérateurs soit à l initiative de l ATS. C est le cas, à titre d exemple du soutien à la parentalité repris aujourd hui par le REAAP sur Guingamp et de la démarche en réseau de prévention de la crise suicidaire reprise par la Mutualité française sur Ploërmel). Enfin, la volonté des collectivités de renforcer leur action sur certains territoires ou certaines thématiques peut aussi reconfigurer parfois la dynamique envisagée (ex : Rennes autour de la géographie prioritaire de la politique de la ville). UNE TENSION RECURRENTE SUR LE PERIMETRE D ORIENTATION DU DISPOSITIF Les élus locaux, confrontés aux diagnostics sur l analyse de l offre de soin ou encore sur la réalité de la démographie médicale, restent souvent préoccupés (Pays du COB, de Redon, de Ploërmel ) par la possibilité du pays à capter ou à maintenir une offre de soin sur leur territoire au risque sinon d accepter une situation de fait et de perdre en attractivité. Ainsi, leur préoccupation première relève de l attention portée à l offre sanitaire plutôt qu à l offre de promotion et de prévention de la santé sur laquelle ils n ont pas la maîtrise concrète. La tendance naturelle est le plus souvent de considérer l ATS comme une force potentielle en capacité d aider les élus à structurer une stratégie sur l offre de soin bien que sa mission ait été située en dehors de celle-ci. Le cahier des charges ATS est perçu pour l heure comme une limite à des logiques de développement local portées et appuyées par certains élus. En même temps, le fait de ne pas être coupé des problématiques de démographie médicale et d offre de soin, permet dans certains cas aux ATS de mobiliser plus aisément des professionnels du corps médical qui, sans cette accroche, seraient difficiles à associer sur les enjeux de promotion et de prévention de la santé. QUELLES SONT LES ACTIONS ACCOMPAGNEES ET / OU DEVELOPPEES? DEUX MODALITES D ACTION DOMINANTES : LE POLITIQUE ET LE TECHNIQUE On peut distinguer aujourd hui deux modes d intervention du dispositif ATS. Ainsi, il est possible de repérer : - Une entrée plus politique et territoriale qui vise plutôt les Communautés de communes comme un bon niveau d action pour le dispositif, celui-ci pouvant le plus souvent prendre appui d un côté sur les leviers et les ressources que constituent les Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC) ou encore les Points information jeunesse (PIJ), et de l autre sur les politiques elles-mêmes (jeunesse, personnes âgées ). Ces espaces permettent ainsi à l ATS de développer des démarches de type PPS. Cette approche est généralement une entrée volontariste présupposant un travail rapproché avec les élus locaux qui peuvent alors rendre légitime une démarche engagée avec leurs services à l échelle de la communauté de communes. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 16

- Une entrée plus technique et de réseaux qui tend quant à elle à répondre aux sollicitations d acteurs et aux diverses opportunités d actions ou d initiatives proposées localement par l ATS. Elle peut aussi par son effet de mise en lien constituer l origine d une dynamique collective, qui, grâce à l ATS, pourra s étoffer et s inscrire dans la durée, éventuellement s étendre à un territoire plus large. DEUX SUPPORTS A L ACTION : LE PROJET ET LE PROGRAMME Tous les sites ont généralement, à la suite du diagnostic réalisé au niveau local, réfléchi au cadre de travail dans lequel l ATS définit sa feuille de route. Tous les sites disposent en effet d orientations validées par les Comités de pilotage locaux, mais la notion de programme d actions formalisé s avère moins évidente. Certains sites, à l instar du Pays de Redon, ont en effet construit un cadre extrêmement précis des orientations et du système d actions opérationnel qui constitue le support a priori de l intervention de l ATS. Cette formalisation très rigoureuse dans les objectifs à atteindre et les moyens mobilisables n est pas l apanage de la plupart des sites. Le plus souvent, ce sont des groupes thématiques qui, à l échelle des Pays, encadrent la démarche de l ATS et définissent «au fil de l eau» les orientations et les actions concrètes à mettre en œuvre. Au final, chaque site a son programme d actions effectif, mais que l on identifie en réalité de manière plutôt rétrospective. DEUX CIBLES ENVISAGEES : LES PROFESSIONNELS ET LES PUBLICS Les démarches de prévention et promotion de la Santé, au travers de l action de l ATS, visent la mise en lien d une diversité importante d acteurs tant dans leur statut que dans leur rôle. Ainsi, on peut distinguer : - Les acteurs ressources en matière de PPS qui jouent eux-mêmes un rôle de conseil et d accompagnement (IREPS, ANPAA, le pôle de coordination pour la prévention du SIDA, la ligue contre le Cancer) - Les acteurs promoteurs de démarches PPS tels que les mutuelles (Mutuelle Française de Bretagne, Mutuelle des Pays de Vilaine, MSA ) - Les services des collectivités (Pays, Communautés de communes et villes) - Les services des autres institutions (CPAM, Hôpital, UDAF, CAF ) - Les structures de coordination (CLIC, PAEJ, CIDFF ) et réseaux de professionnels sur la prévention (conduites à risques, addictions, prévention du suicide) - Les structures d animation territoriale (Centres sociaux ou médico-sociaux, PAEJ) - Les acteurs de l enseignement (enseignants, infirmiers scolaires, psychologues ) - Les associations d usagers - Les élus. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 17

Ces démarches de coordination ou d accompagnement aux projets s avèrent systématiquement plus difficiles à mettre en œuvre en direction des acteurs du soin. Si elles existent ponctuellement à l échelle de l institution hospitalière (ex : Pays du COB, Pays de Redon, Pays de Vitré - Porte de Bretagne, Pays du Trégor-Goëlo ), elles restent plus rares pour les professionnels de santé libéraux. Un exemple vient cependant contredire en partie cette réalité sur Rennes, celui d un réseau de psychanalystes qui s est engagé gratuitement à assurer des permanences de première écoute et d orientation auprès des publics les plus démunis face à leur santé. Sur le Pays d Auray, des nutritionnistes exerçant en libéral se sont également investis dans l action des «Mercredis du goût». Les démarches de prévention menées par les ATS visent en effet avant tout les acteursrelais (professionnels de santé et professionnels hors du champ de la santé tels que les travailleurs sociaux, les animateurs, les enseignants, les élus ou bénévoles des structures associatives) et de façon moins développée le grand public ou certains publics cibles (jeunes, personnes âgées, public précarisé ). Ces derniers sont le plus souvent touchés par le biais de l organisation d événements destinés au grand public (ex : journée Sida ; semaine Fraich attitude ; semaine de la santé mentale ) ou encore, mais de façon plus limitée, lors de manifestations destinées à des publics particuliers (ex : collégiens-lycéens sur les addictions). Seule la Ville de Rennes, à l échelle d un quartier de la géographie prioritaire (le Blosne) soutien l organisation d un pôle santé spécifique (La Pause Santé) ouvert à tous, et promoteur d actions et de réflexions qui mobilisent très régulièrement les habitants du quartier au travers d ateliers thématiques. Le choix de cibler plutôt les professionnels que les publics et ainsi de renforcer le maillage du territoire par la mobilisation des fonctions relais, semble tout à fait en cohérence avec les intentions du dispositif régional d une part et pertinent du point de vue de l entrée Prévention et promotion de la santé d autre part. QUELLES SONT LES ARTICULATIONS ET SYNERGIES AVEC LES AUTRES POLITIQUES REGIONALES? Le Conseil Régional de Bretagne s appuie sur les ATS pour accompagner sa politique de prévention santé qui s inscrit désormais dans les orientations de la «Charte d engagement pour les jeunes en Bretagne» que le Conseil régional de Bretagne vient d adopter (septembre 2011) et qui spécifie sa volonté d agir en direction des jeunes de 16-25 ans et sur des thématiques particulières (conduites addictives, prévention du suicide, vie affective et sexuelle, hygiène de vie). Le Conseil Régional organise pour ces thématiques un appel à projet spécifique. Des expérimentations territoriales peuvent être menées, comme c est le cas concernant la prévention du suicide sur les Pays de Guingamp et du Trégor-Goëlo. Concernant l ARS, le relais départemental a été assuré depuis deux ans de façon variable selon les départements par les délégations territoriales, compte-tenu des diverses réorganisations qui ont impacté les services de l Etat. Mais les instances d animation de la politique régionale de santé à l échelle départementale, les différents groupes de travail acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 18

thématiques auxquels participaient les ATS, ont été interrompus du fait de la refonte des politiques de santé. Du côté des deux institutions régionales (ARS et CRB), les articulations entre le dispositif ATS et les appels à projets restent un sujet en cours de réflexion. Il n existe pas vraiment d articulations et parfois la juxtaposition s avère source d incompréhension pour les acteurs locaux, et ne facilite pas l action sur le terrain. Il en résulte généralement : - Une lisibilité limitée de ces appels à projets pour les différents acteurs - Une place non définie des ATS au regard de ces appels à projets dont elles estiment parfois ne pas être suffisamment informées - Des interrogations enfin sur les articulations à venir avec les conférences de territoire. QUELLES SONT LES ARTICULATIONS ET SYNERGIES AVEC LES AUTRES POLITIQUES LOCALES (CONTRATS LOCAUX DE SANTE, CUCS/CLSPD, POLITIQUES DES CONSEILS GENERAUX )? Les emboitements avec le dispositif ATS se font plus ou moins bien et génèrent ou non des synergies intéressantes pour la prévention et promotion de la santé. LES FORCES DU DISPOSITIF On peut repérer en termes de force concernant les relations des ATS aux autres politiques : - Des logiques complémentaires avec certains acteurs régionaux comme l IREPS ou l ANPA qui remplissent une fonction de soutien méthodologique et de conception d outils de promotion de la santé à l échelle des départements et les ATS qui détiennent à l échelle du local une bonne connaissance des ressources et acteurs locaux. La médiation que tend à jouer l ATS dans le rapprochement entre ces structures de niveau régional et les acteurs locaux permet la rencontre entre acteurs et ressources (ex : utilisation relais local concernant le fond de documentation de l IREPS sur les Pays d Ille-et-Vilaine dotés du dispositif ATS, ainsi que sur le Pays de Fougères). - Des logiques d échanges et de capitalisation auxquelles participent les ATS à des échelles souvent départementales de mise en réseau des acteurs sur des thématiques particulières telles que «les violences intra familiales», la «nutrition», le «suicide» en raison d initiatives portées par des acteurs dont la référence organisationnelle est sa déclinaison départementale (cf. CIDFF, Mutuelles, IREPS...) - Des logiques progressives d intégration des ATS dans les instances hospitalières lorsqu on les associe à Rennes comme à Vitré à l élaboration du «volet santé publique» du projet médical de l établissement. De même, on retrouve cette même dynamique de rapprochement et de reconnaissance lorsque les acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 19

représentants de la MILDT (56) invitent les ATS du département à participer au COPIL et au Groupe technique aux fins d une co-élaboration de son programme d actions. - Des logiques de cohérence territoriale aussi, lorsque les territoires d intervention des institutions se superposent et permettent aux ATS de mieux articuler les modes d action sur ces mêmes territoires (par exemple, les secteurs d action sociale du Conseil Général 35 (CDAS), les secteurs santé mentale du CHS ou encore les secteurs référents pour la ville de Rennes ont le même périmètre). Par ailleurs, dans certains sites perçus comme éloignés des forces vives des institutions, ces dernières ont pu parfois faire le choix d un rapprochement tant territorial (permanences) que thématique (par exemple, la mise en place d un chargé de mission «développement social local» par le CG35 à l échelle du Pays de Redon devenu un interlocuteur permanent de l ATS sur le lien Santé Social). Des synergies produites avec certains dispositifs locaux tels que les «Contrat urbain de cohésion sociale» (CUCS) et les «Contrat locaux de sécurité et de prévention de la délinquance» pour lesquels les ATS semblent le plus souvent identifiées comme des acteurs incontournables de la prévention en santé sous forme : - D un appui méthodologique aux porteurs de projets - D une participation et d un suivi des réunions - De participation plus directe (sur le volet santé des CUCS notamment). LES FAIBLESSES En contrepoint, on repère par ailleurs, des faiblesses dans les articulations aux autres politiques au travers notamment : - Des logiques d éparpillement ou de fractionnement de certains Pays au regard de la gestion administrative des politiques publiques (ex : Le «Pays du COB» : 5 territoires de santé, 3 départements ; le «Pays de Redon» : 2 Régions, 3 départements, 3 territoires de santé) ou encore au regard des modes de gestion et d organisation de certaines associations (cf. ANPAA, ligue contre le cancer ) ou acteurs régionaux (IREPS, Mutuelles) qui peuvent avoir comme impact la démultiplication des interlocuteurs pour les ATS de ces territoires et par conséquent risquer une dispersion de leur énergie au regard de la dispersion des sources. Certaines de ces institutions ont cherché, afin de faciliter le travail de l ATS, à aménager une organisation simplifiée de leurs services (cf. cellule de coordination préfectorale sur le COB) ou encore un partage des tâches en délégant un «référent unique» sur le pays (cf. ARS 22 en charge de suivre le dispositif ATS sur le COB). - Des logiques de dissociation entre les territoires de santé et le rôle joué par le dispositif ATS à l échelle locale. Il n existe nulle part de lien et d articulations formalisées avec les acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 20

chargés de mission des conférences de territoire. Et de fait, la question de la participation et du rôle des ATS aux conférences de territoire n est pour l instant pas ou peu abordé. Lorsqu elles y sont présentes, c est pour l heure à titre d auditeur et non d acteur dans la plupart des cas (cf. Pays de Redon, Pays du COB sur un territoire ). De plus, le sentiment de faible reconnaissance des problématiques rurales issues des Pays au regard des problématiques plus urbaines portées dans conférences de territoires tend à maintenir la distance entre l échelle pays et le ou les territoires de santé (ex : Pays du COB). LES INCERTITUDES La perspective de mise en place des Contrats locaux de santé (CLS) suscite des interrogations et des craintes d une dilution de la Prévention promotion de la santé (PPS) dans un dispositif plus large. Aujourd hui on assiste à plusieurs modalités de préparation et / ou d accompagnement de ces nouveaux dispositifs territoriaux qui représentent bien à la fois les attendus du local et les risques que peuvent faire peser ces attendus sur la place accordée in fine à la démarche PPS dans ces Contrats: - Sur le Pays de Vitré Porte de Bretagne, l ATS est intégrée comme un axe PPS du Contrat - Sur le Pays du COB, le Pays prévoit un binôme dans l animation du Contrat avec une chargée de mission «offre de soins», l ATS sur l aspect PPS et un copilotage technique de ces deux chargées de mission sur l axe médico-social. - Sur Ploërmel, l ATS est aujourd hui partagée entre une mission PPS et une mission «offre de soins». Dans le cas de la signature d un CLS la question de l animation de ce contrat serait posée. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 21

LES MISSIONS DES ATS QUELLE EST LA PLACE RELATIVE DES TROIS FONCTIONS DEFINIES PAR LE CAHIER DES CHARGES DE L ATS? COMMENT LES TROIS FONCTIONS DEFINIES PAR LE CAHIER DES CHARGES DE L ATS SONT-ELLES MISES EN ŒUVRE? LA MISE EN ŒUVRE DES TROIS FONCTIONS DES ATS : DIAGNOSTIC, ACCOMPAGNEMENT, COMMUNICATION Tous les sites investissent effectivement les trois fonctions attendues dans le cahier des charges régional relatif aux missions des ATS. A la lecture des diverses modalités de leurs interventions, il apparaît cependant difficile d établir des dominantes. LA REALISATION DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL ET L ELABORATION D UN PROGRAMME D ACTIONS La légitimité du dispositif ATS en Bretagne est issue du diagnostic épidémiologique qu a réalisé l ORSB à l échelle de chaque pays breton en comparant les résultats de ces territoires aux résultats globaux de la Région et de la France métropolitaine. Ces diagnostics par Pays ont constitué de façon systématique un argumentaire premier de la mobilisation et sensibilisation du partenariat local autour de l axe «prévention promotion de la santé». Ils ont été bien souvent révélateurs de ce que les différents acteurs pressentaient comme enjeux à l échelle des Pays, comme ils ont pu être parfois des vecteurs actifs d une prise de conscience nouvelle de la situation de ces territoires. Les ATS ont été les vecteurs premiers de leur diffusion en direction des collectivités, des institutions et plus globalement des professionnels directement ou plus indirectement concernés par les enjeux de la prévention promotion de la santé. Ainsi, comme outil support de mobilisation collective à l échelle du local, le diagnostic de l ORSB, complété par une approche plus qualitative structurée par les animatrices territoriales de santé à l échelle de chaque Pays, a aussi permis d accompagner cette sensibilisation. Par l organisation de réunions de professionnels, par la mise en œuvre de séminaires réunissant des acteurs des trois champs de la santé (PPS, mais aussi le secteur médico-social ou encore le secteur du soin), les ATS ont permis, grâce à la sensibilisation de ces différents secteurs et au croisement de ces univers professionnels, de compléter utilement l approche épidémiologique et plus quantitative de l ORSB. Ces diagnostics qualitatifs ont permis de mettre le doigt sur les dysfonctionnements locaux et les manques en matière de mobilisation des acteurs, comme ils ont permis de mieux identifier, grâce à une dimension essentielle d interconnaissance, les ressources locales mobilisables. Cette démarche de sensibilisation des acteurs s est appuyée sur des éléments divers selon les territoires : acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 22

- la dynamique locale des conseils de développement, dans certains cas : par exemple la commission santé du Pays COB - la réalité de certaines associations locales qui avaient réuni antérieurement les élus et divers professionnels de la santé autour des enjeux de prévention et de démographie médicale ou encore de rationalisation de la carte sanitaire (ex : association «pôle santé du pays de Ploërmel cœur de Bretagne»), - le vecteur «militant» de certaines mutuelles qui ont vu dans le dispositif ATS un moyen d asseoir plus sûrement leurs préoccupations à l échelle locale (ex : la Mutuelle des pays de vilaine sur le pays de Redon, la Mutuelle Française de Bretagne sur les pays du COB ou encore du Pays d Auray). Cette démarche diagnostic a souvent nécessité un fort investissement de la part des ATS et un temps relativement long de réalisation (de l ordre de 6 mois à un an). La raison principale en est d une part le caractère d initialisation du dispositif nécessitant sa mise en route avec plus ou moins grande difficulté, d autre part le temps d acquisition d une expérience et d une pratique de cet exercice par les animatrices, enfin le temps incompressible d acculturation des acteurs locaux à partager un même espace de réflexion. C est par le diagnostic que les ATS ont trouvé le plus souvent leur légitimité première, source de diffusion, de mise en lien des connaissances et de reconnaissance de leur place sur la prévention et promotion de la santé. Le diagnostic est le plus souvent une phase passée qui s est réalisée au démarrage du dispositif et qui reste jugée par les ATS elles-mêmes comme une démarche trop lourde à réactualiser, sauf à l occasion de projets de Contrats locaux de santé (CLS) comme sur le Pays du COB ou sur le Pays de Vitré Porte de Bretagne. Le diagnostic reste un élément majeur de légitimation du dispositif auprès des élus, de prise de conscience des enjeux par les professionnels, de ciment potentiel d une culture commune à l échelle des acteurs, capable de dépasser les segmentations des univers connexes de la santé. LE CONSEIL ET L ACCOMPAGNEMENT DES ACTEURS DE PROMOTION DE LA SANTE. Les ATS représentent une fonction facilitatrice dans la mise en place des actions par les différents acteurs concernés sur leur territoire d implantation (associations, collèges ou lycées présents sur le territoire) y compris pour des acteurs structurés à l échelle départementale (ex : IREPS, CPAM ) qui ont vu en l ATS un relais essentiel de connaissance des acteurs locaux et une ressource première dans l accompagnement logistique de leur propre action. On peut identifier trois grandes modalités d interventions des ATS au regard des acteurs et opérateurs de la PPS : Des sollicitations externes fréquentes de la part des opérateurs sur une demande d accompagnement technique ou administrative des actions elles mêmes Une inscription active dans des réseaux existants qui touchent à une multiplicité de thématiques (prévention des addictions, nutrition, prévention du suicide, prévention acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 23

des violences intrafamiliales ) et pour lesquels l appui technique des ATS en termes de coordination ou de suivi technique s avère important Une mobilisation dans le cadre d instances coordonnées d acteurs type «commission santé» des conseils de développement (ex : Pays du COB) dans lesquelles l ATS joue un rôle central de coordination et de mise en lien des acteurs sur des objectifs opérationnels. Par ailleurs, les missions d accompagnement de l ATS lui ont donné une légitimité de compétence aujourd hui largement reconnue et partagée. Ces missions sont diverses et correspondent aux fonctions suivantes : Un espace d interconnaissance et de mise en lien effectif entre des acteurs dont la plupart ne se connaissent pas. De par son rôle et ses modes d intervention, l ATS permet de décloisonner les institutions et les métiers (mobilisation pluridisciplinaire dans les groupes de travail, thématiques partagées et transversales aux différents secteurs, du social au sanitaire en passant par le médico-social. Un lieu ressource pour les acteurs qui peuvent se rapprocher de l ATS pour trouver, emprunter et utiliser à des fins opérationnelles des outils ou de la documentation pédagogiques sur différentes thématiques (nutrition, conduites addictives, violences intra familiales, promotion de la santé mentale, mieux être du grand âge ). De ce point de vue, une spécificité se dégage à l échelle du département d Ile et Vilaine autour de la mise en place d un réseau documentaire animé par l IREPS qui permet aussi, grâce à cet outil, de toucher de nouveaux acteurs et de lier un premier contact qui peut se poursuivre via un accompagnement ou un appui. Un rôle essentiel d orientation des acteurs intervenant dans le champ de la prévention promotion de la santé vers les organismes compétents en terme d accompagnement méthodologique notamment grâce à sa capacité de décryptage de la demande tant de certains professionnels que de certaines associations ou opérateurs. Elle permet ainsi à chacun de gagner du temps. Un appui aux projets en facilitant, par l expertise de l ATS, leur fiabilité économique, leur crédibilité au regard des enjeux locaux ainsi que leur inscription dans l environnement. De plus, par son apport technique sur la méthodologie de projet (aide à la conception, mise en cohérence des objectifs et des moyens, recherche d intervenants, recherche de financements, conseil en matière de suivi et d évaluation des projets ) et son appui en termes de soutien logistique et d organisation dans la mise en œuvre des actions elles-mêmes, l ATS éclaire le cadre opérationnel dans lequel peut s inscrire l opérateur. Cet appui aux projets peut s inscrire dans un accompagnement des opérateurs dans le cadre des appels à projets. Une fonction de diffusion et de transfert des bonnes pratiques sur d autres territoires, en utilisant cette connaissance des actions aux fins de mieux conseiller et orienter les acteurs et opérateurs dans leurs démarches opérationnelles. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 24

Parallèlement, l ATS joue aussi, de part sa connaissance fine et transversale du territoire, un rôle d interpellation des élus sur les risques pressentis du territoire conforté par les éléments de diagnostic dont elle peut avoir connaissance. (ex : Rennes) La question de l articulation entre les ATS et les autres acteurs pouvant intervenir sur des fonctions proches ou similaires avait pu générer initialement une crainte de concurrence, notamment avec l IREPS. Mais de fait, des articulations ont généralement été trouvées selon plusieurs logiques : Une logique de subsidiarité : les ATS interviennent jusqu à une certaine échelle de projet et passent ensuite le relais. Une logique de complémentarité : les ATS apportent leur connaissance des réseaux et acteurs locaux, alors même que l IREPS garde son rôle d expertise et de méthode sur la promotion de la santé. Cette complémentarité se retrouve aussi avec d autres acteurs tels que le CIRDD et l ANPAA relativement à certaines expertises thématiques. Une logique d échange et de collaboration : la demande s établit dans les deux sens en terme de contacts, d interventions et ceci malgré une intensité de collaborations variables selon les départements. Ainsi, les ATS représentent désormais à l échelle des territoires des interlocuteurs incontournables relativement à leur fonction d interface entre les acteurs spécialisés en santé sur la PPS et les acteurs locaux. L INFORMATION COMMUNICATION SUR LES ACTIONS TERRITORIALES Les démarches de communication des ATS en direction des acteurs locaux représentent une plus value réelle pour ces derniers tant au regard d une logique de formation (connaissance de productions théoriques et pratiques sur le champ large de la santé et plus spécifique sur la PPS) qu au regard d une logique d information pratique et opérationnelle sur la réalité de leur territoire (connaissance des actions et projets). Elles s appuient d un côté sur les relais d informations départementaux, régionaux ou nationaux afin d une diffusion large vers les acteurs locaux. Ainsi, sur le département 35, les ATS bénéficient des pôles documentaires de l IREPS qui leur permettent d asseoir leur fonction d information communication sur un outil très directement opérationnel pour les acteurs du territoire (bibliothèque spécialisée, prêts d outils pédagogiques notamment). A Rennes, le support du pôle documentaire s inscrit dans l espace «pause santé» du quartier du Blosne destinés aux professionnels mais aussi et surtout aux habitants. A Redon, c est la Mutuelle des Pays de vilaine qui en est physiquement le porteur faisant de cet espace un lieu également ouvert aux associations et habitants. Les ATS diffusent par ailleurs de l information sur les actions, évènements ou projets du Pays vers les acteurs du territoire, mais aussi vers les acteurs concernés à d autres échelles, notamment de niveau départemental. C est le plus souvent au travers de productions éditoriales que s effectue cette démarche d irrigation du réseau des ATS. En général, elles utilisent comme outils une lettre acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 25

d information, développe systématiquement des liens avec la presse locale sous forme de proposition d articles (Pays d Auray) ou encore réalisent des affiches ou des documents permettant d annoncer certains évènements traitant de la PPS tels que «la journée contre le Sida», «la semaine info santé mentale», «la semaine fraich attitude» (ex : Rennes, Pays de Ploërmel)). Sur le Pays de Redon, l idée d une formalisation d un annuaire des acteurs ressource du territoire fait partie de la stratégie de communication utilisée. Dans certains cas, les ATS ont réussi à faire valoir l intérêt d une rubrique santé diffusée à échéance régulière dans certains journaux locaux (ex : Pays du COB). Elles s appuient enfin sur une diffusion par email des informations en direction de leur réseau d acteurs (ex : revue de presse sur Rennes ; «lettre infos santé mail» sur le Pays de Vitré-Porte de Bretagne, Pays de Redon, Pays de Saint Malo, Pays de Ploërmel ). Dans certain cas, le site internet du Pays est aussi un espace privilégié de promotion de la PPS (ex : Pays de Guingamp, Pays du Trégor-Goëlo). Dans le cas rennais qui dispose de moyens bien supérieur aux autres sites sur le champ propre de la communication, l ATS a ainsi participé à la réalisation de guide ressources pour les acteurs et les publics sur différents sujets (ex : «ressources santé mentale» ; «Alcool, où trouver de l aide à Rennes?»). L OBJECTIF STRATEGIQUE DU DISPOSITIF : CONSTRUIRE UN MAILLAGE LOCAL EFFICACE Le rôle premier des ATS a été de construire à l échelle des Pays un maillage du territoire qui soit capable de mobiliser les acteurs clefs des institutions et les opérateurs associatifs pour mener à bien leur mission de prévention et promotion de la santé. La mission des ATS est ainsi passée par trois fonctions structurantes : Une fonction de mise en lien (des acteurs, des territoires, des institutions) peu visible car périphérique aux fonctions plus opérationnelles des acteurs impliqués sur le terrain. Les animatrices sont alors parfois perçues comme des «femmes de l ombre» ou encore comme réalisant «un travail subliminal» car elles ont une fonction dominante de rapprochement des acteurs au détriment d une fonction de mise en œuvre des actions sur le terrain. Ainsi cette mission de facilitateur est moins lisible ou moins perceptible en termes de résultats. Une fonction de coordination, de mise en réseau, d amorçage et d animation de dynamiques partenariales locales. Une fonction pro active à l échelle du territoire en favorisant la diffusion des bonnes pratiques sur des territoires délaissés par l action publique ou peu porteur d initiatives en raison de la faible présence des opérateurs à leur échelle (ex : Pays de Redon au regard du territoire de la Gacilly) Ainsi la plus value notable des ATS dans leur rôle de transversalité et d impulsion de projets apparaît-elle paradoxale car peu valorisée dans l esprit de certains élus en raison de leur acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 26

fonction propre de mise en synergie qui s avère moins remarquable à leurs yeux que la réalité concrètes des actions mises en œuvre sur le terrain. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 27

UN DEBAT RECURRENT SUR LA FONCTION DE PORTAGE DIRECT DES ACTIONS Le cahier des charges régional spécifie bien que «L animation territoriale de santé n implique pas l obligation de participer à la mise en œuvre des actions. Elle consiste davantage à rechercher les promoteurs susceptibles de mettre en place ces actions et éventuellement de contribuer à leur définition» 4. La réalité du terrain est qu en effet, les ATS portent rarement des actions en direct et restent bien dans le rôle qui leur a été spécifié de facilitatrice ou d accompagnatrice, mais pas de maître d œuvre. Il arrive cependant que certaines actions soient portées en direct par les ATS. Dans la plupart des cas, ces actions sont des animations de groupes de travail, l organisation de tables rondes. Ce sont des actions au sens où un financement peut être nécessaire pour les réaliser au delà du poste ATS, mais qui renvoient directement semble-t-il à des fonctions attendues du cahier des charges. Ainsi, ce rôle de mise en œuvre ne s inscrit pas forcément en opposition au cahier des charges régional, surtout lorsque leur démarche participe à une dynamique locale (ex : mise en réseau, prise en charge provisoire d une mission en attendant de passer le relais à d autres acteurs locaux afin d assurer la continuité des actions ). Ce fut le cas par exemple de la mission MISACO sur le Morbihan assurée transitoirement par l ATS du Pays d Auray. Ce fut le cas également sur le pays de Trégor-Goëlo qui visait à permettre la prise de relais pour le portage du PAEJ dont l existence était menacée. De même, la fonction de l ATS sur son caractère opérationnel est interpellée lorsqu un besoin est affirmé de manière récurrente par les acteurs locaux sans porteurs disponibles. Dans ce cas, l ATS peut assurer un portage direct qui, sans prise de relais, pose question sur la poursuite de l action. Mais dans l ensemble des missions sur lesquelles interviennent les ATS, très peu d entre elles semblent déroger à la philosophie générale du cahier des charges régional. Il apparaît que la fonction même de mise en œuvre constitue un faux débat sur la place et le rôle attendu des ATS, tant cette réalité apparaît marginale. 4 Cahier des charges de l animation territorial de santé ARS CRB acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 28

LES EFFETS DU DISPOSITIF La mesure des effets d un dispositif qui repose essentiellement sur des moyens d ingénierie, et qui ne vise pas en tant que tel à développer des actions en direction des populations, mais plutôt à mettre en lien les acteurs locaux, peut s avérer problématique. Elle passe principalement par des appréciations qualitatives, des niveaux de satisfaction exprimés par les destinataires directs du dispositif, et par l observation de changements de pratiques. QUELS CHANGEMENTS PRODUITS SUR LA STRUCTURATION DU PARTENARIAT? Les acteurs locaux rencontrés dans le cadre de l évaluation perçoivent fortement des effets en termes d interconnaissance et de dynamiques partenariales durables : des réseaux se forment, des échanges se développent et inscrivent les collaborations dans la durée sur le territoire. Ce point est vraiment l élément commun reconnu le plus largement pour tous les territoires considérés. Des effets de décloisonnement des métiers sont aussi régulièrement identifiés. C est le cas par exemple sur l approche de problématiques comme la prévention suicide: des échanges se développent entre champs social et médical d une part, mais aussi entre intervenants plutôt concernés par les publics jeunes et ceux plutôt centrés sur les personnes âgées. Plus ponctuellement, on relève des effets d ouverture des politiques institutionnelles (des grands équipements de santé) vers les politiques territoriales. C est le cas notamment à Rennes sur le Pays de Vitré-Porte de Bretagne et sur le Pays du Centre Ouest Bretagne, où des liens avec les Centres Hospitaliers ont pu être développés et où cette ouverture se traduit via la sollicitation des ATS dans le cadre des projets d établissements. Il reste cependant partout une difficulté récurrente à développer le partenariat avec les médecins libéraux. SUR LA QUALITE DES ACTIONS LOCALES DE PREVENTION? Des progrès en termes de conception des projets sont constatés par les animatrices ellesmêmes, lorsqu un accompagnement durable (sur un projet de structure, sur le développement d une action), sur le moyen terme, est réalisé. Lorsque les animatrices interviennent en réponse à des sollicitations plus ponctuelles, il est plus difficile ensuite de suivre les actions engagées et d apprécier les éventuels effets de leur intervention. Les acteurs rencontrés mettent régulièrement en avant, conséquence de ce rôle de «facilitateur» qui est reconnu aux animatrices, un accès facilité aux ressources et financements, ne serait-ce que du fait de la diffusion de l information, mais aussi du fait de l appui à l élaboration et la formalisation des projets. Même s il est difficile pour les acteurs départementaux d observer des effets sur la qualité des projets adressés par des promoteurs d actions dans le cadre de la réponse aux appels à acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 29

projet, un effet relevé concerne la mise en lien des actions de prévention. Il s agit bien alors de la mise en cohérence des actions engagées sur le territoire, du fait du positionnement territorial de l ATS. Ce positionnement permet de contribuer à la complémentarité des interventions des différents acteurs. SUR LES POLITIQUES PUBLIQUES? Un des effets que l on peut attendre du dispositif est de renforcer la prise en compte des enjeux de santé au sein d autres politiques sectorielles (en direction des jeunes, concernant l habitat etc.). Même si l on n observe pas d effet massif en termes de prise en compte des enjeux de santé dans les autres politiques locales, la plupart des acteurs rencontrés, à l échelle locale comme à l échelle départementale, reconnaissent une prise de conscience renforcée des élus des territoires concernés. Par ailleurs on relève des effets leviers sur le transfert pérenne vers les acteurs locaux d interventions ou d expérimentations locales initiées dans le cadre du dispositif. Ainsi on peut citer l exemple de la démarche de prévention des addictions par le PAEJ- Oxyjeunes sur le Pays du Centre Ouest Bretagne, ou encore la démarche sur la nutrition dans les écoles développée par le service santé enfance de Rennes. Des effets ponctuels peuvent également être constatés sur les politiques jeunesses des intercommunalités. Par exemple, des concerts-prévention ont été organisés par les animatrices jeunesse de Communautés de communes suite à une action mise en œuvre avec l appui de l ATS du pays de Guingamp. En contrepoint de ces éléments il importe de signaler les interrogations des acteurs institutionnels (des délégations territoriales de l ARS en particulier) concernant l équilibre territorial et le traitement des inégalités de santé. Ces limites, ou effets pervers du dispositif, sont évoqués sous deux angles : - L implantation d une ATS sur un territoire peut avoir pour effet de focaliser l attention et l investissement des porteurs de projets d échelle régionale ou départementale et des institutions. Autrement dit, les initiatives ont tendance à être concentrées sur les territoires ou une ATS est en place, parce des acteurs relais et une dynamique en facilitent la mise œuvre. - Par ailleurs le territoire peut être inégalement couvert à l échelle des pays : l ATS peut focaliser sa dynamique sur les parties du territoire les plus «attractives» (c'est-à-dire là où il existe des initiatives à accompagner, à soutenir ou des acteurs à mettre en réseau), au détriment d autres parties du Pays plus démunies en termes de ressources. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 30

CONCLUSION ET PRECONISATIONS LA PLUS VALUE ESSENTIELLE DU DISPOSITIF EST SA POSITION PARTICULIERE DANS LE PAYSAGE INSTITUTIONNEL DES POLITIQUES DE SANTE. En effet : - Le dispositif est porté par deux institutions de niveau régional aux fonctionnements et champs d intervention différents, et il est co-construit avec les territoires (une mise en œuvre très majoritaire par les Pays, c'est-à-dire ni par l Etat ni, en tant que telles, par les collectivités locales). - Il s appuie donc sur des volontés locales comme condition d existence. De ce fait, il ne couvre pas de façon systématique le territoire régional, et les contours et contenus de sa mise en œuvre locale sont variables selon les sites. - Une entrée singulière, la prévention et promotion de la santé, qui ne trouve pas «naturellement» sa place dans les politiques publiques locales, dans la mesure où il ne s agit pas d un domaine de compétence des collectivités locales, et où les effets escomptés sur les habitants ne sont pas directement appréciables. - Un moteur particulier : des moyens en termes d ingénierie, c'est-à-dire le financement de postes, pour la coordination des acteurs locaux (il ne s agit pas de moyens pour la conduite et le financement directe d actions). C est la force du dispositif d être positionné sur une logique d investissement durable et d impulsion plutôt que de portage technique et financier d actions. Ces caractéristiques permettent : - de développer de la transversalité (à la fois en termes de territoires, de types d acteurs, de champs prévention, soin, médico-social), - de garantir de la souplesse dans la mise en œuvre, - de contribuer à l innovation et l émergence de projets. C est finalement ce positionnement décalé par rapport aux logiques institutionnelles habituelles qui est reconnu par les acteurs : - comme une plus value pour intervenir à l échelle locale en matière de prévention et promotion de la santé, - comme un gage de réactivité et de dynamisme, - comme permettant à la fois des marges de manœuvre et de la prise de recul. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 31

MAIS CE POSITIONNEMENT GENERE EGALEMENT DES DIFFICULTES : La raison d être de ce dispositif est l entrée prévention et promotion de la santé, alors même que sa mise en œuvre s appuie sur des dynamiques de développement local. C est ce qui explique que la forme actuelle du dispositif : - ne permet pas de concilier les attentes et préoccupations de l ensemble des parties prenantes ; - n est pas toujours mobilisatrice pour les élus locaux. Il résulte de ce positionnement particulier certaines incohérences, des superpositions (entre animations territoriales de santé et contrat locaux de santé notamment) ou des risques d exclusion de certaines instances réglementaires (les Conférences de santé par exemple). Le fait d être décentré des logiques institutionnelles : - provoque de l isolement professionnel pour les animatrices : les ATS agissent seules, et il s agit d une fonction originale qui ne correspond pas un référentiel métier parfaitement identifié au sein des collectivités locales ; - a contribué (compte tenu des réformes institutionnelles et politiques récentes) au déficit d accompagnement et de valorisation régionale du dispositif auprès d acteurs de niveau départemental ou régional. Enfin, «l élaboration et le suivi d un programme territorial d action» est une des missions prévues par le cahier des charges régional. Ce point constitue une source de confusion quant aux objectifs et à la portée du dispositif, dans la mesure où celui-ci ne prévoit pas de moyens dédiés (notamment financiers) pour mettre en œuvre un tel programme d actions. COMPTE TENU DE CES ELEMENTS, QUATRE AXES DE PRECONISATIONS SONT DEVELOPPES - Premier axe : un équilibre à retrouver entre volontés régionales et volontés locales - Deuxième axe : une articulation à trouver avec les différents modes de territorialisation de l action publique en santé - Troisième axe : le pilotage et l animation du dispositif régional à préciser - Quatrième axe : ATS et modalités de financement acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 32

AXE 1 : UN EQUILIBRE A RETROUVER ENTRE VOLONTES REGIONALES ET VOLONTES LOCALES Au-delà du conventionnement sur un poste, mise en place d un contrat: - à l échelle des Pays - Tripartite (Région / ARS / Pays ou villes). Il s agit des acteurs financeurs et supports de l ATS, et non pas de l ensemble des acteurs locaux impliqués dans la démarche. - Triennal Un socle régional commun - Champ : la prévention et promotion de la santé, pouvant viser, au-delà des spécialistes de la prévention, tous les acteurs relais, qu ils soient professionnels de la santé (soin ou médicosocial), du social, de l insertion etc. - Moyens : le financement de l ingénierie (poste d animateur) - Objets : mise en réseau et coordination des acteurs locaux, appui à l émergence de projets et d actions sur la base d un diagnostic qualitatif ou de son actualisation, qui vient compléter le diagnostic quantitatif confié à l Observatoire Régional de la Santé. Des éléments variables selon les territoires : - Concernant les orientations thématiques territoriales : elles s appuient sur les besoins identifiés via le diagnostic. Ce sont ces orientations qui permettent ensuite de décliner un programme d activités (cf. infra). - Concernant les acteurs : il s agit de préciser, compte tenu des orientations thématiques choisies, quels sont les types d acteurs ciblés. Par exemple, compte tenu des préoccupations locales croissantes en termes d évolution de la démographie médicale, les professionnels de santé libéraux peuvent être, sur certains territoires, un groupe d acteur à cibler particulièrement (d autant que se sont des acteurs qu il est généralement difficile de mobiliser dans le cadre des démarches de prévention). Ainsi lorsque des structures de regroupement de professionnels sont envisagées, les ATS peuvent être concernés sur deux registres : - La participation à l appui de ces projets pour ce qui est du volet prévention et promotion de la santé. - La mise à disposition d information et l orientation vers les structures d accompagnement disponibles pour ces projets (ARS, URPS médecins, prestataires labellisés pour cette fonction). Des outils de mise en œuvre - Un diagnostic du territoire, de ses problématiques et de ses ressources ; - Une feuille de route des principes d intervention de l animateur à établir sur la base du contrat (socle et éléments variables) : il s agit d un document acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 33

précisant clairement les fonctions assurées et les modalités d action de l animateur (animation de groupes, conseil et accompagnement de porteurs de projet, ). - Un programme opérationnel pour 6 mois ou 1 an d activités de l Animation Territoriale de Santé. Il s agit du programme d animation de la dynamique du réseau territorial des acteurs locaux : les groupes de travail envisagés, les projets suivis, le développement du pôle documentaire etc. Ce n est pas un programme d actions de prévention, au sens d une liste d actions de prévention portées par des opérateurs. Des modalités de pilotage local. Un pilotage du contrat par une instance relativement restreinte d une vingtaine de personnes. Le cas échéant une instance plus large et consultative peut être envisagée en complément (afin d éviter d intégrer au comité de pilotage l ensemble des acteurs impliqués sur la PPS sur le territoire). Cette instance de pilotage doit : - Etre garant du cadre du contrat (il rassemble donc les trois parties prenantes) et des orientations spécifiques (il est donc étendu aux principaux acteurs stratégiques du territoire). - Etre stratégique (s intéresse à la mise en œuvre d une démarche cohérente de la prévention et promotion de la santé sur le territoire et non à la validation d actions pour lesquelles il n a pas directement la main sur les financements). - Articuler les trois échelles du local, des territoires de santé, de la région, afin de faciliter les logiques descendantes (informations synthèses de niveau régional) et remontantes (interpellation valorisation). - La bonne tenue de ce comité de pilotage nécessite que les trois parties organisent la validation préalable de leurs intentions au sein de leurs propres instances de décision. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 34

AXE 2 : UNE ARTICULATION A TROUVER AVEC LES DIFFERENTS MODES DE TERRITORIALISATION DE L ACTION PUBLIQUE EN SANTE Des articulations doivent être organisées avec les autres modalités de territorialisation de l action publique en santé. Le tableau suivant permet de synthétiser les particularités de ces dispositifs : En ce qui concerne les ATS et CLS. Il est essentiel de noter deux différences fondamentales : - Sur le plan stratégique : le CLS constitue la mise en place d une stratégie locale en matière de santé. Les orientations du CLS peuvent donc couvrir un champ plus large que celui de l ATS dont le socle est la prévention et promotion de la santé. - Sur le plan opérationnel : le CLS défini un programme d action pour le territoire ; le dispositif ATS (tel que préconisé au sein de l axe 1), défini un programme d activités pour les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé. Les articulations entre le dispositif d animation territoriale en santé et les CLS doivent selon nous reposer sur les principes suivants : - ATS et CLS restent deux contrats distincts, avec des signataires en partie différents. Le dispositif ATS peut être considéré comme une «action» (un outil) du CLS en direction des acteurs de la prévention ; cette action ayant une forme contractuelle. - Le diagnostic peut être utilement mutualisé (pour tout ou partie selon couverture du territoire identique ou pas) - L animatrice territoriale de santé doit être intégrée à l instance de pilotage du CLS, mais ne peut en aucun cas être chargée de l animation du CLS. - Le CLS peut constituer le cadre de mise en œuvre et de financement d actions qui auraient émergé dans le cadre de la dynamique partenariale ATS. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 35

En ce qui concerne les ASV au regard des ATS : une logique de complémentarité territoriale. - L atelier santé ville est un dispositif de la politique de la ville qui consacre des moyens particuliers et dédiés sur des territoires (quartiers) jugés prioritaires. Dans cette logique, qu il ces moyens s agissent de moyens supplémentaires sur une partie du territoire de l ATS ne pose pas de problème particulier. - La coordination des acteurs à l échelle du ou des quartiers de la géographie prioritaire de la politique de la ville est assurée par le coordinateur de l ASV. - Cependant, le coordonateur ASV doit être considéré comme une personne ressource du territoire, et donc intégré le cas échéant à la dynamique ATS. Les liens avec les territoires de santé - La composition des conférences de territoire est prévue par la loi. Le dispositif ATS étant une particularité régionale, les animatrices, en tant qu acteurs ressource du territoire, doivent pouvoir participer aux conférences de territoire à titre d auditeurs (mais elles ne peuvent avoir de voix). Par ailleurs il serait pertinent qu elles participent aux groupes de travail thématiques issus de la conférence. - Le rapport entre DT-ARS et ATS peut être précisé. Il pourra se traduire par : - Une présence des DT-ARS dans les comités de pilotage locaux des ATS - Des échanges d informations, en particulier sur les diagnostics : les DT-ARS doivent pouvoir prendre en compte les diagnostics ou éléments de connaissance produits dans le cadre de l ATS pour l élaboration des programmes territoriaux de santé. Les ATS pourront adopter sur ce point une position proactive, en transmettant par exemple des contributions au moment de l année qui est le plus opportun pour la prise en compte de ces informations à l échelle des territoires de santé. Veiller au partenariat avec les autres acteurs publics de la santé - Les ATS sont des acteurs ressources pour les acteurs locaux. A ce titre les ATS, devraient être en mesure d être un relais d information concernant les politiques et dispositifs des Départements et de la Région, en identifiant les interlocuteurs pertinents au sein de ces institutions. - Les ATS sont des acteurs ressources pour les politiques régionales ou départementales. A ce titre le pilotage régional du dispositif devrait valoriser le dispositif ATS auprès des acteurs publics de niveau régional ou départemental (par exemple CPAM, Conseil généraux, ) afin de faciliter de meilleures et plus fréquentes collaborations au local. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 36

AXE 3 : PRECISER LE PILOTAGE ET L ANIMATION DU DISPOSITIF REGIONAL Le dispositif régional de pilotage et d animation passe notamment par un binôme de techniciens ARS et Conseil régional de Bretagne qui fait vivre les instances régionales. Ces instances aujourd hui de type comité de pilotage / comité technique ne sont pas les plus adaptées à ce dispositif souple dont les caractéristiques ont été rappelées en préambule. D ailleurs il est parfois difficile de distinguer une différence entre ces deux instances du point de vue des personnes présentes compte tenu des logiques de représentations. Au-delà du pilotage local des ATS, évoqué en axe 1, les instances suivantes nous semblent plus adaptées aux besoins du dispositif régional. Une instance régionale de suivi : - Composition: réunissant ARS, Conseil régional, élus et directeurs des pays - Fonction: capitalisation, bilan, évaluation, régulation du dispositif régional - Fréquence: annuelle. Une instance «réseau des animateurs territoriaux» - Composition: les animatrices territoriales de santé, techniciens ARS et Conseil régional - Fonction: diffusion d informations de niveau régional (actualités relatives aux orientations, actions, dispositifs, etc.), échanges de pratiques, capitalisation, formation, régulation de la fonction ATS - Fréquence: un programme annuel d animation régionale à définir. Dans le cadre de ce programme annuel une partie des séances, consacrées à la formation, formation-action, régulation de la fonction ATS, devraient être animées par un tiers extérieur, sans d ailleurs y associer les techniciens ARS et Conseil régional. Une diffusion de l information concernant le dispositif entre le niveau local et le niveau régional: - Du local vers le régional: bilans annuels d activité et exploitation transversale de ces bilans - Du régional vers le local: compte rendus des réunions des instances, synthèse des travaux du réseau des ATS A l échelle régionale développer des actions d incitation à la mobilisation des acteurs au niveau local Les institutions régionales devraient chercher à activer des leviers pour contribuer à l élargissement et la diversification des partenaires locaux des ATS, afin de garantir une conception large de la prévention et promotion de la santé et de ses relais. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 37

Une piste pourrait être de se servir du levier des CPOM signés avec différentes structures, notamment les établissements médico-sociaux et les maisons de santé 5. Dans cet objectif, les CPOM pourraient explicitement mentionner des objectifs d ouverture des établissements à la prévention et au territoire sur lequel ils sont implantés. Cela pourrait permettre que : - Les établissements de santé (ou médico-sociaux) soient davantage représentés au sein des activités des ATS ; - Ces structures soient représentées en tant que telles (et pas seulement sur la base d investissements volontaires individuels) ; - Ces structures affichent et valorisent cette implication. Les objectifs seraient utilement complétés d indicateurs permettant de suivre la contribution des établissements et services médico-sociaux aux politiques territoriales de prévention. Une synthèse régionale de ces indicateurs à l issue de chaque campagne de dialogue de gestion permettrait de mesurer l évolution de la mobilisation de ces acteurs. En direction des établissements médico-sociaux qui sont en cours d évaluation externe ou qui doivent s engager dans une évaluation externe, l ARS pourrait utilement rappeler que l un des 15 thèmes qui doivent être abordés par cette évaluation (annexes 3-10 du Code de l action sociale et des familles contenu du cahier des charges pour la réalisation des évaluations externes) est le suivant : L'inscription de l'établissement ou du service (médico-social) dans un territoire donné à partir notamment de : -la prise en compte du réseau de proximité et de l'utilisation optimale des ressources du milieu ; -sa contribution aux évolutions et à la modification de l'environnement. Il s agirait alors de souligner que l ATS est une ressource centrale tant pour apprécier les évolutions et les modifications de l environnement que pour connaître les ressources du milieu. A ce titre, l ARS pourrait signifier qu elle apprécierait que le cahier des charges rédigé par l organisme gestionnaire à destination des évaluateurs externes inclut une nécessaire consultation de l ATS. 5 article L 6323 du Code de santé publique : «Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une maison de santé élaborent un projet de santé, témoignant d un exercice coordonné et conforme aux orientations des schémas régionaux mentionnés à l article L. 1434 2 [schémas régionaux de prévention, d'organisation des soins et d'organisation médicosociale]». acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 38

AXE 4 - PRECISER LES MODALITES DE FINANCEMENT Un financement de l ingénierie sur la durée du contrat En terme de financement il nous semble essentiel de conserver ce qui permet la souplesse, l efficacité et contribue à la pertinence de ce dispositif, c'est-à-dire un financement dédié à de l ingénierie. Lié au contrat évoqué en axe 1, ce financement concernerait donc la durée de ce contrat, trois ans. Le dispositif ATS ne finance pas un programme d actions et ne devrait pas le faire (sauf à changer de fondamentaux au risque de la confusion avec d autres dispositifs et de la perte de son originalité) En revanche, les ATS doivent être en mesure d orienter les opérateurs potentiels vers les financements existants. Il est donc nécessaire de préciser les modalités de circulation des informations sur ces financements. Les appels à projets régionaux : - Vis-à-vis des porteurs de projets, les animatrices ont un rôle d appui à l élaboration puis à l évaluation des projets. - Les ATS doivent faire remonter les enjeux perçus sur le territoire, en amont de la préparation des appels à projets afin de contribuer à la définition des priorités. - L ARS et le Conseil régional doivent diffuser des éléments concernant les projets retenus, mais aussi les projets non retenus, afin de garantir une pleine information des ATS concernant les initiatives des acteurs du territoire. - Ces transmissions d informations remontantes et descendantes peuvent avoir lieu : - dans le cadre des comités de pilotage locaux, via les DT ARS (chargés de mission des territoires de santé) et le Conseil régional - via le binôme ARS Conseil régional au sein des instances régionales. - Une plateforme informatique en cours de mise en place par l ARS (outil OSCAR) qui devrait permettre une lisibilité partagées des actions et acteurs financés. Les autres dispositifs départementaux, régionaux ou nationaux (un ensemble d éléments qui évoluent, peuvent être ponctuels, sur lesquels il est essentiels de disposer d une information actualisée) : acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 39

- Une veille des ATS, et une information par le niveau régional dans le cadre des instances régionales (cf. supra). - Un relais des ATS pour les différents appels à projets, y compris de niveau national (Fondation de France, mutuelles, etc.). - Interpellation du CLS par l ATS sur les territoires concernés. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février 2012 40