" Analyse critique de la prise en charge médicamenteuse de la Personne âgée" Dr Antoine Piau PUG Rangueil Février 2015
Thérapeutique chez le sujet âgé: actualités
Il n y a pas d actualité dans le domaine de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé! Pour ceux qui prescrivent sur la base du SMR : - dronédarone, - aliskirène, - kétoprofene, - glitazones, - ranélate de strontium, - trimetazidine, - meprobamate, - clonazépam, - etc
I Pharmacologie sociale : actualités
Influence de la visite sur la qualité et le coût des prescriptions (Spurling GK. Plos Med 2010) Efficacité du contrôle des cadeaux de la part des firmes au personnel soignant US : réduction des prescriptions inappropriées (King M. BMJ 2013, 346, f264) Relation entre opinions / risque CV de la rosiglitazone et les lien financiers industriels (Wang AT. BMJ 2010) Valsartan TAREG et bénéfice dans l angine de poitrine et le risque d AVC 2009 (2013, 2 études Circulation Journal et une European Heart retirées / falsifications - 2010 : 6 milliards de dollars) Projet de loi: SMR sur les boîtes (ANSM pour, LEEM contre)
Devinette Je désire savoir quelle est la voiture la plus performante, la plus écologique, et dont le rapport qualité/prix est le meilleur, je pose la question à: 1. Mon concessionnaire Renault? 2. Mon coiffeur? 3. L auto magazine? 4. Une association indépendante de consommateurs? 8
Les sources d informations La littérature primaire Les méta-analyse La littérature secondaire Les avis d expert Les visiteurs médicaux
Ex1: Cochrane http://summaries.cochrane.org/fr
Ex2: le BIP http://www.bip31.fr/
Ex3: HAS http://www.has-sante.fr
Et la visite médicale? Top Model sculpteur de silhouette Le gel vert contient un actif alpha 2 - libérateur qui facilite le déstockage des graisses. Les fesses sont affinées. Le gel rose contient l'agr-transbustyltm qui "capte" la graisse destockée au niveau de la poitrine. Après 4 semaines d'application les femmes constatent : -Des fesses amincies (74%) -Une perte de cellulite (68%), -Une poitrine plus ferme (67%), -Avec une meilleure tenue (60%) -Augmentée de volume (60%).
II Pharmacologie: actualités
Antidépresseurs Antidépresseurs et EIM RR 1.5 hémorragies cérébrales Méta-A (Hackam DG 2012 Neurology) Chez > 65 ans (Coupland C. BMJ 2011) risque de décès, avec en première ligne les IRSNA (venlafaxine) et les autres antidépresseurs (mirtazapine). Les IRS associés avec le plus fort risque de chutes (OR 1.66) et les autres antidépresseurs avec plus fort risque mortalité (OR 1.66), de fracture (OR 1.64) et de comitialité (OR 2.24). Antidépresseurs et DTA 35% des patients âgés atteints de la maladie d Alzheimer. essai sur 131 patients à un stade léger à modéré n a pas retrouvé d efficacité de la sertraline (Weintraub D. Am J Geriatr Psychiatry 2010). essai (Banerjee S. Lancet 2011) comparant mirtazapine et sertraline / placebo, chez 218 patients sans montrer de différence après 13 semaines.
Atropiniques Incontinence / impériosité (Meta A Shamliyan T. Ann Int Med 2012) > placebo 8-18% des femmes 0.4-6.3% d arrêt pour EIM Risque hospitalisation, cognitif, décès étude prospective (Uusvaara J. Drugs Aging 2011) majoration des jours d hospitalisation chez les patients ayant une maladie CV étude longitudinale de 2 ans (Fox C. J Am Geriatr Soc.2011) association avec les troubles cognitifs et la mortalité
Anxiolytiques et hypnotiques 1 sujet de plus de 65 ans sur 3 consomme au moins une BZD. Une publication souligne (Billioti de Gage S. BMJ 2012) une majoration du risque de démence avec un HR = 1.60. Une autre étude (base de données nationale assurance maladie de Taïwan), les insomniaques traités présentent un risque de démence avec un HR à 2,34 (Chen PL. 2012 PLoS One). Une étude sur impact BZD et apparentés sur morbi-mortalité (Kripke DF. BMJ Open 2012) retrouve association significative avec relation dose-effet, RR de décès de 3,6 pour consommation < à 18 jours/an, jusqu à 5,3 pour > 132 jours.
Glucocorticoïdes Risque en population générale (Fardet L. Am J Psychiatr 2012) HR suicide / suicide attempt 6.89 (95% CI=4.52 10.50); delirium, confusion, or disorientation 5.14 (95% CI=4.54 5.82). Older men at higher risk of delirium/confusion/disorientation
IPP et sujet âgé Prescription croissante: 532 Millions euros en 2012 Souvent hors AMM Naunton M et al, 2000 Scagliarini R et al, 2005 Prescription plus importante chez sujets >65 ans I Marie Rev Med Interne 2007, 28:86-93 - 1 sujet âgé sur 3 traité par IPP - Ancienneté de prescription > 6 mois dans plus de 60% des cas - Près de 60% des prescriptions hors AMM
Prescription «facile» mais Risque accru de pathologies infectieuses pulmonaires, données contradictoires Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 Laheij RJ et al. JAMA 2004 Kantorova I et al. Hepatogastroenterology 2004 Mallow S et al. Curr Surg 2004 Digestives à Clostridium Difficile Dial S et al. JAMA 2005a Risque accru de fractures du col fémoral Yang YX et al. JAMA 2006
Liste de médicaments potentiellement inappropriés européenne: en cours.
Thérapeutique chez le sujet âgé: optimisation
Les différents «niveaux» d intervention et leur «rentabilité» Niveau 1 statique: analyse d ordonnance, «noter» les médicaments Niveau 2 statique: optimisation thérapeutique, les trois modes des prescription non optimale Niveau 3 dynamique: surveillance biologique et clinique des traitements et réévaluation de la durée des prescriptions Niveau 4 : optimisation diagnostique. Niveau 5 : éducation thérapeutique Ce dont on ne va pas parler: interactions PK, etc.
Ce qu il faut retenir 1 er point La prévention de la iatrogénie évitable c est avant tout un bon diagnostic et une prescription dans l AMM 2 ème point Le choix des médicaments doit se porter sur des médicaments au SMR/ASMR important avec un recul important par rapport à la date de commercialisation 3 ème point Il est capital de programmer le suivi des indicateurs de risque dès l initiation, par exemple surveiller les chutes sous psychotropes, et d anticiper la date d arrêt
Et du point de vue de «l espace temps» du coordinateur? 1. Gestion ponctuelle du risque iatrogène («interro surprise») 2. Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique
Prévention de la iatrogénie et optimisation thérapeutique: quand? Evènement : admission, sortie/entrée (hospitalisation, permissions), etc. Signe clinique suspect de iatrogénie : Chute, confusion, AEG Evènements intercurrents : toute situation de déplétion hydro-sodée Circonstances extérieures : canicule, pandémie?
Gestion ponctuelle du risque iatrogène Niveau 1 statique : «noter les médicament» - les médicaments à toujours éviter, - les médicaments à éviter chez la personne âgée, - Adaptation à la fonction rénale. Outil : - MCTS à toujours éviter = SMR, ASMR, BIP31, etc. - MCTS à éviter chez la personne âgée = listes (Laroche, etc.) et les autres: AINS, AAR, etc. - Adaptation à la fonction rénale = www.médicaments.gouv.fr ou autre.
Cas cliniques Analyse d ordonnance
Ordonnance n 1 Lansoprazole Ogastoro* 15mg x 1 Lamaline* suppo x 3 Alendronate Fosamax* /semaine Betahistine Betaserc* x 2 Perindopril + indapamide (app thiaz) Bipreterax* x 1 Celiprolol 200mg x 1 Donepezil Aricept* 5mg x 1 Trospium Ceris* Rosuvastatine Crestor* 5mg x 1 Lorazepam Temesta* 1mg x 1 Valsartan Tareg* 80mg x 1 Dafalgan codéiné* x 6 Diclofenac Voltarene emulgel* 1% x 2 Carteolol Carteol collyre*
Ordonnance n 2 Valsartan Tareg* 160mg x 1 Loxapine Loxapac* 10gtes Zopiclone Imovane* 7.5mg x 1 Hydroxyzine Atarax* 100mg x 1 Mirtazapine Norset* 15mg x 1 Miconazole Daktarin* gel buccal x 2 Warfarine Coumadine* 1mg Fluphénazine Modecate* 25mg / 21j Spironolactone + altizide Aldactazine* x 1/j
Gestion ponctuelle du risque iatrogène Niveau 3 dynamique : - Surveillance clinique et paraclinique des médicaments à marge thérapeutique étroite : AVK, ADO, Diurétiques, SRAA, psychotropes. - Discussion des arrêt, dates butoir: psychotropes, IPP, antalgiques, etc. Outil : - Indicateurs de suivi et valeurs cibles = www.médicaments.gouv.fr ou autre, - IPC PMSA, - Tableau de surveillance HAS PMSA, - IDE de l EHPAD: «que faut il surveiller pour ce traitement?», «pour quelle durée est prescrit ce traitement?»
CRITERES et RYTHME du suivi INDICATION * MEDICAMENT en DCI date introduction Posologie Durée Efficacité Tolérance Angor Amlodipine 10/12/07 5mg/j A vie Symptômes HTAO, œdème Constipation LACTULOSE 01/10/08 10g/j 10j Transit Kaliémie HTA HYDROCHLOROTHIA ZIDE WARFARINE BES, HTAO INR DIXOXINE Clairance, digoxinémie SEROPRAM???????? Chute, BES OMEPRAZOLE????????
Les indicateurs AMI PMSA - Alerte par médicament MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES Confirmation de prescription si 3 ou + psychotropes Confirmation de prescription si benzodiazépine à ½ vie longue Confirmation de prescription si neuroleptiques chez le malade Alzheimer Date d initiation du traitement connue pour tout psychotrope Recherche de chutes tous les 3 mois si psychotropes MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES Confirmation de prescription si 4 ou + antihypertenseurs Confirmation de prescription si 2 ou + diurétiques Contrôle INR si AVK et introduction antibiotique/antifungique Suivi ionogramme si association à risque majoré («anse + thiazidique», «antialdo + SRA») Suivi mensuel du poids si diurétiques Recherche hypotension orthostatique dans les 6 mois si antihypertenseurs et/ou diurétiques
Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique Niveau 2 statique : - Les trois modalités sous optimales : sur-prescription (prescription non justifiée), prescription inappropriée (pas le meilleur choix), omission de traitement, - Nécessite de confronter les traitements aux antécédents. Outil : - Indications validées pour chaque MCT = www.médicaments.gouv.fr, - SMR et ASMR, - IPC PMSA, - Tableau de surveillance HAS PMSA, Attention, cela nécessite d avoir fait une EGS pour pouvoir discuter de la pertinence d un traitement ou d un non traitement en fonction du contexte, ex: statines chez un GIR 1.
CRITERES et RYTHME du suivi INDICATION * MEDICAMENT en DCI date introduction Posologie Durée Efficacité Tolérance Angor Amlodipine 10/12/07 5mg/j A vie Symptômes HTAO, œdème Constipation LACTULOSE 01/10/08 10g/j 10j Transit Kaliémie HTA HYDROCHLOROTHIA ZIDE BES, HTAO FA WARFARINE INR FA rapide symptomatique DIGOXINE Clairance, digoxinémie Idées tristes SEROPRAM???????? Chute, BES???? OMEPRAZOLE????????
Les indicateurs AMI PMSA Alerte par ordonnance (prévention iatrogénie, réduction sous/sur prescription) Structuration par domaines pathologiques Associations médicamenteuses contre indiquées Alerte par pathologie (réduction sous prescription) Ostéoporose fracturaire & calcium/ vitamine D Insuffisance coronaire & antiagrégants plaquettaires Insuffisance cardiaque systolique & inhibiteurs enzyme conversion Repérage et traitement de la douleur Alerte par médicament (prévention iatrogénie) Médicaments psychotropes Médicaments cardiovasculaires Alerte par symptôme clinique (prévention iatrogénie) Fièvre : adaptation doses diurétiques et apports hydrosodés Chute : réflexe iatrogénique Fonctions supérieures perturbées : réflexe iatrogénique
Cas clinique: concordance médicaments antécédents
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
Febuxostat 80 Bisoprolol 5 Furosémide 40 Fluindione 0,75 Digoxine 0,25 Zopiclone 7,5 Oxazepam 0,5 Mirtazapine 15 Létrozole 2,5 Sulfate ferreux 80 - HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive
HTA Fibrillation auriculaire permanente Hypertrophie bénigne de prostate Goutte AVC ischémique Kardegic 75mg 1/j Bisoprolol 5mg 1/j Physiotens 0,2 mg 1/J Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h Colchimax 1/50/12,5 1/j Allopurinol 100mg 1/j Zolpidem 10 mg au coucher Alfuzosine 10mg 1/j 51
HTA Fibrillation auriculaire permanente Hypertrophie bénigne de prostate Goutte AVC ischémique Kardegic 75mg 1/j Bisoprolol 5mg 1/j Physiotens 0,2 mg 1/J Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h Colchimax 1/50/12,5 1/j Allopurinol 100mg 1/j Zolpidem 10 mg au coucher Alfuzosine 10mg 1/j 52
HTA Fibrillation auriculaire permanente Hypertrophie bénigne de prostate Goutte AVC ischémique Kardegic 75mg 1/j Bisoprolol 5mg 1/j Physiotens 0,2 mg 1/J Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h Colchimax 1/50/12,5 1/j Allopurinol 100mg 1/j Zolpidem 10 mg au coucher Alfuzosine 10mg 1/j 53
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HTA Fibrillation auriculaire permanente Hypertrophie bénigne de prostate Goutte AVC ischémique Kardegic 75mg 1/j Bisoprolol 5mg 1/j Physiotens 0,2 mg 1/J Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h Colchimax 1/50/12,5 1/j Allopurinol 100mg 1/j Zolpidem 10 mg au coucher Alfuzosine 10mg 1/j 59
HTA Fibrillation auriculaire permanente Hypertrophie bénigne de prostate Goutte AVC ischémique Kardegic 75mg 1/j Bisoprolol 5mg 1/j Physiotens 0,2 mg 1/J Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h Colchimax 1/50/12,5 1/j Allopurinol 100mg 1/j Zolpidem 10 mg au coucher Alfuzosine 10mg 1/j 60
Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique Niveau 4: - Optimisation diagnostique : Insuffisance cardiaque / coronarienne / dysurie, dépression. Outil : - diplomatie Niveau 5 : - Information du patient, ETP - NOAC, sevrage en psychotropes, etc. Outil : - «Feeling», OMAGE
Cas cliniques Détaillez votre prescription
Vous prescrivez un hypnotique à Me U du fait d une insomnie transitoire après échec des mesures d hygiène du sommeil. 1. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit
Prescription: - Indication = insomnie - BZD ou apparentée de demi-vie courte (< 10h) plutôt que antih1, à posologie réduite - Indicateur d efficacité = satisfaction subjective - Bilan pré-thérapeutique = CI chez IH sévère - Indicateurs de sécurité = clinique (chutes, sédation résiduelle, effet paradoxal et dépendance) - Interactions PD++ (sédation, chutes) - Durée: courte, à réévaluer en fonction du contexte (4 semaines pour insomnie et 12 semaines pour anxiété, décroissance comprise)
Devant l apparition de troubles du comportement majeurs à type d agressivité chez un dément avec risque de blessure vous prescrivez un psychotrope après échec des mesures non médicamenteuses. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit
Halopéridol ou rispéridone à faible dose (1-5 mg/j). Hors AMM sauf risperidone Bénéfice attendu: éviter une hétéro-agressivité, indicateur subjectif ou échelle (NPI, etc.) Bilan pré-thérapeutique = ECG, suivi clinique (sédation, effet extrapyramidal, chutes) Interaction PK = inhibition pour halopéridol, PD = Rechercher des risques CV ou cérébro-vasculaires (sujets âgés déments et neuroleptiques). Durée = court+++
Vous diagnostiquez une dépression sévère caractérisée selon les critères du DSMIV chez une dame de 80 ans. Vous prescrivez un antidépresseur. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit
Traitement non-médicamenteux. Traitement médicamenteux : Antidépresseur de type IRSS en première intention mieux tolérés/ tricycliques, moins d interactions/imao. Efficacité à 4-6 semaines sur GDS ou DSM, évaluation risque suicidaire et EI à 10j (Na et chutes++) Sécurité: surveillance sécurité : troubles digestifs, anxiété et insomnie, hyponatrémie, S. sérotoninergique très rare, chutes. Interactions PK = la plupart des IRSS sont inhibiteurs P450, PD = sédation et chutes, S sérotoninergique. Durée : 6 mois à 2 ans dans la majorité des cas. Remarque: pas d anxiolytiques systématiques.