Du symptôme dépressif à la thérapeutique

Du symptôme dépressif à la thérapeutique CHS Ville Evrard, 93 La maladie dépressive est un réel problème de santé publique. La prévalence de la dépression, initialement évaluée à 5% en population générale, serait de 12% selon de nouvelles données. En France, 3 millions de personnes souffriraient de dépression. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes. La dépression est un trouble fréquent et récidivant. Le taux de récidive est de 50% à 2 ans et de 75% à plus long terme. 20% des dépressions évoluent vers la chronicité. Les récurrences dépressives augmentent le risque suicidaire et elles accentuent la vulnérabilité dépressive. Elles diminuent la réponse thérapeutique (4,17). La principale complication de la dépression est le suicide. Le risque suicidaire chez les sujets souffrant de dépression est multiplié par 30. En France, on dénombre 120000 à 150000 tentatives de suicide par an et 12000 suicides aboutis. 30% des tentatives de suicide Viviane DASSONVILLE propose une synthèse des données de la littérature mises en perspective avec sa double pratique de la psychiatrie, publique et privée. Elle propose un fil conducteur pour la prise en charge du patient déprimé dans ses divers aspects. seraient liées à un état dépressif. 50 à 80% des suicides concerneraient des patients dépressifs. 15% des sujets déprimés sévères décèdent par suicide. Les femmes font 2 fois plus de tentatives de suicide que les hommes. Mais les hommes se suicident deux fois plus que les femmes (17,25). La dépression est classée au troisième rang des maladies handicapantes après les pathologies cardiovasculaires et tumorales. Il existe une multiplicité d expressions cliniques. Le diagnostic de dépression est aisé dans les formes classiques ; il peut s avérer délicat lorsqu il s agit de formes atypiques parfois trompeuses. ETAPES DIAGNOSTIQUES La prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire repose sur plusieurs éléments : - l affirmation diagnostique, - l évaluation du risque suicidaire, - la recherche des comorbidités psychiatriques et somatiques, - l évaluation des incapacités fonctionnelles, - et l information du patient. Affirmer le diagnostic L entité pivot de description des troubles dépressifs est l épisode dépressif majeur ou caractérisé. Il est défini dans le DSM-IV-TR par : L Encéphale, 33 : 2007, Septembre, Cahier2 S641

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 - une association de symptômes dépressifs suffisamment nombreux, durables, à l origine d une souffrance cliniquement significative et d une incapacité fonctionnelle ; - la présence pendant au moins 15 jours d une humeur dépressive et / ou d une diminution marquée de l intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités ; - la présence d au moins 5 des symptômes associés suivants : baisse de l estime de soi, dévalorisation, sentiment de culpabilité, attitude morose, pessimiste, péjorative face à l avenir, idées ou actes auto-agressifs ou suicidaires, diminution de l attention, la concentration, trouble de l appétit, trouble du sommeil, baisse de la libido. Afin de déterminer les modalités de prise en charge, il est nécessaire de préciser : - le caractère isolé ou récurrent de l épisode dépressif majeur, - la sévérité de l épisode : légère, modérée ou sévère, - la présence ou non de caractéristiques psychotiques, - les antécédents personnels d hypomanie, -si l épisode s inscrit dans un trouble unipolaire, dysthymique, cyclothymique ou bipolaire de l humeur. Cas particulier de l adolescent La dépression de l adolescent peut se manifester par des troubles du comportement et une irritabilité importante. Il existe toujours des difficultés relationnelles et scolaires. Le taux de comorbidité anxieuse est de 50%. Les garçons sont plus à risque de conduites excessives déviantes comme une consommation de toxiques (alcool, drogues), une marginalité, des prises de risque (conduite automobile, sexualité). Les filles présentent plutôt des troubles du comportement alimentaire (anorexie ou de boulimie) et un retrait. Les tableaux dépressifs sont souvent atypiques (hypersomnie / hyperphagie), dans plus de 60 % des cas. Cas particulier du sujet âgé Chez le sujet âgé, la dépression est une pathologie fréquente difficile à évaluer, sous diagnostiquée et sous traitée. Selon les études, sa prévalence est estimée entre 10 à 87% (médiane à 41%). Le retentissement de la dépression est majeur : - qualité de vie moindre, - pathologies somatiques plus fréquentes et morbidité plus grande, - nombreuses tentatives de suicide et suicides aboutis, - accélération de l évolution de la maladie d Alzheimer dans 50% des cas, - espérance de vie diminuée. Le poids économique de la dépression du sujet âgé est lourd. En effet, la dépression induit plus d hospitalisations et une surconsommation médicale L épisode dépressif mineur (présence de moins de 5 symptômes caractérisant l épisode dépressif majeur) serait la forme la plus fréquente chez le sujet âgé. Cela concernerait 2/3 des sujets âgés déprimés. Par ailleurs, la forme délirante est fréquente chez le sujet âgé. Le délire peut être le seul symptôme dépressif. Cependant l existence d une symptomatologie délirante chez le sujet âgé n est pas associée à la gravité de l épisode ou au risque suicidaire contrairement au sujet jeune. Les caractéristiques mélancoliques seraient fréquentes chez le sujet âgé (DSM-IV), mais non reconnues dans 40% des cas. Apprécier le risque suicidaire Repérer les facteurs de risque Le fait de poser des questions sur les intentions suicidaires du patient n augmente pas le risque suicidaire. L interrogatoire permet de rechercher des idées suicidaires, exprimées par message direct ou indirect et d évaluer si ces idées sont passagères ou non, actives ou prévalentes et d avoir éventuellement connaissance de l élaboration d un projet suicidaire. A noter que les personnes âgées restent très secrètes quant à leurs intentions. Le contexte de vulnérabilité est à prendre en compte. Les informations médicalement utiles ne pourront être fournies par le patient s il n est pas interrogé par le médecin. En effet, le risque suicidaire est plus élevé s il existe : - des antécédents personnels de tentative de suicide (30 à 40% des suicidants récidivent dans S642

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 l année et 10% décèderont par suicide dans les 10 ans) ; - des antécédents familiaux de tentatives de suicide ou de suicide abouti ; - un trouble unipolaire, un tableau mélancolique, un épisode dépressif majeur récent ; - une comorbidité psychiatrique en particulier anxieuse, un trouble de personnalité ou une consommation d alcool ; - des événements de vie douloureux en particulier dans le domaine de la perte ou du conflit : ruptures affectives (sentimentale, conjugale, veuvage), perte de la santé (maladie grave), perte professionnelle (retraite, mutation, harcèlement), perte sociale (déménagement, chômage), perte familiale (départ des enfants), perte financière. Le repérage des facteurs de risque se base sur un modèle plurifactoriel impliquant à la fois des facteurs socioculturels, environnementaux et psychopathologiques en interaction avec un modèle intégratif. Le regroupement de signes d alerte et une rupture par rapport à l état habituel doivent faire craindre un risque de passage à l acte (35). Repérer les facteurs d urgence Les facteurs d urgence permettent de poser l indication d une hospitalisation. Ils sont fonction : - du niveau de souffrance psychique : désespoir, dévalorisation, culpabilité, impuissance du patient à faire face à la situation, - du niveau d impulsivité : instabilité, irritabilité, antécédents de passages l acte, trouble panique comorbide, - du degré d intentionnalité : idées passives ou actives, scénario élaboré, - et de l événement précipitant. Repérer les facteurs de danger Il est nécessaire d évaluer la dangerosité du scénario envisagé, le risque de létalité, et l accessibilité aux moyens. Les facteurs de protection (qualité du support familial et social) sont à rechercher. Evaluer le niveau d urgence La triple évaluation des facteurs de risque, d urgence et de danger permettent de définir le degré d urgence en trois catégories : urgence faible, moyenne ou forte. Le niveau d urgence détermine si le sujet relève d une prise en charge ambulatoire ou d une hospitalisation. En cas d urgence forte, l hospitalisation est recommandée. L évaluation du risque suicidaire repose sur : - la capacité du sujet à s interroger ou non sur le sens de sa souffrance et à s inscrire dans un projet de soins, - la capacité de l entourage à faire face à la crise, - l évaluation du support familial et social du sujet. Les recommandations de l ANAES lors de la conférence de consensus d octobre 2000 (3) définissent les critères des différents degrés d urgence. L ANAES a défini plusieurs niveaux d urgence auxquels nous devons savoir nous référer... Le patient en crise suicidaire d urgence faible : - est dans une relation de confiance, - désire parler et communiquer, - cherche des solutions à ses problèmes, - pense au suicide mais n a pas établi de scénario, - pense à des moyens et des stratégies pour faire face à la crise, - n est pas anormalement troublé mais psychologiquement souffrant. Le patient en crise suicidaire d urgence moyenne : - présente un équilibre émotionnel fragile, - envisage le suicide et son intention est claire, - envisage un scénario dont l exécution est reportée, - ne voit pas d autre recours que le suicide pour cesser de souffrir, - a besoin d aide et exprime son désarroi (directement ou indirectement), - est isolé. Le patient en crise suicidaire d urgence élevée : - est décidé, - a planifié son passage à l acte, - est coupé de ses émotions rationalisant sa décision ou inversement est très émotif, troublé, - est complètement immobilisé par la dépression ou en état de grande agitation, - exprime ou tait une douleur et une souffrance omniprésentes, - a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider, - a le sentiment d avoir tout fait et tout essayé, - est très isolé. S643

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 Rechercher des comorbidités psychiatriques Devant une symptomatologie dépressive, il est important de rechercher des comorbidités psychiatriques. Le risque de passage à l acte est plus élevé en cas de trouble de la personnalité psychopathique, border line ou hystérique comorbide contrairement aux personnalités phobiques. L existence d une comorbidité anxieuse, retrouvée chez 50% des sujets déprimés, est un facteur de mauvais pronostic. Cela induit un plus grand risque de résistance thérapeutique, de suicide et de conduites addictives. Le risque suicidaire et une résistance thérapeutique sont plus fréquents en cas de consommation de toxiques comorbide (alcool ou drogues). Rechercher des comorbidités somatiques La présence de pathologies somatiques entraîne souvent un retard au diagnostic de dépression. Les comorbidités somatiques fréquemment retrouvées sont des troubles vasculaires, endocriniens, neurologiques dégénératifs ou des pathologies douloureuses invalidantes (22,27). La coexistence d une pathologie somatique et d un épisode dépressif est à l origine d une aggravation réciproque des deux pathologies ainsi que d une augmentation de la morbidité et de la mortalité. De plus la qualité de l observance thérapeutique est souvent altérée. 20% des sujets déprimés présentent une pathologie cardiaque. Le risque de survenue d une pathologie ischémique lors d un épisode dépressif majeur est de 71%. Le risque de décès à 6 mois en période de post infarctus est multiplié par 5 lorsqu existe associé un épisode dépressif majeur. Le diagnostic d épisode dépressif majeur est porté chez 37% des sujets souffrant d insuffisance cardiaque. 75 à 80% des patients déprimés expriment des plaintes somatiques. Alors que la prévalence des douleurs chroniques est de 17% en population générale, elle est de 43% chez les sujets souffrant de dépression. Il s agit de dorsolombalgies dans 21% des cas, et de douleurs articulaires dans 10% des cas. La sévérité de la douleur est positivement corrélée à la sévérité de la dépression. Les sujets douloureux chroniques sont plus à risque de suicide. Évaluer les incapacités fonctionnelles Pour chaque patient, il est nécessaire d évaluer le degré d incapacité fonctionnelle afin de décider de l opportunité ou non d un arrêt de travail ou d aménager les horaires de travail et de mettre en place des aides sociales nécessaires. Informer le patient L effort d information du patient conditionne aussi la qualité de l alliance thérapeutique. Dans tous les cas, le patient doit être informé de la nature des troubles thymiques, des effets bénéfiques et indésirables du traitement (recommandations de grade A). Le projet thérapeutique est défini avec lui afin d optimiser l alliance. Avec l accord du patient, l entourage peut être informé. Dans un deuxième temps, le patient doit être éduqué pour savoir repérer des signes précoces de récidive ou de rechute dépressive. ETAPES THERAPEUTIQUES Les modalités thérapeutiques sont multiples : psychothérapies, chimiothérapies, électroconvulsivothérapie Les psychothérapies Les psychothérapies cognitives et cognitivo-comportementales (TCC), de soutien et interpersonnelles ont fait l objet d études contrôlées dans le cadre d épisodes dépressifs caractérisés d intensité légère à modérée. Elles peuvent être associées ou non aux traitements antidépresseurs. Plus à distance de la phase aigue les psychothérapies d inspiration analytique peuvent être un recours pour certains patients. Les antidépresseurs Choix de l antidépresseur Toutes les classes d antidépresseurs [antidépresseurs imipraminiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)] sont efficaces dans le S644

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 traitement de la dépression. Les IRS et les IRSNA sont mieux tolérés que les imipraminiques à long terme. Les antidépresseurs imipraminiques et IMAO sont généralement des traitements de 2 ème voire de 3 ème intention. Le choix de l antidépresseur (2,3) repose donc sur : - les effets latéraux : sédation, anxiolyse, ou stimulation ; - l existence de comorbidités psychiatriques et/ou somatiques: l efficacité des IRSNA serait supérieure à celle des IRS en cas de symptomatologie douloureuse; - le respect des contre indications. L antidépresseur choisi doit donc être le mieux toléré, le moins dangereux et le plus simple à prescrire à dose efficace pour un sujet donné. Indications des antidépresseurs La prescription d un antidépresseur n est pas recommandée en urgence ni en cas : - d épisode dépressif non caractérisé, - d épisode dépressif caractérisé d intensité légère sauf échec de la psychothérapie, - de trouble dysthymique, - de trouble cyclothymique, - de trouble de l adaptation avec humeur dépressive. L indication principale des antidépresseurs est le traitement des épisodes dépressifs majeurs unipolaires. La durée du traitement est de : - 6 à 12 semaines en phase aigue afin d obtenir la rémission, - 16 et 20 semaines en phase de consolidation afin de prévenir la rechute. Une phase de maintenance est préconisée s il s agit d un trouble dépressif récurrent afin de prévenir les récidives. Les stratégies thérapeutiques ambulatoires sont fonction de l intensité et du type de l épisode dépressif selon les recommandations de l ANAES Mai 2002 (2) et de l afssaps octobre 2006 (3). En cas d épisode dépressif léger, la psychothérapie est le traitement de première intention (recommandations de grade B et C). Les antidépresseurs sont prescrits en seconde intention (recommandation de grade A). Si la psychothérapie seule échoue, il est nécessaire d associer un traitement antidépresseur. En cas d épisode dépressif modéré, le traitement antidépresseur est prescrit en première Pas de réponse Antidépresseurs en cours - Changer de médicament, - Associer une psychothérapie, - Envisager une consultation spécialisée ou une hospitalisation Psychothérapie en cours - Associer un anti-dépresseur Recommandations ANAES mai 2002 intention (recommandation de grade A), si besoin associé à une psychothérapie (recommandations de grade B et C). En cas d épisode dépressif sévère, la prescription d un traitement antidépresseur en première intention est préconisée (recommandation de grade A), si besoin en association avec un traitement neuroleptique dans les formes psychotiques mélancoliques (recommandation de grade A). L association d une psychothérapie au traitement médicamenteux en phase aigue est sans bénéfices (recommandation de grade C). En cas d épisode dépressif dans le cadre d un trouble bipolaire, la prescription d une monothérapie par antidépresseur n est pas indiquée (recommandation de grade A) même en cas d intensité légère (recommandation de grade B). Dans les formes modérées à sévères, l association d un FIGURE 1 : Stratégie et réponse thérapeutiques Début du traitement Antidépresseur et/ou phytothérapie En l'absence de réponse ou si la sévérité des symptômes le justifie envisager d'augmenter la posologie des antidépresseurs avant 4 semaines Après 4 à 8 semaines : réévaluer la réponse au traitement Réponse partielle Antidépresseurs en cours - Augmenter la dose, - Changer de médicament, - Associer une psychothérapie, - Envisager une consultation spécialisée ou une hospitalisation Psychothérapie en cours - Associer un anti-dépresseur 4 à 8 semaines plus tard : réévaluer la réponse au traitement Réponse complète Poursuivre le traitement 6 mois à 1 an S645

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 traitement antidépresseur et d un thymorégulateur est préconisée (recommandation de grade A). Attention, l utilisation d antidépresseurs imipraminiques induit plus de virages maniaques que les autres classes d antidépresseurs. Réponse thérapeutique et surveillance Chronologiquement, l amélioration symptomatologique se caractérise par une diminution de l anxiété et une amélioration des troubles du sommeil en quelques jours, puis une diminution du ralentissement psychomoteur et des idées suicidaires en une à deux semaines. L amélioration thymique se fait après deux à quatre semaines de traitement. Le délai d action est le même quelque soit le mode d administration et la molécule choisie. La réponse thérapeutique complète survient après 6 à 8 semaines de traitement. Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement antidépresseur avant 4 semaines, même en l absence d amélioration sauf en cas d aggravation de la symptomatologie. La surveillance thérapeutique repose sur divers éléments : - l intensité des symptômes, - le risque suicidaire, - le statut fonctionnel, - la qualité de l observance thérapeutique, - la survenue d effets secondaires, - l existence de comorbidités psychiatriques (y compris l abus d alcool ou d autres toxiques) et organiques, - la survenue d un virage maniaque. Modalités évolutives Un épisode dépressif évolue soit vers la rémission complète, soit vers la rémission partielle (persistance de symptômes résiduels), soit vers la résistance (fig.1). Un épisode dépressif résistant se définit par une non-réponse à deux traitements antidépresseurs successifs bien conduits à posologie efficace pendant une durée suffisante (4 à 6 semaines). Le terme de résistance s applique uniquement si l un des traitements antidépresseurs est de la venlafaxine ou un imipraminique. Les rechutes dépressives correspondent à une réapparition de symptômes dépressifs après amélioration initiale au cours d un même épisode. La récidive ou récurrence dépressive correspond à la survenue d un nouvel épisode dépressif après une rémission d au moins 2 mois (13). Le traitement antidépresseur est maintenu pendant une durée de 16 à 20 semaines après rémission symptomatique. Pendant la phase de consolidation, le traitement antidépresseur ayant permis la rémission est maintenu aux mêmes posologies. La prévention des récidives dépend : - du nombre des épisodes antérieurs (3 en 4 ans), - de la gravité des épisodes dépressifs, - des pathologies associées, - des antécédents familiaux. Elle est systématique si l on dénombre au moins trois épisodes dépressifs sur 4 années consécutives. Par ailleurs, le traitement antidépresseur ne doit pas être arrêté s il persiste au moins 2 symptômes résiduels en raison d un risque de rechute élevé. En cas de dépression résistante, plusieurs alternatives sont envisageables (1) : - augmentation de la posologie du traitement antidépresseur, - association de deux antidépresseurs, - changement de molécule, - potentialisation par les sels de lithium, - adjonction d hormone thyroïdienne ( triiodothyronine), - recours à l électroconvulsivothérapie. Associations médicamenteuses Les benzodiazépines ne doivent pas être prescrites de manière systématique (recommandation de grade A) en raison du risque de dépendance et de survenue de réactions paradoxales. Elles sont prescrites si le patient présente une insomnie rebelle et/ou une anxiété invalidante. Leur prescription doit être dans ce cas de courte durée. La prescription d antipsychotiques est indiquée dans les épisodes dépressifs majeurs avec caractéristiques psychotiques (recommandation de grade A) ou dans les formes sévères sans caractéristiques psychotiques si l anxiété est invalidante et le risque suicidaire élevé (recommandation de grade C). Cas particulier du sujet âgé Lors de la prescription d un antidépresseur chez le sujet âgé il ne faut pas se contenter d éviter les S646

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 effets secondaires : il faut aussi rechercher l efficacité. La conduite à tenir face à un épisode dépressif chez le sujet âgé est la même que pour le sujet jeune en prenant en compte la tolérance et le risque de survenue d effets indésirables. La recherche d absence d effets secondaires ne doit pas primer sur l efficacité. Le traitement est débuté à demi-dose. La réponse au traitement suit une cinétique pus lente que chez le sujet jeune. La phase d attaque dure au moins 6 semaines et la phase de consolidation au moins 12 mois. La phase de maintenance est quasi systématique devant le taux élevé de récidives et de suicides. La surveillance est essentiellement clinique (tension artérielle) et paraclinique (ionogramme sanguin) et recherche : - une hypotension orthostatique, - des troubles de l équilibre, - un syndrome confusionnel secondaire à l hyponatrémie induite par les IRS majorée en cas de co-prescription avec un diurétique, - un saignement avec les IRS et la venlafaxine en cas de co-prescription avec des anticoagulants. Annexe 1 : Médicaments antidépresseurs commercialisés en France dans les épisodes dépressifs ISRS : citalopram (Séropram ), escitalopram (Séroplex ), fluoxétine (Prozac ), fluvoxamine (Floxyfral ), paroxétine (Deroxat ), sertraline (Zoloft ). IRSNA : milnacipran (Ixel ), venlafaxine (Effexor ), duloxétine (Cymbalta, non commercialisé en France). Imipraminiques : clomipramine (Anafranil ), amoxapine (Défanyl ), amitriptyline (Elavil, Laroxyl ), maprotiline (Ludiomil ), dosulépine (Prothiaden ), doxépine (Quitaxon ), trimipramine (Surmontil ), imipramine (Tofranil ). IMAO non sélectifs : iproniazide (Marsilid ) ; IMAO sélectifs A : moclobémide (Moclamine ) Autres antidépresseurs : miansérine (Athymil ), mirtazapine (Norset ), tianeptine (Stablon ). Annexe 2 : définitions simplifiées des troubles dépressifs Trouble dépressif unipolaire : Entité pivot des troubles dépressifs, le trouble dépressif majeur unipolaire est défini par la présence d un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs, dans la vie d un sujet, et par l absence d épisodes maniaques ou hypomaniaques. L entité pivot de description des troubles dépressifs est l épisode dépressif majeur, c est-à-dire caractérisé. Il est défini dans le DSM-IV-TR par une association de symptômes dépressifs : - suffisamment nombreux, - suffisamment durables, - à l origine d une souffrance cliniquement significative, - et à l origine d une incapacité fonctionnelle. Trouble bipolaire de l humeur (trouble dépressif bipolaire) : Trouble de l humeur comportant le plus souvent une alternance d épisodes dépressifs majeurs c est-à-dire caractérisés et d épisodes maniaques ou hypomaniaques. Trouble dysthymique : Trouble de l humeur comportant des symptômes dépressifs en nombre inférieur à celui des épisodes dépressifs majeurs caractérisés, durant pendant au moins 2 années consécutives, à l origine d une souffrance cliniquement significative et d une incapacité fonctionnelle. Trouble cyclothymique : Trouble de l humeur comportant des symptômes hypomaniaques et/ou des symptômes dépressifs fluctuants et en nombre inférieur à celui des épisodes dépressifs majeurs caractérisés ou des épisodes maniaques, durant pendant au moins 2 années consécutives, à l origine d une souffrance cliniquement significative et d une incapacité fonctionnelle. S647

L Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2 Annexe 3 : critères diagnostiques de l épisode dépressif majeur (DSM-IV-TR) A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d intérêt ou de plaisir. 1- Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours signalée par le sujet (par exemple: se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple : pleure). 2- Diminution marquée de l intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observé par les autres) 3- Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (par exemple : modification du poids corporel en 1 mois excédant 5%) ou diminution ou augmentation de l appétit presque tous les jours. 4- Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5- Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). 6- Fatigue ou perte d énergie presque tous les jours. 7- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire prier ou se sentir coupable d être malade). 8- Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalées par le sujet ou observées par les autres). 9- Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d épisode mixte. C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d une substance (par exemple une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (par exemple hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c est-à-dire après la mort d un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s accompagnent d une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation. Références 1. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (afssaps): Recommandations : Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l adulte, Octobre 2006. 2. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) : Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire, Mai 2002. 3. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) : La crise suicidaire: reconnaitre et prendre en charge. Conférence de consensus 19-20 octobre 2000. 4. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. Journal of Affect Disorders 50 (1998) sep; 50 (2-3):143-151. 5. Bacon E. Au coeur du problème: maladies cardiovasculaires et psychopathologies. Act. Med. Int. Psychiatrie 2002;19:74-78. 6. Barbier D. Syndrome pré-dépressif- La période d état. Presse Medicale 2004;33:641-2. 7. Birmes P, Schmitt L, Lesgourgues L, Sarramon C, Virenque C, Ducassé JL. Evaluation médico psychologique des suicidants aux urgences. La revue des S648

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