Les complémentaires santé Synthèse documentaire

FFp PRIVÉE FÉDÉRATION DE L'HOSPITALISATION Les complémentaires santé Synthèse documentaire Direction des Ressources Documentaires

Les complémentaires santé Synthèse documentaire Sommaire 1. Qu entendon par «complémentaires santé»? 1.1. Le champ d intervention 1.2. Les organismes complémentaires santé 1.3. Les contrats de complémentaire santé 1.4. L aide à l acquisition d une complémentaire santé 2. Le marché de la couverture complémentaire santé en quelques chiffres 2.1. Le financement de la dépense de soins et de biens médicaux par les organismes complémentaires 2.2. Les variations de couverture selon le type d organismes 2.3. Les variations de cotisations des contrats d assurance complémentaire santé 2.4. L appréciation du niveau de remboursement par la couverture complémentaire 3. Les enjeux actuels des complémentaires santé 3.1. L accès aux soins et le renoncement aux soins 3.2. Couverture complémentaire et «excès» de soins? 3.3. Quelle évolution des tarifs pour les complémentaires santé? * * * * * * * * * * * * * * * * * En France, l Assurance maladie obligatoire couvre seulement une partie du coût des soins. Pour se couvrir contre le risque financier qui découle de cette couverture partielle, les individus peuvent souscrire une complémentaire santé. L assurance complémentaire santé, qui s est construite après 1945 dans une logique de complémentarité étroite avec l assurance maladie, pèse de plus en plus dans le paysage de la protection sociale en France. Avec le rétrécissement continu du périmètre de la prise en charge de la Sécurité sociale, les organismes complémentaires santé exercent un rôle croissant dans le financement des dépenses de santé. L assurance maladie complémentaire apparaît aujourd hui comme un complément naturel de la couverture de régime obligatoire de sécurité sociale. 1. Qu entendon par «complémentaires santé»? 1.1. Le champ d intervention La couverture maladie complémentaire (ou complémentaire santé) est un dispositif qui permet un remboursement complémentaire partiel ou total des dépenses de santé en sus de ceux effectués par la sécurité sociale. Selon les contrats complémentaires santé, peuvent être couverts en complément des remboursements de la sécurité sociale : les frais d hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ; le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière ; les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ; les frais pharmaceutiques ; les frais d analyse et de laboratoire ; les actes de pratique médicale courante et les actes d auxiliaires médicaux ; les actes d électroradiologie, de neuropsychiatrie, d obstétrique ; les frais d optiques ; les frais de soins et de prothèses dentaires ; les frais d orthopédie et de prothèses. 1

La complémentaire santé prend en charge tout ou partie du ticket modérateur 1. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l assuré, du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Les dépassements d honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l assurance maladie obligatoire mais peuvent l être par la complémentaire santé. Par définition, une assurance complémentaire santé ne rembourse pas les frais non remboursés par la sécurité sociale. Mais certains organismes assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires, telles qu une prime de maternité ou un forfait naissance, la prise en charges d actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire, un forfait pour les cures thermales Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont, d une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale. Pour certains soins et notamment l optique et le dentaire, la complémentaire santé fait souvent référence à des forfaits. Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat. 1.2. Les organismes complémentaires santé La complémentaire santé peut être garantie par trois types d organismes différents relevant de trois règlementations différentes : les mutuelles relevant du code de la Mutualité ; les institutions de prévoyance relevant du code de la Sécurité sociale ; les sociétés d assurance relevant du code des Assurances. La couverture maladie complémentaire peut également être garantie par l Etat pour la CMU complémentaire. Depuis 2002, fin de la transposition des directives européennes d assurance, les trois familles d organismes complémentaires mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d assurance sont soumises aux mêmes règles communautaires, même si chacune conserve son statut économique, ses règles de gouvernance et de décisions. Les mutuelles La tradition mutualiste remonte au Moyen Age, mais c est au 18 e siècle qu apparaît véritablement la notion de société de secours mutuel. Reste que ces sociétés de secours mutuel dont l objectif est de venir en aide aux travailleurs malades, aux enfants, aux veuves, aux travailleurs âgés, se développent réellement au cours du 19 e siècle. La loi du 1 er avril 1898, plus connue sous le nom de "charte de la mutualité, précise la vocation des sociétés de secours mutuel favoriser l accès de tous à des soins et des services de qualité et définit les valeurs fondatrices de la Mutualité : liberté, solidarité, démocratie et responsabilité. Cette loi élargit le champ d action du mouvement mutualiste et lui permet de s organiser au plan national. La Mutualité développe la médicalisation et élargit l offre de services de soins de la société française. Les sociétés de secours mutuel sont en effet autorisées à fonder des établissements de soins, des cliniques chirurgicales, des pharmacies mutualistes. La mise en place de la Sécurité Sociale en 1945 modifie le rôle de la Mutualité : elle devient complémentaire, puis partenaire dynamique du nouveau système grâce à ses nouvelles actions : prévention, innovations sociales et médicales, prévoyance. 1 Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l assuré après le remboursement de l Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de la situation de l assuré et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. 2

Les mutuelles sont régies depuis 1955 par le Code de la Mutualité. «Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. ( ). Elles mènent, notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide ( ), afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie 2.» Les sociétaires ont la double qualité d assureurs et d assurés et les décisions essentielles sont votées par l assemblée générale. Derrière l appellation de «mutuelles», on recense des mutuelles de fonctionnaires (la MGEN constitue la première des mutuelles), des mutuelles (inter)professionnelles, des mutuelles à recrutement général, des mutuelles interentreprises, des mutuelles scolaires 3 Les mutuelles financent une couverture sociale complémentaire, ainsi que des actions de prévoyance (vieillesse, invalidité, décès), au moyen de cotisations dont le montant est indépendant des caractéristiques individuelles des adhérents. En dehors de ces prestations assurancielles, elles gèrent plus d un millier d œuvres et d institutions sociales diverses pour leurs adhérents (établissements hospitaliers, maisons de retraite, centres de loisirs, cabinets dentaires...). Les mutuelles interviennent essentiellement en contrats individuels. Avec un poids de presque 60 % dans l assiette globale du Fonds CMU (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d assurance), les mutuelles sont prédominantes sur le marché de la couverture complémentaire santé 4. Les institutions de prévoyance Les institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes de droit privé. Elles sont régies par le code de la Sécurité sociale : «Les institutions de prévoyance sont des personnes morales de droit privé ayant un but non lucratif, administrées paritairement par des membres adhérents et des membres participants 5.» Les institutions de prévoyance 6 se différencient des mutuelles et des sociétés d assurance par leur gestion paritaire. Créées par accord entre les partenaires sociaux, elles fonctionnent sur la base d une égalité de représentation entre ces derniers. Au sein des conseils d administration des institutions, les représentants des employeurs et les représentants des salariés, réunis en collèges, veillent directement à la mise en œuvre et à la gestion des garanties pour le compte des entreprises et des salariés. Ils exercent une responsabilité partagée dans le suivi et l évolution des garanties et des services proposés. Les institutions de prévoyance sont soumises aux mêmes obligations réglementaires en matière de provisionnement et de sécurité financière que toute entreprise d assurance. Les institutions de prévoyance interviennent presque exclusivement, sous forme de contrats collectifs, dans le cadre des entreprises et des branches professionnelles à la suite de la conclusion d une convention ou d un accord collectif entre toutes les entreprises d un même secteur d activité, dans le cadre d un régime professionnel (institutions professionnelles) ou entre toutes les entreprises adhérentes de secteurs d activité différents, dans le cadre d un régime interprofessionnel (institutions 2 Article L.1111 du Code de la Mutualité. 3 Exemples de mutuelles : Mutuelle générale interprofessionnelle, Mutuelle générale de France / Mutuelles par secteur d activités : MGEN, SMEREP, Radiance, Mutuelles de France des agents hospitaliers, Mutuelle Renault, Mutuelle Natixis, Mutuelle nationale des caisses d épargne, Mutuelle nationale des hospitaliers, Mutuelle générale des salariés, Mutuelle générale interprofessionnelle, Mutuelle générale de France, Mutuelle des services publics, Mutuelle bleue, La Mutuelle des associations / Mutuelles par région : Mutuelle jurassienne, Mutuelle interprofessionnelle et familiale du PuydeDôme 4 GARNERO M., ZAIDMAN C., Rapport sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, DREES, octobre 2009, p. 6. 5 Article L. 9311 du code de la sécurité sociale. 6 Exemples d institutions de prévoyance : AG2R, groupe AGRICA, groupe APICIL, BTP prévoyance, Caisse réunionnaise de prévoyance, Groupe APRIONIS, Institution de prévoyance Nestlé, Groupe VaubanHumanis, Groupe Novalis Taitbout, Groupe Malakoff Médéric 3

interprofessionnelles), ou bien encore suite à la ratification d un projet de l employeur par les salariés (institutions d entreprises). Les sociétés d assurance Les compagnies d assurance privées 7 ont un statut d entreprise privée. Elles s intéressent de plus en plus au marché de la santé en proposant des garanties de protection sociale complémentaire. Les gammes de contrats d assurance proposées sont très diversifiées pour répondre aux différents besoins des clients. Depuis plus d une dizaine d années, le marché de la couverture santé complémentaire connaît une restructuration importante. En neuf ans, le nombre d organismes assurant une couverture santé complémentaire a ainsi diminué de moitié. Ce mouvement de concentration, qui concerne l ensemble du secteur, touche plus particulièrement les mutuelles. Cependant, malgré ce mouvement, le secteur mutualiste n en demeure pas moins encore très morcelé. Fin 2008, l Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (ACAM) comptabilisait 879 organismes assurant une couverture santé complémentaire : 735 mutuelles, 109 sociétés d assurance et 35 institutions de prévoyance 8. Les mutuelles, les assurances privées et les institutions de prévoyance sont associés à la gestion de l assurance maladie par le biais de l Union nationale des organismes d assurance maladie complémentaires (UNOCAM) 9. L objectif principal de l UNOCAM est de développer une meilleure coordination entre l assurance maladie obligatoire et l assurance maladie complémentaire, afin de définir une politique de gestion du risque partagée par tous les acteurs du système de santé. Le cas de la Couverture Maladie Universelle complémentaire Entrée en vigueur le 1 er janvier 2000, la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUC) 10 permet de fournir à des personnes ayant de faibles ressources une protection complémentaire santé gratuite. La CMU complémentaire est accordée pour un an sous conditions de ressources : les revenus annuels des demandeurs doivent être inférieurs à un plafond, qui varie selon la composition du foyer. Fin juillet 2010, le Fonds de financement de la couverture maladie universelle estimait à 4,3 millions de personnes 11 le nombre de bénéficiaires en France métropolitaine et dans les départements d outre mer. Il s agit d une population jeune, féminine, au sein de laquelle les ouvriers et les employés, particulièrement ceux exposés au chômage, ainsi que les familles monoparentales sont surreprésentés 12. A structure d âge équivalente, c est parmi les bénéficiaires de la CMUC que la proportion de personnes déclarant un mauvais état de santé est la plus élevée. La CMU complémentaire prend en charge les dépenses non couvertes par la sécurité sociale, à savoir : le ticket modérateur en soins de ville ou à l hôpital ; 7 Exemples de sociétés d assurances : AGF IART, Assurances du crédit mutuel, AXA, GAN, GROUPAMA, MACSF, SwissLife prévoyance et santé. 8 GARNERO M., ZAIDMAN C., Rapport sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, DREES, octobre 2009, p. 8. 9 L UNOCAM, créée par la Loi n 2004810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, s inscrit dans un mouvement d institutionnalisation des organismes de protection complémentaire, engagé par les pouvoirs publics. 10 Loi du 27 juillet 1999 portant création d une couverture médicale universelle, J.O. Lois et décrets n 172 du 28 juillet 1999. 11 Fonds CMU, «Un net ralentissement dans la progression du chiffre d affaires santé des organismes complémentaires», in Références n 41, octobre 2010 12 BOISGUERIN B., Quelles caractéristiques sociales et quel recours aux soins pour les bénéficiaires de la CMUC en 2006? DREES Etudes et Résultats n 675, janvier 2009. 4

le forfait journalier hospitalier ; les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique), dans certaines limites fixées par la réglementation. les examens et analyses prescrits par le médecin et remboursés par l'assurance maladie ; Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale 13. La participation forfaitaire de 1 euro prélevée sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie ainsi que les trois franchises médicales mises en place depuis le 1 er janvier 2008 (0,5 par boîte de médicaments, 0,5 par acte paramédical à l exception de ceux pratiqués au cours d hospitalisation, 2 par recours au transport sanitaire, à l exception des transports d urgence) ne sont pas supportées par les bénéficiaires de la CMU complémentaire. Les organismes d assurance complémentaire santé contribuent à hauteur de 5,9 % de leurs chiffres d affaires en complémentaire santé au financement de la CMU complémentaire. Cette contribution est constituée d une taxe sur le montant des primes ou cotisations émises ou recouvrées par les organismes complémentaires. Cette contribution nette des organismes complémentaires au Fonds CMU s élève à 1,5 milliard d euros en 2009. 1.3. Les contrats de complémentaire santé Une complémentaire santé est un contrat garantissant le remboursement des frais de santé en cas de maladie, d accident ou de maternité, en complément des remboursements de la sécurité sociale. Le contrat dit responsable Depuis la loi n 2004810 du 13 août 2004 réformant l assurance maladie, la plupart des contrats de complémentaire santé sont dit «responsables», c estàdire qu ils remboursent, comme l assurance maladie obligatoire, en fonction de la situation du patient : selon qu il se situe dans ou hors parcours de soins coordonnés 14. Dans le parcours de soins, les contrats responsables doivent prendre en charge 15 : le ticket modérateur des consultations chez le médecin traitant ou correspondant ; au moins 30 % de la base de remboursement 16 des médicaments à vignettes blanches, remboursés à 65 % par l assurance maladie obligatoire ; au moins 35 % de la base de remboursement des frais d analyses médicales ou de laboratoire prescrites par le médecin traitant (remboursés à 60 % par la Sécurité sociale). Hors du parcours de soins, les contrats responsables ont interdiction de prendre en charge : la partie correspondant à la baisse du remboursement de l assurance maladie obligatoire sur les consultations pour non respect du parcours de soins ; la franchise de 8 euros sur les dépassements d honoraires dans le cadre des actes cliniques et techniques des spécialistes consultés hors du parcours de soins. Dans tous les cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge : la participation forfaitaire de 1 euro prélevée sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie ; la franchise de 0,5 par boîte de médicaments ; la franchise de 0,5 par acte paramédical à l exception de ceux pratiqués au cours d hospitalisation ; la franchise de 2 par recours au transport sanitaire, à l exception des transports d urgence. 13 «La CMU complémentaire», in site du Fonds CMU : http://www.cmu.fr 14 Le parcours de soins coordonnés est entré en vigueur au 1 er janvier 2006. 15 GARNERO M., RATTIER M.O., Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2007, DREES Etudes et Résultats n 698, août 2009, p. 3. 16 Base de remboursement : tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale. 5

Les contrats responsables peuvent, toutefois, prendre en charge la participation forfaitaire de 18 mise en place en septembre 2006 pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 ou la cotation supérieure à 50. Enfin, pour être responsables, les contrats d assurance maladie complémentaire doivent prendre en charge, depuis le 1er juillet 2006, 100 % du ticket modérateur d au moins deux actes de prévention à choisir au sein d une liste 17 de prestations faisant partie du panier de soins de la Sécurité sociale et considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique. En 2007, 99,5 % des bénéficiaires des contrats modaux 18 étaient couverts par un contrat responsable. Un contrat complémentaire santé individuel ou collectif L assurance complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel ou dans le cadre d un contrat collectif par l intermédiaire de l employeur. Dans le cas d une souscription à une complémentaire santé individuelle, le tarif est calculé en fonction des garanties choisies par le souscripteur. Celuici paye intégralement sa cotisation. On parle alors de contrat individuel. Ces contrats sont fréquemment souscrits par les fonctionnaires, par des personnes travaillant dans des entreprises généralement de petite taille ne proposant ou n imposant pas une complémentaire collective, ou par des inactifs, en particulier les retraités. La souscription peut aussi se faire sous forme de contrat collectif, généralement dans le cadre de l entreprise qui participe au financement d une partie des cotisations. Tout comme le contrat individuel, le tarif du contrat collectif est calculé en fonction des garanties choisies. Selon les cas, l adhésion à un contrat collectif peut revêtir un caractère facultatif ou obligatoire. L adhésion obligatoire résulte, par exemple, d une convention ou d un accord collectif de travail. La population bénéficiant d une couverture collective est plus jeune que celle bénéficiant d une couverture individuelle, les contrats collectifs prenant généralement fin au moment de la retraite de l assuré. Ainsi, en 2007, la part des bénéficiaires de 60 ans et plus s élevait à 9 % en collectif et 29 % en individuel 19. Par ailleurs, les contrats collectifs dans leur ensemble, souscrits généralement via l entreprise, concernent plus fréquemment les ménages de revenus supérieurs. Selon l enquête Protection sociale complémentaire d entreprise (PSCE) de l Irdes, en 2009, plus de deux entreprises sur cinq proposent une complémentaire santé à tous ou à une partie de leurs salariés 20. Le critère qui influence principalement l offre de complémentaire santé est la taille de l entreprise dans laquelle travaille le salarié. Ainsi seuls 32 % des très petites entreprises (TPE de moins de 10 salariés) proposent une complémentaire alors que 91 % des établissements des entreprises de 250 salariés et plus en proposent une. De même, plus la proportion de cadres employés au niveau de l entreprise est forte, plus la proportion d établissements proposant une couverture santé est élevée, ainsi que le niveau de garanties des contrats proposés. La cotisation mensuelle d un contrat dépend de plusieurs facteurs, les deux plus importants étant l âge du souscripteur et le niveau de garantie du contrat. Pour les contrats individuels, le niveau 17 Arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L. 8711 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 8712 du même code. 18 Contrats modaux : contrat couvrant le plus grand nombre de personnes au sein de chaque organisme. 19 GARNERO M., RATTIER M.O., Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2007, DREES Etudes et Résultats n 698, août 2009, p. 2. 20 GUILLAUME S., ROCHEREAU T., La protection sociale complémentaire collective : des situations diverses selon les entreprises, IRDES Questions d économie de la Santé n 155, juin 2010. 6

moyen des cotisations mensuelles croît en fonction du niveau de contrat, ce qui est nettement moins marqué pour les contrats collectifs. Typologie des contrats d assurance maladie complémentaire Les prestations qui différencient principalement les garanties offertes par les contrats d assurance maladie complémentaire sont les remboursements relatifs aux prothèses dentaires, à l optique et aux dépassements d honoraires pour les consultations de médecine de ville. Quatre grands groupes de contrats d assurance maladie complémentaire ont été identifiés par la DREES 21, lors d une étude menée auprès des organismes d assurance maladie complémentaire. Cette typologie des contrats d assurance maladie complémentaire se fonde sur les niveaux de garantie offerts par les contrats individuels et collectifs qui, dans chaque organisme, couvrent le plus grand nombre de personnes. Ces groupes sont désignés par les lettres A, B, C, D, les contrats de type D étant ceux offrant la moins bonne couverture et les contrats de type A, la meilleure. Les contrats de classe D, qualifiés «d entrée de gamme», sont davantage des contrats individuels (11 % des personnes couvertes par un contrat individuel) que des contrats collectifs (6 %). Leurs remboursements se limitent le plus souvent au ticket modérateur. Toutefois, les contrats de classe D ne sont pas systématiquement ceux qui remboursent le moins bien le forfait journalier hospitalier. En revanche, les garanties offertes pour la prise en charge des frais de séjours en chambre particulière en chirurgie sont bien en adéquation avec le caractère «d entrée de gamme» de ces contrats. Pour la moitié des contrats, cette prestation n est pas proposée. Les contrats de classe C sont des contrats que l on peut considérer comme «standard». Le remboursement des consultations de médecins spécialisés se limite le plus souvent au ticket modérateur. Certains prennent en charge les dépassements d honoraires, mais seulement de façon modérée. Concernant l hospitalisation, ces contrats remboursent au moins une partie du forfait hospitalier journalier mais limitent généralement dans le temps la prise en charge du forfait journalier en psychiatrie et en soins de suite et réadaptation. Plus de la moitié des contrats offrent une participation supérieure ou égale à 40 euros) par jour pour la chambre particulière en chirurgie. Les contrats de classe B, qualifiés également de «contrats intermédiaires», proposent des garanties plus élevées par rapport aux contrats de classe C. Ils apportent notamment une meilleure couverture en optique et en dentaire. Concernant les consultations de médecins spécialistes, les contrats de classe B prennent plus souvent en charge des dépassements d honoraires. Cette prise en charge est de 100 % (soit le remboursement du ticket modérateur) pour le quart des contrats de cette classe offrant les garanties les plus modestes, mais elle atteint ou dépasse 220 % du ticket modérateur pour le quart des contrats les plus généreux. Les garanties hospitalières font également l objet d un meilleur remboursement. A titre d exemple, le forfait journalier hospitalier en psychiatrie est pris en charge sans limite de temps par un contrat sur deux. Pour la chambre particulière en chirurgie, sept contrats sur dix proposent une participation supérieure ou égale à 40 euros par jour. Une caractéristique de cette classe est le nombre relativement élevé de contrats de mutuelles de fonctionnaires. Ceuxci limitent le remboursement des consultations à 100 % du ticket modérateur ou prennent en charge de faibles dépassements d honoraires. Les contrats de classe A, qualifiés de «haut de gamme», sont des contrats offrant des garanties élevées. Cette classe A concerne essentiellement des contrats collectifs puisqu un quart des contrats collectifs et seulement 3 % des contrats individuels sont considérés comme «haut de gamme». Les contrats «haut de gamme» de la classe A se caractérisent par une prise en charge des dépassements d honoraires de médecins pour quasiment tous les contrats. De plus, les taux de remboursement sont particulièrement élevés. L hospitalisation est également très bien couverte, à l instar du forfait journalier en psychiatrie remboursé pour une durée d au moins un an dans trois contrats sur quatre. La chambre particulière en chirurgie, dont le montant de référence est choisi à 80 21 ARNOULD M.A., VIDAL G., Typologie des contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2006, DREES Etudes et Résultats n 663, octobre 2008. 7

euros par jour, est remboursée entièrement par près de la moitié des contrats, les autres remboursant généralement au moins 50 euros par jour. Parmi les personnes couvertes par les contrats les plus fréquemment souscrits, huit personnes sur dix sont couvertes par des contrats appartenant aux catégories intermédiaires (B et C) : 45 % des personnes couvertes bénéficient d un contrat C et 37 % bénéficient d un contrat B. Les contrats des catégories B et C concernent davantage la santé individuelle (neuf personnes sur dix) que la santé collective (sept personnes sur dix) 22. Les groupes de contrats de classe A et D apparaissent, quant à eux, minoritaires en termes de personnes couvertes. Les contrats d entrée de gamme sont plus souvent souscrits en garantie individuelle, ceux «haut de gamme» en garantie collective. Sous certaines conditions, il est possible de souscrire un second contrat venant compléter les prestations proposées soit par le contrat collectif proposé par son propre employeur, soit celui de l employeur du conjoint. Cette surcomplémentaire est également parfois proposée dans le cadre du contrat collectif en option. Pour faire face aux cotisations qui peuvent s avérer élevées, une aide à l acquisition d une complémentaire santé a été mise en place par l Etat pour les assurés à faible revenu. 1.4. L aide à l acquisition d une complémentaire santé Créée depuis août 2004 23, l aide à la complémentaire santé (ACS), initialement dénommé crédit d impôt, consiste en une aide financière pour l acquisition d un contrat d assurance maladie complémentaire de santé individuel. Pour le bénéficiaire, l aide à la complémentaire santé est une réduction sur la cotisation d une complémentaire santé individuelle souscrite auprès d un organisme complémentaire de son choix. Pour l organisme complémentaire, cette réduction est compensée par une déduction sur le montant de sa contribution au financement de la CMU complémentaire payée trimestriellement au Fonds CMU. Cette aide s adresse aux personnes dont les ressources se situent entre le plafond d attribution de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %. Elle est accordée pour un an et renouvelable tant que les conditions d octroi sont remplies. Le montant de l aide complémentaire santé varie en fonction de l âge des personnes composant le foyer couvert par le contrat. L âge est apprécié au 1 er janvier de l année. L aide complémentaire santé se présente sous forme d un chèque santé 24 allant de 100 à 500 euros, à faire valoir auprès de l organisme complémentaire de son choix (mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d assurance). Pour être éligible à l aide complémentaire santé, le contrat complémentaire santé doit être un contrat responsable. Un bénéficiaire de l aide à la complémentaire santé a la possibilité de ne pas adhérer au contrat collectif de complémentaire santé mis en place dans le cadre de son entreprise. De plus, les contrats collectifs à adhésion obligatoire ne sont pas éligibles à l aide complémentaire santé. Cette aide complémentaire santé donne droit à la dispense de l avance de frais sur la partie prise en charge par l assurance maladie obligatoire, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Malgré des montants de subvention non négligeable, le dispositif ne suscite pas une forte demande. En juillet 2010, le nombre de bénéficiaires au cours des douze derniers mois était de 634 089 25, pour une population d éligibles qui était estimée à environ 2 millions de personnes en 2005 26. 22 ARNOULD M.A., VIDAL G., op.cit., p. 3. 23 Loi n 2004810 du 13 août 2004 relative à l'assura nce maladie. 24 Le chèque santé est mis en place depuis le 2 janvier 2008. 25 Fonds CMU, «Un net ralentissement dans la progression du chiffre d affaires santé des organismes complémentaires», in Références n 41, octobre 2010, p. 3. 26 GRIGNON M., KAMBIACHOPIN B., Quelle subvention optimale pour l achat d une complémentaire santé, IRDES Questions d économie de la Santé n 153, avril 2010, p. 1. 8

2. Le marché de la couverture complémentaire santé en quelques chiffres 2.1. Le financement de la dépense de soins et de biens médicaux par les organismes complémentaires Etat des lieux de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) En 2009, la consommation de soins et de biens médicaux 27 (CSBM) atteint 175,7 milliards d euros, soit 9,2 % du PIB, représentant une consommation par habitant de 2 724 euros 28. La consommation de soins et biens médicaux 29 Valeur (en milliards d'euros) Taux d'évolution annuels moyens (en %) 2007 2008 2009 2000 2005 2007 2008 2009 1 Soins hospitaliers 72.5 75.1 78,0 5.1 3,5 3,7 3,8 publics 56.0 57,8 60.0 5,1 3,2 3,3 3.7 privés 16,5 17.3 18.0 5,0 4.4 4.9 4.4 2 Soins ambulatoires 45.0 46,8 48,3 5.6 5,2 4.1 3,0 dont médecins 20.8 21,6 22,1 4,7 dentistes 9.4 9, 6 9,8 5,5 auxiliaires médicaux 10.2 11.0 11.6 7,1 analyses 42 4.3 4.5 7,3 cures thermales 0.3 0,3 0.3 1,1 3 Transports de malades 3.2 3,4 3,6 8.4 4.9 4,0 6,8 4 Médicaments 33.6 34.5 35,4 5,9 3,8 2,7 2,5 5 Autres biens médicaux 9.6 10.2 10,5 8.1 7.3 5,9 2,8 CSBM (1+. +5) 164,0 170,1 175,7 5.6 4,2 3,7 3.3 op.l. csi r: Q Le5 61 : L étude des comptes de la santé permet d apprécier la part respective prise par les différents financeurs des dépenses de santé : assurance maladie, Etat, organismes complémentaires et ménages. En 2009, le financement de la dépense de soins et de biens médicaux se répartit de la manière suivante : Sécurité sociale : 75,5 %, correspondant à 132,7 milliards d euros en 2009 ; Organismes complémentaires : 13,8 %, correspondant à 24,3 milliards d euros ; Ménages : 9,4 %, correspondant à 16,4 milliards d euros ; Etat (au travers de la CMU et de l Aide médicale d Etat) : 1,3 % ; Evolution de la structure du financement de la dépense de soins et de biens médicaux La structure de financement des dépenses de santé a connu une légère déformation sur les quinze dernières années. Depuis 1995, la part de la sécurité sociale s est réduite de 1,6 point au profit des organismes complémentaires. La part des ménages a, quant à elle, recommencé à croître à partir de 2005, en 27 La consommation de soins et de biens médicaux comprend les soins hospitaliers, les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires d analyses, thermalisme), les transports sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements). 28 FENINA A., LE GARREC M.A., KOUBI M., Les comptes nationaux de la santé en 2009, DREES Etudes et Résultats n 736, septembre 2010. 29 Tableau extrait des comptes nationaux de la santé en 2009, DREES Document de travail Série Statistiques n 149, septembre 2010, p. 13. 9

raison notamment de diverses mesures d économie visant à limiter le déficit de la branche maladie, après avoir baissé pendant dix ans. Toutefois, sa progression s est arrêtée en 2008. Evolution de la structure du financement de la dépense de soins et de biens médicaux 30 en 1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Sécurité sociale de base (1) 77,1 77,1 77,1 77,0 76,3 76,2 75,5 75,5 Etat et CMUC org. de base 1,1 1,2 1,4 1,3 1,4 1,4 1,3 1,3 Organismes complémentaires (2) 12,2 12,8 13,2 13,2 13,4 13,5 13,7 13,8 dont Mutuelles (2) 7,3 7,7 7,6 7,7 7,8 7,7 7,7 7,7 Sociétés d'assurance (2) 3,3 27 3,1 3,1 3,2 3,3 3,5 3,6 Institutions de prévoyance (2) 1,6 24 2,6 2,5 24 25 2,5 25 Ménages 9,6 9,0 8,3 8,4 8,9 8,9 9,5 9,4 TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 1) y compris déficit des hôpitaux publics. 2) y compris prestations CMUC versées par ces organismes. Sources : DREES, Comptes de la santé. Evolution de la structure du financement des grands postes de la CSBM (en %) 31 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Soins hospitaliers Sécurité sociale 92,2 92,2 92,1 91,9 91,3 90,7 90,5 90,4 Etat, CMUC org. de base 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 Organismes complémentaires 4,0 4,2 4,3 4,4 4,$ 5,1 5,3 5,3 Ménages 2,7 2,4 2,4 2,4 2,6 2,9 2,9 3,0 Soins ambulatoires Sécurité sociale 67,0 66,7 66,4 65,8 65,3 65,4 64,8 64,8 Etat, CMUC org. de base 1,3 1,6 1,6 1,6 1,7 1,7 1,6 1,6 Organismes complémentaires 20,8 21,0 21,1 20,9 20,7 20,5 20,9 21,1 Ménages 10,9 10,7 10,9 11,7 12,3 12,5 12,7 12,5 Médicaments Sécurité sociale 65,1 67,2 67,2 67,5 66,5 67,0 65,0 65,0 Etat, ChAUC org. de base 1,5 1,6 1,6 1,5 1,4 1,4 1,3 1,2 Organismes complémentaires 19,2 17,6 17,9 17,8 17,2 17,0 16,7 16,7 Ménages 14,2 13,6 13,3 13,2 14,9 14,6 17,1 17,0 La part de la Sécurité sociale dans le financement de la consommation de soins et de biens médicaux s est réduite, passant de 77,1 % en 2004 à 75,5 % en 2009, en raison de diverses mesures d économie prises pour limiter le déficit de la branche maladie. L année 2009 marque une rupture avec la stabilisation de cette part. Parmi les trois grands postes de la consommation de soins et de biens médicaux, c est pour le secteur hospitalier que la part de la Sécurité sociale dans le financement des dépenses est la plus élevée : 90,4 % en 2009. Cette part a toutefois reculé entre 2000 et 2009, passant de 92,2 % à 90,4 %. Cette diminution s est essentiellement reportée sur la part des organismes complémentaires (+1,3 point) 32. La prise en charge par les organismes complémentaires de la dépense de soins et de biens médicaux est en effet tendanciellement orientée à la hausse depuis 1995 33. Elle atteint 24,3 milliards d euros en 2009, soit 13,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux, contre 13,7 % en 2008, 12,8 % en 2000 et 12,2 % en 1995. 30 Tableau extrait des comptes nationaux de la santé en 2009, DREES Document de travail Série Statistiques n 149, septembre 2010, p. 20. 31 Tableau extrait des comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 197. 32 Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 196. 33 Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 202. 10

Evolution de la prise en charge par les organismes complémentaires des principaux postes de la CSBM 34.111 Hôpital M édicaments j. Soins ambulatoires Ensemble CSB M 30% 20% g 11% 0% 1095 1907 1009 2001 2003 2005 2007 2009 Entre 2005 et 2009, la part des organismes complémentaires dans le financement des dépenses de santé a sensiblement augmenté, passant de 13,2 % en 2005 à 13,8 % en 2009. Cette progression est notamment imputable à une prise en charge accrue des organismes complémentaires des soins hospitaliers (hausses du forfait journalier hospitalier...). Evolution des dépenses en soins hospitaliers (en millions d euros) 35 Financements Hôpitaux secteur public 1995 2000 2005 2009 Hôpitaux secteur privé Hôpitaux secteur public Hôpitaux secteur privé Hôpitaux secteur public Hôpitaux secteur privé Hôpitaux secteur public Hôpitaux secteur privé Sécurité sociale 33 513 10 387 38 543 10 016 49 260 12 860 55 641 14 905 Etat 499 48 553 53 703 102 929 71 Mutuelles 548 517 569 685 912 792 1 312 992 Sociétés d assurances Institutions de prévoyance 199 155 215 174 397 313 605 476 89 105 240 220 305 280 394 363 Ménages 618 946 681 718 854 801 1080 1233 TOTAL 35 467 12 158 40 802 11 866 52 431 15 149 59 962 18 039 A cela, s est ajoutée une forte hausse des prestations des organismes complémentaires sur les biens médicaux (optique, orthèses, fauteuils roulants, lits médicalisés, etc.). C est en effet le type de dépenses pour lequel la participation des organismes complémentaires a le plus progressé depuis neuf ans, atteignant 37,1 % en 2009 alors qu elle n était que de 26,3 % en 2000 36. Cette augmentation des postes «Soins hospitaliers» et «Autres biens médicaux» dans les prestations des organismes complémentaires est venu compenser leur baisse de prise en charge des médicaments. La part des organismes complémentaires pour les médicaments est ainsi passée de 17,8 % en 2005 à 16,7 % en 2009 37, en raison des mesures de déremboursement intervenues depuis 34 Graphique extrait des comptes nationaux de la santé en 2009, DREES Document de travail Série Statistiques n 149, septembre 2010, p. 21. 35 Données issues des Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit. 36 Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 202. 37 Comptes nationaux de la santé en 2009, DREES Document de travail Série Statistiques n 149, septem bre 2010, p. 202. 11

2006 et de l instauration d une franchise de 0,50 euros par boîte en 2008, ce qui a augmenté la part à la charge des ménages et donc diminué la part des organismes complémentaires. S agissant des soins ambulatoires, la part des organismes complémentaires est restée, de l ordre de 2021 % 38. En 2009, les organismes complémentaires financent 5,3 % des dépenses de soins hospitaliers, 21,1 % des dépenses des soins ambulatoires, 16,7 % des dépenses des médicaments, 37,1 % des dépenses des autres biens médicaux et 3,5 % des dépenses des transports de malades. Financements des organismes complémentaires en 2009 (en millions d euros) 39 Dépenses par poste Mutuelles * Assurances * Institutions de prév oyance * Ensemble Part prise en charge par les OC (en '14 CSBM 13 547 B281 4 418 24 252 13,8 Soins hospitaliers 2 304 1 080 758 4 142 5,3 Soins ambulatoires 5 512 2 770 1 901 10 183 21,1 Médecins 2 294 1 158 764 4 206 19,0 Dentistes 1 864 991 859 3 714 38,0 Auxiliaires médicaux 780 290 119 1 189 10,0 Laboratoires d'analyses 574 331 169 1 074 24,1 Médicaments 3 755 1 370 790 5 914 16,7 Autres biens médicaux" 1 911 1 020 956 3 887 37,1 Transports de malades 65 47 14 126 3,5 * y compris prestations CMUC versées par ces organismes. " Optique, prothèses, véhicules pour handicapés physiques, petits matériels et pansements. Parmi les prestations versées par les organismes complémentaires, le premier poste revient aux médicaments, qui représentent le quart de leur contribution. Puis viennent les soins de médecins et les soins hospitaliers (17 % des versements), les versements pour les «autres biens médicaux» (16 %) et les soins dentaires (15 %) 40. Le reste à charge des ménages qui avait diminué entre 1995 et 2004 (passant de 9,6 % à 8,3 %) sous l effet d un financement accru par les organismes complémentaires, puis qui avait augmenté entre 2005 et 2008 suite aux mesures d économies visant à limiter le déficit de l assurance maladie 41, s établit en 2009 à 16,4 milliards d euros 42, soit 9,4 % de la dépense contre 9,5 % en 2008. Il demeure élevé pour certaines dépenses comme l optique, les soins dentaires ou les médicaments, mais est très faible pour les transports de malades et les soins hospitaliers. La France est l un des pays développés où la prise en charge des dépenses de santé par les organismes complémentaires est la plus importante avec le Canada, l Allemagne, la Suisse et l Irlande. 38 Ibidem. 39 Tableau extrait des comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 203. 40 Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 202. 41 Le reste à charge a augmenté en 2006, principalement en raison du déremboursement de médicaments à service médical rendu insuffisant et de la mise en place du parcours de soins. Cette progression s est accentuée en 2008 avec les franchises instaurées sur les postes de dépenses les plus dynamiques (médicaments, transports de malades, auxiliaires médicaux). 42 Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 113. 12

Financement des dépenses courantes de santé dans les pays de l OCDE en 2008 43 100 80 o E:D: o Sécurité sociale o Assurances privées Reste à charge o Autres J = = 60 40 20 0 SUI TUR*POR*CAN HON SLK ESP POL BEL FIN IRL ITA ALL AUT FRA JAP* NED CZE SUE LUX ISL NOR DAN * Données 2007. Sources : Écosanté OCDE 2010, juin 2010. 2.2. Les variations de couverture selon le type d organismes La couverture de la population française par les organismes complémentaires santé En 2008, 879 organismes se partageaient le marché de la complémentaire santé. En 2009, 93 à 94 % des Français bénéficient d une couverture complémentaire santé 44. 58 % 45 des bénéficiaires d une couverture complémentaire santé sont assurés par un contrat individuel 46 contre 42 % par un contrat collectif, acquis par l intermédiaire de l entreprise. Les mutuelles couvrent plus de la moitié des personnes bénéficiant d une assurance complémentaire santé en France. Elles occupent une place plus importante sur le marché des contrats individuels (69 %) que sur le marché des contrats collectifs (37 %). Les sociétés d assurances offrent quant à elles leurs services à un peu plus du quart des bénéficiaires d une couverture complémentaire santé, en individuel (27 %) comme en collectif (26 %). Les institutions de prévoyance, peu présentes sur le marché des contrats individuels (3 %), sont avec les mutuelles le premier acteur exæquo sur le marché des contrats collectifs (37 %). Proportion de personnes couvertes pour chaque type d organismes selon le type de contrat 47 Contrats individuels Contrats collectifs Ensemble Mutuelles 69,4 % 36,9 % 55,6 % Institutions de prévoyance 3,3 % 36,9 % 17,6 % Assurances 27,3 % 26,2 % 26,8 % Total 100% 100% 100% Sources : Enquête Drees suries contrats modaux, 2008. Si la couverture complémentaire est un déterminant important de l accès aux soins, le niveau de garantie offert est toutefois très variable : ce sont les actifs qui sont le plus fréquemment couverts par un contrat haut de gamme, tandis que les jeunes sont plus fréquemment couverts par des contrats 43 Graphique extrait des comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p.23. 44 4,3 millions de personnes bénéficient de la CMU complémentaire en 2010. 45 Comptes nationaux de la santé en 2009, DREES Document de travail Série Statistiques n 149, septem bre 2010, p. 81. 46 Les contrats de mutuelles proposés aux fonctionnaires, bien qu obtenus par l intermédiaire de l employeur, sont classés en individuel. 47 Tableau extrait des Comptes nationaux de la santé en 2009, op. cit., p. 81. 13