Bonne pratique implémentée depuis: 2016 Bonnes pratiques en sécurité sociale PRADO - Programmes d'accompagnement du retour à domicile après hospitalisation Une pratique de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés Certificat avec mention, prix de l AISS des bonnes pratiques - concours Europe 2016 Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés France Publié 2016 www.issa.int
1 Résumé PRADO vise à raccourcir la durée de séjour à l'hôpital, répondant ainsi aux souhaits de patients hospitalisés qui veulent retourner rapidement à leur domicile. Il accompagne la réduction de la durée moyenne de séjour hospitalier, dans une optique d'amélioration de l'efficience de la dépense hospitalière et de la qualité de la prise en charge globale des patients. PRADO a été mis en place à partir de 2010. Il repose sur: l'intervention de conseillers de l'assurance maladie au cours d'un séjour hospitalier; l'adhésion volontaire de patients éligibles (population déterminée en fonction du programme particulier et de son avancement), avec l'accord de l'équipe médicale; la coordination de l'intervention au domicile de professionnels libéraux suite à l'hospitalisation, ainsi, le cas échéant, que de services sociaux. Le programme consiste en plusieurs programmes aux enjeux distincts suivant l'hospitalisation concernée: 1. Volet maternité lancé en 2010 et généralisé en 2012. 2. Volet orthopédie lancé en 2012 et généralisé en décembre. 3. Volet insuffisance cardiaque lancé en décembre 2013. 4. Volets bronchopneumopathie chronique obstructive et plaies chroniques expérimentés respectivement en mai et décembre 2015. CRITÈRE 1 Quel problème/défi la bonne pratique a-t-elle permis de résoudre/relever? C'est parce qu'il n'est pas toujours facile de se retrouver chez soi après une hospitalisation que l'assurance Maladie a mis en place des programmes d'accompagnement de retour à domicile pour les patients hospitalisés. Des programmes destinés à améliorer la prise en charge des patients en sortie d'hospitalisation se sont développés dans de nombreux pays occidentaux, à partir d'un constat commun: dans nos systèmes de santé souvent cloisonnés, l'organisation de cette transition est source de rupture dans la prise en charge ainsi que d'inefficience dans l'utilisation des ressources.
2 CRITÈRE 2 Quels étaient les principaux objectifs et les résultats attendus? Lancé en 2010 par l'assurance maladie, le programme PRADO a pour objectif d'anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et de fluidifier le parcours hôpital-ville: ces enjeux sont confortés dans le cadre de la stratégie nationale de santé, le service contribuant à structurer les soins de proximité en ville. Proposer aux patients, en fonction de leur état de santé et de leurs souhaits, les conditions optimales au moment du retour à domicile après hospitalisation. Répondre à une volonté croissante des patients: permettre au patient de retourner au domicile dès que l'hospitalisation n'est plus nécessaire et répondre à sa demande. Adapter et renforcer le suivi post hospitalisation: accompagner l'évolution des techniques médicales qui favorisent le développement des pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus courtes. Optimiser le retour à domicile et éviter les hospitalisations inutiles: adapter les circuits de prise en charge aux besoins du patient. Eviter les ré hospitalisations liées à une insuffisance de suivi post hospitalisation. Ce programme s'explique, en outre, par le besoin d'améliorer l'efficience du système de soins hospitalier. Par exemple, en matière maternité, la France se situe en 23ème position au sein de l'ocde en termes de durée moyenne de séjour (4,3 jours contre 3,2). CRITÈRE 3 Quelle a été l'approche/la stratégie innovante suivie pour atteindre les objectifs? Au fil de son développement, il est apparu qu'organiser la transition hôpital-ville était de nature à répondre à plusieurs enjeux: Accompagner et favoriser la réduction des durées de séjour à l'hôpital. Ainsi, par exemple, le volet maternité de Prado fonctionne comme suit: Dès que l'équipe médicale fixe la date de sortie de la jeune mère et de son enfant et donne son accord, un conseiller de l'assurance Maladie vient à la maternité proposer à la patiente de la mettre en relation avec une sage-femme libérale qui pourra la suivre lors de son retour à la maison.
3 Si la patiente en est d'accord, le conseiller de l'assurance Maladie organise pour elle la première visite à domicile pour le lendemain de sa sortie (une seconde visite interviendra 24 à 48 heures après la première). Il peut aussi accompagner la jeune mère dans ses démarches administratives (enregistrement de son enfant en tant qu'ayant droit, rattachement aux deux parents, téléservices, etc.). Lors de ses visites, la sage-femme s'assure du bon état de santé du bébé et de la maman, accompagne cette dernière dans la réalisation des premiers soins du nouveau-né, la conseille et répond à toutes les questions qu'elle se pose. Eviter le recours à des solutions d'aval inutilement coûteuses. Prévenir les ré hospitalisations et aggravations liées à l'insuffisance du suivi posthospitalisation. CRITÈRE 4 Les ressources et moyens ont-ils été utilisés de façon optimale pour atteindre les principaux objectifs et les résultats attendus? Veuillez préciser de quelle évaluation interne ou externe la pratique a fait l'objet, et quels sont les impacts/résultats identifiés/obtenus jusqu'à présent. Pour chaque programme, des dispositifs d'évaluation ont été mis en place. Ils combinent: Une analyse du déroulement du programme et de ses résultats immédiats sur le suivi post-hospitalisation à partir des données de remboursement disponibles dans le système national d'information inter régimes de l'assurance maladie. Des enquêtes qualitatives réalisées auprès des patients ou des professionnels de santé. Une évaluation d'impact avec des protocoles précis construits avec les professionnels de santé qui participent à l'élaboration des différents volets. En maternité, on observe: que le programme a permis de mettre en œuvre concrètement les recommandations de la Haute Autorité de Santé (équivalent du NICE britannique), qui prévoit pour les sorties standard (72 à 96 heures après un accouchement) deux visites de sages-femmes, dont une idéalement dans les deux jours (délai moyen de prise en charge de 1,7 jour contre 4 jours pour le groupe témoin), sans pour autant, contrairement à ce qui était craint, réduire le recours au gynécologue, au généraliste et au pédiatre; qu'en 2013 les adhérentes ont une durée de séjour un peu plus courte que les autres mères éligibles au programme.
4 En orthopédie, on observe de la même façon une diminution du délai de prise en charge par les professionnels de santé libéraux après la sortie de l'hôpital (pour les masseurs-kinésithérapeutes libéraux, 2,5 jours contre 4,5 jours pour le groupe témoin). La durée moyenne de séjour pour prothèse de hanche a enregistré une baisse plus importante dans les établissements où le PRADO orthopédie est mis en place (- 3,8 % versus - 2,8 % dans les établissements en France entière). Le taux de recours aux soins de suite et réadaptation continue de baisser dans les établissements Prado entre 2012 et 2013 (- 2 points), alors qu'il stagne sur l'ensemble des établissements. Pour les patients insuffisants cardiaques, dans l'attente des résultats de l'évaluation qui sera lancée fin 2015 sur les patients ayant adhéré au programme en 2014, sur la base d'un protocole élaboré avec la Société française de cardiologie, il est possible de relever d'ores et déjà de premières tendances indiquant que, par rapport au groupe témoin, l'expérimentation aboutit à une amélioration de la prise en charge en post-hospitalisation: 73 % ont consulté leur médecin traitant et 85 % ont eu au moins une visite d'infirmière dans la semaine suivant l'hospitalisation (versus 54 % et 56 % en 2012), et 59 % ont consulté leur cardiologue dans les trois mois (versus 31 %); la fréquence des contacts avec les autres professionnels est également plus élevée. La prise en charge médicamenteuse s'améliore également, avec une augmentation de la part des patients sous bi ou trithérapie dans les deux premiers mois (bithérapie: bétabloquants + IEC, 45 % versus 39 %; trithérapie: diurétiques + bétabloquants + IEC, 43 % versus 38 %). Ces résultats restent à confirmer avec une volumétrie plus importante pour les patients inclus en 2014 (environ 700). CRITÈRE 5 Quels sont les enseignements qui ont été tirés de l'application de la bonne pratique? Dans quelle mesure votre bonne pratique se prête-t-elle à une reproduction par d'autres institutions de sécurité sociale? Le programme PRADO constitue un dispositif de coordination externe aux professionnels de santé de terrain qui offre des nouveaux services aux assurés. Intervenant à l'hôpital et auprès des libéraux, il répond au cloisonnement entre les équipes hospitalières et la médecine de ville. Développé avec l'appui d'experts et de la HAS, ce dispositif permet, pour des effectifs de patients importants, la coordination des soins autour du patient, dans le contexte particulier de la sortie d'hôpital et en faisant appel à des ressources (humaines) à la disposition de l'assurance maladie.
5 Evaluation de l'impact du programme PRADO: il s'agit surtout d'observer si la programme n'a pas d'impact négatif sur les consultations (gynécologiques et pédiatriques, pour le volet maternité), ainsi que sur les ré hospitalisations: non, et il y a une forte adhésion ainsi qu'une forte satisfaction des patients. L'objectif de l'assurance maladie est d'élargir le programme PRADO à toutes les interventions de chirurgie.