Le nouveau-né suspect d infection bactérienne néonatale précoce est-il différent en France, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis? Journées Parisiennes de Pédiatrie 3-4 octobre 2014 Pascal Boileau CHIPS - UVSQ
SINP en France, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis Introduction Les algorithmes Les différences Les FDR Les marqueurs biologiques Les prélèvements bactériologiques Les antibiotiques Conclusion
Introduction Objectifs de recommandations relatives à l INBP Identifier les nouveau-nés à risque Préciser la CAT devant une suspicion d infection néonatale précoce (SINP) Révision des recommandations doit prendre en compte Evolution de l incidence de l INBP, rare mais grave Généralisation de l ATB prophylaxie per-partum Evolution des résistances bactériennes «Nouveaux» marqueurs biologiques Modalités pratiques (applicables dans tous les établissements)
Introduction Recommandations relatives à l INBP actuellement en vigueur France, ANAES 2002 USA, CDC 2010 et AAP 2013 Royaume-Uni, NICE 2012 «Le nouveau-né suspect d INBP est-il différent en France, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis?» Les algorithmes issus des recommandations proposés par l ANAES, l AAP et NICE reposent-ils sur les mêmes critères pour identifier les nouveau-nés à risque (SINP) et définissent-ils une CAT similaire?
Algorithme AAP de prise en charge de la SINP (USA) 2013 Brady MT & Polin RA Pediatrics 2013;132:166-8
Algorithme NICE de prise en charge de la SINP (RU) 2012
Algorithme ANAES de prise en charge de la SINP en France 2002
Cas du nouveau-né asymptomatique en France 2002 Indication d une antibiothérapie : suivre les recommandations concernant les nouveau-nés asymptomatiques selon les critères anamnestiques Critères majeurs Tableau évocateur de chorioamniotite Jumeau atteint d une IMF Température maternelle avant ou début de travail 38 C Prématurité spontanée < 35 SA Critères mineurs Durée ouverture PDE 12 h, mais < 18 h Prématurité spontanée < 37 SA et 35 SA Anomalies RCF ou asphyxie fœtale inexpliquée LA teinté ou méconial Durée ouverture PDE 18 heures Rupture PDE < 37 SA En dehors d une antibioprophylaxie maternelle complète : Antécédent d infection materno-foetale à SB Portage vaginal de SB chez la mère Bactériurie à SB chez la mère pdt la grossesse
Quelles différences? La clinique du nouveau-né suspect d INP n est pas différente dans les 3 pays et chaque algorithme recommande de débuter une antibiothérapie probabiliste devant des signes de sepsis Les différences entre ces 3 algorithmes concernent La prise en compte des facteurs de risque d INP Les examens complémentaires recommandés Marqueurs biologiques Prélèvements bactériologiques Les antibiotiques administrés
Les différences : les facteurs de risque Les FDR périnatals de l INBP sont les mêmes dans les recommandations des trois pays - La prématurité - La fièvre maternelle - La durée de RPDE Leur importance relative et surtout leur rôle en tant que critère décisionnel dans l algorithme varie - AAP : ils sont des éléments essentiels de l algorithme pour déterminer la CAT - NICE : ils sont individualisés dans un tableau («risk factors») et ils contribuent autant que l existence d indicateurs cliniques pour déterminer la CAT - ANAES : ils sont regroupés avec d autres critères. Ils ne préjugent pas d une attitude thérapeutique systématique mais incitent à une surveillance clinique
Les différences : les marqueurs biologiques Marqueur AAP 2013 NICE 2012 ANAES 2002 NFS H0 ± H6-H12 Non H0 CRP Non H0 puis H18-24 H0 puis H12 PCT au cordon Non Non Non - Dans l enquête de pratiques réalisée en IDF sur l année 2013, plus d un nouveau-né sur 4 avait un prélèvement sanguin pour dosage de la CRP alors que moins de 4% des nouveau-nés recevaient une ATB. - La PCT dosée au sang de cordon pourrait être un marqueur utile pour dépister les INBP (mais une valeur basse ne permettra pas d exclure avec certitude une INBP).
Les différences : les prélèvements bactériologiques Prélèvement bactériologique AAP 2013 NICE 2012 ANAES 2002 Hémoculture H0 H0 H0 Liquide gastrique Non Non H0 Prélèvements périphériques Non Non H0 Ponction lombaire Oui* Oui* Oui* * Sous certaines conditions : clinique évocatrice, hémoculture positive,.. ou CRP > 10 mg/dl (NICE) - Le prélèvement du LG et périphériques à la naissance étaient effectués en France chez plus d un nouveau-né sur 2 - Les arguments avancés pour justifier la réalisation de ces prélèvements bactériologiques étaient les critères anamnestiques à plus de 95%...
Les différences : l antibiothérapie Les recommandations de l ANAES, de l AAP et de NICE sont unanimes sur la nécessité d administrer une ATB à un nouveau-né symptomatique En revanche, elles diffèrent sur le type de molécule à administrer Aux USA : Ampicilline Gentamicine Au Royaume-Uni: Penicilline G Gentamicine En France: Amoxicilline- Gentamicine +/- Céfotaxime Dans la pratique, en France, entre 25 et 60% des nouveau-nés reçoivent une C3G
Conclusion Evidemment, le nouveau-né suspect d infection néonatale précoce n est pas différent mais l approche diagnostique et thérapeutique de la SINP est différente La principale différence entre les 3 algorithmes réside dans la démarche Cibler sur l identification de nouveau-nés à risque élevé d INBP relevant d une antibiothérapie au Royaume-Uni et aux USA Cibler sur la distinction entre INBP certaine ou probable en France
Conclusion Ce que l on attend de recommandations sur la SINP en 2014 Guide à la décision, fondé sur des critères établis (simples et disponibles) Application en pratique quotidienne généralisable Prise en charge optimale des nouveau-nés identifiés à risque d INP Trois questions devront être au cœur des nouvelles recommandations sur l INP en France Comment identifier les nouveau-nés à risque d INP relevant d'examens complémentaires? (et lesquels?) Comment identifier les nouveau-nés à faible risque d INP relevant d une simple surveillance clinique? (et laquelle?) Comment identifier les nouveau-nés à risque élevé d INP relevant d un traitement antibiotique probabiliste à la naissance? (et lequel?)
Merci de votre attention
Les FDR au Royaume-Uni
Indicateurs cliniques : «Red flags» Clinical indicators of possible-early-onset neonatal infection (Red flags only)