HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR Hôpital d Instruction des armées Infections Nosocomiales Enquête «un jour donné» FEDERATION DES LABORATOIRES CELLULE D HYGIENE DEPARTEMENT INFORMATIONS HOSPITALIERES Médecin Colonel Bercion F.D.L. Mme Maïmouna Dia Cellule Hygiène Méd/Cdt Nadiele D.I.H. 1 Avenue Nelson Mandela BP: 3006 Téléphone : 33 839 50 50 Télécopie : 33 839 50 88 Messagerie : dih@hpd.sn OCTOBRE 2009 1
Rapport d analyse des données d enquête de prévalence des infections nosocomiales à jour donnée effectuée le 1 er Octobre 2009 à l Hôpital Principal de Dakar Le 1 er Octobre 2009, une enquête de prévalence des Infections nosocomiales un jour donné, s est déroulée à l hôpital Principal de Dakar. Nous rapporterons dans ce document les principales analyses, qui portent sur les données : o Générales, o D infections nosocomiales, o Des facteurs de risques, o De sites d infection et de germes. 1) Résultats généraux L évolution du nombre de malades enquêtés depuis 2002, date de la première enquête, est rapportée dans la figure ci-dessous. En 2009 les patients hospitalisés en Psychiatrie et à l UHCD ont, contrairement aux années précédentes, ont été inclus dans l étude. Le nombre patients enquêtés en 2009 a augmenté de 21 % par rapport à 2008 (311 contre 245). Figure 1 : Nombre de patients enquêtés, en 2009 et lors des années précédentes L âge moyen des patients est de 44 ans cette année alors que jusqu ici il tournait autour de 37 ans. Ceci malgré la forte présence de nouveau nés (58 patients ; soit 19 % de l échantillon). L âge minimal est de 0 et l âge un maximal à 91 ans avec un Ecart Type de 24,6. Les tranches d âge sont rapportées dans le tableau suivant : Distribution de la population enquêtée selon l année, le genre et l âge 2
Tranche d'âge FEMMES HOMMES Total 2009 2008 2007 2006 2005 % % % % % 1-14 ans 42 40 82 26,4 24,5 21,4 30 22 15-44 ans 65 51 116 37,3 35,1 42,1 36 43 45-64 ans 30 46 76 24,4 25,3 20,7 22 24 65 ans et + 19 18 37 11,9 15,1 15,9 11 11 TOTAL 156 155 311 100 100 100 100 100 La structure par âge et par sexe est relativement conforme à la structure générale de la population sénégalaise. L échantillon 2009 comporte autant d hommes que de femmes. De même les proportions des différentes tranches d âge recoupent approximativement celle de la population générale sauf pour la tranche d âge [45-64] où l on dénombre nettement moins de femmes que d hommes. 2) Résultats taux d infections nosocomiales Le taux de prévalence d infections nosocomiales, à HPD, ces dernières années a varié entre 3 et 12,8 %. Cette année le taux se situe à 4,8 %. La différence n est pas significative entre le taux de prévalence observé entre 2008 et 2009 (3,7 % contre 4,8 % ; Khi2 = 0,44 ; P = 0,5078). De même entre 2007 et 2009 la différence n est pas significative (4,8 % contre 4,8 % ; Khi2 = 0,00 ; P = 0,9882). Figure 2 : Taux de prévalence, à «un jour donné», des infections nosocomiales de 2002 à 2009 Cependant il est fondamental de préciser que cette année nous avons eu trois cas d infections nosocomiales importées d autres structures. Si l on tient compte de cette donne 11 patients ont effectivement contracté une infection nosocomiale (dont un avec une double infection) à Hôpital Principal de Dakar, soit un taux de 3,6 %. 3
La baisse du taux d infection nosocomiale n est toujours pas statistiquement significative par rapport à 2007 et 2008. Et même, comparé à 2006, la différence n est pas statistiquement significative (Khi2 = 3,19 ; P = 0,0740). Il n y a pas de différence significative d âge entre le groupe de patients qui présentent une infection nosocomiale et celui qui n en n a pas (Kruskal-Wallis = 1,3 avec P = 0,2). Il n y a pas non plus de différence significative de survenue d infections nosocomiales chez les hommes et chez les femmes (Khi2 = 0,00 ; P = 0,99). Les résultats en fonction des services sont rapportés dans le tableau suivant : Proportion des infections nosocomiales, à «un jour donné», dans les Services médicaux, de 2005 à 2009 Services Inf. % IN % IN % IN % IN % IN Patients Médicaux noso. 2009 2008 2007 2006 2005 Boufflers 19 0 0 0 0 0 0 Brévié 17 1 5,9 0 6,3 0 5,9 Crèche 40 3 7,5 6,7 0 3,2 6,7 M. Sané 18 1 5,6 0 17,6 25 0 Pédiatrie A 29 3 10,3 0 16,7 6,7 13 Pédiatrie B 7 0 0 0 0 0 0 Peltier 18 1 5,5 18,2 0 0 0 Psychiatrie 25 1 4 UHCD 20 0 0 TOTAL 193 10 5,2 3,3 5,8 3,8 3 NB : deux des trois cas d infection nosocomiale de la Pédiatrie A viennent d une autre structure Au niveau des services médicaux dix infections nosocomiales ont été retrouvées. A noter que pour la première fois la Psychiatrie et l UHCD ont été inclus dans l enquête. Proportion des infections nosocomiales, à «un jour donné» dans les services chirurgicaux, de 2005 à 2009 Services Chirurgicaux Patients Inf. noso. % IN 2009 % IN 2008 % IN 2007 % IN 2006 % IN 2005 ORTHO II 19 1 5,3 23,1 4,5 15 0 Fustec 17 1 5,9 0 11,1 0 9,4 Lapalle 6 0 0 22,2 0 25 0 Ophtalmologie 6 0 0 0 0 0 0 ORL Stomatologie 9 0 0 0 0 0 0 Sohier 14 0 0 0 0 12,5 5 TOTAL 71 2 2,8 5,6 3,4 9 4 4
Deux infections nosocomiales ont été détectées dans les services chirurgicaux (ORTHO II (1 cas) et à Fustec (1 cas). Sauf pour l année 2005 l Ortho II a toujours enregistré des cas d infection. Proportion des infections nosocomiales, «un à jour donné», dans les autres services, de 2005 à 2009 Autres Services Total Inf. % IN % IN % IN % IN % IN % IN noso. 2009 2008 2007 2006 2005 2004 Maternité 33 0 0 0 0 0 0 0 Réanimation 6 3 50 14,2 25 18,2 0 28,5 USIC 8 0 0 0 12,5 30,8 0 69,2 TOTAL 47 3 2,1 2,4 4,7 16,7 0 TOTAL HPD 311 15 4,8 3,7 4,8 6,9 3 12,8 NB : Un des trois cas d infection nosocomiale de la Réanimation vient d une autre structure La moitié des patients admis au SUSI ont contacté une infection nosocomiale. La comparaison des infections nosocomiales dans les services année par année est malaisée à cause de la petite taille des échantillons. 3) Résultats Infections nosocomiales et facteurs de risques 3-1 Dispositifs invasifs à J 0 Risque invasif à J 0 et survenue d infection nosocomiale Cathéter Périphérique IV N O TOTAL Khi 2 ou Fischer N 161 4 165 Non significatif O 138 8 146 Fisher exact = 0,13 Cathéter périphérique IA N O TOTAL N 299 12 311 O 0 0 0 Cathéter Périphérique SC N O TOTAL N 299 12 311 O 0 0 0 Cathéter central IV N O TOTAL N 291 11 302 Non significatif O 8 1 9 Fisher exact = 0,3015 Cathéter central IA N O TOTAL N 299 12 311 O 0 0 0 Intubation-Trachéotomie N O TOTAL N 296 11 307 Non significatif O 3 1 4 Fisher exact = 0,1463 Sonde urinaire N O TOTAL N 252 9 261 Non significatif O 47 3 50 Fisher exact = 0,3003 Risque invasif J O N O TOTAL Khi 2 ou Fischer Pas de dispositif invasif 144 1 145 Significatif Au moins 1 dispositif invasif 155 11 166 Fisher exact = 0,005 TOTAL 299 12 311 5
En 2009 il y a eu moins de risque invasif par rapport aux années précédentes : - Pas de cathéter intra-artériel (périphérique ou central) - Pas de cathéter périphérique sus cutané En outre la sonde urinaire contrairement aux années précédentes n a pas été un facteur déterminant dans l apparition d infections nosocomiales (Fisher exact = 0,3003). Mais globalement la présence d un risque invasif à J 0 a été un facteur prépondérant dans la survenue d une infection nosocomiale (Fischer = 0,005). 3-2 Dispositifs invasifs à J -7 Risque invasif à J - 7 et survenue d infection nosocomiale Cathéter PériphIV7 N O TOTAL Khi 2 ou Fischer N 128 02 130 Non Significatif O 171 10 181 Fisher exact = 0,0622 Cathéter périphia7 N O TOTAL N 299 12 311 O 0 0 0 Cathéter PériphSC7 N O TOTAL N 299 12 311 O 0 0 0 Cathéter centiv7 N O TOTAL N 294 11 305 Non Significatif O 5 1 6 Fisher exact = 0,2118 Cathéter CentIA7 N O TOTAL N 298 12 310 Non Significatif O 1 0 1 Fisher exact = 0,9614 Intubation-Trachéo7 N O TOTAL N 296 11 307 Non significatif O 3 1 4 Fisher exact = 0,1463 Sonde urinaire7 N O TOTAL N 237 8 245 Non significatif O 62 4 66 Fisher exact = 0,2357 RisqueinvasifJ7 N O TOTAL Khi 2 ou Fischer N 122 1 123 Significatif O 177 11 188 Fisher exact = 0,0192 TOTAL 299 12 311 Même constat qu à J0, les risques invasifs à J-7ont été mieux gérés. Cependant, globalement, le fait de porter un dispositif invasif à J 7 augmente significativement le risque de développer une infection nosocomiale (Ficher = 0,0192). 6
3-3 Facteurs d immunodépression Les facteurs d immunodépression (SIDA, diabète, traitements immunosuppresseurs et cancer) n influent pas sur la survenue d infections nosocomiales (Fischer = 0,3861). Immunodépression et survenue d infection nosocomiale Infection nosocomiale 2009 Au moins un facteur d'immunodépression NON OUI Total Fischer NON 249 11 260 P= 0,3861 OUI 50 1 51 Total 299 12 311 3-4 Score Mac Cabe En 2009, le risque de survenue d une infection nosocomiale est indépendant du degré de gravité de l état du malade (Khi2 = 0,836 ; P = 0,6581). Distribution de la gravité de l état des patients enquêtés SCORE DE MAC CABE selon lescore de Mac Cabe FREQUENCE POURCENTAGE 0-Bonne santé 246 79 % 1-Mortel entre 1 et 5 ans 53 17 % 2-Mortel < à 1 an 12 3,8 % Total 311 100,0% Cependant plus le score de Mac CABE est élevé (Tableau suivant), plus une tendance à développer une infection nosocomiale se dégage. Score de Mac Cabe et survenue d infection nosocomiale SCORE DE MAC CABE Infection nosocomiale N O TOTAL 0-Bonne santé 237 9 246 1-Mortel entre 1 et 5 ans 51 2 53 2-Mortel < à 1 an 11 1 12 TOTAL 298 12 311 7
3-5 Risque lié à une intervention chirurgicale antérieure La survenue d infection nosocomiale n est pas différente entre les patients qui ont eu une intervention chirurgicale et ceux qui n en n ont pas eu (Fischer = 0,6256). Intervention chirurgicale et survenue d infection nosocomiale Intervention chirurgicale Infection nosocomiale Total Fischer NON OUI NON 223 9 232 P= 0,6256 OUI 76 3 79 Total 299 12 311 Le risque de survenue d une infection nosocomiale est indifférent selon que les plaies soient propres, propres contaminées ou sales et infectées. Type de plaie et survenue d infection nosocomiale Classe de contamination Infection nosocomiale Non Oui TOTAL 1-Plaie propre 49 1 50 Khi2 = 2,274 2-plaie propre et contaminée 10 1 11 P = 0,5174 3-Plaie contaminée 8 0 8 4-Plaie sale et infectée 7 0 7 Total 74 2 76 4) Sites anatomique des infections nosocomiales et germes incriminés Une synthèse des résultats est rapportée dans les tableaux suivants. Fréquence des sites anatomiques rapportés Site anatomique Frequency Percent Cum Percent Autres infections 7 46,70% 46,70% Bactériémie septicémie avec cathéter 1 6,70% 53,30% Locale sur cathéter 1 6,70% 60,00% Pulmonaire non ventilé 1 6,70% 66,70% Urinaire non sondé 3 20,00% 86,70% Urinaire sondé 3 13,30% 100,0% Total 12 100,0% 100,0% 8
Fréquence et classification des germes responsables d infections nosocomiales GERMES NBRE Profil résistance BMR+ 9 Acinetobacter 1 Pyo Tic R Citrobacter 1 Pénicillinase HN Enterobacter 1 Entéro BLSE + Escherichia coli 1 Entéro BLSE + 1 Pénicillinase HN Klebsiella pneumoniae 4 Entéro BLSE + Pseudomonas aeruginosa 3 Pyo Tic S Staphylococcus aureus 2 Staph Methi R 1 Staph Methi S TOTAL 15 Sur les quinze patients infectés quinze germes ont été identifiés. Chez 12 patients nous avons noté une infection nosocomiale unique et une double infection pour trois patients. A noter pour trois patients aucun germe n a été mis en évidence. En 2009 le nombre de BMR+ a considérablement augmenté par rapport à 2008 (9 contre 3). 5) Utilisation des antibiotiques Au total, le jour de l enquête 263 antibiotiques ont été trouvés au chevet des malades. En dehors de neuf malades tuberculeux, sous quadrithérapie, vingt patients prenaient au moins, en association, trois antibiotiques : - Un pour le traitement d une infection nosocomiale ; - Huit pour une infection communautaire et - 11 en prophylaxie Le tableau ci-dessous la répartition des modes de prescription des antibiotiques selon le motif Distribution des modes de prescription selon le motif Antibioprophylaxie TTT inf Communautaire TTT Inf. Nosocomiale TOTAL AB 1 80 59 12 151 AB 2 33 36 7 76 AB 3 11 15 1 27 AB 4 0 7 0 7 AB 5 0 2 0 2 TOTAL 124 119 20 263 Le tableau ci-dessous montre la distribution des antibiotiques selon le motif. 9
Distribution des antibiotiques selon le motif de prescription DESIGNATION Antibioprophylaxie TTT inf TTT Inf. TOTAL Communautaire Nosocomiale Amikacin 0 4 3 7 Anti-tuberculeux 0 30 0 30 Autre aminoglycoside 0 1 0 1 Autre macrolide 0 1 1 2 Céphalosporine 1 génération 0 1 0 1 Céphalosporine 3 génération 17 19 2 38 Erythromycine 0 1 0 1 Fluoroquinolone 11 14 6 31 Gentamycine 14 12 2 28 Nitro-imidazolés 24 9 0 33 Pennicilline A 30 12 0 42 pennicilline A + Clavulanique 7 7 1 15 Pennicilline G 2 0 0 2 Pennicilline M 18 7 1 26 Phénicolés 0 0 1 1 Quinolones de 1 génération 1 0 0 1 Spiramycine 0 1 0 1 Tienam 0 0 3 3 TOTAL 124 119 20 263 10
CONCLUSION Le suivi des infections nosocomiales, par les enquêtes de prévalence à «un jour donné», à l hôpital Principal de Dakar est devenu une tradition bien ancrée. Les taux d infection nosocomiale très variables entre 2002 et 2005, sont depuis 2006 assez constants avec une tendance à la baisse. Ces tendances sont encore perceptibles cette année, car si on ne tient pas compte des cas d infections nosocomiales importées des autres hôpitaux le taux est de 3,6 %. Neuf services ont enregistré au moins une infection nosocomiale. Les services de Réanimation, Crèche Pédiatrie A ont été particulièrement touché avec trois infections chacun. Cependant deux patients de la Pédiatrie A et un de la Réanimation ont contracté l infection nosocomiale dans un autre hôpital. En chirurgie Fustec et Ortho II ont enregistré, chacun une infection. En médecine aussi il a été retrouvé une infection à Brévié, M. Sané, Peltier et la Psychiatrie. Au niveau des risques invasifs : à J 0 pris un à un aucun facteur n influe significativement sur la survenue d une infection nosocomiale. Cependant, globalement, il y a plus d infections nosocomiales chez les patients qui présentent au moins un risque invasif, par rapport à ceux qui n en n ont pas (Fischer = 0,005). A J 7, il n y pas, également, une influence significative des facteurs invasifs pris un à un. La présence d au moins un risque invasif à J 7 chez un patient augmente, par contre, significativement la probabilité de développer une infection nosocomiale (Ficher = 0,0192). Les facteurs d immunodépression n ont pas influé cette année sur la survenue d infections nosocomiales (Khi 2 = 0,5922 ; Fischer = 0,3861). Concernant les facteurs de gravité de l état de santé des patients, les taux d infections nosocomiales ont tendance à être plus élevés avec l augmentation du score de Mac CABE. La notion d intervention chirurgicale ne fait pas varier la survenue des infections nosocomiales (Khi 2 = 0,0011 ; Fischer = 0,6253). Le risque de survenue d une infection nosocomiale est indifférent selon la classe de contamination (P = 0,5174). Enfin l enquête de cette année a détecté 11 patients porteurs d infection nosocomiale dont un patient avec une double infection. Soit 12 infections nosocomiales. Il y a eu aussi trois infections nosocomiales à deux germes, d où un total de germes égales à 15. Parmi les 12 infections nosocomiales, 9 sont dues à des Bactéries Multi Résistantes (BMR +). Par rapport à l année dernière la présence des BMR + a triplé. L enquête à jour donné 2009 souligne la réalité de la diffusion au sein des services de l HPD d entérobactéries hébergeant une bétalactamase à spectre élargi, de Staphylocoques aureus résistant à la méticilline et de Acinetobacter Tic R conférant une résistance à de nombreux antibiotiques dont les céphalosporines de troisième générations, les aminosides et les Fluoroquinolones. La surveillance de la diffusion de ces germes doit être renforcée ainsi que : - les mesures d hygiène permettant de limiter cette diffusion ; - l usage rationnel des antibiotiques. /. 11
Synthèse Service Nbre Lits Nbre patients enquetés Nbre patients avec IN Nbre d'in Taux prevalence patients avec IN en % Taux de prévalence IN en % TX OCC LITS en % SUSI 12 6 3 4 50 66,7 50 BOUFFLERS 22 19 0 0 0 0 86,4 BREVIE 21 17 1 1 5,9 5,9 81,0 PELTIER 19 18 1 1 5,6 5,6 94,7 CRECHE 25 40 3 3 7,5 7,5 160 FUSTEC 21 17 1 1 5,9 5,9 81,0 LAPALLE 15 6 0 0 0 40 M. SANE 21 18 1 1 5,6 5,6 85,7 MATERNITE 40 33 0 0 0 0 82,5 OPHTALMO 10 6 0 0 0 0 60 ORL 12 9 0 0 0 0 75 ORTHO II 25 19 1 1 5,3 5,3 76 PEDIATRIE A 34 29 3 4 10,3 13,8 85,3 PEDIATRIE B 23 7 0 0 0 0 30,4 Psychiatrie 27 25 1 1 4 4 92,6 SOHIER 31 14 0 0 0 0 45,2 UHCD 11 20 0 0 0 0 181,8 USIC 12 8 0 0 0 0 66,7 TOTAL 381 311 15 17 4,8 5,5 81,6 12
Liste des enquêteurs par binôme et services visités N SERV SERVICES PRENOMS ET NOM N ENQ 1 BREVIE Khady Cissé 1 Mbaye Ndiaye 2 Souleymane Diallo 3 2 PEDIATRIE A Coumba Ka 4 Alassane Diallo 5 3 PEDIATRIE B Malick Kébé 6 Maguette Ndoye 7 4 PELTIER/CARDIO Soukeyna Sane 8 Marina Alindé 9 5 UHCD Mame Doumbé Nd. Sow 10 Madior SY 11 6 MOUH. SANE Alain Kanfoudy 12 Ibrahim Badaoui 13 7 SUSI Cheikh Tidiane Lam 14 8 USIC Ibou Sene 15 9 BOUFFLERS Mohamed Sakho 16 Abdoul Khadre Diéne 17 10 CRECHE Amadou Ndiaye 18 Kowry Sow 19 Bakary Sadio 20 11 Maternité Sidi Mohamed 21 Assane Mbengue 22 12 ORTHO II Serigne Fall 23 Clément Basse 24 13 SOHIER A & B Rassoul Ba 25 Olive Mukomussoni 26 14 LAPALLE Mountaga Fédior 27 Rassoul Ndoye 28 15 OPHTALMOLOGIE Faustin Ndao 29 16 ORL Abdourahmane Diallo 30 17 FUSTEC Pape Silman Diawara 31 Omar Diallo 32 18 PSYCHIATRIE Aminata Kébé Dieye 33 Fatou Kiné Dieng 34 13