Nutrition et cancer digestif

Nutrition et cancer digestif P. Senesse Gastro-nutrition CRLC Val d Aurelle

Dépistage systématique de l état nutritionnel

Patients de moins de 70 ans SFNEP 2006 Age du patient : 18 à 70 ans Critères A calculer Résultats IMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5 < 16 10 % 15 % <83,5 IMC Indice de Masse Corporelle = poids actuel (kg) / taille² (m) Perte de poids/temps = (poids antérieur poids actuel) / poids antérieur x 100 NRI Nutritional Risk Index (Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)

Patients de 70 ans et plus HAS 2007 Dénutrition Dénutrition sévère Perte de poids IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17 5% en 1 mois 10% en 6 mois Perte de poids IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l 10% en 1 mois 15% en 6 mois

Chirurgie oncologique ESPEN 2006 «Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for 10 14 days prior to major surgery even if surgery has to be delayed.» Au moins un des critères: Perte de poids en 6 mois: 10 15% IMC < 18.5 Subjective Global Assessment Grade C Albuminémie < 30 g/l ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition : surgery including organ transplantation Weimann et al, Clin Nutr 2006

Epidémiologie

Répartition des patients Avril à août 2008: 810 patients (n=1460 séjours) 100% 80% 60% 40% 20% 37,8 28,1 34,1 30 30 39,6 Dénutrition sévère Dénutrition modérée Pas de dénutrition 0% Moins de 70 ans 70 ans et plus

Répartition des patients Avril à août 2008: 810 patients (n=1460 séjours) 174 séjours en chirurgie (hors cancer du sein) avec chirurgie digestive ou pelvienne. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 29,3 32,7 38 Dénutrition sévère Dénutrition modérée Pas de dénutrition

Quelle prise en charge?

Oncologie médicale ONCOLOGIE Pas de dénutrition Dénutrition Moyenne Dénutrition Sévère Perte de poids à 1 mois 5% 10 % 70 ans HAS Perte de poids à 6 mois 10 % 15 % IMC < 21 < 18 Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l MNA global < 17 < 70 ans SFNEP ET ESPEN Perte de poids à 1 mois Perte de poids à 6 mois 5 à 10 % 10 % 10 à 15 % 15 % IMC 16 à 18,5 < 16 Albuminémie NRI < 83,5

Chirurgie CHIRURGIE Pas de dénutrition Dénutrition Moyenne Dénutrition Sévère Perte de poids à 1 mois 5% 10% 70 ans HAS Perte de poids à 6 mois 10 % 15 % IMC < 21 < 18 Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l MNA global < 17 Perte de poids à 1 mois < 70 ans SFNEP ET ESPEN Perte de poids à 6 mois 10 à 15 % 15 % IMC 16 à 18,5 < 16 Albuminémie < 30 g/l NRI

Conseil diététique Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris «Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy» Ravasco P, Head and Neck 2005 «Dietary counselling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy» Ravasco P, JCO 2005 Conseil diététique > compléments oraux > nutrition orale pour toxicités et la QdV à 3 mois

Le conseil diététique Aujourd hui, Un patient cancéreux non dénutri doit bénéficier d un conseil diététique en cas de traitement à toxicité prévisible importante. Un patient cancéreux moyennement dénutri doit bénéficier d une consultation diététique. Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier d un avis médical «spécialisé».

Nutrition périopératoire en l absence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122:1763-1770 Objectif : Evaluer l immunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) 35 30 30,4 25 20 15 13,5 11,6 14 IN préop Pas d'in 10 P=0.006 5 0 Complications Durée d'hosp.

Prescription pour une chirurgie digestive lourde Patient non dénutri Oral Impact : 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical.

Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-2444 Objectif : Evaluer la nutrition périopératoire Méthode : Cancers gastriques ou colorectaux (468 patients) Dénutrition définie sur le SGA B (300 pts) et SGA C (168 pts) nutrition Randomisation : N. périop (8-10j avt et 7j après) vs pas de Nutrition artificielle au libre choix du clinicien (entéral et parentéral) Apports dans les 2 groupes «nutrition» : 25 kcal/kg/j non protidique 0,25 g N/kg/j Tous les patients s alimentaient par voie orale Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g d AA en postopératoire

% Résultats 35 30 25 20 15 10 5 0 0,003 Mortalité 0,012 Complications

Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition Nutrition préopératoire : A débuter au minimum 10 j avant l intervention A poursuivre 7 jours après l intervention Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale Nutrition postopératoire : - si nutrition préopératoire - si dénutrition et pas de nutrition préopératoire - si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire

Quels produits? Apports: Entéral : 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg mélanges standards Parentéral : apports complets et Cernevit et Nonan /Décan avec pompe et alarme

Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris Conseil diététique > compléments oraux > nutrition orale pour toxicités et la QdV à 3 mois

Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001 Risque absolu IC 95 % Essai (n=) Patients (n=) P Mortalité 0 % - 5 % + 5 % 19 1050 NS Complications : o Toutes o Infectieuses + 40 % + 16 % + 14 % + 8 % + 66 % + 23 % 8 18 333 823 - - Réponse Tumorale - 7 % - 12 % - 1 % 15 910 NS Toxicité Médullaire + 22 % - 10 % + 54 % 3 134 NS Toxicité Gastrointest. + 1 % - 9 % + 54 % 6 310 NS

Radiothérapie et/ou chimiothérapie Conseil diététique En cas de nutrition artificielle: - Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) - Sonde nasogastrique si nutrition < 3 semaines - GPE si nutrition > 3 semaines - Nutrition parentérale si pas d autre choix - Précautions sur l hygiène (protocoles de soins) - Prescriptions complètes!

Palliatif «avancé» Pour tous les patients dont l indice de Karnofski est < 50 (ou le Performance Status > 2), avec un pronostic inférieur à 3 mois, la nutrition artificielle n apporte aucun bénéfice. Dans ce contexte, les patients ne se plaignent ni de faim ni de soif dans respectivement 63% et 62% des cas. Ces symptômes, lorsqu ils sont présents, sont soulagés par l apport léger d aliments, de liquides par voie orale, ou encore par l application de glace sur les lèvres.

Oncologie médicale ONCOLOGIE Pas de dénutrition Dénutrition Moyenne Dénutrition Sévère Perte de poids à 1 mois 5% 10 % 70 ans HAS Perte de poids à 6 mois CONSEIL DIETETIQUE 10 % 15 % CONSEIL DIETETIQUE, CNO IMC < 21 < 18 Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l MNA global < 17 AVIS MEDICAL DU SERVICE ET DE NUTRITION, +/- NA < 70 ans SFNEP ET ESPEN Perte de poids à 1 mois Perte de poids à 6 mois RIEN SAUF RCTT ORL 5 à 10 % CONSEIL DIETETIQUE, +/- CNO (plus tard) 10 % 10 à 15 % 15 % IMC 16 à 18,5 < 16 Albuminémie NRI < 83,5 AVIS MEDICAL DU SERVICE ET DE NUTRITION, +/- NA

Chirurgie CHIRURGIE Pas de dénutrition Dénutrition Moyenne Dénutrition Sévère 70 ans HAS < 70 ans SFNEP ET ESPEN Perte de poids à 1 mois Perte de poids à 6 mois CONSEIL DIETETIQUE Oral Impact en digestif 5% CONSEIL DIETETIQUE, CNO 10% 10 % 15 % IMC < 21 < 18 Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l MNA global < 17 Perte de poids à 1 mois Perte de poids à 6 mois SUIVI DIETETIQUE Oral Impact en digestif 10 à 15 % CONSEIL DIETETIQUE, +/- CNO (plus tard) Oral Impact en chirurgie digestive 15 % IMC 16 à 18,5 < 16 Albuminémie NRI < 30 g/l AVIS CHIRURGIEN, +/- NA AVIS CHIRURGIEN, +/- NA

Conclusion L évaluation nutritionnelle concerne tous les patients Le conseil diététique est essentiel en amont de la dénutrition sévère L avenir est à l immunonutrition En nutrition parentérale, la coordination de soin est indispensable