AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES LES VALVULOPATHIES I - LES VALVULES AORTIQUES A - LE RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE C est une sténose entre le ventricule gauche et l aorte a) Maladie de Monckeberg Rétrécissement aortique calcifié du sujet âgé par dégénérescence. 1 ère cause actuellement en France. b) Rhumatisme articulaire aigu Rétrécissement aortique causé par un durcissement des valvules. Il est dû à un germe : le streptocoque. Provoque une fusion des valvules sigmoïdes. Touche les sujets jeunes. c) Maladies congénitales Elles entraînent des sténoses. 2) SIGNES FONCTIONNELS (SYMPTOMATOLOGIE) a) Syncope d effort Elle est due à la diminution de la pression artérielle qui résulte du rétrécissement. b) Angor d effort Dû au manque d oxygène. c) Dyspnée d effort Classe 4 : au moindre effort. 3) SIGNES CLINIQUES ET EXAMENS a) Souffle systolique Provoqué par le passage du sang dans le rétrécissement. Maximum au foyer aortique : 2 ème espace intercostal droit. Irradiant vers les vaisseaux du cou. Diminution ou abolition du 2 ème bruit du cœur : symptôme de rétrécissement aortique calcifié serré. b) TA Diminution de la pression artérielle systolique 1
4) EXAMENS a) ECG Épaississement du muscle myocardique. Se traduit par l augmentation de l indice de Sokolow. b) Radiographie pulmonaire Radio de face : on recherche un gros cœur. Radio de profil : calcification au niveau de la valvule aortique. On trace une bissectrice de l angle formé par le rachis et le diaphragme : Calcification au-dessus de la bissectrice : aortique Calcification au dessous : mitrale 5) POUR ÉVALUER LE RÉTRÉCISSEMENT a) Échographie cardiaque b) Cathétérisme cardiaque On prend les pressions dans le cœur : Normale : Ventricule gauche : systolique : 140 diastolique : 0 Artérielle : systolique : 140 diastolique : 80 Avec rétrécissement : Ventricule gauche : systolique : 200 diastolique : 0 Artérielle : systolique : 140 diastolique : 80 Le gradient est la différence entre la pression systolique du ventricule gauche et celle de l aorte. Un rétrécissement aortique est à opérer si le gradient est supérieur à 50 mmhg. 6) AVANT UNE INTERVENTION Bilan pour rechercher un éventuel foyer infectieux. Il pourrait entraîner une complication infectieuse au niveau des valves après l opération. Trois types : a) ORL : sinusite b) Stomato : infection dentaire c) ECBU : infection urinaire 7) INTERVENTIONS a) Les bioprothèses On greffe des valves animales. Pas besoin de traitement anticoagulant. Subissent une dégénérescence. Durée de vie : 8 à 10 ans. Utilisée chez les enfants en croissance et les personnes âgées. b) Les valves mécaniques Valves métalliques à bille. Durée de vie longue > 15 ans. Nécessite un traitement anticoagulant à vie : les plaquettes ont tendance à se fixer sur le métal. 2
c) Homogreffe Valves humaines greffées. Technique récente pratiquée seulement à la Pitié Salpêtrière. Ne nécessite pas de traitement anticoagulant. Pas de phénomène de dégénérescence. Penser à rechercher une éventuelle atteinte d une autre valve. 8) COMPLICATIONS Germe sur la valve. a) Endocardite b) Trouble conductif Bloc auriculo-ventriculaire complet dû à la rupture du faisceau de His par la calcification. Nécessite la pose d un pacemaker. c) Trouble du rythme A type de fibrillation auriculaire. Arythmie jusqu'à 600 pulsation par minute. Manque de sang. d) Risque de mort subite B - L INSUFFISANCE AORTIQUE Fuite de la valvule aortique. Découverte souvent lors d un examen systématique en médecine du travail. 1) SIGNES FONCTIONNELS Dyspnée Parfois une douleur à la poitrine 2) ÉTIOLOGIE a) Discuspidie Deux valvules sigmoïdes aortiques au lieu de 3. b) Dilatation de l aorte c) Rhumatisme articulaire aigu d) Endocardite e) Rupture d une sigmoïde f) Syphilis g) Dissection aortique Dislocation de 2 des 3 couches de la paroi aortique. Le sang s engouffre dans la déchirure. Risque de mort subite. Souffle maximum au niveau du foyer aortique et du foyer d Erb (4 ème espace intercostal gauche). S accompagne d un élargissement de la différentielle (différence entre pression systolique et diastolique) : Le ventricule se contracte plus fort : donc pression systolique plus forte. Alors qu à la diastole la pression aortique est plus faible du fait de la fuite. Signe de Musset : artères palpitantes. 3) EXAMENS 3
ECG : hypertrophie du ventricule gauche. Radio pulmonaire : gros cœur. Échographie Doppler : importance de la fuite. Angiographie II - LA VALVULE MITRALE A - LE RÉTRÉCISSEMENT MITRAL Sténose entre l oreillette gauche et le ventricule gauche. Seule valvulopathie qui n a pas de retentissement sur le ventricule gauche. Au stéthoscope : a) Rhumatisme articulaire aigu b) Dégénérescence des valves chez les sujets âgés c) Certaines endocardites fibrosantes 2) SIGNES FONCTIONNELS a) Dyspnée b) Oedème aigu pulmonaire 3) EXAMEN CLINIQUE a) Claquement d ouverture mitrale On n entend d habitude que la fermeture. b) Roulement diastolique Passage du sang bruyant du fait du rétrécissement. c) Renforcement présystolique Correspond à la systole auriculaire : contraction de l oreillette plus importante. d) Éclat du 1 er bruit Fermeture des valves mitrales. 4) EXAMENS COMPLÉMENTAIRES a) Échographie b) Cathétérisme cardiaque On opère quand l ouverture est inférieure à 1 cm 2. 5) COMPLICATIONS Grosse oreillette gauche : Fibrillation Stagnation du sang : formation de thrombus 6) TRAITEMENT 4
Pareil que pour le rétrécissement aortique. Sauf homogreffe : impossible du fait de la présence des piliers et des cordages. B - L'INSUFFISANCE MITRALE Fuite entre les valves mitrales, situées entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Elle va être masquées pendant la systole ventriculaire. La valve mitrale est formée par 2 feuillets. a) Le prolapsus valvulaire Augmentation du tissu qui forme les valves. Elles s épaississent et se distendent comme une voile de bateau. Elles remontent dans l'oreillette gauche et il se produit une fuite. b) Endocardite Infection des valves par des bactéries : Staphylocoque : valvule droite (origine pulmonaire) Streptocoque : valvule gauche (origine ORL, dentaire, digestive...) c) Infarctus du myocarde La mort d'une partie du coeur peut entraîner un mauvais fonctionnement des piliers d) Cardiopathie dilatée Le grossissement du ventricule dilate l anneau et provoque une insuffisance mitrale. Hypertension e) Cardiopathies hypertrophiques f) Rupture de cordages Dus au vieillissement et à l'usure 2) SIGNES CLINIQUES a) Souffle systolique Maximum au foyer mitral Il irradie dans l'aisselle gauche C'est le souffle le plus fréquent. b) ECG Grosse oreillette gauche Mais ne dit pas si c'est hypertrophie ou hyp??????? c) Radiographie pulmonaire On ne voit pas l'oreillette gauche en temps normal. Elle apparaît en cas d'hypertrophie. Double contour qui indique que c'est l'oreillette gauche et non la droite. d) Doppler Échographie transœsophagienne. On fait avaler la sonde au patient. Permet d'accéder près du coeur en évitant l'écran de l'air des poumons de l'écho transthoracique. On cherche des végétations, des anomalies sur les valves. Ça permet aussi d'évaluer l'importance de la fuite On voit également la formation de thrombus Examen à pratiquer avec précaution. Évolution de la fuite. e) Coronarographie 5
3) SIGNE FONCTIONNEL Dyspnée 4) TRAITEMENT a) La plastie mitrale On la privilégie chez les sujets jeunes. On conserve la valve mais on la répare. On élargit le passage avec le doigt. Risque de provoquer une insuffisance mitrale mais peut repousser l'échéance de l'opération. Valves animales b) Bioprothèse c) Valve mécanique III - L'ENDOCARDITE Un patient qui a une insuffisance mitrale est exposé à l'endocardite. Elle est provoquée par un germe apporté par l'introduction ou l'implantation d'un corps étranger qui vient infecter la valve. Cela va former des végétations Chez les héroïnomanes: staphylocoques sur la tricuspide Streptocoques chez les sujets âgés (ORL, dentaire) C'est une urgence cardiologique Elle peut entraîner des complications Valvulopathie dans un contexte fébrile: rechercher une modification du souffle quand la valvulopathie est déjà connue. 2) EXAMENS On fait une dizaine d'hémocultures en milieu aérobie et anaérobie avant tout traitement antibiotique. Numération pour voir le taux de globules blancs Vitesse de sédimentation (VS) C réactif protéine (CRP) Fibrinogène Faire une échographie pour confirmer le diagnostic ; éventuellement transœsophagienne. Seulement après, on donne un traitement antibiotique : double antibiothérapie On adapte en fonction du résultat des hémocultures. 28 jours de traitement par voie intraveineuse. On peut être amenés à faire une intervention avant, mais elle comporte de gros risques 3) COMPLICATIONS Les végétations peuvent se déplacer : Rate Cerveau Abcès mésentérique Contre-indication formelle à un traitement anticoagulant. 6
Au lieu d'être curatif, il vaut mieux être préventif Coloscopie Fibroscopie gastrique Stomato ORL ECBU Persistance de la fièvre chez un patient qui a une endocardite Penser à une résistance aux antibiotiques L'antibiotique n'arrive pas jusqu'au foyer infectieux Lymphocyte: inflammation de la veine due aux intraveineuses Phlébite Fièvre aux antibiotiques 7