Régime général 2014 Exigez le meilleur pour garantir l essentiel votre santé Santé-FO Notice d information de l assuré des adhérents FO Avec FO, profitez d une protection maximale avec des prestations et des services sur mesure www.sante-fo.fr
sommaire LE MOT DE FO 4 AG2R-MACIF PRÉVOYANCE 5 DISPOSITIONS GÉNÉRALES 6 LES GARANTIES 12 LES PRESTATIONS 18 POUR VOUS 21 CONSEILS PRATIQUES POUR PRENDRE SOIN DE VOTRE SANTÉ 22 REMBOURSEMENT : MODE D EMPLOI 25 LE TIERS PAYANT 30 QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION? 35 LES SERVICES EN 1 CLIC 37 SERVICES + 38 VOUS ACCUEILLIR ET VOUS FACILITER L ACCÈS À NOS SERVICES 41 LEXIQUE 42 2 3
LE MOT DE FO Santé-FO offre une couverture santé de qualité à celles et à ceux qui ne disposent pas d une mutuelle santé (entreprise ou branche) ou qui ne sont pas entièrement satisfaits de leur contrat individuel actuel (tarif, garanties, services ). Santé-FO ne tient compte ni de l âge ni de l état de santé, dans un objectif de solidarité, et vous offre, à vous et votre famille, des prestations immédiates et très complètes. Outre l accès au tiers payant Terciane qui vous permet d éviter l avance de frais, Santé-FO inclut de nombreux services, comme la géolocalisation des professionnels de santé pratiquant le tiers payant (pharmaciens, opticiens, dentistes, laboratoires, infirmiers ), le suivi de vos remboursements en ligne et en temps réel, la maîtrise de votre budget santé optique et dentaire (réseau de praticiens et analyse de devis), une assistance en cas d immobilisation à domicile et l accès au service «Primadom pour FO», un service téléphonique dédié pour vous accompagner dans vos démarches de la vie quotidienne (services à la personne, démarches administratives, préparation à la retraite, recherche de logement ). Toutes ces informations sont disponibles sur le site www.sante-fo.fr. Vous pourrez y télécharger les documents pour adhérer à cette offre sur mesure. Vous pouvez également appeler notre plate-forme d accompagnement où nos conseillers vous renseigneront sur les démarches pour souscrire à Santé-FO et sur toute question liée à la vie de votre contrat. Santé-FO est un contrat souscrit par la Confédération avec son partenaire AG2R-MACIF Prévoyance. Ce pilotage paritaire est le garant de décisions concertées sur les prestations et le tarif du contrat au bénéfice des assurés. Ce régime à adhésion facultative, donc non obligatoire, est accessible par tout adhérent entrant dans le champ d application des statuts confédéraux de FO. FO est un acteur historiquement très impliqué dans le développement de la protection sociale. Notre organisation se devait de mettre en place pour ses adhérents un produit santé qui offre une vraie solidarité et une vraie mutualisation. C est aujourd hui chose faite avec Santé-FO! AG2R-MACIF PRÉVOYANCE : l alliance de 2 leaders complémentaires Les Groupes MACIF et AG2R LA MONDIALE ont fait le choix d un partenariat en assurances collectives Santé et Prévoyance. La raison d être de ce partenariat est de conjuguer les connaissances, l expertise et la performance des deux groupes pour accompagner les entreprises et les associations, quelle que soit leur taille, dans la mise en place de solutions de protection sociale complètes et de qualité. ««En mettant leurs compétences et leurs notoriétés respectives au service des branches professionnelles, nos deux Groupes contribueront au développement de la protection sociale complémentaire des salariés et amélioreront leur offre de services. Marcel Lericolais Vice-président d AG2R-MACIF Prévoyance Ce partenariat traduit une volonté réaffirmée de développer nos activités santé et prévoyance collectives. MACIF est ainsi présente tant sur le marché individuel que sur le marché collectif aux côtés d une entreprise compétente et reconnue.»» Alain Petitjean Président d AG2R-MACIF Prévoyance Vice-Président du groupe Macif Jean-Claude Mailly secrétaire général FO 4 5
Dispositions générales 1- Objet du contrat Le contrat a pour objet d accorder aux assurés une prestation complémentaire aux régimes de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. Le contrat de frais de santé FO est un contrat d assurance à adhésion facultative, régi par le code de la Sécurité sociale, souscrit par la Confédération FO (FO, 141 avenue du Maine 75680 PARIS CEDEX 14) pour le compte de ses adhérents auprès d AG2R-MACIF Prévoyance, institution de prévoyance, régie par le code de la Sécurité sociale agréée par arrêté du 7 mai 1985 dont le siège social est situé au 84 rue Charles Michels, 93284 Saint Denis CEDEX. Les conditions du contrat mises en œuvre par l adhérent auprès d AG2R-MACIF PREVOYANCE sont celles d un contrat collectif à adhésion facultative. Les présentes conditions générales s appliquent à tous les aspects du contrat de frais de santé FO sauf demande de dérogation ou d aménagement formulée par l adhérent par voie écrite auprès de l assureur et acceptée par ce dernier. AG2R MACIF PREVOYANCE est le gestionnaire des adhésions et prestations d assurance. Les garanties souscrites s inscrivent dans le cadre d un contrat responsable. Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changements des textes. Ce contrat comprend aussi des garanties d assistance qui sont assurées par la Société d Assistance MONDIAL ASSISTANCE, dont le siège Social est situé au 2 rue Fragonard 75807 PARIS CEDEX 17. La Confédération FO vous propose un régime de frais de santé pour vous permettre d accéder à un contrat sur mesure à des tarifs négociés. En cas de modification du présent contrat entre AG2R-MACIF Prévoyance et l adhérent, la Confédération FO, AG2R-MACIF Prévoyance s engage à en informer les assurés. En cas de résiliation du contrat de frais de santé, aucune adhésion nouvelle ne pourra être enregistrée. Chaque personne garantie avant la résiliation, demeurera assurée, sous réserve du paiement des cotisations. 2- Date d effet Le contrat prend effet au 1 er octobre 2012. Il est souscrit par la Confédération Force Ouvrière (FO), pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours. 3- Reconduction du contrat Le contrat se renouvelle chaque année à effet du 1 er janvier, par tacite reconduction, sauf dénonciation exprimée au moins deux mois avant cette date, par l une ou l autre des parties, par lettre recommandée. 4- Affiliations individuelles Les affiliations individuelles sont souscrites pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours, et se renouvellent, à effet du 1 er Janvier, par tacite reconduction, sauf résiliation par l assuré exprimée au moins deux mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année est possible, sans délai, pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU pour sa partie complémentaire. La résiliation par un assuré s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. 5- Procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaires de l adhérente La garantie subsiste, moyennant paiement des cotisations, en cas de procédure de sauvegarde ou de redressement ou de liquidation judiciaires de l adhérente. L administrateur ou le débiteur autorisé par le juge commissaire ou le liquidateur, selon le cas, et l institution conservent le droit de résilier le contrat pendant un délai de trois mois à compter de la date du jugement de sauvegarde ou de redressement ou de liquidations judiciaires. La portion de cotisation afférente au temps pendant lequel l institution ne couvre plus le risque est restituée au débiteur. 6- Personnes couvertes par le contrat Sont assurés au titre du présent contrat les adhérents de Force Ouvrière entrant dans le champ d application statuts confédéraux de FO* qui s affilient de manière facultative pour eux-mêmes et les bénéficiaires ciaprès définis. L assuré, adhérent de FO, doit être actif (il ne doit pas avoir liquidé sa retraite). Sont bénéficiaires des garanties du contrat : l assuré social affilié nommé «assuré» Par extension sous réserve d une cotisation supplémentaire : le conjoint, le concubin au sens de l article 515-8 du code civil (salarié ou non), lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec l assuré. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec l assuré, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié à l assuré par un Pacs et n est pas ayant droit de l assuré au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs, ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun). 6 7
les enfants à charge répondant à la définition suivante : - les enfants de moins de 21 ans à charge de l assuré ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension : - les enfants de moins de 26 ans à charge de l assuré au sens de la législation fiscale à savoir : - les enfants de l assuré, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - les enfants de l assuré auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, - quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après, - pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou - ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - ou bénéficiaires d une pension alimentaire que l assuré est autorisé à déduire de son revenu imposable toute personne à charge de l assuré, au sens des assurances sociales. Les personnes visées ci-dessus, qui n ont pas été rattachées au présent contrat lorsque l assuré y a adhéré, pourront être rattachées postérieurement au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année. 7- Formalités d adhésion Une demande d adhésion doit être complétée et signée par l assuré. Aucune formalité médicale n est exigée. Les assurés remplissent un bulletin d affiliation afin de pouvoir bénéficier des garanties du présent contrat. AG2R-MACIF PREVOYANCE se réserve le droit, à tout moment, de demander à l assuré de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes couvertes par son adhésion (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale ; avis d imposition). L assuré principal doit être en capacité de justifier son adhésion à FO pendant toute la vie du contrat. 8- Garantie viagère Sous réserve du paiement des cotisations et sauf fausse déclaration, la garantie est définitivement acquise à l assuré, tant qu il est actif (il n a pas liquidé sa retraite), dès la date à laquelle son affiliation prend effet. L assuré ne peut être exclu de la garantie en raison de la dégradation de son état de santé. Lors de la liquidation de la retraite, l assuré ne pourra pas conserver le bénéfice des prestations de FO-santé. Le régime FOsanté-senior lui sera alors proposé. 9- Date d effet L adhésion prend effet à la «date d effet souhaitée» indiquée sur le bulletin d adhésion. À défaut de l envoi par l assuré de la demande d adhésion à nos services dans les 15 jours suivant la «date d effet souhaitée» indiquée sur le bulletin d adhésion, la date d effet de l adhésion aux garanties est fixée au plus tôt au premier jour du mois suivant l envoi par l assuré de la demande d adhésion complète. La preuve de l envoi incombe à l assuré. 10- Renouvellement de l adhésion L adhésion est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours, et se renouvelle chaque année, à effet du 1 er janvier, par tacite reconduction, sauf demande de résiliation exprimée au moins 2 mois avant cette date par l assuré, par lettre recommandée. 11- Résiliation de l adhésion Une résiliation sans délai est possible dans les cas visés ci-dessous, elle prend effet le dernier jour du mois au cours duquel la demande aura été exprimée : pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU complémentaire, pour tout assuré qui, postérieurement à la présente adhésion, est couvert à titre personnel et obligatoire dans le cadre de son activité professionnelle pour le même type de garanties. Dans ce cas, l assuré devra produire une attestation de la part de son employeur. La résiliation par l assuré s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. Les frais engagés dans le cadre des garanties souscrites sont couverts à compter de la date d effet du contrat. 12- Prise d effet des garanties Les garanties prennent effet dès l adhésion. 13- Cessation des garanties Les garanties cessent d être accordées à l expiration du mois au cours duquel l assuré ne peut plus justifier sa qualité d adhérent à FO. En tout état de cause, les garanties cessent d être accordées en cas de résiliation du présent contrats collectif. En cas de cessation des garanties, les bénéficiaires ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles élaborées à leur intention dont les conditions en vigueur peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit de l assuré décédé. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de six mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. 14- Cotisations La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l assurance maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Les parties signataires pourront également convenir d une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion. 15- Montant des cotisations Les cotisations en 2014 sont les suivantes (y compris CMU et Taxe TSCA) : 1 bénéficiaire : 1,25 % du PMSS* 2 bénéficiaires : 2,23 % du PMSS* 3 bénéficiaires et plus : 2,77 % du PMSS* * PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité sociale Les cotisations du contrat, qui sont exprimées en % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), évoluent en fonction de l augmentation du PMSS. Elles peuvent, de même, être indexées en fonction de la législation et des conditions contractuelles. 8 * hors Île de La Réunion et Monaco 9
16- Paiement des cotisations Les cotisations sont payables trimestriellement ou mensuellement par prélèvement sur le compte bancaire de l assuré, sauf demande de dérogation formulée par celui-ci par voie écrite auprès de l assureur et acceptée par ce dernier. Elles doivent être versées à AG2R- MACIF PREVOYANCE. L adhérent est responsable du paiement des cotisations. En cas de non paiement des cotisations, trente jours après l envoi d une mise en demeure restée sans effet, les garanties sont suspendues, la résiliation intervenant quarante jours après l envoi de la mise en demeure. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l adhérent. Pour l assuré en cas de non-paiement d une cotisation dans le délai de dix jours suivant la date de son échéance, AG2R-MACIF PREVOYANCE adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception l informant des conséquences du non-paiement. Si quarante jours plus tard, les cotisations dues ou à échoir ne sont toujours pas payées, AG2R-MACIF PREVOYANCE informe l assuré de la cessation automatique de la garantie. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l assuré. En cas d arrêt de travail de l assuré, il n y a pas d exonération du paiement de la cotisation. La cotisation doit être intégralement versée tant que l intéressé est en capacité de justifier sa qualité d adhérent à FO. 17- Indexation Les cotisations du contrat, qui sont exprimées en % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), évoluent en fonction de l augmentation du PMSS. Les cotisations peuvent aussi être indexées au 1 er janvier et au 1 er juillet de chaque exercice civil par l application d un taux qui dépend : de l évolution des dépenses de santé prévue sur la base des éléments fournis par les Caisses Nationales d Assurance Maladie pour l exercice en cours, de l équilibre général des contrats comportant des garanties de même nature de l équilibre global du portefeuille de AG2R-MACIF PREVOYANCE. L indexation ainsi définie est communiquée à l assuré. Lorsque l assuré s oppose à l indexation avant le 10 décembre de l année en cours (pour une indexation au 1 er janvier) ou le 15 juin de l année en cours (pour une indexation au 1 er juillet), le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, le contrat est automatiquement résilié, selon la date d effet de l indexation, au 31 décembre ou au 30 juin de l année en cours. A défaut d opposition notifiée par l assuré sur l indexation dans les conditions énoncées ci-dessus, les cotisations indexées sont appliquées. 18- Révision Les cotisations peuvent être révisées au 1 er janvier de chaque exercice civil par l application d un taux qui prend en compte l équilibre (rapport prestations / cotisations) du contrat frais de santé de l adhérent. La révision des cotisations ainsi définie est communiquée à l adhérent. Lorsque l adhérent s oppose avant le 10 décembre de l année en cours à la révision, le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, le contrat est automatiquement résilié au 31 décembre de l année en cours. A défaut d opposition notifiée par l adhérent sur la révision avant le 10 décembre de l année en cours, le contrat est reconduit sur la base des cotisations révisées. Les nouvelles cotisations sont formalisées par avenant au contrat. 10 11
1- La mise en place des garanties Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et réglementation de l assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes. Les garanties du contrat répondent aux exigences du contrat responsable. À ce titre ce contrat prend en charge tous les actes de prévention au sens des dispositions fixées par le décret n 2005-1226 du 29/09/2005. Tout changement d éléments préalablement déclarés pour la constitution du dossier doivent être signalés à AG2R- MACIF Prévoyance (ex : une nouvelle carte vitale, un changement de régime de base de Sécurité sociale, un changement de résidence ) 2- Comment lire vos garanties? Les sigles BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale FR = Frais Réels TM : Ticket Modérateur = différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale et le Montant Remboursé par la SS PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité sociale Les pourcentages de BR (ex : «100 % BR», «200 % BR» ) Votre contrat santé vous rembourse sur la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale. La Base de Les garanties Remboursement est un tarif servant de référence au Régime obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, la Sécurité sociale et votre complémentaire vous remboursent sur la base de ce tarif, et non sur vos dépenses réelles. Selon le type de consultation, d acte, de produit, ou de prestation médicale, la Sécurité sociale vous rembourse entre 80 % et 60 %, et votre contrat santé le complément. Pour les consultations, il faut soustraire 1 de participation forfaitaire, qui ne peut être pris en charge ni par la Sécurité sociale, ni par votre complémentaire dans le cadre du contrat responsable. Les remboursements forfaitaires (montant en + RRO/an) Pour certaines prestations, votre tableau de garanties indique des montants forfaitaires annuels. Dans ce cas, le calcul de remboursement s effectue de la manière suivante : Pour une dépense santé, la Sécurité sociale vous rembourse une somme appelée le RRO (Remboursement Régime Obligatoire), Votre contrat santé la complète jusqu à hauteur de la somme forfaitaire garantie. Si la dépense est inférieure à la somme forfaitaire garantie ajoutée au RRO, vous serez intégralement remboursé et il vous restera une partie de ce forfait annuel qui pourra être utilisé pour le remboursement de vos nouvelles dépenses. Votre contrat santé rembourse aussi, à hauteur du montant forfaitaire en euros indiqué dans le tableau des garanties, certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme la chirurgie de la myopie ou les implants dentaires. 3- Les garanties Prestations y compris Sécurité sociale, limitées aux frais engagés NATURE DES FRAIS Frais d hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité (1) Frais de séjour Actes de chirurgie, d anesthésie Autres honoraires Forfait hospitalier journalier Chambre particulière Frais d accompagnant d un enfant à charge de moins de 16 ans Transports en ambulance acceptés par la SS Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques (ATM) Actes d imagerie médicale (ADI) Actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux GARANTIES Secteur conventionné ou non : 100 % BR Secteur conventionné ou non : 180 % BR 100 % du Forfait en vigueur 6 % PMSS par jour 12 13 Analyses Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale Pharmacie Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS Inlay simple onlay Inlay core onlay à clavette 100 % BR Secteur conventionné ou non : 150 % BR Secteur conventionné ou non : 180 % BR Secteur conventionné ou non : 180 % BR Secteur conventionné ou non : 180 % BR Secteur conventionné ou non : 150 % BR Secteur conventionné ou non : 150 % BR 100 % BR 100 % FR 200 % BR 300 % BR 300 % BR reconstituée 250 % BR 250 % BR reconstituée 300 % BR 300 % BR
Autres prothèses et orthopédie Prothèses auditives acceptées par la SS Orthopédie et autres prothèses acceptées par la SS Optique Monture Verres Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS Chirurgie Myopie Maternité/adoption Forfait par enfant déclaré Cure thermale (acceptée par la SS) Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et hébergement Médecine douce Ostéopathie, chiropractie, acupuncture (par an et par bénéficiaire, limité à 3 séances / an / bénéficiaire) 180 % BR 180 % BR Adulte : MRSS + Crédit annuel de 12 % du PMSS Enfant : MRSS + Crédit annuel de 7 % du PMSS Forfait annuel de 10 % du PMSS par oeil 9 % PMSS par enfant 10 % PMSS 1 % PMSS / séance Densitométrie osseuse Crédit annuel par bénéficiaire : 50 Actes de prévention Détartrage annuel sus et sous gingival effectué en 2 séances maximum 100 % des FR dans la limite de 100 % BR Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite 100 % des FR dans la limite de 100 % BR Assistance Prima Assistance INCLUSE Primadom pour FO INCLUS BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale FR = Frais Réels TM : Ticket Modérateur = différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale et le Montant Remboursé par la SS PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité sociale MRSS : Montant Remboursé par la Sécurité sociale (1) La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisé par le régime de la Sécurité sociale. 4- Les frais garantis Sont couverts, les actes et les frais mentionnés dans les tableaux de garanties des présentes conditions générales : tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base de Sécurité sociale au titre de la législation «maladie», «accidents du travail / maladies professionnelles» et «maternité» les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés au contrat en fonction de la formule de couverture retenue. Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge de l assuré, après intervention du régime de base de la Sécurité sociale, et/ou d éventuels organismes complémentaires. MATERNITE/ADOPTION Les garanties «Maternité» prévues au contrat n interviennent que pendant la période au cours de laquelle l assurée reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. Lorsque les garanties du contrat le prévoient, AG2R-MACIF PREVOYANCE verse, en cas de naissance d un enfant de l assuré (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité de l assuré est également versé en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. 5- Les limites et exclusions des garanties Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues à l article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Ne donnent pas lieu à remboursement : les frais de soins : - engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celleci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale, - déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, - engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par AG2R-MACIF PREVOYANCE sur la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale et selon les garanties prévues au contrat, - non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale, - ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, - au titre de la législation sur les pensions militaires, - au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou 14 15
dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, - qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique, - au titre de la garantie parodontologie, si celle-ci est souscrite, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue aux articles L.162-5-3 et L. 161-36-2 du Code la Sécurité sociale, les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels d AG2R-MACIF PREVOYANCE seront effectués après avis des praticiensconseils d AG2R-MACIF PREVOYANCE. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l institution se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. À l exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toute autre indemnisation de la part d AG2R-MACIF PREVOYANCE. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l adhérent de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par l organisme assureur ou produits spontanément par l assuré, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. AG2R-MACIF PREVOYANCE peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive d AG2R-MACIF PREVOYANCE. La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisé par le régime de Sécurité sociale. En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, l assuré doit transmettre à AG2R-MACIF PREVOYANCE une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. * montant minimum non pris en charge pouvant être plus élevé dans la formule de garantie souscrite 6- Plafond des remboursements Si le présent contrat prévoit une intervention en secteur non conventionné sur la base d une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. La participation d AG2R-MACIF PREVOYANCE ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge de l assuré après participation de la Sécurité sociale et, éventuellement, celle d un autre organisme complémentaire. 16 17
1- Présentation des dossiers Les demandes de remboursement sont adressées par l assuré à AG2R-MACIF PREVOYANCE. Les prestations Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base : les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale, et dans tous les cas : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, en cas de forfait maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant, en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département, en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie réfractive, la note d honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par AG2R-MACIF PREVOYANCE auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ), Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués. 2- Délai de présentation des demandes de prestations - Prescription Les demandes de remboursements de frais de soins engagés doivent être présentées dans un délai maximum de 2 ans suivant la date des soins pratiqués. Toutes actions qui se rapportent à la présente adhésion ne peuvent plus être engagées par l assureur ou par l assuré deux ans après l événement qui les motive. La durée de prescription ne pourra pas être modifiée par les parties, même d un commun accord. Il est précisé que la prescription est valablement interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription, telle une action en justice, mais également par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription peut en outre résulter de l envoi d un lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 3- Paiement des prestations Les prestations sont réglées par virement bancaire sur le compte de l assuré. A cet effet, un relevé d identité bancaire devra être remis avec chaque bulletin d affiliation. Sauf cas de force majeure, à réception de la totalité des pièces justificatives demandées par AG2R-MACIF PREVOYANCE, les prestations sont réglées dans un délai maximum de vingt jours. 4- Tiers payant Chaque assuré complète un bulletin d affiliation. Il lui est remis une Carte Santé Terciane permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété d AG2R- MACIF PREVOYANCE. L adhérent s engage, si la carte santé est en cours de validité, à la récupérer auprès de l assuré et à en assurer la restitution à AG2R-MACIF PREVOYANCE dans le délai de quinze jours suivant la perte de la qualité d adhérent à FO ou la résiliation du contrat par l adhérent ou par l assuré. L assuré s engage, si la carte santé est en cours de validité à la restituer à l adhérent ou directement à AG2R-MACIF PREVOYANCE dès lors que l adhésion prend fin. L adhérent ou l assuré restituera les sommes payées par AG2R-MACIF PREVOYANCE, relatives à des soins postérieurs à la cessation des garanties, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. 5- Prise en charge hospitalière En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R-MACIF PREVOYANCE délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux (et le cas échéant, des frais annexes à l hospitalisation tels que définis aux conditions particulières) normalement laissés à la charge de l assuré dans la limite des garanties. Si l hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, AG2R-MACIF PREVOYANCE délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l assuré est tenu de fournir à AG2R-MACIF PREVOYANCE les éléments permettant d exercer un éventuel recours auprès des organismes d assurances concernés. 6- Recours contre les tiers responsables En cas de paiement des prestations par AG2R-MACIF PREVOYANCE à l occasion d un accident comportant un tiers responsable, AG2R-MACIF PREVOYANCE est subrogée à l assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre 18 19
le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu il a supportées, conformément aux dispositions légales. 7- Réclamations Toutes les demandes d information relatives au contrat doivent être adressées au centre de gestion dont dépend l assuré. Les réclamations concernant l application du contrat peuvent être adressées à AG2R- MACIF PREVOYANCE - 84 rue Charles Michels 93200 Saint Denis. En cas de désaccord sur la réponse donnée, les réclamations peuvent être présentées au Médiateur du CTIP 10 rue Cambacérès 75008 Paris. Les modalités de la médiation lui seront communiquées, sur simple demande par le conciliateur. 8- Droit à renonciation L assuré a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Au titre du présent contrat, le jour de la conclusion du contrat correspond à la date de signature du bulletin d adhésion par l assuré. L exercice du droit de renonciation dans le délai prévu ci-dessus entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. Dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, l assuré ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation, l assuré ne peut être tenu qu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de la résiliation. AG2R-MACIF Prévoyance est tenue de rembourser à l assuré le solde au plus tard dans les 30 jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux légal. Toutefois, l intégralité de la prime reste due à AG2R-MACIF Prévoyance si l assuré exerce son droit de renonciation alors qu un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont il n a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation. 9- Informatique et libertés Les données à caractère personnel recueillies par AG2R-MACIF PREVOYANCE, responsable du traitement, sont nécessaires à sa gestion interne. Sauf opposition de la part des personnes concernées, elles pourront être utilisées à des fins de prospection et communiquées aux sociétés et partenaires d AG2R-MACIF PREVOYANCE. Ces personnes disposent à l égard de ces données d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression auprès d AG2R-MACIF PREVOYANCE - 84 rue Charles Michels 93200 Saint Denis. 10- Autorité de contrôle AG2R-MACIF PREVOYANCE est soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.) : 61, rue Taitbout, 75 009 PARIS. 11- Loi applicable au contrat La loi française régit les relations précontractuelles et contractuelles. AG2R- MACIF Prévoyance s engage à utiliser la langue française pendant la durée du contrat. pour vous Un site dédié : www.sante-fo.fr Ce site vous permet d accéder à toute l information en matière de prestations et de services associés au contrat complémentaire de frais de santé. Vous pourrez y télécharger tous les supports pour adhérer à cette offre sur mesure. Un service client à votre écoute : Une plate-forme de conseils et d accompagnement pour votre contrat santé 0970 82 33 50 (appel non surtaxé) 20 21
Conseils pratiques pour prendre soin de votre santé 1- Le parcours de soins Qu est-ce que le parcours de soins? Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour bénéficier d un suivi médical coordonné, personnalisé, et être remboursé normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l assurance maladie de plus de 16 ans. Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés si : Vous avez déclaré votre médecin traitant auprès de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant en première intention, Vous consultez un autre médecin, désigné «médecin correspondant», sur orientation de votre médecin traitant. Qui est le médecin traitant? Le médecin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. À sa demande, vous consultez un médecin correspondant (généralement spécialiste, mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d expert, soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic. Qu est ce qu un médecin correspondant? Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé «médecin correspondant». Deux situations peuvent se présenter. Votre médecin traitant vous oriente soit : Vers un autre médecin pour des soins réguliers (exemple : un cardiologue), on parle alors de suivi régulier, Vers un spécialiste pour un avis ponctuel. Ayez le bon réflexe! Les spécialistes que l on peut consulter sans passer par son médecin traitant : Un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue pour les actes respectifs de prévention ou de suivi, tels que : contraception, renouvellement de lunettes, soins bucco-dentaires et chirurgicaux, etc. Les psychiatres et neuropsychiatres sont en accès direct pour les 16-25 ans. Les chirurgiens-dentistes sont en accès direct, n étant pas concernés par le système du médecin traitant. Quelle est la différence entre un médecin en secteur 1 et un médecin en secteur 2? Secteur 1 Un médecin qui exerce en secteur 1 est «conventionné» : il applique un tarif fixe, dit «conventionnel». Secteur 2 Un médecin qui exerce en secteur 2 est «conventionné, honoraires libres» : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d honoraires au tarif conventionnel. La Sécurité sociale rembourse l assuré sur la base du secteur 1. Comment choisir et déclarer son médecin traitant? Vous avez le libre choix de votre médecin traitant. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. L essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux. Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, remplissez avec lui le formulaire de «Déclaration de choix du médecin traitant» (formulaire n S3704). Envoyez ensuite ce formulaire à votre Caisse Primaire d Assurance Maladie. Vous pouvez télécharger le formulaire sur le site internet de l Assurance Maladie : www.ameli.fr Que se passe-t-il lorsque je suis orienté vers un médecin en secteur 2? Dans le cadre du parcours de soins, l option de coordination permet d assurer l engagement du médecin exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand vous lui êtes adressé par votre médecin traitant. Que se passe-t-il lorsque je tombe malade loin de chez moi? Le système du médecin traitant prévoit que dans les cas d urgence, ou si vous êtes en vacances, il sera possible de consulter un autre médecin, sans pénalité. Même chose si c est votre médecin qui est en vacances. Que se passe-t-il si je suis hors parcours de soins? Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n avez pas déclaré votre médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci. Vous serez moins remboursé par l Assurance Maladie (30 % de la base de remboursement au lieu de 70 % dans le cadre d un parcours de soins). 2- Le contrat complémentaire santé responsable Qu est ce qu un contrat responsable? Dans le cadre de la réforme de l Assurance Maladie de 2004, les contrats complémentaires santé responsables ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins. L objectif est de «responsabiliser» les patients et leur complémentaire santé. Ce présent contrat est un contrat responsable. Un contrat responsable doit respecter un certain nombre de conditions : il ne peut pas compenser la baisse de remboursement de 40 % hors parcours de soins. il ne peut pas rembourser les 8 premiers euros de dépassements d honoraires du médecin consulté sans orientation préalable du médecin traitant. il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques ou sur les analyses (depuis le 1 er janvier 2005, cette somme à la charge des assurés, est déduite des remboursements de l Assurance Maladie). 22 23
il ne prend pas en charge la franchise (depuis le 1 er janvier 2008) de : - 0,50 par boîte de médicaments (à l exception des médicaments délivrés au cours d une hospitalisation). - 0,50 par acte effectué par un auxiliaire médical. - 2 par transport sanitaire. Les prises en charge d un contrat responsable En contrepartie les contrats responsables assurent des bénéfices pour ses assurés : ils garantissent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations du médecin traitant ou correspondant, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables des complémentaires santé comprennent également la prise en charge d au moins deux prestations de prévention santé. 1- Que faire si REMBOURSEMENT : MODE D EMPLOI J ai reçu mon décompte de la Sécurité sociale. Dois-je l envoyer à AG2R-MACIF Prévoyance? Non : Lorsque votre décompte comporte un message vous indiquant que le dossier a été télétransmis. Oui : Lorsque aucun message ne figure sur votre décompte. J ai déjà payé les soins. Dois-je envoyer ma facture à AG2R-MACIF Prévoyance? (Frais de santé remboursés par l Assurance Maladie) : Hôpital Oui : Pour des soins en établissement public, vous devez nous envoyer la facture originale acquittée ou l avis des sommes à payer, ainsi que l attestation de paiement remise par la Trésorerie. Pour les soins en clinique privée, vous devez nous envoyer l exemplaire original du bordereau de facturation «destiné à l assurance maladie complémentaire» en même temps que les factures de dépassements d honoraires éventuels remises par les praticiens. Médecin, kinésithérapeute, infirmier, laboratoire, etc. Non : Lorsque vous avez payé la totalité de la facture ou si vous bénéficiez du tierspayant. Notre remboursement interviendra sur information de votre régime de base. Oui : Si vous n avez payé que la part complémentaire et que votre contrat ne prévoit pas le tiers-payant. Opticien ou chirurgien-dentiste Non : Mais éventuellement, si nous avons besoin de la facture, nous vous la demanderons. Lentilles Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée ainsi qu une copie de la prescription médicale (gardez l original pour le renouvellement de vos lentilles). La prescription doit dater de moins de 12 mois pour un premier remboursement. Orthodontie refusée Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée à la fin de chaque phase de traitement. Elle doit comporter le n du semestre concerné, les dates de début et de fin du semestre et la cotation Sécurité sociale. Actes dentaires Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée. Médecines douces Oui : Adressez-nous la facture originale acquittée par le praticien qui, s il n est pas médecin ou kinésithérapeute, doit appartenir à un syndicat ou une association de professionnels agréés dans la spécialité concernée (ostéopathie, chiropractie, diététique). Maternité Adressez-nous un extrait d acte de naissance ou une copie du livret de famille précisant la filiation, afin de bénéficier de la gratuité des cotisations pour votre nouveau-né. 24 25
2- Les modes de paiement Mode de paiement Edition et envoi des décomptes Déclenchement du paiement Virement Chèque Virement ou chèque inférieur à 1,52 euros Inférieur à 7,62 euros 30 jours ou lors du paiement du dossier suivant Supérieur à 7,62 euros immédiat Inférieur à 7,62 euros 30 jours ou lors du paiement du dossier suivant Supérieur à 7,62 euros immédiat Regroupement avec le dossier suivant Immédiat En même temps que le décompte Regroupement avec le dossier suivant Le tiers payant Dans le cadre de votre contrat, AG2R-MACIF Prévoyance met à votre disposition la carte Terciane qui vous permet de bénéficier gratuitement du tiers payant auprès de professionnels de santé tels que les établissements hospitaliers conventionnés, les pharmacies, les radiologues, les laboratoires d analyses Votre carte Terciane est strictement personnelle et atteste de votre adhésion au contrat. la carte Terciane qui permet la prise en charge du Ticket Modérateur (TM). Le tiers payant est possible avec toutes les pharmacies de l ensemble des départements français. Pour connaître la liste des professionnels de santé qui pratiquent le tiers-payant Terciane, connectez-vous sur votre espace client. http://www.masanteterciane.fr 1- Qu est ce que le tiers payant? Le tiers payant vous permet d éviter l avance de frais, particulièrement pour les dépenses courantes ou certaines dépenses élevées, notamment l hospitalisation, l optique et le dentaire. 2- Comment fonctionne le tiers payant? Chez le pharmacien Pour bénéficier du tiers payant sur les frais engagés, présentez à votre pharmacien : la carte Vitale ou son attestation qui permet la prise en charge de frais concernant le régime de base de la Sécurité sociale, Chez les autres professionnels de la santé Des accords ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurskinésithérapeutes... Pour en bénéficier, présenter à ces professionnels de santé votre carte Vitale et votre carte Terciane. À l hôpital En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R-MACIF Prévoyance délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux normalement laissés à votre charge (forfait hospitalier 18 /jour). 26 27
L établissement hospitalier ou vous-même devrez fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d entrée prévue : N de Sécurité sociale de l assuré principal. Nom et prénom du bénéficiaire des soins. N de Sécurité sociale du bénéficiaire des soins (s il est différent de celui de l assuré principal). Date exacte d entrée. Adresse ou fax de l établissement. Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. Chez l opticien Vous présentez votre carte Terciane à l opticien qui s adresse directement au centre de gestion AG2R-MACIF Prévoyance pour obtenir la prise en charge optique. AG2R-MACIF Prévoyance règle l opticien de la part complémentaire. Vous avancez la part Sécurité sociale et réglez la part restante éventuellement à votre charge. Des accords de tiers payant ont été signés avec 10 000 opticiens, dont 3 000 opticiens partenaires. Notre service Transparence optique : Estimation de vos remboursements Avant l achat d une paire de lunettes ou de lentilles, vous avez la possibilité d adresser par courrier ou par fax un devis optique à votre centre de gestion. Un devis optique est disponible en téléchargement sur votre espace client. http://www.masanteterciane.fr Vous recevrez en retour un document vous indiquant précisément le montant du remboursement du régime de base, d AG2R-MACIF Prévoyance et de votre reste à charge éventuel. Chez le dentiste Si votre chirurgien-dentiste accepte de pratiquer le tiers payant sur les prothèses dentaires et l orthodontie, il doit alors effectuer une demande de prise en charge auprès de Terciane. N hésitez pas à lui demander s il pratique ce service. Notre service Transparence dentaire : Estimation de vos remboursements Avant tout engagement, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre praticien. Un devis dentaire est disponible en téléchargement sur votre espace client. http://www.masanteterciane.fr Vous adressez à votre centre de gestion le devis complété, pour connaître le montant du remboursement et de votre reste à charge. Vous pouvez également faire votre demande directement en ligne et connaître le montant de vos remboursements plus rapidement. 28 29
4-Vos décomptes en ligne 3-Comment lire votre carte Terciane? L assuré a accès à ses décomptes liquidés et ayant fait l objet d un ordre de paiement sur www.masanteterciane.fr. Ils sont classés par mois et concernent les 13 derniers mois. Un décompte sous format PDF vous est envoyé directement dans votre boîte email (service gratuit). Nom et prénom des assurés N d immatriculation à la Sécurité sociale (à rappeler lors de toute correspondance avec votre mutuelle) Date de naissance des assurés. Vérifiez que celle-ci soit identique à celle mentionnée sur votre carte Vitale. Si ce n est pas le cas, adressez-nous une photocopie de l attestation de votre carte Vitale. 30 Date de début de validité Date de fin de validité de vos droits Prestations ouvertes au tiers payant 31
5- La géolocalisation des professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant Terciane Les assurés peuvent trouver en quelques clics les professionnels de santé pratiquant le tiers payant situés à proximité de leur domicile ou de toute autre adresse. + de 110 000 professionnels de santé pratiquent le tiers payant Terciane. la totalité des pharmaciens et établissements hospitaliers conventionnés, plus de 75 % des laboratoires d analyses médicales, près de 4 000 médecins radiologues, plus de 24 000 auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs - kinésithérapeutes, orthophonistes, ) plus de 5000 ambulanciers,... etc. 6- La télétransmission des données avec les régimes de base ou spéciaux Notre système d informations traite + de 60 millions de lignes de remboursements de soins par an pour + de 1,9 Millions de personnes bénéficiaires d une complémentaire santé (individuelle ou collective). J ai déménagé. Comment puis-je vous communiquer ma nouvelle adresse? Par téléphone au Service client. 0 970 80 82 46 (n cristal appel non surtaxé). La demande doit être faite directement par l assuré principal du contrat. Par courrier : Centre de gestion AG2R-MACIF Prévoyance 84 rue Charles Michels 93284 Saint Denis Cedex Que faire en cas de changement de situation? Vous devez informer AG2R-MACIF Prévoyance. Si à cette occasion vous changez de centre de Sécurité sociale, adresser nous une nouvelle copie des attestations de droits à la Sécurité sociale de tous les bénéficiaires du contrat. J ai changé de banque. Comment communiquer mes nouvelles coordonnées bancaires? Pour le remboursement de vos prestations, vous pouvez définir un RIB par bénéficiaire. Par contre, pour le paiement des cotisations, il ne peut y avoir qu un RIB par contrat. Vous pouvez effectuer le changement par courrier, e-mail ou téléphone. Dans le cas du courrier ou de l e-mail : - Joindre une copie du nouveau RIB. - Préciser si le changement de coordonnées bancaires concerne les cotisations et/ou les remboursements. La demande doit être faite directement par l assuré principal du contrat. Je souhaite inscrire ou retirer un bénéficiaire de mon contrat Que dois-je faire? Pour inscrire un bénéficiaire : 2 possibilités : - Contactez notre Service client - envoyez-nous un e-mail à l adresse mentionnée sur votre carte d adhésion. Merci de préciser dans votre message le nom, prénom, la date de naissance et le numéro de Sécurité sociale du bénéficiaire. Pour résilier un bénéficiaire : La résiliation n est possible que par courrier en nous le renvoyant à l adresse figurant sur votre certificat d adhésion, en mentionnant le bénéficiaire concerné et la date à laquelle vous souhaitez le résilier. À titre de preuve nous vous conseillons de l envoyer en lettre recommandée avec accusé de réception. Je souhaite changer de formule de garanties Que dois-je faire? Le contrat «santé-fo» est une offre sur mesure, réservée aux adhérents FO, qui garantit une couverture santé de qualité. Les prestations ne sont pas modifiables. 32 33
J ai une nouvelle carte vitale Que dois-je faire? Lorsque l adhérent reçoit de son régime de base de Sécurité sociale une nouvelle attestation de carte Vitale, il doit en adresser une copie au centre de gestion AG2R-MACIF Prévoyance dans les plus brefs délais. J ai changé de régime de base de Sécurité sociale Que dois-je faire? Tout changement dans le régime de base de Sécurité sociale concernant un bénéficiaire de la garantie n impactera pas le niveau de ses garanties, celles-ci étant indiquées avec la prise en compte des remboursements de la Sécurité sociale. Vous devez, tout de même, renvoyer votre attestation de Sécurité sociale afin de ne pas couper le lien avec le système de remboursement par télétransmission NOEMIE de la Sécurité sociale. Je souhaite résilier mon ancienne complémentaire santé? Si vous détenez déjà une complémentaire santé ou une mutuelle auprès d un autre organisme, vous devez d abord résilier votre assurance actuelle afin de pouvoir adhérer à Santé-FO. Avec l entrée en vigueur de la loi Chatel, votre assureur doit vous informer de la date butoir que vous devez respecter pour dénoncer la reconduction de votre contrat. Cette information doit vous être adressée au moins 15 jours avant cette date butoir pour vous laissez le temps de résilier votre contrat à l échéance (et ainsi respecter le préavis prévu par votre contrat). Votre assureur doit donc vous adresser un document : 75 jours avant l échéance annuelle du contrat si le préavis prévu par votre contrat est de 2 mois 45 jours avant l échéance annuelle du contrat si le préavis prévu par votre contrat est de 1 mois La plupart du temps l information prévue par la loi Chatel est indiquée sur votre avis d échéance. Aussi si votre avis d échéance ne vous a pas été adressé dans ces délais, vous avez 20 jours à réception de l avis d échéance pour résilier votre contrat. Voici un modèle de lettre que vous devez envoyer à votre assureur, en recommandé avec accusé de réception, pour résilier votre contrat en cours : Madame, Monsieur, Conformément aux dispositions légales en vigueur et aux conditions générales de mon contrat d assurance n, je vous informe que je désire résilier ce dernier à l expiration de la période annuelle en cours, soit le. Veuillez m en donner acte et me faire parvenir mon certificat de radiation. Date et signature : Je souhaite renoncer à la souscription de mon contrat? L assuré a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. LES SERVICES EN 1 CLIC 1- Gagnez du temps et profitez au mieux de votre complémentaire santé grâce aux services internet AG2R- MACIF Prévoyance recevez vos décomptes par e-mail et suivez vos remboursements en ligne, en temps réel, en vous abonnant aux décomptes santé en ligne. Téléchargez vos devis optique et dentaire afin de connaître précisément le montant de votre prise en charge. Faites directement vos demandes de prise en charge d hospitalisation et obtenez immédiatement la réponse. Localisez les professionnels de santé proches de chez vous proposant le tiers payant : vous n aurez aucune avance d argent à faire! retrouvez tous les liens utiles pour vous aider dans vos démarches administratives, vous guider dans la prévention santé ou choisir un établissement hospitalier... Vos remboursements sont effectués en 48 h. Cependant, vous recevrez vos décomptes papier en différé. 2- Les avantages exclusifs de vos services en ligne obtenez dans un délai maximum de 2 jours, une réponse à votre demande de prise en charge pour une hospitalisation. en cas de prothèses dentaires ou d achat de lunettes ou de lentilles, vous connaissez dans un délai de 3 jours ouvrés* maximum, le remboursement auquel vous avez droit, ainsi que votre reste à charge. *Délai déterminé à compter de la date de réception du devis complet, envoyé par vous-même, votre opticien ou votre chirurgien-dentiste. INDISPENSABLE! Recevoir vos décomptes par e-mail et consulter vos remboursements en ligne participent au développement durable en économisant du papier et vous fait gagner du temps! 34 35
1- Prima assistance : l assistance à la carte Prima assistance est l assistance santé prévoyance* en partenariat avec MONDIAL À CHAQUE QUESTION UNE RÉPONSE ADAPTÉE ASSISTANCE Nicole, veuve d un adhérent : Une assistance étendue en cas d hospitalisation et d immobilisation à domicile (aide J ai pu échanger avec le conseiller sur les différentes démarches concernant les ménagère, garde d enfant ), déplacements temporaires de + de 50 km, aides pouvant m être attribuées ainsi que le calendrier des démarches à effectuer suite au décès de mon mari. Il m a également Des permanences téléphoniques avec «allo infos» et «allo info santé» pour expliqué que vos j avais la possibilité de me rapprocher de l Action Sociale de la Caisse de Retraite de mon mari. renseignements de vie pratique et juridiques ainsi que des informations médicales, Le conseiller m a rappelé suite à notre premier échange. J ai ainsi pu contacter Caisse Régionale d Assurance Vieillesse pour signaler le décès ainsi que les Le bénéfice de l assurance «Prima santé voyage» pour les déplacements temporaires caisses complémentaires. Cela m a vraiment aidé à avancer dans dans un pays d Amérique (séjour de moins de 3 mois). * Descriptif des garanties dans la notice assistance Encart PRIMA recto garantie d assistance santé prévoyance PRIMA ASSISTANCE La convention d assistance se propose d apporter aux bénéficiaires d un contrat complémentaire santé ou prévoyance AG2R-MACIF Prévoyance, des garanties d assistance dans la vie de tous les jours : au domicile et en déplacement temporaire à plus de 50 km du domicile et dans le monde entier. Ces garanties sont assurées par la Société d Assistance MONDIAL ASSISTANCE ci-après dénommée PRIMA ASSISTANCE, qui intervient du lundi au samedi de 7h à 21h, en accord avec le participant, son conjoint, ses enfants et tout ascendant fiscalement à charge, afin de lui apporter un soutien immédiat pour un retour à la normale de la vie familiale. SERVICES + Pour accéder aux prestations, mentionnez le numéro de protocole lors de votre appel au : 0 800 10 00 10 (gratuit depuis un poste fixe) ou de l étranger +33 1 40 25 57 05 (accessible 24h/24, 7j/7) FO-Santé : n de protocole 820 339 Valable exclusivement en France Métropolitaine. «Frédéric - Adhérent Je pars à l étranger pour des raisons professionnelles, quelle sera ma couverture sociale? Je cherche un emploi. Qui peut m aider? VOTRE VIE FAMILIALE Je cherche une personne de confiance pour garder mes enfants après la sortie de l école : à qui m adresser? Je suis enceinte : quelles démarches doivent être faites et auprès de quels organismes? Je viens de perdre un proche et je me sens perdu face à toutes les démarches à effectuer : où trouver de l aide? J aide mes parents âgés : quelles solutions existent pour faciliter leur maintien à domicile? Je pars en vacances à l étranger, quelles formalités avant de partir? ma situation. Je me sens entourée, ce» service reste à mon écoute. Il représente un réel VOTRE ENTREPRISE soutien pour moi dans cette épreuve. J envisage de transmettre mon entreprise : auprès de qui puis-je trouver des conseils? J envisage de créer mon entreprise : quelles démarches entreprendre? VOTRE SANTÉ ET BIEN-ÊTRE Je vais être hospitalisé prochainement et je voudrais anticiper mon retour à domicile : Comment Je suis à la recherche d un logement proche de mon VOTRE LOGEMENT puis je m organiser, puis je être aidé? nouvel emploi : vers quels organismes me tourner? J ai des questions sur les garanties du régime Je viens de trouver un logement mais j ai des difficultés à payer la caution : existe-t-il une aide? de prévoyance : à qui m adresser? J ai eu un accident au travail : où avoir des informations et des conseils sur les démarches à effectuer? VOTRE PRÉPARATION À LA RETRAITE Je voudrais connaître ma caisse de retraite et VOTRE VIE PROFESSIONNELLE faire une estimation de la pension que je pourrai toucher : où m adresser? Je suis travailleur handicapé depuis peu. Comment réorganiser mon travail? J ai entendu parler de stage de préparation à la Je cherche une formation pour consolider mon retraite : auprès de qui me renseigner? expérience : quels dispositifs existent? 2- Primadom pour FO Service d informations, de conseils et d accompagnement des adhérents de FO pour faciliter le quotidien Pour vous informer et vous accompagner dans toutes vos démarches, nous mettons à votre disposition le service téléphonique Primadom pour FO. Des conseillers sont à votre disposition pour vous aider, par exemple, lors d un retour Primadom pour FO d hospitalisation : recherche des services à domicile et mise en relation avec des prestataires compétents, liste des aides financières auxquelles vous avez droit, étude PROTÉGEZ VOTRE SANTÉ pour des travaux d aménagement de votre ET CELLE DE VOS PROCHES domicile, soutien aux aidants, questions juridiques ( Votre voisinage, UD FO est à votre patrimoine, ), service pour vous accompagner dans la mise en place d une Les conseillers couverture peuvent santé complémentaire. également vous guider dans vos démarches administratives, vous aider dans des recherches et vous orienter vers des associations de proximité. Primadom pour FO vous accompagne dans les domaines suivants : service d aide à la vie quotidienne (ménage, petits travaux ), Soins et garde à domicile, Service de téléassistance. Mais peut aussi vous aider pour : Vos loisirs, Le bénévolat, Les services de proximité, Vos démarches administratives : logement, impôt, Vos questions juridiques : voisinage, immobilier, patrimoine, services d aide à la vie quotidienne : ménage, aides financières possibles : aide ménagère, Vie associative : associations, club, Lieu d hébergement pour les personnes handicapées ou dépendantes, Vie professionnelle : formation, prêts de PRIMADOM POUR FO Service de Conseil et d accompagnement à la personne Lundi au vendredi de 8h30 à 19h et le samedi de 8h30 à 13h 09 69 39 02 55 (Numéro cristal, prix d un appel local quelque soit le poste émetteur : fixe, portable, box) 36 37 082012-12660 Primadom pour FO Service d informations, de conseils et d accompagnement des adhérents de fo pour faciliter le quotidien 09 69 39 02 55 N cristal (cout d une communication locale quel que soit le poste émetteur (Fixe, Portable, Box) Fo-santé
projets professionnels, création d entreprise, reprise d entreprise, formalités de départ à l étranger pour le travail, Santé et bien être : retour à la maison après une hospitalisation, accident du travail, Vie familiale : garde d enfants, maternité, décès, aides aux aidants familiaux (vieillesse, dépendance, handicap), formalités de départ à l étranger en vacances, Emploi : orientation vers aide pour trouver un emploi, Préparation à la retraite : Caisses de retraites, estimation de la pension, stages de préparation, Logement : trouver un logement, aides pour payer la caution VOUS ACCUEILLIR ET VOUS FACILITER L ACCÈS À NOS SERVICES Pour accéder au service Primadom pour FO Du lundi au vendredi de 8h30 à 19h30 et le samedi de 8h30 à 13h. 3- L application Iphone & Android «Ma santé» Nous mettons à votre disposition une application pour Iphone, IPad et Androïd. Cet outil permet de géolocaliser les professionnels de santé (pharmaciens, opticiens, dentistes, laboratoires, infirmiers, etc.) qui pratiquent le tiers-payant Terciane. L application «Ma Santé» permet de rechercher les professionnels de santé selon trois modes : À proximité : l abonné est localisé automatiquement. À partir d un repère : l abonné positionne une punaise sur la carte de France. À partir d une adresse : l abonné saisit textuellement une adresse. Une démarche à effectuer? Une question concernant votre dossier? Nos conseillers sont à votre écoute. Par courrier Toute correspondance doit être envoyée à votre Centre de gestion AG2R MACIF PREVOYANCE. Centre de gestion AG2R-MACIF Prévoyance AG2R-MACIF Prévoyance 84 rue Charles Michels 93284 Saint Denis Cedex Par téléphone Pour toute question relative à votre contrat santé, veuillez composer le : 0 970 80 82 46 (n cristal appel non surtaxé) Par Internet Adhésions-affiliations : adhésion@ag2rmacifprevoyance.fr Prestations Santé : prestationfss@ag2rmacifprevoyance.fr Cotisations : cotisation@ag2rmacifprevoyance.fr n oubliez pas de rappeler votre numéro de contrat : CONTRAT N AM/0227570 votre numéro de client votre numéro de Sécurité sociale 38 39