Date d'envoi à MUTIEG A ASSO : / / 20 N adhérent : 30 _ Nom : _ Réception dossier complet : / / 20 _ Prénom : N de d ossier : _ Adresse : _ Tél. : Mail : _ 1. Objet de la demande : 2. Composition de la famille à charge : Nom et Prénom Lien de parenté Date de naissance Scolarisé/Salarié/Apprenti/Autre 3. Situation de la personne concernée par la demande (le cas échéant) : Reconnaissance Travailleur handicapé Arrêt Maladie Jusqu'àu :I I I I Maladie de longue durée Invalidité 1ère catégorie I I Invalidité 2ème catégorie I I Invalidité 3ème catégorie I I Age : I I I Salarié Retraité Scolarisé 1
4. Situation mutualiste : Date d'adhésion : I I I I Garantie : Nombre de bénéficiaires affiliés : Dossier de demande pour le Fonds Social CSM 5. Nom et adresse de l'assistante sociale qui suit le dossier, le cas échéant : POUR GARANTIR LA CONFIDENTIALITE DES DONNEES, VOTRE DOSSIER SERA TRANSMIS A LA COMMISSION D'ENTRAIDE SOCIALE SOUS UN NUMERO D'ORDRE ANONYME 6. Eposé des motifs de la demande : (merci d'indiquer si un tiers vous a aidé dans la rédaction de votre demande en nous indiquant ses coordonnées) Merci de joindre les justificatifs destinés à compléter l'eposé des motifs (devis-factures-etc.) 7. Nature des soins et montant des frais réels :... Frais réels : Remboursement S.S. : Remboursement CAMIEG : Rbst MUTIEG A ASSO : Montant Reste à charge : 2
8. Evaluation financière Ressources Mensuelles Annuelles Charges MensuellesAnnuelles Revenus de l'adhérent : Habitation : Salaire ou Pension Pension de Reversion Indemnités de chômage Loyer charges comprises Prêt(s) d'accession à la propriété Charges de copropriété Indemnités journalières Pension d'invalidité Impôts : Impôt sur les revenus Tae d'habitation Revenus du conjoint/pacs/concubin : Tae foncière Salaire ou Pension Pension de Reversion Assurances : Indemnités de chômage Indemnités journalières Pension d'invalidité Assurance habitation Assurance véhicule Assurance véhicule conjoint Mutuelle complémentaire Prestations familiales (CAF) : Allocations familiales charges fies : Allocation pour jeune enfant Allocation logement/apl Allocation de présence parentale Pension alimentaire Crèche, Garde d'enfants (téléphonie etc ) Allocation d'éducation enfant handicapé Crédits : Allocation adulte handicapé Allocation de soutien familial prestations : Prêts à la consommation Prêt achat voiture ressources éventuelles : Rente Accident du Travail Pension alimentaire Revenus immobiliers Total : Total : Les justificatifs les plus récents des ressources et charges sont à fournir notamment l'avis d'imposition de toutes les personnes vivant au foyer, la tae foncière et la tae d'habitation. D'autres justificatifs des charges sont susceptibles d'être demandés. 3
9. Aides etérieures obtenues en rapport à la présente demande (eemples : CMCAS ; CAF ; MDPH; CAS des communes; etc.) Organisme Nature Mensuel Annuel Les justificatifs de ces aides sont à fournir. Pour ne pas retarder votre dossier, nous vous conseillons d'entreprendre parallèlement vos éventuelles démarches auprès des autres organismes sociau. Les montants de leurs aides vous seront demandés. Nous restons à votre disposition et vous remercions de faire retour de votre dossier complet à : MUTIEG A ASSO Monsieur le Président Fonds Social 47 rue Godot de Mauroy 75009 PARIS J'autorise MUTIEG A ASSO à communiquer mon dossier à la CMCAS de dont je relève, pour que celle-ci étudie également son éventuelle particcipation : OUI I I NON I I Date : / / 20 Signature adhérent : 4
Pièces indispensables à fournir obligatoirement : Aides allouées par la MDPH le cas échéant aides éventuelles allouées : CCAS, etc. Dossier complété Devis ou factures Décompte SS / CAMIEG Décompte MUTIEG Impôt sur le revenu Impôt sur le revenu conjoint Tae d'habitation Tae foncière Pièces complémentaires susceptibles d'être demandées : Loyer charges comprises Prêt(s) d'accession à la propriété Charges de copropriété Assurance habitation Assurance véhicule Assurance véhicule conjoint Mutuelle complémentaire 5