Les lésions kystiques du pancréas (LKP): Démarche diagnostique et surveillance

Les lésions kystiques du pancréas (LKP): Démarche diagnostique et surveillance Maxime Palazzo Service d endoscopie digestive Hôpital Beaujon, Clichy, France Université Paris 7-Denis Diderot

Néant Conflits d intérêt

Epidémiologie Historiquement 90 % des LKP sont des pseudokystes Avec l avènement de l imagerie en coupes Proportion importante des LKP sont des tumeurs kystiques TIPMP (> 50 %) Cystadénome séreux 25 % des personnes de plus de 80 ans ont une lésion kystique (série autopsique) 2,5 % des personnes de plus de 50 ans (série IRM)

Gamme diagnostique Pseudokyste (PK) TIPMP Cystadénome séreux Cystadénome mucineux Cystadénocarcinome Tumeur NeuroEndocrine (TNE) kystique Tumeur Solide et PseudoPapillaire (TSPP) Autres: kyste lympho-épithélial, lymphangiome kystique...

Tumeurs kystiques, risque de dégénérescence? C séreux C mucineux Tumeur solide pseudo-papillaire TIPMP canaux secondaires TIPMP canal principal < 1% 10-15 % 50 %

Lésions kystiques pancréatiques : Opérer ou surveiller Prévenir et traiter les tumeurs malignes Traiter les symptômes Mortalité Morbidité

Démarche diagnostique Clinique Genre: féminin Cystadénome mucineux / TSPP Contexte (pancréatite aigue / pancréatite chronique / traumatisme) Ictère Suspicion de dégénérescence Altération de l état général Suspicion de dégénérescence Morphologie Aspect canalaire / Raccordement au Wirsung TIPMP Parenchyme pathologique PK Existence d une portion tissulaire Suspicion de dégénérescence Nombre Si plusieurs = TIPMP

Analyse du contenu intra-kystique Cytologie ACE lésion mucineuse vs non-mucineuse Amylase élevée > 5000 PK / TIPMP

Quels examens morphologiques initiaux? Scanner IRM Sans et avec injection Phases pancréatique et portale Coupes fines sur le pancréas Sans et avec injection Phases pancréatique et portale Pancréato-IRM 3D et coupes épaisses Diffusion Echoendoscopie Ponction si lésion macrokystique (ou pauci-loculaire < 6) Distinction séreux vs mucineux (ACE intrakystique) Pas de ponction si ne change pas la prise en charge: lésion mixte (surtout si suspicion de TSPP corporéocaudale) risque d essaimage

Avantages respectifs Scanner Résolution spatiale Analyse de la portion tissulaire Calcifications IRM Imagerie canalaire (communication avec Wirsung) Echoendoscopie Résolution spatiale Parois / Nodule Mucus Parenchyme adjacent Ponction

Quelques aphorismes... Pancréatite aigüe ou pancréatite chronique PK Pas de pancréatite pas un PK LKP présente dès le premier scanner d une pancréatite pas un PK mais une LKP causale de la PA

Quelques aphorismes... Lésion communicante surtout si multiples TIPMP LKP corps/queue femme non communicante Cystadénome mucineux LKP polycyclique sans structure canalaire Cystadénome séreux Lésion avec paroi prenant le contraste TNE kystique

Cystadénome Mucineux Femme, queue du pancréas Lésion kystique mucineuse uniloculaire à paroi épaisse et stroma ovarien Risque de dégénérescence mal connu Taille > 40 mm Bourgeons endoluminaux en TDM Résection toujours sauf si < 40 mm + absence de bourgeon et terrain limite Le Baleur Y et al. Pancreatology 2011

TIPMP CPP

TIPMP CS

Cystadénome séreux

US, TDM, IRM, EE Lésions kystiques Unique Multiple Surveillance Resection ou surveillance Uniloculaire ( or n < 6) Nombre de kystes? Multiloculaire Canaux dilatés? Communication avec le CPP? Non Oui Resection Paroi Irrégulière +/- Nodules, végétations Cystadénome séreux Maladie polykystique TIPMP Régulier Ponction EE-guidée Cystadenocarcinome Tumeur solide et pseudo-papillaire TIPMP maligne Adénocarcinome kystique ACE élevé Cystadénome mucineux ACE bas C sereux macrokystique. Kyste congénital TNE kystique Pseudo-kyste

Quand c est typique, c est facile...

Mais le cystadénome séreux peut poser problème 1) Lésion bénigne à ne pas opérer 2) Lésion polymorphe Microkystique Macrokystique Mixé Solide 45 % 32 % 18% 5 % Typique TIPMP? Mucineux? TNE? Jais B et al. Gut 2016

Cystadénome séreux vs Cystadénome mucineux

La solution la ponction? Cytologie en l absence de nodule tissulaire Contributif dans 30-50 % des cas Marqueurs intra-kystiques ACE si < 5 ng/ml lésion non-mucineuse ACE > 200 ng/ml (400) lésion mucineuse ACE intermédiaire (20 % des cas)???

Quelles nouvelles armes diagnostiques?

Endomicroscopie confocale Diamètre: < 0.91 mm Longueur: 4m Résolution: 3.5µm Champ de vision: 325µm Profondeur: 40-70 µm Microscope (ncle probe) Biopsie In Vivo Cystadénome séreux Réseau vasculairesuperficiel

Endomicroscopie confocale Endomicroscopie confocaleau laser à travers une aiguille Aiguille de 19 G 1. AQ-Flex préchargée dans une aiguille de 19 G standard 2. Une fois le kyste ponctionné, la minisonde est placée au contact de la paroi du kyste et l imagerie confocale commence 3. La minisonde est retirée et l aspiration du kyste pour analyse biochimique et cytologique est réalisée

Critère identifié comme prédictif de TIPMP Projections papillaires Validation de sécurité Taux de pancréatite équivalent (3%) Konda VJA et al. Endoscopy 2013

The CONTACT 1 Trial - Résultats Nouveau critère pour le diagnostic de cystadénome séreux Réseau vasculaire superficiel Corrélation interobservateur bonne (kappa = 0.77) Cystadénome séreux Réseau vasculaire superficiel Précision 87% Sensibilité 69% Spécificité 100% Valeur prédictive négative 82% Valeur prédictive positive 100% Napoleon B et al. Endoscopy 2015

Critères antérieurs TIPMP Cystadénome séreux Nouveaux critères Cystadénome mucineux Pseudokystes TNE Napoleon B et al. Surg Endosc 2016

Napoleon B et al. Surg Endosc 2016

Echoendoscopie de contraste (EEC) Utilisation d agents de contraste ultrasonore Etude dynamique de la vascularisation intratumorale

12 mm TNE 12mm Adénocarcinome

TIPMP et EEC Nodule mural: facteur prédictif de malignité Bonne sensibilité (> 90 %) Faible spécificité Mucus pseudonodule Vrai nodule tissulaire pas obligatoirement malin Diagnostic différentiel mucus vs nodule vrai

Nodule mural et EEC 35 patients 15 spécimens chirurgicaux Harima et al. WJG 2015

Kamata et al. Endoscopy 2016

Prise en charge des lésions kystiques

Chirurgie Lésions symptomatiques A potentiel élevé de dégénérescence / d emblée Dégénérée Pancréatectomie radicale (SPG / DPC) Pancréatectomie limitée (médiane, crochectomie, énucléation) Attention: morbidité non inférieure

Cystadénome mucineux Chirurgie toujours Sauf Terrain limite < 40 mm Pas de bourgeons

TIPMP Canal principal ou mixte Indication chirurgicale de principe Canal secondaire Sans critères péjoratifs Surveillance < 30 mm Pas de nodule mural ou épaississement pariétal Pas d évolutivité Pas de nodule parenchymateux Avec critères péjoratifs Discussion chirurgicale

Recommandations de suivi des TIPMP-CS www.teamp.org Risque Faible Risque Moyen Risque Fort Taille 10 mm Pas de facteur de risque Surveillance annuelle EE/IRM/TDM en alternance 10 mm Taille 30 mm Pas de facteur de risque Surveillance annuelle EE+IRM en alternance avec TDM Présence d un facteur de risque EE/TDM à 6 mois puis Surveillance annuelle EE+TDM+IRM Facteurs de risque Age > 65 ans + ATCD cancer du pancréas au 1er degré ou 2 CP dans la famille Taille > 30 mm Nodule mural, CPP> 6mm (discussion chirurgicale faite) Augmentation de taille > 5 mm

Cystadénome séreux Pas de chirurgie Surveillance discutée: IRM tous les 3 ans

PK Douloureux Infecté Compressif Taille > 6 cm Drainage sous échoendoscopie (corps/queue, sans anomalie canalaire) Drainage transpapillaire (tête et si anomalie canalaire

Conclusion Les lésions kystiques du pancréas sont un problème médical fréquent avec l avènement de l imagerie en coupes Le diagnostic de la nature histologique des lésions kystiques pancréatiques est nécessaire pour la prédiction du risque de dégénérescence et donc leur prise en charge L imagerie est capitale et les techniques toujours complémentaires

Conclusion Le cystadénome séreux constitue un piège diagnostique en raison de son aspect polymorphe De nouvelles techniques échoendoscopiques permettent d augmenter les performances diagnostiques Endomicroscopie confocale Echoendoscopie de contraste

Conclusion La thérapeutique endoscopique est pour le moment limitée au drainage des pseudokystes Le futur se concentrera sur la prédiction de la dégénérescence (biologie moléculaire du liquide) et sur l ablation des LKP sous échoendoscopie

Merci de votre attention!!!