ites en pédiatrie Cybèle Bergeron, MD Microbiologie médicale et maladies infectieuses chez l enfant CIUSSS de l Estrie-CHUS Décembre 2016

ites en pédiatrie Cybèle Bergeron, MD Microbiologie médicale et maladies infectieuses chez l enfant CIUSSS de l Estrie-CHUS Décembre 2016

Divulgation de conflits d intérêts potentiels (Principe de divulgation - «disclosure») Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme : Type d affiliation Nom de la compagnie Période OU Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare que je n ai aucun conflit d intérêt potentiel avec une société commerciale. Cybèle Bergeron

Engagement moral Je m engage auprès de l auditoire à : lui signaler toute indication non approuvée; utiliser les noms génériques; utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu ils sont disponibles; indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative).

Objectifs À la fin de cet atelier, le participant sera en mesure de mieux : poser le bon diagnostic pour OMA, amygdalite, sinusite et pneumonie; identifier quelle est l approche thérapeutique à cibler en 2016; reconnaître les complications; identifier quoi suspecter quand le traitement habituel ne fonctionne pas ou quoi faire. 4

1ER cas 5

Mon fils a besoin d antibiotique! 6 ans Sans antécédent Rhinorrhée depuis 10 jr Pas de fièvre Le résident qui le voit propose de faire une radiographie pour éliminer une sinusite 6

L enfant a-t-il des sinus? Nouveau-né: sinus ethmoides et maxillaires en développement 9 ans Maxillaires matures Frontaux et sphénoides en pneumatisation 18 ans Tous matures 7

8

Vérité #1 La majorité des IVRS sont causées par des virus Au début, écoulement clair qui devient naturellement plus épais/coloré. Puis redevient clair. Durée moyenne des symptômes de 7-10 jrs Ad 14jrs 5% se compliquent d une infection bactérienne 9

IVRS non compliqué AAP 2013 10

Quelles questions poser pour aider à différencier une infection virale et bactérienne? Depuis combien de jours persistent la rhinorrhée/la toux? Comment ont évolué ces symptômes? infection bi-phasique: détérioration après une amélioration? Symptômes persistants sans amélioration depuis 10-14 jrs? Y a-t-il de la forte fièvre? Au moins 3 jrs de fièvre et de rhinorrhée purulente? 11

Définitions cliniques de la sinusite bactérienne Symptômes persistants (de 10 à 14 jours) sans amélioration : rhinorrhée purulente; OU toux diurne pouvant augmenter la nuit; Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (infection bi-phasique) : rhinorrhée purulente; OU toux persistante diurne; OU température 38 C; Symptômes graves depuis au moins 3 jours consécutifs : température 39 C; ET rhinorrhée purulente. INESSS 2016 12

«Symptômes persistants (de 10 à 14 jours) sans amélioration» À différencier de la rhinite allergique Prurit yeux/muqueuse nasale Antécédent asthme, eczéma 13

Pas d utilité pour différencier virus de bactérie: Changement de l haleine Céphalée Percussion des sinus Culture naso-pharyngée Radiographie 14

Vérité # 2 Une investigation radiologique n est pas recommandée Les enfants avec une IVRS virale non compliquée peuvent aussi avoir des changements à la radio du type Niveau liquidien Épaississement du cadre muqueux Opacification diffuse du sinus INESSS 2016, AAP 2013 15

Red flags Œdème / rougeur paupière, proptose, atteinte des muscles extraoculaires cellulite péri ou rétro-orbitaire? Abcès orbiraire? Thrombose du sinus caverneux? Atteinte importante de l état général septicémie? Atteinte du système nerveux central méningite? Abcès cérébral? Empyème sous-dural? Œdème, rougeur frontale Pott s puffy tumor = URGENCE HOSPITALIÈRE 16

Et si l enfant avait des symptômes persistants depuis 10 jours? Intéressant de savoir que des études randomisées contrôlées n avaient pas démontré de différence entre ATB et placebo dans le cas de symptômes persistants sans autre foyer É-U: recommandation d observer 3 jrs et de traiter si pas d amélioration seulement. AAP 2013 17

Comment ne pas prescrire d antibiotiques?! Penser à prescrire l hygiène nasale Eau saline (ex: Sinus Rinse) Eau bouillie ou distillée: 250 ml Sel: ¼ c. à thé (Bicarbonate de soude: ¼ c. à thé) Instiller chaque narine au besoin 18

Lorsque nécessaire, que prescrivezvous si l enfant n a pas d allergie à la pénicilline et pourquoi? Proportion des infections (OMA) Production de B- lactamase ATB de choix Pneumocoque 30% 0% Pénicilline (amoxil) Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis 30% 10-42% Pénicilline ou Clavulin 10% Presque 100% Clavulin 19

Amoxicilline 90 mg/kg/jr en BID: pourquoi? Mécanisme de résistance du pneumocoque Augmenter la dose de pénicilline (amoxicilline, ampicilline) pour contourner la résistance 20

Modification des PBP 21

Clavulin 90 mg/kg/jr: Quand? Si ATB dans les 30 derniers jours Formulation 7:1 (amoxil: clavulanate) INESSS 2016 On ne prescrit pas toujours le clavulin pcq: Plus de diarrhée Moins bon goût en suspension Plus cher 22

Et si allergie à la pénicilline? Aucun traitement équivalent à la pénicilline plus de résistance Bien important de préciser la réaction Dans la majorité des cas, pas d allergie véritable Si pas d anaphylaxie ou réaction sévère (Stevens-Johnson): Cefprozil Si anaphylaxie (bronchospasme, hypotension, œdème) ou rx sévère: Clarithromycine Pas d azithromycine pour sinusite INESSS 2016 23

Durée 10-14 jours Ou 7 jrs après la fin des symptômes selon AAP Permet de diminuer la durée totale des ATB (pour les familles fiables) 24

Changements à venir? L épidémiologie est à suivre Diminution de pneumocoque et augmentation d Haemophilus (autre que B) depuis la vaccination contre le pneumocoque Si l Haemophilus influenzae devenait le germe no 1, il y aurait un changement vers le Clavulin en première ligne, plutôt que l amoxicilline 25

Et si pas d amélioration après 72h? Viral? 2 e virus? Bien questionner Compliance? Complications? Résistance Si sous amoxil: clavulin pour Haemophilus et Moraxella Si sous clavulin: rarement résistant: Revoir Dx, chercher complication, consultation Si sous cefprozil: résistance du pneumocoque possible. Clarithromycine??? Ceftriaxone? Si sous clarithromycine: tenter cefprozil 26

Résistance pneumocoque, Canada ASPC 2016 27

Résistance du pneumocoque, Qc INSPQ 2013 28

Sensibilité pneumocoque, Qc INSPQ 2013 29

2 e cas 30

«Ma fille se tire l oreille, docteur» 1 an Sans antécédent IVRS depuis 5 jours Se tire l oreille depuis 2 jours Fièvre ad 38,5 R die Tympan mat et bombé à droite 31

OMA virale? OMA considérée comme une infection bactérienne (bactéries dans 70% des tympanocentèses) 2-20% des tympano retrouvent un virus seulement 20-30% de cultures négatives 32

Pourquoi ne pas toujours traiter? Évolution naturelle Résolution spontanée pour la majorité 33

Vérité #1 Le diagnostic est difficile http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmvcm0904397 L otalgie ou «se tirer l oreille» ne sont pas fiables Besoin de la présence d un épanchement dans l oreille moyenne Bombement (associé au pneumocoque) Meilleur prédicteur Perte de mobilité (otoscope pneumatique) Perte repères osseux Niveau hydroaérique Otorrhée non dû à une otite externe ET Besoin d inflammation de l oreille moyenne 34

Vérité #2 Un épanchement sans inflammation n est pas une OMA Otite séreuse ou mucoïde Pas d antibiothérapie Persiste des mois 35

«Red flags» Douleur et œdème au dessus de la mastoïde Mastoïdite Absence d abduction de l œil par paralysie du sixième NC Syndrome de Gradenigo, inflammation rocher Altération état conscience, méningisme, convulsion Méningite Thrombose sinus veineux Enfant de moins de 3 mois avec fièvre de 38 C 36

Qui traiter? INESSS 2016 37

Qui traiter? (suite) 38

Option d observation Si possibilité de revoir dans 24-48h Si possibilité d accès facile si s aggrave Ne pas considérer observation si Moins de 6 mois Immunosuppression Symptômes sévères 39

Traitement Même germes que sinusite, même approche de traitement, sauf Si conjonctivite purulence, clavulin d emblée Azithromycine 5 jours est une option (pas pour sinusite) Pour les plus de 2 ans, possibilité de traiter de 5-7 jrs si non sévère (plutôt que 10 jrs) 40

Si ne répond pas en 48-72h Même démarche que pour sinusite (compliancecomplication-résistance) Ceftriaxone si pas de réponse au Clavulin 41

Facteurs de risque modifiables Pas de biberon en position couchée Plus petit milieu de garde Vaccination Hygiène nasale Cigarette(?) 42

Cas no 3 43

Un garçon de 2 ans se présente avec pharyngite Sans antécédent Pas de fratrie Va en garderie Rhinorrhée et il semble avoir odynophagie depuis 2 jours 39 C depuis hier Érythème pharyngé sans autre anomalie 44

Votre diagnostic différentiel? Votre investigation? Votre prise en charge? 45

Pharyngite à SGA 20-30% des pharyngites chez l enfant Traiter pour Prévenir le rhumatisme articulaire aigu (efficace si dans les 9 premiers jours) Prévenir les complications (abcès amygdalien, adénite, mastoïdite) Diminuer la contagion Améliorer les symptômes 46

Vérité # 1 Tester/traiter pour le SGA n est pas nécessaire en présence de signes/symptômes viraux: Toux Rhinorrhée Voix rauque Ulcères buccaux Conjonctivite Éruption cutanée (autre que scarlatine) Diarrhée IDSA 2012 47

Ce qui est compatible avec SGA Âge de 5-15 ans Exsudats a/n du pharynx Pétéchies au palais Hiver ou début du printemps Contact avec pharyngite à SGA (dans les 2 sem) Scarlatine mais PAS SPÉCIFIQUES AU SGA 48

49

Vérité # 2 Tester le SGA chez les moins de 3 ans n est généralement pas indiqué re: Rhumatisme articulaire aigu RARE Pharyngite à SGA RARE Autres présentations cliniques: fièvre, rhinite mucopurulente, adnp diffuses Mais à considérer si fratrie plus âgée avec pharyngite à SGA IDSA 2012 50

Vérité # 3 La recherche du SGA est indiqué à partir de l âge de 3 ans (si pas de sx/sy viral) pcq les signes/symptômes ne permettent pas de discriminer entre pharyngite virale ou SGA Test de détection antigénique Si négatif, à confirmer par une culture (re: sensibilité de 70-90%) Si positif, s y fier IDSA 2012 51

Prélèvement SGA: rappel Pour faire un bon Dx Éviter les faux négatifs Prélever chaque amygdale ET Pharynx postérieur 52

Quand ne faut-il pas attendre la culture? Scarlatine Complication (ex: abcès amygdalien, adénite) Antécédent de rhumatisme articulaire aigu 53

Traitement pharyngite à SGA SGA: JAMAIS résistant à la pénicilline/amoxicilline Pénicilline V: 50 mg/kg BID x 10 jrs A le plus petit spectre (limiter les résistances) Amoxicilline: 50 mg/kg PO DIE x 10 jrs 54

Résistance SGA, Canada ASPC 2016 55

Résistance SGA, Québec Résistance à érythromycine 8,7 % Résistance à clindamycine 8,4 % LSPQ 2016 56

Et si le patient est allergique? D abord préciser si anaphylaxie ou pas Si pas d anaphylaxie: céphalosporine 1ere g. Cefadroxil 30 mg/kg DIE x 10 jrs (CO de 500 mg) Cephalexine 20 mg/kg BID x 10 jrs Si anaphylaxie ou réaction sévère (Stevens-Johnson) Clindamycine: moins de résistance que les macrolides, mais la suspension a mauvais goût. À utiliser si comprimés: 7 mg/kg PO TID x 10 jrs (CO de 150 ou 300) Clarithromycine: 15 mg/kg/j BID x 10 jrs Azithromycine 12 mg/kg/jr DIE x 5 jrs 57

Et si le patient ne répond pas? Si déjà sous ATB pénicilline, amoxicilline ou céphalosporine Ce n est pas un problème de résistance du SGA Viral? Portage du SGA possible EBV peut évoluer vers obstruction haute Compliance? Complication? Bien examiner à la recherche d asymétrie ou de voussure (abcès pharyngé) Une adnp cervicale peut être le signe d une infection rétropharyngée 58

Et si le patient ne répond pas? (suite) Si déjà sous ATB macrolide ou clindamycine Résistance possible Sensibilité sur demande Autres possibilités déjà citées 59

4 e cas 60

Garçon de 6 ans IVRS débuté il y a 7 jours Fièvre depuis 48h ad 39 Tachypnée à 60/min Moche Diminution d entrée d air à la moitié inférieure de la plage droite 61

Quand faire une radiographie pulmonaire? Suspicion de pneumonie, d abord si Sx et Sy cliniques présents: Fièvre Toux Tirage Grunting (gémissement expiratoire) Désaturation Tachypnée Râles crépitants ou diminution du murmure vésiculaire Douleur abdominale 62

Quand faire une radiographie? Pas toujours nécessaire si Anamnèse et examen physique forts suggestifs d une pneumonie non compliquée Mais attention, tendance à surtraiter Présence de sibilances ou une présentation de bronchiolite ou d asthme À faire d emblée si symptômes de sévérité Ne pas répéter d emblée Seulement si complication, suspicion corps étranger, de malformation sous-jacente, détérioration clinique, etc. Résolution de l image en 4-6 sem 63

Interprétation de la radiographie INESSS 2016 64

Autres investigations Penser à la culture d expectoration à partir de l âge de 10 ans, environ Hémoculture si pneumonie sévère ou si hospitalisé 65

Dois-je référer le patient à l hôpital? 66

INESSS 2016 Virus = plus fréquent si < 2 ans SARM-AC: à suivre 67

Quel choix de traitement pour la pneumonie non compliquée, communautaire? Couvrir le pneumocoque Amoxicilline 90mg/kg/j ou ampicilline IV 200-400 mg/kg/j PO: TID préférable à BID pour pneumonie Si pas vacciné contre HIB Clavulin Si C-I à pénicilline Cefzil Clarithro/azithro en dernière intention 68

Pour combien de temps? 7-10 jrs Étude récente: 5 jrs pour pneumonie traitée en communauté 69

Faut-il traiter le Mycoplasma ou Chlaydophila pneumoniae? Autorésolutif habituellement Traiter si sévère ou toux persistante 70

Et s il ne répond pas au traitement après 48-72h? Viral Compliance Complication Empyème Nécrose pulmonaire Abcès, pneumatocèle Résistance Tuberculose Infection opportuniste (immunodéficience non diagnostiquée) Aspiration corps étranger Malformation sous-jacente 71

Et s il ne répond pas au traitement après 48-72h? (suite) Répéter imagerie si détérioration 72

73

Avoir votre pad d amoxicilline! Pharyngite 50 mg/kg PO DIE x 10 jrs OMA 90 mg/kg PO BID x 10 jrs sauf si: Si 2 ans et plus, non sévère: 5-7 jrs Sinusite 90 mg/kg PO BID x 10-14 jrs (7 jrs post amélioration) Pneumonie 90 mg/kg PO TID x 7-10 jrs 74