DEMANDE DE PERMIS D AGENCE

DEMANDE DE PERMIS D AGENCE Soumettez votre demande, tous les documents requis (voir page suivante) et le paiement complet (par la poste ou en personne) à l adresse suivante : Bureau de la sécurité privée 6363 route Transcanadienne Ouest, bureau 206 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Ne pas envoyer le formulaire par télécopieur ni par courriel. Il serait alors considéré irrecevable et ne serait pas traité. Attention : L'omission de remplir toutes les sections de ce formulaire ou de soumettre tous les documents et paiement pourra entrainer un retard important dans le traitement de votre demande. AVANT DE COMMENCER Veuillez lire attentivement les directives ci-dessous : Toutes les pages, et annexes requises, de la demande doivent être remplies, datées et signées lorsque requis, incluant la feuille de paiement. L information écrite doit être propre, lisible et en caractères d impression. Le formulaire doit être rempli, daté et signé par le représentant de l agence dûment nommé à la section I. Le représentant doit : o o o être âgé d au moins 18 ans; lire la déclaration (section M) et apposer sa signature à l endroit indiqué; et prendre connaissance de ses obligations et de celles de l agence en lisant le guide du représentant, en ligne au www.bureausecuriteprivee.qc.ca, sous la rubrique Obtention de permis, Agences, et en cliquant sur le lien Télécharger le guide du représentant. 194.101-2017-01-F

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS La demande de permis doit être accompagnée de tous les documents suivants : Formulaire de nouvelle demande de permis d agence original et complet, dûment rempli, daté et signé. Paiement des droits (voir la section N pour les modalités de paiement). Une copie de l acte constitutif, du contrat de société ou une copie de la déclaration initiale d immatriculation produite au Registraire des entreprises du Québec, selon le cas. L Annexe 1 Attestation d assurance, dûment remplie, datée et signée, démontrant que l agence est couverte par une police d assurance responsabilité civile d au moins 1 000 000 $ par sinistre et couvrant la réparation des préjudices corporels, moraux et matériels qui peuvent découler de ses activités. Preuve de cautionnement, dûment remplie, datée et signée, démontrant que l agence possède un cautionnement de 10 000 $ en faveur du Bureau de la sécurité privée, valide pour toute la durée du permis et le couvrant pour ses activités de sécurité privée. L Annexe 2 Autre(s) établissement(s) d affaires au Québec, si le nombre d établissements d affaires au Québec le nécessite, tel que requis à la section D. L Annexe 3 Vérification de sécurité des propriétaires, actionnaires, associés, administrateurs, si vous cochez la case «Personne morale/société» à la section J. Une copie du jugement de faillite et du certificat de libération, le cas échéant, si vous répondez «Oui» à la section E. IMPORTANT : NE PAS ENVOYER DE DOCUMENTS ORIGINAUX, À L EXCEPTION DU FORMULAIRE 194.101-2017-01-F

FORMULAIRE DEMANDE DE PERMIS D AGENCE SECTION A : PERMIS DEMANDÉ(S) Catégorie(s) visée(s) par cette demande : (Cochez une ou plusieurs cases.) Gardiennage Investigation Serrurerie Systèmes électroniques de sécurité Convoyage de biens de valeur Service conseil en sécurité SECTION B : IDENTIFICATION DE L AGENCE Nom de l entité juridique N d entreprise du Québec (NEQ) L agence opère-t-elle sous d autres noms (raisons sociales)? Oui, spécifiez : (Ajoutez une feuille au besoin. Veuillez noter que ces noms apparaîtront sur le permis de l agence et au Registre des titulaires de permis.) SECTION C : ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL (Une case postale n est pas acceptée). N o civique Rue Bureau/App. Code postal Ville Province Pays Site internet SECTION D : AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) D AFFAIRES DE L AGENCE AU QUÉBEC (Une case postale n est pas acceptée). Remplissez cette section si : le siège social est situé à l extérieur du Québec, car l agence doit avoir au moins un (1) établissement au Québec; ou l agence occupe un autre établissement d affaires au Québec. Si elle en occupe plusieurs autres, vous devez obligatoirement nous fournir les mêmes informations pour chacun d eux en remplissant également l Annexe 2. Nom de l établissement d affaires N o civique Rue Bureau/App. Ville Code postal SECTION E : SOLVABILITÉ L agence fait-elle actuellement l objet d une faillite ou a-t-elle fait faillite durant la dernière année? Oui, joindre copie du jugement de faillite et du certificat de libération, le cas échéant. 194.101-2017-01-F 1

SECTION F : IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT Nom de famille Prénom Utilisez-vous un autre nom et/ou prénom? Oui, spécifiez : Autre nom de famille Autre prénom Sexe M F Nom de famille de votre mère à la naissance Date de naissance (AAAAMMJJ) Permis de conduire SAAQ Je n en possède pas. - - Êtes-vous titulaire d un permis d agent valide? Oui, spécifiez le numéro : Cette demande est-elle accompagnée d une demande de permis d agent? Oui Langue de correspondance : Français Anglais Mode de transmission : Poste Courriel SECTION G : ADRESSE DOMICILIAIRE DU REPRÉSENTANT N o civique Rue App. Ville Province Code postal Téléphone (Jour) Poste Cellulaire ou autre téléphone - - - - Adresse courriel Depuis quand habitez-vous à cette adresse? Date : / / Si depuis moins de cinq (5) ans, indiquez toutes les adresses des cinq (5) dernières années (N o civique, nom de rue, app., ville, code postal, province) AAAA MM JJ De (AAAA/MM) À (AAAA/MM) SECTION H : DÉCLARATION DU REPRÉSENTANT RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES OU DISCIPLINAIRES À moins d en avoir obtenu le pardon, avez-vous déjà été reconnu coupable d une infraction criminelle ou pénale, ou d une infraction disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? Oui, spécifiez : Faites-vous présentement l objet de poursuites de nature criminelle ou pénale, ou de procédures de nature disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? 194.101-2017-01-F 2

SECTION I : NOMINATION DU REPRÉSENTANT Avis La nomination du représentant de l agence doit être approuvée par le propriétaire ou un administrateur, un actionnaire ou un associé de cette agence, autre que le représentant lui-même. Veuillez remplir cette section même si vous êtes un entrepreneur individuel ou le propriétaire unique de votre entreprise et que vous agissez également à titre de représentant. Dans ce cas, exceptionnellement, le représentant pourra être nommé par lui-même. Je, soussigné, en tant que : Propriétaire Administrateur Actionnaire Associé de l entreprise identifiée à la section B et pour le compte de qui la présente demande de permis d agence est produite, approuve et confirme la nomination à titre de représentant de l agence auprès du Bureau de la sécurité privée pour l'application de la Loi sur la sécurité privée, de la personne suivante : Nom du représentant (caractères d impression) En foi de quoi, je signe : Signature de la personne autorisant la nomination Nom de la personne autorisant la nomination (caractères d impression) Date A A A A M M J J En vertu de l article 7(3 o ) de la Loi sur la sécurité privée, le représentant doit prendre connaissance de ses obligations et de celles de l agence, en lisant le guide du représentant, en ligne au www.bureausecuriteprivee.qc.ca, sous la rubrique Obtention de permis, Agences, et en cliquant sur le lien Télécharger le guide du représentant. 194.101-2017-01-F 3

SECTION J : VÉRIFICATION DE SÉCURITÉ DES PROPRIÉTAIRES, ACTIONNAIRES, ASSOCIÉS, ADMINISTRATEURS Veuillez joindre des copies supplémentaires de cette page au besoin et signer chacune des pages, le cas échéant. AVIS Cette section doit être complétée pour TOUT PROPRIÉTAIRE, ADMINISTRATEUR et ACTIONNAIRE ou ASSOCIÉ ayant un intérêt important dans l entreprise (c.-à-d., détenant 10 % ou plus des actions votantes ou des parts). Si le propriétaire, l administrateur, l associé ou l actionnaire de votre agence est une personne morale ou une société, vous devez obligatoirement compléter l Annexe 3 pour chacune de ces entités juridiques. IDENTIFICATION : Monsieur Madame Personne morale/société (Annexe 3 obligatoire) STATUT : Administrateur (Membre du CA) Actionnaire % des actions votantes Associé % des parts Nom de famille Prénom Nom de l entité juridique (si personne morale/société) Numéro d entreprise du Québec (NEQ) (si personne morale/société) Adresse domiciliaire / Adresse du siège social, si personne morale/société. N o civique, rue Bureau/App. Code postal Ville Province Pays Téléphone (jour) Poste Permis de conduire SAAQ Je n en possède pas. Date de naissance (AAAAMMJJ) - - - - DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS À moins d en avoir obtenu le pardon, avez-vous déjà été reconnu coupable d une infraction criminelle ou pénale, ou d une infraction disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? Faites-vous l objet de poursuites de nature criminelle ou pénale, ou de procédures de nature disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? IDENTIFICATION : Monsieur Madame Personne morale/société (Annexe 3 obligatoire) STATUT : Administrateur (Membre du CA) Actionnaire % des actions votantes Associé % des parts Nom de famille Prénom Nom de l entité juridique (si personne morale/société) Numéro d entreprise du Québec (NEQ) (si personne morale/société) Adresse domiciliaire / Adresse du siège social, si personne morale/société. N o civique, rue Bureau/App. Code postal Ville Province Pays Téléphone (Jour) Poste Permis de conduire SAAQ Je n en possède pas. Date de naissance (AAAAMMJJ) - - - - DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS À moins d en avoir obtenu le pardon, avez-vous déjà été reconnu coupable d une infraction criminelle ou pénale, ou d une infraction disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? Faites-vous l objet de poursuites de nature criminelle ou pénale, ou de procédures de nature disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? À titre de représentant de l agence identifiée à la section B, j atteste de la véracité des renseignements fournis à la présente, lesquels ont été reçus des personnes concernées avec leur consentement. De plus, j atteste que ces personnes autorisent la transmission de ces renseignements à la Sûreté du Québec afin de procéder aux vérifications sécuritaires prévues à la Loi sur la sécurité privée. En foi de quoi je signe : Signature du représentant de l agence Date : A A A A M M J J 194.101-2017-01-F 4

SECTION K : DEMANDE DE CONSENTEMENT LOI CANADIENNE ANTI-POURRIEL Conformément à la Loi canadienne anti-pourriel, nous devons obtenir votre consentement afin de vous faire parvenir certaines communications électroniques à caractère commercial. Ainsi, afin d être ajouté à notre liste d envoi, accordeznous votre consentement en cochant la case ci-dessous : Je consens à recevoir des communications électroniques à caractère commercial de la part du Bureau de la sécurité privée, en tant que représentant.* Veuillez noter que si vous ne consentez pas à la réception de messages à caractère commercial, le Bureau de la sécurité privée pourra tout de même continuer à vous transmettre toute communication informative, notamment liée à la protection du public ou concernant vos obligations en tant que représentant ou celles de votre agence à titre de titulaire de permis. *Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en écrivant à communications@bsp-qc.ca. SECTION L : ACCÈS À L INFORMATION ET PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements personnels sont recueillis à des fins d application de la Loi sur la sécurité privée. Ces renseignements peuvent être transmis à des tiers dans les limites reconnues par la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, notamment par l article 67. Ils peuvent également être transmis, avec le consentement des personnes visées par ces renseignements, à des tiers avec lesquels le Bureau de la sécurité privée a conclu des ententes pour leur offrir des biens et des services qu il juge utiles et pertinents. Veuillez cocher cette case si vous désirez que le nom de ces personnes soit retiré des listes fournies par le Bureau de la sécurité privée à des tiers à des fins de publipostage. SECTION M : DÉCLARATION DU REPRÉSENTANT AVERTISSEMENT Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relative à tout document à l appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, pourrait mener à un refus de délivrance, ou à la suspension ou la révocation d un permis d agence. Je déclare avoir lu et compris l AVERTISSEMENT énoncé ci-haut. Je déclare que je dépose et signe la présente demande de permis d agence pour le compte de l entreprise identifiée à la section B, pour laquelle je suis dûment mandaté à titre de représentant. Je déclare que je me consacre à temps plein aux activités de cette entreprise. Je déclare avoir pris connaissance des responsabilités et obligations qui m incombent à titre de représentant, et également celles qui incombent à l agence à titre de titulaire de permis d agence, en vertu de la Loi sur la sécurité privée et ses règlements. De plus, je m engage à lire le Guide du représentant. De plus, je m engage à informer le Bureau de la sécurité privée de tout changement relatif à ma personne, à titre de représentant, et de tout changement relatif à l agence, incluant tout changement d adresse, et tout changement d administrateur, d actionnaire ou d associé, et ce, sans délai. De plus, je m engage à démontrer au Bureau de la sécurité privée le maintien en vigueur de l assurance responsabilité civile et du cautionnement de l agence en fournissant les preuves de renouvellement annuels nécessaires, le cas échéant. J autorise le Bureau de la sécurité privée à transmettre les renseignements nécessaires afin de vérifier que les conditions prévues aux articles 7, 8 et 9 de la Loi sur la sécurité privée sont satisfaites. Je déclare que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et ses annexes, sont exacts et complets et que tout changement ayant pour effet de modifier ces renseignements sera communiqué sans délai au Bureau. En foi de quoi je signe : Signature du représentant Date A A A A M M J J 194.101-2017-01-F 5

SECTION N : FEUILLE DE PAIEMENT Numéro d entreprise du Québec (NEQ) de l agence DROITS PAYABLES Étape 1 : Cochez la case correspondant à la catégorie demandée et inscrivez le nombre de permis supplémentaires requis par catégorie. Complétez l équation et reportez le montant correspondant sur la ligne de droite. Veuillez noter que les droits incluent l impression d un (1) permis par catégorie. Droits payables par catégorie À compter du 1 er janv. 2017 + Permis par établissement d affaires 25,00 $ + 1,25 $ TPS + 2,49 $ TVQ = 28,74 $ = Total par catégorie Gardiennage 2 817,00 $ + x 28,74 $ = $ Investigation 1 994,00 $ + x 28,74 $ = $ Serrurerie 1 290,00 $ + x 28,74 $ = $ Systèmes électroniques de sécurité 1 290,00 $ + x 28,74 $ = $ Convoyage de biens de valeur 1 290,00 $ + x 28,74 $ = $ Service conseil en sécurité 1 994,00 $ + x 28,74 $ = $ Étape 2 : Les frais pour la vérification de sécurité du représentant sont payables dans tous les cas. De plus, veuillez cocher la case «Autre(s) vérification(s)» et y inscrire le nombre de personnes identifiées à la section J et à l Annexe 3, le cas échéant. Multipliez le montant par les frais d une vérification de sécurité (non remboursable) et inscrivez le résultat sur la ligne de droite. Notez qu une seule vérification est effectuée par individu. À compter du 1 er janv. 2017 Total des vérifications Représentant 1 x 113,00 $ = $ Autre(s) vérification(s) (Nombre de personnes identifiées à la section J et à l Annexe 3) x 113,00 $ = $ Étape 3 : Additionnez tous les totaux par catégorie de permis (Étape 1), et des vérifications de sécurité (Étape 2). Numéro TPS : 817788656 Numéro TVQ : 1216343481 Total à payer : $ MODALITÉS DE PAIEMENT Sélectionnez le mode de paiement souhaité pour effectuer cette transaction : En espèces (en personne seulement, aucun argent comptant n est accepté par la poste) Carte de débit (en personne seulement et aucun virement Interac n est accepté) Chèque fait à l ordre du Bureau de la sécurité privée (sans provision : frais de 35,00 $) (aucun chèque postdaté n est accepté) Mandat bancaire ou mandat-poste à l ordre du Bureau de la sécurité privée Carte de crédit : MasterCard N o de la carte Exp (MM/AA) Visa American Express Nom de famille du titulaire de la carte Prénom du titulaire de la carte AUTORISATION J autorise le Bureau de la sécurité privée à débiter ma carte de crédit du montant requis afin de traiter cette demande. Signature du titulaire de la carte Date : Téléphone - - A A A A M M J J 194.101-2017-01-F 6

ANNEXE 1 ATTESTATION D ASSURANCE Exigée par le Bureau de la sécurité privée (Art. 5 du Règlement d application de la Loi sur la sécurité privée, RLRQ, c. S-3.5, r.1) SECTION I : IDENTIFICATION DE L ASSURÉ Nom de l entité juridique N o d entreprise du Québec (NEQ) N o de dossier ou N o de permis d agence du BSP Adresse (N o civique et rue) Bureau Ville Province Code postal SECTION II : IDENTIFICATION DE L ASSUREUR ET DU COURTIER OU AGENT AUTORISÉ SOUSSIGNÉ Assureur Nom du courtier ou agent autorisé soussigné Prénom du courtier ou agent autorisé soussigné N certificat ou BDNI Téléphone (jour) Poste - - SECTION III : POLICE D ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE (Doit couvrir exclusivement l assuré identifié à la section I). N o de police Durée de validité de la police Montant d assurance par sinistre (minimum 1 000 000 $) Date de début (AAAAMMJJ) Date de fin (AAAAMMJJ) ACTIVITÉS ASSURÉES Les activités assurées doivent couvrir TOUTES les activités de sécurité privée offertes par l assuré, telles que définies à l article 1 de la Loi sur la sécurité privée. Veuillez cochez les activités de sécurité privée couvertes par la police d assurance : Gardiennage Service conseil en sécurité Investigation Systèmes électroniques de sécurité (cette catégorie doit couvrir l installation, la réparation, l entretien et la surveillance continue à distance) Serrurerie Convoyage de biens de valeur SECTION IV : ATTESTATION D ASSURANCE La présente atteste que la police d assurance responsabilité civile décrite à la section III émise exclusivement au nom de l assuré identifié à la section I est en vigueur et le couvre minimalement contre les conséquences pécuniaires découlant d un fait dommageable survenu dans l exercice de ses activités pour la réparation d un préjudice corporel ou matériel. Le Bureau se réserve le droit de contacter le courtier ou l agent autorisé soussigné pour vérifier l information contenue à la présente attestation d assurance. Signature du courtier ou de l agent autorisé identifié à la section II Date : A A A A M M J J 194.101-2017-01-F Annexe 1 Demande de permis d agence

Veuillez photocopier et ajouter des pages au besoin. ANNEXE 2 AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) D AFFAIRES AU QUÉBEC (Art. 1(3 ) du Règlement d application de la Loi sur la sécurité privée, RLRQ, c. S-3.5, r.1) Avis Cette Annexe 2 doit obligatoirement être remplie pour tout établissement d affaires de l agence au Québec, autre que ceux identifiés à la section C et D. AUTRE ÉTABLISSEMENT D AFFAIRES DE L AGENCE AU QUÉBEC (Une case postale n est pas acceptée.) Nom de l établissement d affaires N o civique Rue Bureau Ville Code postal AUTRE ÉTABLISSEMENT D AFFAIRES DE L AGENCE AU QUÉBEC (Une case postale n est pas acceptée.) Nom de l établissement d affaires N o civique Rue Bureau Ville Code postal AUTRE ÉTABLISSEMENT D AFFAIRES DE L AGENCE AU QUÉBEC (Une case postale n est pas acceptée.) Nom de l établissement d affaires N o civique Rue Bureau Ville Code postal AUTRE ÉTABLISSEMENT D AFFAIRES DE L AGENCE AU QUÉBEC (Une case postale n est pas acceptée.) Nom de l établissement d affaires N o civique Rue Bureau Ville Code postal 194.101-2017-01-F Annexe 2 Demande de permis d agence

ANNEXE 3 IDENTIFICATION DES PROPRIÉTAIRES, ADMINISTRATEURS, ACTIONNAIRES, ASSOCIÉS DE LA PERSONNE MORALE/SOCIÉTÉ IDENTIFIÉE À LA SECTION J OU À L ANNEXE 3 Veuillez photocopier et ajouter des pages au besoin. (Art. 1(4.1 ) du Règlement d application de la Loi sur la sécurité privée, RLRQ, c. S-3.5, r.1) AVIS Complétez cette section pour ADMINISTRATEUR et ACTIONNAIRE ou ASSOCIÉ ayant un intérêt important (c.-à-d., détenant 10% ou plus des actions votantes ou des parts) dans une personne morale ou une société identifiée à la section J, et pour toute personne morale ou société également identifiée à la présente Annexe 3. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE MORALE OU DE LA SOCIÉTÉ IDENTIFIÉE À LA SECTION J OU À L ANNEXE 3 Nom de l entité juridique IDENTIFICATION : Monsieur Madame Personne morale/société (Annexe 3 obligatoire) STATUT : Administrateur (Membre du CA) Actionnaire % des actions votantes Associé % des parts Nom de famille Prénom Nom de l entité juridique (si personne morale/société) Numéro d entreprise du Québec (NEQ) (si personne morale/société) Adresse domiciliaire / Adresse du siège social, si personne morale/société. N o civique, rue Bureau/App. Code postal Ville Province Pays Téléphone (jour) Poste Permis de conduire SAAQ Je n en possède pas. Date de naissance (AAAAMMJJ) - - - - DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS À moins d en avoir obtenu le pardon, avez-vous déjà été reconnu coupable d une infraction criminelle ou pénale, ou d une infraction disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? Faites-vous l objet de poursuites de nature criminelle ou pénale, ou de procédures disciplinaires en vertu de la Loi sur la sécurité privée? IDENTIFICATION : Monsieur Madame Personne morale/société (Annexe 3 obligatoire) STATUT : Administrateur (Membre du CA) Actionnaire % des actions votantes Associé % des parts Nom de famille Prénom Nom de l entité juridique (si personne morale/société) Numéro d entreprise du Québec (NEQ) (si personne morale/société) Adresse domiciliaire / Adresse du siège social, si personne morale/société. N o civique, rue Bureau/App. Code postal Ville Province Pays Téléphone (jour) Poste Permis de conduire SAAQ Je n en possède pas. Date de naissance (AAAAMMJJ) - - - - DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS À moins d en avoir obtenu le pardon, avez-vous déjà été reconnu coupable d une infraction criminelle ou pénale, ou d une infraction disciplinaire en vertu de la Loi sur la sécurité privée? Faites-vous l objet de poursuites de nature criminelle ou pénale, ou de procédures disciplinaires en vertu de la Loi sur la sécurité privée? À titre de représentant de l agence identifiée à la section B, j atteste de la véracité des renseignements fournis à la présente, lesquels ont été reçus des personnes concernées avec leur consentement. De plus, j atteste que ces personnes autorisent la transmission de ces renseignements à la Sûreté du Québec afin de procéder aux vérifications sécuritaires prévues à la Loi sur la sécurité privée. En foi de quoi je signe : Date : A A A A M M J J Signature du représentant 194.101-2017-01-F Annexe 3 Demande de permis d agence