Lymphomes non hodgkiniens Coordination : Dr Hervé Maisonneuve (La Roche-sur-Yon) Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition En collaboration avec
Lymphomes non hodgkiniens Sommaire ÒLes lymphomes non hodgkiniens............. 3 Ò Le diagnostic des lymphomes non hodgkiniens................................. 9 Ò La prise en charge des lymphomes non hodgkiniens................................15 Ò Vivre avec un lymphome non hodgkinien................................ 23 Nous remercions le Dr Hervé Maisonneuve (La Roche-sur-Yon) pour la coordination de ce guide, ainsi que M. Guy Bouguet, président de l association France Lymphome Espoir (FLE). 2
ÒLes Ò lymphomes non hodgkiniens Le lymphome est un cancer lié à certaines cellules du sang Un lymphome est une maladie qui se développe à partir de certaines cellules sanguines : les lymphocytes. Ces cellules, qui font partie des globules blancs, jouent un rôle clé dans les défenses immunitaires de l organisme contre les agents étrangers. Elles sont présentes dans le sang mais aussi et surtout dans les tissus lymphoïdes, qui se situent dans la rate et les muqueuses de différents organes (appareil digestif et poumons en particulier). Les ganglions lymphatiques, très nombreux et répartis dans tout l organisme, sont également des tissus lymphoïdes. Comme toutes les cellules, les lymphocytes ont une durée de vie limitée et sont renouvelés en permanence. Lors de la production et de la maturation des lymphocytes, il peut se produire des erreurs, notamment au niveau des chromosomes. Dans certains cas, ces erreurs conduisent les lymphocytes à devenir malins : ils ne meurent plus et/ou se reproduisent très rapidement. L accumulation des lymphocytes malins conduit à la formation d une ou de plusieurs tumeurs, entraînant la survenue de la maladie. Il existe un seul type de lymphome non hodgkinien De nombreuses formes de lymphomes non hodgkiniens ont été identifiées. La classification de l Organisation mondiale de la santé (OMS), qui fait référence, reconnaît ainsi une soixantaine de types différents de lymphomes non hodgkiniens. Ceux-ci sont divisés en 2 groupes selon le type de lymphocytes à l origine de la maladie : lymphocytes B d une part, et lymphocytes T et NK (pour natural killer) d autre part. En France, 85 % des cas de lymphomes impliquent des lymphocytes B ; les lymphomes liés à la prolifération de lymphocytes T ou NK malins sont plus rares (15 % des cas). 3
Lymphomes non hodgkiniens Tous les lymphomes évoluent de la même façon Indépendamment du type de lymphocytes à l origine de la maladie, il existe 2 grands groupes de lymphomes non hodgkiniens, avec une évolution bien différente. Les formes dites agressives se caractérisent par une évolution rapide (quelques semaines à quelques mois) et nécessitent d être traitées dès le diagnostic. Parmi les lymphomes non hodgkiniens, 50 à 60 % présentent une forme agressive ; le lymphome diffus à grandes cellules B est le plus fréquent (environ 60 % des cas). Les formes dites indolentes évoluent lentement, généralement sur plusieurs années. Elles représentent environ 40 à 50 % des cas de lymphomes non hodgkiniens. Il n est pas forcément nécessaire de les traiter dès le diagnostic. Le lymphome indolent le plus fréquent est le lymphome folliculaire (environ 80 % des cas). Il peut arriver qu un lymphome indolent se transforme en lymphome agressif. Les cellules tumorales peuvent toucher différents organes Les lymphocytes malins à l origine de la maladie peuvent s accumuler dans tous les organes du corps. Des cellules tumorales sont fréquemment retrouvées dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques, entraînant une augmentation du volume de ceux-ci : on parle de lymphome ganglionnaire. Dans le même temps, d autres organes ou tissus peuvent également être touchés, en particulier la moelle osseuse, la rate, le foie, l appareil digestif ou les amygdales. Certains lymphomes ne touchent pas les ganglions Ces lymphomes dits extraganglionnaires, c est-à-dire qui ont débuté dans un autre organe qu un ganglion lymphatique, sont plus rares. Néanmoins, certains lymphomes non hodgkiniens touchent uniquement ou de façon prédominante un ou plusieurs organes, par exemple la peau, l appareil digestif, le cerveau ou les testicules. 4
Les lymphomes non hodgkiniens sont en augmentation en France L incidence, c est-à-dire le nombre de nouveaux cas de lymphomes non hodgkiniens survenant chaque année en France, a connu une forte augmentation à la fin du xx e siècle : elle a doublé entre 1975 et 1995. Depuis, selon les dernières estimations disponibles, l augmentation est moins forte. Ainsi, entre 2000 et 2005, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année en moyenne est resté stable chez les hommes et a augmenté de 0,4 % par an chez les femmes. À l heure actuelle, un lymphome non hodgkinien est diagnostiqué chez plus de 10 000 nouvelles personnes chaque année en France. Au niveau mondial, le taux d incidence est de 12,1 cas pour 100 000 chez l homme et de 8,2 cas pour 100 000 chez la femme. Les lymphomes non hodgkiniens constituent le sixième cancer le plus fréquent. Le lymphome est une maladie incurable D importants progrès ont été accomplis ces dernières années dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens. Dans un grand nombre de cas, le traitement permet la guérison des lymphomes agressifs. Pour les lymphomes indolents, il est possible d obtenir une rémission chez une grande majorité des personnes atteintes. La maladie est toutefois susceptible de récidiver, nécessitant la mise en œuvre d un nouveau traitement. À ce jour, la durée de vie de nombreux patients ayant un lymphome indolent est proche de celle des personnes en bonne santé, notamment lorsque la maladie est apparue après l âge de 60-65 ans. Les progrès thérapeutiques, notamment grâce à l apport de l immunothérapie, ont permis d observer une baisse de la mortalité liée aux lymphomes non hodgkiniens. Si on compare la période 1993-1997 à la période 2003-2007, le taux de décès a diminué de 17 % chez les hommes et de 21 % chez les femmes. 5
Lymphomes non hodgkiniens L origine de la survenue des lymphomes non hodgkiniens est connue La ou les causes susceptibles d être à l origine des lymphomes non hodgkiniens restent encore mal connues. De nombreux facteurs de risque ont cependant été étudiés ; certains semblent être associés à un risque plus élevé de survenue de ce type de pathologie. Infections virales. Plusieurs virus ont été identifiés comme étant responsables de la survenue de lymphomes, selon différents mécanismes. Il s agit notamment du virus Epstein-Barr (EBV), du virus de l immunodéficience humaine (VIH, responsable du sida), de l herpès virus humain 8 (HHV-8), du virus T-lymphotropique humain 1 (HTLV-1) et du virus de l hépatite C (VHC). À l exception du VIH, ces agents infectieux sont généralement associés à des formes plutôt rares de lymphomes non hodgkiniens. Pathologies associées. Les lymphomes non hodgkiniens peuvent être associés à des pathologies antérieures : une corrélation a été établie entre une augmentation du risque de survenue de lymphomes et certaines maladies auto-immunes, en particulier le syndrome de Gougerot-Sjögren, le lupus érythémateux disséminé, l anémie hémolytique, le psoriasis ou la maladie cœliaque. Par ailleurs, un déficit des défenses immunitaires de l organisme, que ce soit dès la naissance ou au cours de la vie (à la suite d une infection par le VIH ou après une transplantation d organe), entraîne une élévation importante du risque de lymphome. Les lymphomes non hodgkiniens font ainsi partie des maladies associées au sida. Enfin, le fait d avoir été traité par radiothérapie et/ou chimiothérapie pour un autre cancer peut constituer un facteur de risque de lymphome non hodgkinien. Le risque d apparition d un lymphome augmente 5 ans après le traitement du premier cancer et peut persister pendant plus de 30 ans. Facteurs environnementaux non professionnels. De nombreuses études ont cherché à savoir si le mode d alimentation, la pratique d exercice physique et la masse corporelle avaient une influence sur le risque de survenue des lymphomes. Ces travaux n apportent pas de conclusions définitives, même si l obé- 6
sité semble augmenter le risque, alors que l exercice physique, la consommation de légumes et de poisson pourraient le diminuer. Le rôle du tabac est peu établi : le fait de fumer des cigarettes pourrait augmenter le risque de lymphome folliculaire mais ne semble pas avoir d influence sur les autres formes de lymphomes. La situation n est guère plus claire concernant l exposition solaire, suspectée pendant un temps de constituer un facteur de risque : des études récentes ont au contraire mis en évidence un effet protecteur d une exposition modérée au soleil. Les teintures capillaires sont depuis longtemps soupçonnées de favoriser la survenue des lymphomes non hodgkiniens ; les dernières études disponibles indiquent une possible augmentation du risque chez les femmes qui utilisent ce type de produits, en particulier pour celles qui ont commencé à les utiliser avant 1980. Facteurs liés à l activité professionnelle. Les études épidémiologiques réalisées jusqu à présent ont mis en évidence une fréquence plus élevée de survenue des lymphomes non hodgkiniens chez les personnes travaillant dans les industries du bois et de l imprimerie, ainsi que chez les agriculteurs. Cependant, ces travaux ne permettent pas d établir un lien formel entre ces activités professionnelles et une augmentation du risque de survenue des lymphomes. À l heure actuelle, aucun agent particulier utilisé dans l industrie ne peut être directement incriminé comme étant la cause des lymphomes, bien que plusieurs d entre eux soient suspectés : c est notamment le cas du benzène, un solvant présent dans l essence et employé dans de nombreuses industries, et des polychlorobiphényles (PCB), des composés très utilisés dans différentes industries jusque dans les années 1970. Plusieurs études tendent à montrer que le risque de lymphome serait augmenté en cas d exposition à ces produits. Cependant, le niveau d exposition susceptible de conduire à une augmentation du risque n est pas déterminé ; selon une étude, le risque associé à une exposition professionnelle serait plus élevé en cas d antécédent familial de maladie hématologique maligne ou auto-immune. Mais toutes ces observations demandent à être confirmées. 7
Lymphomes non hodgkiniens Les lymphomes non hodgkiniens ne touchent pas les enfants Les enfants et les adolescents peuvent aussi être atteints par un lymphome non hodgkinien. Ce type de pathologie survient rarement avant l âge de 2 ans, l âge médian lors du diagnostic étant de 7 ans. Les garçons sont plus fréquemment touchés que les filles. Trois principaux types de lymphomes sont observés chez l enfant : le lymphome de Burkitt, le lymphome lymphoblastique, et le lymphome anaplasique à grandes cellules. Dans la plupart des cas, les lymphomes de l enfant évoluent rapidement et nécessitent un traitement dès le diagnostic. D importants progrès ont été obtenus dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens de l enfant au cours des dernières décennies, permettant aujourd hui d obtenir une guérison dans 75 % à 90 % des cas. Les lymphomes non hodgkiniens surviennent rarement avant l âge de 30 ans L âge médian des personnes au moment du diagnostic est de 64 ans pour les hommes et de 70 ans pour les femmes ; cela signifie que la moitié des personnes atteintes ont plus de 64 ans pour les hommes et plus de 70 ans pour les femmes lorsque la maladie est découverte. Ainsi, même si les lymphomes non hodgkiniens peuvent survenir à tout âge, c est surtout après 60-65 ans qu ils sont les plus fréquents. Selon les dernières estimations disponibles, 15 % des lymphomes non hodgkiniens concernent des personnes âgées de 20 à 49 ans, et 5 % des enfants âgés de moins de 19 ans. Les lymphomes non hodgkiniens touchent autant les hommes que les femmes Il existe une légère prédominance masculine des lymphomes non hodgkiniens : chez l adulte, 54 % des cas concernent des hommes. 8
Les lymphomes non hodgkiniens ne sont pas transmissibles Comme toutes les formes de cancers, les lymphomes ne peuvent pas être transmis d une personne à une autre dans la vie quotidienne. En revanche, il semble exister une prédisposition génétique qui augmente le risque de développer ce type de maladie. Les lymphomes semblent en effet plus fréquents chez les personnes dont les parents et/ou les frères ou sœurs ont présenté une maladie hématologique maligne (lymphome ou leucémie). L augmentation du risque observée apparaît plus marquée chez les hommes que chez les femmes. Il reste cependant à identifier les gènes qui pourraient être impliqués. ÒLe Ò diagnostic des lymphomes non hodgkiniens Les premiers signes de la maladie sont très divers Un lymphome non hodgkinien peut se manifester par différents symptômes, en particulier : une augmentation de la taille des ganglions superficiels (adénopathie) de façon persistante et perceptible au toucher sous la peau ; le plus souvent, ces ganglions ne sont pas douloureux ; des signes dits généraux, tels qu une fièvre qui se prolonge sans raison apparente, des sueurs nocturnes abondantes, une perte de poids ou des démangeaisons durables inexpliquées ; une augmentation de volume du foie et/ou de la rate, sans cause déjà connue ; des troubles liés à la présence de ganglions profonds (qui ne peuvent pas être perçus au toucher) ayant augmenté de volume et qui compriment un organe. D autres symptômes sont également possibles selon la localisation des cellules tumorales et le type de lymphome : par exemple, douleurs abdominales, vomissements et constipation en cas de lymphome digestif. 9
Lymphomes non hodgkiniens Ces différents symptômes ne concernent pas toutes les personnes atteintes ; certaines peuvent n en avoir qu un seul type (un ou plusieurs ganglions par exemple), d autres plusieurs. De plus, ces symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent être le signe d autres maladies. Cela explique la difficulté d évoquer le diagnostic de lymphome devant ces seuls symptômes. La biopsie d un ganglion est indispensable pour établir le diagnostic L étude d un ganglion est l élément clé pour poser le diagnostic d un lymphome non hodgkinien. Seul l examen au microscope d un tissu ganglionnaire (analyse histologique) par un médecin spécialisé permet en effet de détecter la présence de cellules tumorales. Si tel est le cas, l étude de leur morphologie et de leur environnement au sein du ganglion déterminera le type de lymphome. Pour effectuer ce type d analyse, le prélèvement d un ganglion est donc nécessaire. Dans la mesure du possible, un ganglion entier est retiré, car cela permet une analyse plus complète. Le prélèvement est pratiqué au cours d une intervention chirurgicale. Lorsque la maladie ne touche aucun ganglion, une biopsie d un tissu ou d un organe atteint est alors réalisée. La réalisation d un scanner n est pas indispensable En cas de suspicion d un lymphome, un scanner (ou tomodensitométrie) est systématiquement réalisé afin de détecter tous les organes et/ou tissus touchés par les cellules tumorales. L examen concerne le cou, le thorax, l abdomen et la région pelvienne. Selon les cas, on aura recours à d autres examens ou techniques d imagerie : radiographie du thorax, échographie de l abdomen et de la région pelvienne, IRM et tomographie par émission de positons (TEP-scan). Ces 2 dernières techniques sont surtout utilisées pour détecter les localisations tumorales ne concernant pas les ganglions. L examen est réalisé dans un service de radiologie 10
pour le scanner et dans un service de médecine nucléaire pour le TEP-scan. Généralement, le patient doit se présenter à l examen en étant à jeun depuis au moins 6 heures. Avant l examen, il peut être nécessaire de recevoir un produit de contraste permettant d améliorer la visualisation des organes (systématique pour le TEP-scan) ; selon le cas, le produit de contraste est bu ou injecté. Une fois la préparation terminée, le patient est allongé sur la table située au centre du scanner ou du TEP-scan. L examen proprement dit dure entre 20 et 40 minutes et n est pas douloureux. L ensemble de la procédure nécessite généralement plusieurs heures. Les examens sanguins sont inutiles Différents examens réalisés à partir d une prise de sang doivent être effectués pour compléter le diagnostic. Ils permettent de rechercher la présence éventuelle d anomalies sanguines ou d infections virales (VIH, hépatites B et C notamment) et de contrôler le fonctionnement du foie (dans l éventualité d un traitement à venir afin de déterminer si le foie pourra supporter le traitement). Le dosage de certains marqueurs est également pratiqué, en particulier le taux de lactate déshydrogénase (LDH) dans le sang, complété ou non selon les cas par le taux de bêta-2-microglobuline (β2-microglobuline). Des taux de ces marqueurs supérieurs à la normale, notamment pour le LDH, témoignent d une multiplication importante des cellules tumorales. L examen de la moelle osseuse (myélogramme) n est jamais pratiqué La maladie peut toucher la moelle osseuse, c est-à-dire le tissu présent à l intérieur des os et où sont produites les cellules sanguines. Afin de détecter une éventuelle atteinte médullaire (c est-à-dire de la moelle osseuse), on pratique une biopsie ou une ponction médullaire. La biopsie consiste à prélever un petit fragment d os à l aide d une aiguille. Le prélèvement est effectué sous anesthésie locale ou après recours à un gaz 11
Lymphomes non hodgkiniens analgésiant respiré au masque (mélange d air et de protoxyde d azote). Il est réalisé au niveau de l os iliaque (partie saillante de la hanche), le patient étant allongé sur le ventre. Le geste chirurgical dure environ 15 minutes et nécessite de garder un pansement compressif pendant 24 heures. L os cicatrise en quelques jours et il ne persiste qu une petite cicatrice d environ 3 mm. La ponction médullaire est aussi réalisée sous anesthésie locale et consiste à aspirer une petite quantité de moelle osseuse en insérant une aiguille creuse dans un os (le plus souvent, le sternum, os plat situé au milieu de la poitrine), pendant que le patient est allongé sur le dos. Une impression désagréable peut être ressentie au moment de l aspiration. La ponction prend une minute en moyenne ; un simple pansement est ensuite posé. Quelle que soit la méthode, le prélèvement de moelle osseuse est examiné au microscope par un médecin anatomopathologiste ou cytologiste. Une ponction lombaire peut être effectuée Il peut arriver qu un lymphome non hodgkinien s étende au système nerveux central. Une ponction lombaire permet alors de détecter la présence éventuelle de cellules tumorales dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide circule à la surface du cerveau et de la moelle épinière. Une ponction lombaire est systématiquement réalisée en cas de lymphome agressif. La ponction consiste à insérer une fine aiguille entre 2 vertèbres dans le bas du dos. Ce geste chirurgical pouvant susciter des craintes, un anxyolitique peut être proposé 30 minutes auparavant. Le patient s installe sur la table d examen, soit en se couchant sur le côté en chien de fusil, soit en étant assis jambes pendantes ou repliées sur le thorax. Une anesthésie locale évitera au patient de ressentir la piqûre au niveau de la peau. Le LCR est recueilli dans plusieurs tubes. Le geste est généralement rapide et quasiment indolore. Il peut survenir à la suite de l examen un mal de tête en position debout qui, dans la majorité des cas, disparaît progressivement et spontanément. 12
Des recherches génétiques peuvent préciser le diagnostic L examen au microscope d un ganglion ou d un tissu touché par les cellules tumorales, associé à diverses techniques (immunohistochimie, immunophénotypage) destinées à distinguer les différentes cellules présentes et à identifier les anomalies caractéristiques des cellules tumorales, conduit à établir le diagnostic de lymphome et à préciser son type chez la grande majorité des personnes. Dans certains cas cependant, par exemple devant l aspect inhabituel des cellules, il est nécessaire de recourir à des techniques de biologie moléculaire qui vont aider à mettre en évidence d éventuelles anomalies génétiques au niveau des chromosomes des cellules et, ainsi, à déterminer si ce sont ou non des cellules tumorales. La présence de ces anomalies peut également contribuer à identifier le type de lymphome. Le bilan diagnostique permet de préciser le stade de la maladie Une fois le diagnostic de lymphome établi, les différents examens (scanner, analyses de sang, biopsie médullaire, etc.) visent à déterminer l étendue de la maladie. Selon les résultats, il est possible de déterminer le stade du lymphome, à partir d une classification internationale dite d Ann Arbor. Cette classification distingue 4 stades : stade I : un seul ganglion ou un seul groupe de ganglions situés dans la même région du corps est atteint (c est-à-dire envahi par les cellules tumorales) ; stade II : au moins 2 groupes de ganglions présents du même côté du diaphragme sont atteints (le diaphragme est le muscle fin situé sous les poumons et le cœur, et qui sépare la poitrine de l abdomen) ; stade III : des ganglions sont atteints par les cellules tumorales de part et d autre du diaphragme ; stade IV : les cellules tumorales sont retrouvées dans un ou plusieurs organes ou tissus (par exemple moelle osseuse, foie et 13
Lymphomes non hodgkiniens poumons), alors qu il n y a pas de ganglions atteints à proximité de ceux-ci. Chaque stade peut être complété par une lettre qui précise l étendue de la maladie : A : indique que la personne ne présente aucun signe général (tel que fièvre, sueurs nocturnes ou amaigrissement) ; B : correspond à la présence d au moins un signe général ; E : indique que les cellules tumorales présentes dans un groupe de ganglions ont touché un organe ou un tissu présent à proximité ; S : signifie que des cellules tumorales sont présentes au niveau de la rate. Certains facteurs permettent de prédire le risque d évolution du lymphome Afin d évaluer l évolution prévisible d un lymphome et les modalités de prise en charge thérapeutique nécessaires, des facteurs prédictifs ont été identifiés, qui ont permis de définir des scores pronostiques. Ceux-ci diffèrent selon que le lymphome est agressif ou indolent. Pour les lymphomes non hodgkiniens agressifs, c est le score IPI (Index pronostique international) qui est utilisé. Il tient compte du stade d Ann Arbor, de l âge du patient (supérieur ou inférieur à 60 ans), de son état général de santé, du taux de LDH dans le sang et du nombre d organes touchés en dehors des ganglions. À partir de ces 5 facteurs, il est possible de déterminer le risque d évolution (faible, faible intermédiaire, haut intermédiaire ou haut) du lymphome. Ainsi, une personne au stade I ou II, âgée de moins de 60 ans, dont les capacités physiques sont intactes, avec un taux de LDH normal et qui ne présente pas d atteinte extraganglionnaire, sera considérée comme présentant un lymphome à faible risque. En revanche, si la maladie est au stade IV, avec plus de 2 organes touchés (autres que des ganglions), avec un état physique altéré et un taux de LDH élevé, le lymphome sera jugé comme étant à haut risque. Pour les lymphomes indolents, le pronostic est évalué en fonction du stade d Ann Arbor et de divers autres critères : le volume de 14
l amas de cellules tumorales (masse tumorale), le nombre de ganglions ayant augmenté de volume, la présence ou non de symptômes généraux, le taux de LDH ou de β2-microglobuline, une atteinte ou non de la rate. Dans le cas précis des lymphomes folliculaires, c est un autre score, le score FLIPI (Index pronostique international des lymphomes folliculaires), qui sert à déterminer le pronostic. Ce score tient compte de 5 facteurs : le stade d Ann Arbor (I ou II versus III ou IV), l âge (moins de 60 ans ou plus), le taux de LDH (normal ou élevé), le taux d hémoglobine (indiquant la présence ou non d une anémie), et le nombre de groupes de ganglions touchés par les cellules tumorales (moins de 4 ou plus). ÒLa Ò prise en charge des lymphomes non hodgkiniens La personne atteinte d un lymphome non hodgkinien doit être prise en charge dans un service spécialisé La prise en charge d un patient présentant un lymphome non hodgkinien doit être assurée par un médecin spécialiste. Il peut s agir d un hématologue (spécialiste des maladies du sang), d un interniste ou encore d un oncologue médical (spécialiste des cancers). Les médecins spécialistes connaissent en effet les modalités optimales de prise en charge des lymphomes et sont informés des dernières évolutions thérapeutiques. De plus, ils exercent leur activité en lien avec d autres spécialistes susceptibles d être impliqués dans la prise en charge de la maladie : chirurgien, pathologiste, oncologue-radiothérapeute, radiologue, etc. Enfin, seuls les spécialistes sont habilités à prescrire certains des médicaments utilisés pour soigner les lymphomes. Le suivi médical proposé par le spécialiste doit néanmoins être organisé avec le médecin traitant, qui doit en effet assurer la coordination des soins et la surveillance de la maladie en lien avec le ou les spécialistes. 15
Lymphomes non hodgkiniens Les décisions concernant la prise en charge de la maladie sont prises par un seul médecin La prise en charge des patients doit être discutée dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), auxquelles participent des médecins de différentes spécialités. Au cours des RCP, le dossier de chaque patient est présenté et discuté par l ensemble des intervenants. Les décisions sont donc collégiales afin de proposer la meilleure prise en charge possible. Ces décisions sont ensuite expliquées et proposées au patient et doivent faire l objet d un accord de sa part. Les modalités de la prise en charge sont ensuite consignées dans un document, le programme personnalisé de soins, qui est remis au patient. Le traitement est identique pour tous les lymphomes non hodgkiniens Les modalités du traitement diffèrent selon que le lymphome est agressif ou indolent, et à partir des examens et du bilan diagnostique. Elles tiennent compte également des facteurs pronostiques liés au patient et à la maladie. Ces divers éléments déterminent notamment le choix du traitement, le moment de sa mise en route et son rythme d administration. Les lymphomes diffus à grandes cellules B étant les plus fréquents des lymphomes agressifs, leur prise en charge est considérée comme servant de modèle pour l ensemble des lymphomes de ce type. Dans le cas des lymphomes indolents, c est le traitement des lymphomes folliculaires qui sert de modèle. Certains lymphomes nécessitent toutefois une approche particulière : c est le cas du lymphome de Burkitt, du lymphome du manteau ou encore des lymphomes lymphocytiques. Après le diagnostic, il peut n être proposé aucun traitement Les patients présentant un lymphome indolent localisé, avec une faible masse tumorale, et qui n ont pas de symptômes associés 16
n ont pas forcément besoin d un traitement ; généralement, le médecin leur suggère l abstention thérapeutique. Plusieurs études ont en effet montré que le fait de proposer un traitement à ce stade n a pas d impact sur l évolution à long terme de la maladie : ici, non seulement le traitement n apporte aucun bénéfice mais il expose en plus à des effets indésirables. Une surveillance régulière est cependant indispensable afin de détecter tout signe d évolution de la maladie. La survenue de ces signes, généralement après plusieurs années, conduira à la mise en route d un traitement. La radiothérapie est parfois le seul traitement nécessaire Là encore, cette situation concerne seulement les patients avec un lymphome indolent localisé (de stade I). Une radiothérapie, c est-à-dire un traitement à base de rayonnements qui conduisent à la destruction des cellules tumorales, peut leur être proposé. La radiothérapie ne concerne alors que la zone du corps où sont situés le ou les ganglions atteints. Elle peut permettre d obtenir une guérison. Pour certains lymphomes, un traitement doit être instauré dès le diagnostic Les lymphomes non hodgkiniens agressifs nécessitent de commencer un traitement rapidement après leur diagnostic, quel que soit leur stade. Il est fréquent de proposer une chimiothérapie pour traiter un lymphome non hodgkinien La polychimiothérapie, c est-à-dire une chimiothérapie associant plusieurs médicaments, fait partie du traitement de référence des lymphomes non hodgkiniens. Les protocoles les plus fréquents reposent sur l association de 3 ou 4 médicaments de chimiothérapie. 17
Lymphomes non hodgkiniens Une immunothérapie peut être associée à la chimiothérapie L immunothérapie consiste à administrer un anticorps monoclonal ; il s agit d une molécule reproduite à l identique par génie génétique et qui, tout comme un anticorps naturel, se fixe sur un antigène précis présent à la surface d une cellule. Lorsqu une immunothérapie est associée à une chimiothérapie, on parle de traitement par immunochimiothérapie. La chimiothérapie et l immunochimiothérapie sont administrées par cycles Qu il s agisse de la chimiothérapie ou de l immunochimio thérapie, le traitement est organisé dans le cadre de cycles : la prise des médicaments est suivie d une période sans traitement pour que l organisme puisse récupérer. Les traitements recommandés contre les lymphomes non hodgkiniens les plus fréquents sont généralement administrés au cours de cycles de 2 à 3 semaines. Ce schéma de traitement peut être adapté au cas par cas selon l état général de chaque personne. Le traitement est généralement programmé pour 6 à 8 cycles. Mais, là encore, des adaptations individuelles sont possibles. Dans le cas des lymphomes indolents, en situation de réponse complète ou partielle à une immunochimiothérapie, il est possible de poursuivre l immunothérapie. La pose d une chambre implantable n est pas utile en cas de traitement par immunochimiothérapie Les anticorps monoclonaux sont administrés au cours de perfusions intraveineuses. C est le cas également de la plupart des médicaments de chimiothérapie. Pour faciliter la mise en place des perfusions et améliorer le confort du patient, il est recommandé que soit installée ce que l on appelle une chambre implantable : il s agit d un dispositif relié à une grosse veine. Il comprend un 18
cathéter, c est-à-dire un tuyau fin et stérile qui est introduit dans la veine. Le cathéter est relié à une chambre d injection placée sous la peau. Le plus souvent, la chambre est installée au-dessus de la poitrine, sous la clavicule. La pose de ce dispositif nécessite une petite intervention chirurgicale, généralement sous anesthésie locale. Une fois en place, la peau est piquée à l endroit de la chambre afin de pouvoir administrer les perfusions. En dehors des cures de traitement, la chambre implantable ne nécessite pas de soins particuliers dans la vie quotidienne. On ne peut savoir si le traitement a été efficace que lorsqu il est terminé L évaluation de la réponse au traitement, c est-à-dire la mesure de son efficacité, est déterminée bien avant son terme. Habituellement, une première évaluation est réalisée à la moitié du traitement prévu, soit après 3 à 4 cycles : elle permet de savoir si le traitement présente de bonnes chances d être efficace ou s il risque de ne pas l être. Dans ce cas, un nouveau traitement peut alors être proposé au patient sans attendre la fin du premier traitement. Une nouvelle évaluation de la réponse est systématiquement réalisée après le dernier cycle de traitement. L efficacité du traitement est évaluée par différents examens Les examens réalisés pour évaluer la réponse au traitement sont globalement les mêmes que ceux effectués lors du bilan qui a suivi le diagnostic. La comparaison des résultats de ces examens avec ceux du bilan initial permet de définir la réponse thérapeutique. L évaluation repose notamment sur : un examen clinique ; des examens sanguins ; un scanner ou, éventuellement, un TEP-scan. D autres examens peuvent être nécessaires selon la localisation de la maladie. 19
Lymphomes non hodgkiniens Divers critères permettent de définir la réponse au traitement Selon les résultats des examens, on distingue plusieurs types de réponse au traitement : la réponse complète correspond à une disparition complète des signes et des symptômes qui étaient présents lors du diagnostic ; la réponse partielle coïncide avec une régression d au moins 50 % des signes et des symptômes de la maladie et l absence d apparition de nouvelles masses tumorales ; une maladie stable indique que le traitement n a pas apporté d amélioration mais qu il n y a pas non plus d évolution défavorable ; une progression de la maladie indique la survenue d une ou plusieurs nouvelles localisations, ou une augmentation d au moins 50 % du volume des masses tumorales identifiées lors du diagnostic. Certains lymphomes agressifs peuvent être guéris Lorsque la réponse à un premier traitement est complète, il existe de bonnes chances d obtenir une rémission permanente. Plus la rémission dure longtemps et plus cela permet de considérer que la maladie est guérie. Cette possibilité concerne essentiellement les lymphomes non hodgkiniens agressifs. Les rechutes après traitement sont possibles Chez les personnes qui ont présenté une réponse complète à un premier traitement, le risque de rechute, c est-à-dire de réapparition des signes et des symptômes de la maladie, ne peut pas être écarté. Dans les lymphomes agressifs, la plupart des rechutes surviennent au cours des 2 années qui suivent la fin du traitement. De leur côté, les lymphomes indolents ont tendance à récidiver assez fréquemment après une période de rémission plus ou moins longue. 20
Aucun nouveau traitement ne peut être proposé en cas de rechute Si la réponse à un premier traitement est insuffisante ou si des signes de la maladie réapparaissent après avoir disparu, un autre traitement est systématiquement instauré ; il s agit le plus souvent d une immunochimiothérapie. Lorsque cela est possible, ce nouveau traitement pourra être suivi d une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Chez les personnes très âgées, il n est pas possible de proposer un traitement Plusieurs études ont montré que les traitements recommandés contre les lymphomes non hodgkiniens peuvent être proposés aux personnes âgées, voire très âgées. Le choix des médicaments prescrits et le rythme d administration doivent toutefois tenir compte des autres pathologies que ces personnes peuvent présenter, afin de ne pas les exposer à un risque accru d effets indésirables. Une allogreffe de moelle est appropriée pour tous les malades Les cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont, au sein de la moelle, à l origine de la production des différentes cellules sanguines, dont les lymphocytes. L allogreffe consiste à injecter ce type de cellules issues d un donneur afin qu elles remplacent celles du receveur, l objectif étant de stopper la production de cellules tumorales. Les cellules souches peuvent être collectées à partir de la moelle osseuse, du sang périphérique ou du cordon fœtal. Dans un premier temps, un traitement dit de conditionnement est administré au patient ; il s agit le plus souvent d un traitement par chimiothérapie, à doses plus ou moins fortes. Le conditionnement permet de favoriser l implantation des cellules souches du donneur. Une fois celles-ci injectées, elles reconstituent progressivement, à partir de la moelle osseuse, une nouvelle 21
Lymphomes non hodgkiniens population de cellules sanguines. Pour qu une greffe soit envisageable, plusieurs conditions sont nécessaires : un donneur compatible doit être trouvé et doit donner son accord ; le patient ne doit pas être trop âgé ; l état général du patient doit lui permettre de supporter le traitement, qui est lourd et expose à des risques de complications parfois sévères. À l heure actuelle, l allogreffe de CSH pour le traitement des lymphomes non hodgkiniens est essentiellement proposée dans le cadre d essais thérapeutiques. L autogreffe constitue une autre modalité de greffe de CSH. Dans ce cas, les cellules souches proviennent du patient lui-même. Ce type de greffe permet d administrer des chimiothérapies intensives, qui sont indiquées pour le traitement de certains lymphomes agressifs. Lorsqu elles sont intensives, les chimiothérapies détruisent non seulement les cellules tumorales, mais également les cellules du sang. L autogreffe permet de reconstituer la population de cellules sanguines. Une surveillance régulière est nécessaire après le traitement Lorsque le traitement a été efficace, un suivi médical régulier est indispensable afin de contrôler l état général de santé et l évolution de la maladie. Ce suivi vise à détecter tout signe ou symptôme susceptible d indiquer la survenue d une rechute du lymphome. Il est conseillé de consulter le médecin traitant et/ou le spécialiste ayant assuré le traitement selon le rythme suivant : tous les 2 ou 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois durant les 3 années suivantes, puis 1 fois par an. Les consultations doivent être précédées d une prise de sang pour la réalisation de différents examens sanguins de contrôle. Un scanner est habituellement recommandé à 6 mois et à 12 mois après l arrêt du traitement afin de disposer d un examen de référence pour la surveillance ultérieure. Dans l intervalle des consultations, les patients doivent signaler sans attendre tout signe ou symptôme inhabituel afin que 22
les investigations nécessaires soient entreprises pour déterminer s il indique ou non la survenue d une récidive de la maladie. Il n est jamais proposé aux personnes atteintes d un lymphome non hodgkinien de participer à un essai thérapeutique Les progrès observés ces dernières années dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens ont notamment été obtenus grâce à la réalisation d essais thérapeutiques auxquels ont participé de nombreux patients. Afin de poursuivre ces avancées, de nouveaux essais sont régulièrement mis en place en France. Si un essai en cours correspond à la situation d une personne atteinte de lymphome, le médecin spécialiste peut proposer au patient d y participer. Celui-ci peut librement accepter ou refuser. ÒVivre Ò avec un lymphome non hodgkinien Il est normal d être fatigué lorsqu on est atteint d un lymphome La fatigue est l un des symptômes les plus fréquents des cancers et de leurs traitements. Elle retentit souvent de façon importante sur la vie quotidienne et n est que peu ou pas soulagée par le sommeil, ni même par le repos. La fatigue peut être liée à la maladie elle-même, aux différents traitements, aux douleurs ressenties, à une perte de poids, au stress et à l anxiété, etc. Ces facteurs sont souvent conjugués. Dans tous les cas, il ne faut pas hésiter à parler de la fatigue ressentie avec le médecin traitant et le médecin spécialiste. Normalement, ce symptôme doit être évoqué systématiquement à chaque consultation ; cela permettra de rechercher une éventuelle cause précise et de proposer une solution, par exemple : traiter l effet indésirable d un médicament (une anémie par exemple) ; 23
Lymphomes non hodgkiniens aménager le rythme des journées ; consulter un kinésithérapeute, un ergothérapeute ou un psychomotricien, qui pourront proposer une approche personnalisée pour mieux gérer la fatigue ; consulter un diététicien afin de conserver ou retrouver une alimentation équilibrée permettant d amoindrir la fatigue. Il n est plus possible d avoir des activités physiques lorsqu on est atteint d un lymphome Le fait d être traité pour un lymphome n interdit pas de pratiquer une activité physique. C est même un bon moyen pour lutter contre la fatigue. Se dépenser physiquement, malgré la maladie, concourt en effet à ressentir un mieux-être psychologique. L intensité des activités pratiquées n est pas importante. L essentiel est de faire ce que l on peut, régulièrement, de préférence avec plaisir. Il ne faut pas hésiter à demander conseil à son médecin spécialiste et/ou à son médecin traitant sur les activités les mieux adaptées à son état général de santé. Il faut suivre un régime alimentaire particulier lorsqu on a un lymphome À l exception des patients qui ont reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), les personnes atteintes de lymphome peuvent s alimenter sans restriction ni précaution particulière. Certains traitements peuvent exposer à des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée). Les mesures appropriées pour lutter contre ces troubles doivent être indiquées par le médecin spécialiste et/ou le médecin traitant. La maladie et les traitements peuvent aussi entraîner un manque d appétit. Il est important de ne pas laisser ce dernier s installer pour ne pas risquer d être dénutri, ce qui nuit à l état général de santé. Pour lutter contre le manque d appétit, il est conseillé de fractionner les repas dans la journée et de manger léger à chaque fois pour éviter d être trop longtemps rassasié. Si nécessaire, le médecin peut également prescrire des aliments diététiques 24
hyperprotidiques (enrichis en protéines) ou hypercaloriques (apportant davantage de calories que les aliments ordinaires). Une consultation de diététique pourra être proposée durant le traitement dans le cadre des soins de support. Des précautions particulières sont à respecter après une allogreffe de CSH Une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) entraîne une certaine fragilité de l organisme. Pendant les mois qui suivent l allogreffe, il est conseillé aux patients d éviter les lieux très fréquentés (centres commerciaux, cinémas ) ainsi que les transports en commun afin de limiter le risque d infections. De même, il est préférable d éviter de se trouver dans la même pièce qu une personne atteinte de maladie contagieuse (rhume, grippe, etc.). Toujours en prévention des infections, il est déconseillé de s alimenter hors de chez soi (sauf si on est sûr de la provenance des aliments) et de manger des sandwichs. Il est nécessaire de se laver les mains très régulièrement, en particulier avant les repas. Enfin, il est recommandé d éviter les situations pouvant exposer à des coups, au cours d activités sportives par exemple, pour limiter le risque de saignement lié à la baisse des plaquettes. Ces différentes précautions peuvent être progressivement abandonnées au fur et à mesure que l organisme retrouve un fonctionnement normal. Après une allogreffe de CSH, il est à noter que toutes les vaccinations doivent être recommencées. Avoir un lymphome empêche toute activité professionnelle En théorie, rien n empêche une personne traitée pour un lymphome de poursuivre son activité professionnelle. Tout dépend de son état général, de la manière dont elle supporte le traitement et des aménagements du temps de travail qu elle est susceptible d obtenir pour suivre correctement le traitement. À tout moment, si cela s avère nécessaire, il est possible d obtenir un arrêt de travail. Des indemnités journalières peuvent alors être versées 25
Lymphomes non hodgkiniens par l Assurance maladie dont dépend la personne, sous certaines conditions, pour compenser en partie la perte de revenus. Une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) nécessite obligatoirement une hospitalisation de plusieurs semaines, puis une période de récupération, temps pendant lequel le patient devra être en arrêt de travail. Il n est plus possible d avoir des enfants après un traitement Si les divers traitements par chimiothérapie d un lymphome non hodgkinien sont susceptibles d entraîner une stérilité, celle-ci est généralement transitoire. Cependant, les patients qui le souhaitent peuvent recevoir une technique de préservation de la fertilité avant le traitement. Pour l homme, il s agit de la cryopréservation (conservation par le froid) de sperme, réalisée dans une structure spécialisée. Pour la femme, il existe des techniques de conservation par congélation de tissus ovariens, qui pourront ensuite être réimplantés. Ces techniques restent toutefois expérimentales. Les lymphomes non hodgkiniens sont pris en charge à 100 % par l Assurance maladie Les lymphomes non hodgkiniens font partie de la liste des affections de longue durée (ALD) qui donnent droit à une prise en charge à 100 % par l Assurance maladie. La prise en charge à 100 % concerne tous les soins et les prestations liés au lymphome, dans la limite des tarifs de remboursement prévus par l Assurance maladie. Les éventuels dépassements d honoraires ainsi que le forfait journalier hospitalier en cas d hospitalisation restent dus par le patient (ou pris en charge par sa mutuelle). C est au patient de faire la demande de prise en charge à 100 % La demande est effectuée par le médecin traitant, qui remplit un formulaire spécifique : le protocole de soins. Ce document 26
mentionne le diagnostic de lymphome ainsi que les soins et les traitements envisagés. Le formulaire est adressé par le praticien au médecin-conseil de la Caisse primaire d assurance maladie dont dépend le patient. Le médecin-conseil donne ensuite son accord pour la prise en charge à 100 %. Il est possible d avoir accès aux assurances et aux prêts bancaires Ces dernières années, différentes dispositions successives ont été adoptées pour améliorer l accès à l emprunt et à l assurance des personnes atteintes d une maladie sérieuse. La dernière en date, entrée en vigueur en janvier 2007, est la convention AERAS (s Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé), qui concerne les prêts professionnels et immobiliers ainsi que les crédits à la consommation. Des informations précises sont disponibles sur le site www.aeras-infos.fr Il existe une association pour les patients atteints de lymphome Créée en février 2006, France Lymphome Espoir*, association de patients atteints de lymphome, a pour objectif d assister et d informer tous ceux qui sont touchés par cette maladie. L association édite différents documents d information sur les lymphomes et dispose d un site Internet très régulièrement mis à jour. Elle mène également des actions d aide et de partage d expériences auprès des personnes atteintes, ainsi que des actions de sensibilisation et de récolte de fonds auprès du grand public. France Lymphome Espoir soutient également les chercheurs, notamment en finançant des bourses de recherche. * France Lymphome Espoir : 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10. Site Internet : www.francelymphomeespoir.fr 27
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