AVC et gériatrie: qualité de la prise en charge LE SEISME PSYCHOLOGIQUE ET COGNITIF DE L AVC îmes - 23 Septembre 2014 Anaïs SALMON-LEBRUN
L Accident Vasculaire Cérébral Préambule Définition de l OMS: => signes cliniques de dysfonctionnement cérébral focal (ou global) de survenue rapide avec des symptômes persistant 24 heures ou plus, ou conduisant à la mort sans autre cause apparente qu une origine vasculaire. Déficit neurologique soudain d origine vasculaire: hémiplégie, hémiparésie, dysarthrie, aphasie.
L hospitalisation Préambule Contribue à une perte d autonomie et un isolement du sujet: coupé de son environnement, de son domicile Cadre inconnu, angoissant, porteur de mort. difficulté de côtoyer d autres patients «plus vieux», «plus malades», peur de «devenir comme ça» Première expérience de la maladie Vie en collectivité chargée de mouvements identificatoires; vient rappeler au sujet sa place de PA et malade. Met en lumière le processus de vieillissement parfois jusque-là refoulé: évidence de l altération du corps vécus de dépendance et de régression en fonction de l atteinte corporelle.
Le vécu traumatique En phase aiguë AVC: rupture soudaine et brutale, aucun contrôle possible, pas de signes précurseurs. Traumatisme: envahissement de la pensée par l expérience de mort, sidération, accablement, fixation psychique. Question de la mort omniprésente Effraction dans l histoire singulière du sujet; expérience extrême et désorganisatrice, difficilement pensable/élaborable. Traumatisme physique et psychique: bouleversement de l intégrité corporelle et mentale, de l autonomie, de l estime personnelle, de la vie socio-familiale. Elaboration de l expérience entravée par la confrontation à des perceptions de soimême et de son corps que le sujet ne reconnait pas (+ séquelles cognitives).
Rappels sur le système cognitif Le séisme cognitif Cognition : représentations de soi et du monde sous-tendues par la mémoire, l image du corps, les interrelations avec l autre Fonctions exécutives : processus permettant la planification, l organisation, l élaboration de stratégies, l attention, la gestion du temps et de l espace => toute action orientée vers un but Gnosies, praxies, langage, mémoire
Atteintes cognitives liées à l AVC Le séisme cognitif Atteinte des catégories de pensée dont la cause est organique: Troubles de l attention, de la concentration, lenteur d idéation: sentiment de décalage permanent entre soi et l autre (difficulté d intégration et d élaboration) DTS, troubles des reconnaissances Troubles praxiques: troubles de l activité gestuelle Perte de motivation, d initiative Labilité émotionnelle, hyperémotivité: émotion ressentie adéquate mais difficulté pour contrôler l expression de cette émotion
Atteintes cognitives liées à l AVC Le séisme cognitif Troubles de la reconnaissance: le sujet ne peut plus recourir à son propre système de représentations; altération de l étayage interne. L autre devient fonction d étayage, sa parole devient support de représentation de l évènement et des expériences partagées Altération du langage et des fonctions exécutives : invalide le langage verbal et les codes d expression normés. A distance: Détérioration cognitive/démence: diminuent la validité des réponses et les capacités d introspection => une situation de grande dépendance psychique.
La démence vasculaire Le séisme cognitif Concerne environ 30% des victimes d AVC Liée à une anomalie de la circulation sanguine (ischémie, hémorragie) => destruction irréversible des tissus de certaines zones du cerveau Ralentissement psychomoteur Syndrome dysexécutif touchant la planification, l organisation, la pensée abstraite et l exécution Déficit attentionnel Déficit de la mémoire épisodique (autobiographique) Changements d humeur, labilité émotionnelle, irritabilité
L altération narcissique et identitaire Le séisme psychologique Vécu d un corps morcelé corps «mort» / sentiment de soumission pas de contrôle sur son corps. => Dissociation, clivage Assises narcissiques ébranlées, altération de l image de soi, perte de confiance Vécu d infantilisation, d humiliation => culpabilité, sentiment d inutilité, repli sur soi, régression Crispation psychique dans le présent ou dans un passé idéalisé; impossibilité de se projeter dans l avenir. Elaboration psychique: recherche de causalité, affects dépressifs, travail de deuil.
Le syndrome anxio-dépressif Le séisme psychologique Syndrome anxio-dépressif : très fréquent après un AVC, influence la récupération fonctionnelle. Étiologie multifactorielle : traits de personnalité, contexte socio-familial, séquelles de l AVC. Anxiété généralisée : préoccupation excessive et persistante associée à de la fatigue, une humeur irritable, des troubles du sommeil. Perturbe les AVQ. Peut venir réactiver d anciens vécus douloureux ; émergence de contenus psychiques restés non-élaborés ou refoulés ou source de souffrance.
Le travail de deuil Le séisme psychologique AVC: altération des repères identificatoires antérieurs. Ecart entre le niveau de performances du sujet et les exigences de son Idéal du Moi => blessure narcissique Dans ce contexte de souffrance, on demande au sujet de continuer à se mobiliser et à manifester une certaine appétence pour la vie. Remobilisation possible qu au prix d un travail de deuil de ce qui a été perdu (pertes réelles et fantasmatiques). Deuil symbolique de soi comme sujet autonome, comme «soi avant» Deuil de la représentation de soi projetée dans l avenir Appropriation d un «soi» étranger, encore inconnu
Les remaniements familiaux Le séisme psychologique Modification des interactions familiales: repères relationnels altérés par le handicap et les troubles cognitifs, remise en cause de la place de l autre dans la structure familiale. Réciprocité n est plus possible, mode de relation déplacé. Bouleversement des représentations communes, altération de la projection dans l avenir et des projets de vie (question de la séparation et du vieillissement). Sentiments de culpabilité et d abandon réciproques.
Pour conclure Enjeux du travail thérapeutique: Permettre au patient de s approprier l expérience de la maladie Permettre au patient de se retrouver dans la continuité de son histoire personnelle et familiale Permettre au patient de maintenir une relation authentique à l autre et au monde qui l entoure