ASSURANCE COMPLEMENTAIRE FRAIS DE SANTE GUIDE DE L EMPLOYEUR RELEVANT DE L ACCORD DE LA CHAMPAGNE DELIMITEE POUR LES SALARIES NON CADRES DES EXPLOITATIONS ET CUMA VITICOLES DU 8 JUILLET 2009 A effet du 1er janvier 2010
Préambule Les partenaires sociaux de la région Champagne Délimitée ont souhaité permettre à tous les salariés non cadres des exploitations et CUMA viticoles de la Champagne délimitée, de bénéficier d un régime régional de protection sociale complémentaire «santé». Cette décision a fait l objet d un accord Frais de Santé en date du 8 juillet 2009. Les partenaires sociaux ont désigné en qualité de co-assureurs : - L ANIPS, Institution de Prévoyance régie par les dispositions du Livre IX du Code de la Sécurité Sociale, sise 4/8 Cours Michelet 92082 Paris La Défense Cedex, en partenariat avec la caisse régionale GROUPAMA NORD EST, sise 2 rue Léon Patoux CS90010-51868 Reims Cedex. - AGRI PREVOYANCE, Institution de Prévoyance, membre du groupe AGRICA, régie par les dispositions de l article L.727-2 II du Code Rural et du Livre IX du Code de la Sécurité Sociale, sise 21 rue de la Bienfaisance - 75008 PARIS, La répartition de la co-assurance a été fixée à hauteur de 75% pour l A.N.I.P.S. et 25% pour AGRI Prévoyance, l A.N.I.P.S. étant apériteur. Ce guide employeur vous présente le fonctionnement de ce régime et décrit les formalités qui vous incombent. 2
1 - Les bénéficiaires... 4 2 - La garantie... 4 3 - La gestion de la garantie... 5 3-1 - L affiliation et la radiation de vos salariés... 5 3-1-1 Notice d information des salariés... 5 3-1-2 Cas de la transformation d entreprise... 5 3-1-3 Employeurs multiples... 5 3-1-4 Dérogation : Cas de dispenses d affiliation... 6 3-1-5 Les ruptures de contrat... 7 3-2 Le règlement des cotisations... 8 3-3 La gestion des prestations... 8 3-3-1 Remboursement complémentaire des frais de santé... 8 3-3-2 Carte complémentaire de tiers payant... 8 3-4 - Maintien des garanties... 8 3-4-1 En cas de suspension du contrat de travail... 8 3-4-2 En cas de rupture du contrat de travail... 9 4 - Les cotisations... 10 5 - Tableau des Garanties..11 6 - Vos contacts 13 3
1 - Les bénéficiaires L ensemble de vos salariés non cadres relève de ce régime, sous réserve qu ils comptent un an d ancienneté et plus dans votre entreprise au titre de leur contrat de travail en cours. Les salariés nouvellement embauchés, ayant acquis précédemment le bénéfice de la garantie dans une autre entreprise relevant du champ d application de l accord font l objet d une reprise d ancienneté, dès lors que leur embauche intervient au plus tard dans les trois mois qui suivent leur cessation d activité. La garantie frais de santé prend effet au 1 er jour du mois civil au cours duquel le salarié atteint un an d ancienneté ou dès la date d embauche du salarié en cas de reprise d ancienneté. Les travailleurs saisonniers et les salariés ne remplissant pas la condition d ancienneté permettant d accéder au régime, peuvent accéder à un régime à adhésion volontaire offrant des prestations identiques à un taux de cotisation identique. Cette offre facultative est proposée par la Caisse régionale de Groupama Nord-Est, partenaire de l ANIPS. Dans ce cas, la cotisation est entièrement à la charge du salarié. Des dispositions spécifiques sont prévues ci-après (3.4) pour les personnes en suspension de contrat de travail. 2 - La garantie La garantie a pour objet d assurer à vos salariés des remboursements complémentaires à ceux effectués par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) au titre du régime de base. La formule socle : - minimum conventionnel obligatoire pour votre salarié, Chaque salarié peut opter pour : Deux options : - L option famille : vos salariés peuvent demander l extension de la formule socle à leurs ayants droit. - L option formule supérieure : vos salariés peuvent la souscrire pour eux-mêmes à titre individuel ou pour eux-mêmes et leurs ayants droit. La nature et le montant des remboursements sont indiqués dans le tableau des garanties. 4
3 - La gestion de la garantie Afin d assurer un service simple et efficace, les prestations prévues sont réglées directement, soit par la CMSA (Caisse Mutualité Sociale Agricole) à laquelle le salarié est rattaché, soit par GROUPAMA. 3-1 - L affiliation et la radiation de vos salariés Pour vos salariés présentant l ancienneté requise, vous devez procéder à leur affiliation auprès de GROUPAMA en les invitants à compléter le bulletin de déclaration des ayants droits éventuels et de choix de l option retenue. L affiliation sera effective au 1 er jour du mois civil au cours duquel le salarié atteint l ancienneté requise : Exemple : Ancienneté d un an acquise au 15 juin affiliation au 1 er juin (cotisation due pour le mois juin) Le salarié pourra modifier son choix d option : - soit en cas de changement de situation familiale, dans ce cas la modification prendra effet au 1 er jour du mois civil suivant, - soit au 1 er janvier de chaque année (dans ce dernier cas, il devra en avertir GROUPAMA 2 mois au préalable). 3-1-1 Notice d information des salariés Vous devez remettre à chacun de vos salariés la notice d information adressée par l ANIPS / GROUPAMA. 3-1-2 Cas de la transformation d entreprise Dans le cas où un salarié justifiant de la condition d ancienneté d un an dans l entreprise n aurait pas été affilié automatiquement par l ANIPS / GROUPAMA, en particulier en cas de transformation d entreprise, vous devez effectuer une déclaration auprès de l ANIPS / GROUPAMA afin de régulariser rétroactivement la situation. 3-1-3 Employeurs multiples Pour les salariés à employeurs multiples, la prise en charge de la cotisation se fera conformément à l accord et selon les critères suivants : 1) l ancienneté 2) le nombre d heures 3) Le premier jour d activité (la semaine civile en référence) Pour toute précision, contacter l ANIPS / GROUPAMA (voir coordonnées en dernière page). 5
3-1-4 Dérogation : a) Contrats santé obligatoires souscrits par l entreprise et signés avant le 8 juillet 2009. Vous devez vérifier que les prestations sont supérieures à celles de l accord du 8 juillet 2009. Pour être considéré comme offrant des prestations supérieures, la couverture en question devra offrir des prestations au moins égales pour chacun des points cidessous et des prestations supérieures pour au moins l un d entre eux avec une part des cotisations prises en charge par l employeur au moins égale à 40 % de la cotisation totale : - ancienneté requise pour une couverture obligatoire - part de l employeur dans la répartition de la cotisation - frais médicaux (taux de prose en charge des dépassements d honoraires) - frais optiques (montant du remboursement pour un ensemble monture et verres) - frais dentaires (montant du remboursement pour une prothèse remboursable) Si ces conditions sont remplies, vous avez la possibilité de conserver le contrat existant. Si ces conditions ne sont pas remplies, vous devez résilier votre contrat en cours afin de rejoindre le régime conventionnel obligatoire à compter du 1 er janvier 2010. b) Cas de dispenses d affiliation Votre salarié peut choisir de ne pas être affilié à l assurance complémentaire santé dès lors qu il se trouve dans l une des situations suivantes : A la mise en place de l accord soit au 1er janvier 2010 - bénéficier d une assurance complémentaire frais de santé, en qualité d ayant droit de votre conjoint, concubin ou partenaire d un pacte civil de solidarité, en application d une convention ou d un accord collectif obligatoire pour lui. Dès que vous n êtes plus couvert par votre conjoint (concubin ou partenaire), vous devez être affilié au contrat si vous justifiez de la condition d ancienneté d un an ; - être déjà couvert par une assurance complémentaire individuelle frais de santé. Cette dispense est valable pour la seule période restant à courir entre la date d entrée en vigueur du régime obligatoire et la date d échéance du contrat individuel ; A la mise en place de l accord et après l entrée en vigueur de l accord - bénéficier de la CMU complémentaire ; - bénéficier de l aide à l acquisition d une complémentaire santé visée à l article L. 863-1 du Code de la Sécurité sociale et ce temporairement, jusqu à l échéance du contrat individuel ; - bénéficier d une couverture obligatoire du fait d une autre activité exercée simultanément hors champ de l application de l accord; 6
- être salarié à employeurs multiples relevant de l accord, dans ce cas vous serez affilié au titre d un seul employeur, celui chez lequel vous avez le plus d ancienneté et qui prendra en charge la cotisation ; - être salarié à temps partiel, employé pour une durée inférieure à un mi-temps et n ayant qu un seul employeur, ou être en contrat de formation par alternance (notamment les apprentis), dès lors que la cotisation à votre charge est égale ou supérieure à 10% de votre rémunération brute. Pour les couples travaillant dans une même entreprise ou dans deux entreprises relevant du régime mis en place par l accord, un seul des membres du couple peut être affilié en propre, son conjoint pouvant l être en tant qu ayant droit. La mise en œuvre d un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de votre salarié. Au jour de l entrée en vigueur de l accord, le salarié concerné doit vous adresser sa demande de dispense d affiliation par écrit avant le 31 janvier 2010, avec les justificatifs de sa situation (attestation de l obligation d assurance émanant de l organisme d assurance complémentaire). Après l entrée en vigueur de l accord, la demande de dispense d affiliation écrite doit être parvenue au plus tard avant la fin du 1 er mois qui suit celui de l obtention de la condition d un an d ancienneté. Votre salarié devra annuellement vous apporter la preuve de sa situation justifiant de sa dispense d affiliation. Si le salarié ne remplit plus les conditions requises à la dispense d affiliation, il doit vous en informer. Il sera alors affilié obligatoirement à compter du 1 er jour du mois civil suivant. La demande doit être accompagnée de l attestation de l obligation de l assurance complémentaire frais de soins émanant de l organisme assureur de son conjoint, concubin ou pacsé. Votre salarié doit vous remettre chaque année cette attestation. Vous devez informer l ANIPS / GROUPAMA des cas de dispense et conserver les justificatifs. 3-1-5 Les ruptures de contrat Concernant la gestion de vos sorties de personnel, la radiation d un salarié est à déclarer auprès de la Caisse régionale de Groupama Nord-Est au plus tard le jour de son départ, par fax ou par courrier : - le nom et le prénom du salarié concerné ; - son numéro de Sécurité Sociale. Le bénéfice de la garantie santé prendra fin le dernier jour du mois de la radiation. Exemple : dernier jour de travail le 2 juin cessation des garanties le 30 juin. 7
3-2 Le règlement des cotisations L appel des cotisations est réalisé par l ANIPS / GROUPAMA trimestriellement à terme échu. Vous devez prélever la part de cotisation due par votre salarié et l indiquer sur son bulletin de salaire. 3-3 La gestion des prestations 3-3-1 Remboursement complémentaire des frais de santé La caisse de MSA de votre salarié rembourse conjointement la part obligatoire et la part complémentaire sans formalité particulière, exception faite des frais de prothèses dentaires et de l'optique réglés par le système dédié mis à la disposition de l ANIPS par Groupama. 3-3-2 Carte complémentaire de tiers payant La Caisse de Mutualité Sociale Agricole porte les droits complémentaires sur la Carte Vitale du salarié, ce qui le dispense dans la plupart des cas de présenter la carte complémentaire (sous forme papier) délivrée par sa caisse. Dans le cas où un salarié sort de l effectif de l entreprise, il doit restituer cette carte papier de tiers payant à GROUPAMA. 3-4 - Maintien des garanties 3-4-1 En cas de suspension du contrat de travail a) d une durée supérieure à un mois civil pour maladie, accident ou maternité, le bénéfice des prestations d assurance maladie complémentaire frais de santé correspondant au régime de base obligatoire est maintenu, avec exonération des cotisations qui sont prises en charge par le régime. Les régimes optionnels (ayants droit et régime supplémentaire) restent maintenus sous réserve du paiement des cotisations par l assuré. b) ne donnant pas lieu à complément de salaire par l employeur et intervenant après la date d affiliation au régime, notamment pour congé parental d éducation, congé sabbatique ou congé pour création d entreprise, les garantie prévues par le présent avenant peuvent continuer à être accordées, sous réserve que l intéressé en fasse la demande et qu il règle la totalité de la cotisation correspondante, directement auprès de l organisme assureur. - Bénéficiaires Le bénéfice de l assurance complémentaire frais de santé est suspendu. Les salariés bénéficiant d une suspension de leur contrat de travail d une durée supérieure à un mois, ne donnant pas lieu à maintien de salaire ni versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par vos soins, peuvent demander à bénéficier à titre individuel de la garantie frais de santé définie dans l accord. Cette garantie frais de santé est assurée par Groupama Nord-Est. 8
- Cotisations Le montant de la cotisation est identique à celui appliqué pour le salarié dans l Accord. Le salarié ayant choisi d adhérer à ce régime à adhésion facultative a la responsabilité en totalité du versement de la cotisation auprès de la Caisse régionale de Groupama Nord-Est. - Modalités de mise en œuvre La Caisse régionale de Groupama Nord-Est remettra au salarié une demande d adhésion individuelle pour adhérer à ce régime. Le salarié a la responsabilité de la transmission de sa demande d adhésion individuelle et des pièces justificatives à la Caisse régionale de Groupama Nord-Est. Dès que le salarié reprend son activité, vous devez en informer GROUPAMA. 3-4-2 En cas de rupture du contrat de travail a. Bénéficiaires En application de la loi 89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi «Evin», les salariés dont le contrat de travail est rompu et qui répondent à l une des conditions visées ci-dessous, pourront demander le maintien de leurs garanties collectives dans le cadre d une adhésion à un contrat individuel, sans questionnaire ou examen médical ni période probatoire : être bénéficiaire d une pension de retraite ; être privé d emploi et bénéficier d un revenu de remplacement ; être bénéficiaire d une rente d incapacité ou d une pension d invalidité et percevoir à ce titre des prestations en espèces de la CMSA. Les ayants droits d un salarié décédé (si l option famille a été souscrite) peuvent également demander à bénéficier dans les mêmes conditions d un maintien de garanties à condition d en faire la demande dans un délai de six mois suivant la date du décès. b. Modalités de mise en œuvre Leur demande doit intervenir auprès de la Caisse régionale de Groupama Nord- Est, dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail. 9
4 - Les cotisations La cotisation mensuelle frais de santé est exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS). Régime minimum conventionnel obligatoire Formule Socle Régime Santé Taux Salarié seul 1,18 % PMSS REPARTITION DE LA COTISATION : 40 % à la charge de l employeur et 60 % à la charge du salarié. COTISATIONS MENSUELLES SUPPLEMENTAIRES Formule socle - Option Famille (Intégralement à la charge du salarié) Régime Santé Cotisation mensuelle Salarié et ses ayants droits 1,50 % PMSS Formule optionnelle (Intégralement à la charge du salarié) Régime Santé Cotisation mensuelle Salarié seul 0,88 % PMSS Salarié et ses ayants droits 1,22 % PMSS Ce guide n a qu une valeur indicative, il est rédigé en fonction des paramètres juridiques actuellement existants. 10
5 - TABLEAU DES GARANTIES HOSPITALISATION MEDICALE & CHIRURGICALE (1) Régime M.S.A. Formule Socle Formule Optionnelle Honoraires 80% ou 100% BR 150% BR 200% BR Frais de séjour 80% ou 100% BR 0 à 20% BR 200% BR Forfait hospitalier néant 100% FR 100% FR Chambre particulière Maladie Chirurgie (psychiatrie exclue) Lit d'accompagnement (enfant de moins de 15 ans) Dépassement d'honoraires Chambre particulière Maternité MEDECINE DE VILLE Médecins généralistes et spécialistes Auxiliaires médicaux (infirmiers, pédicure, kinésithérapeutes ) Analyses, laboratoire, radiographie néant 100% FR 100% FR néant 100% FR 100% FR néant néant Crédit de 953 * /bénéficiaire /maternité Crédit de 953 * /bénéficiaire /maternité 100% FR 70% BR 80% BR 200% BR 60%BR 40% BR 200% BR 60% ou 70% BR 30 à 40% BR 200% BR Chirurgie externe 70% BR 200% BR 200% BR Transports 65% BR 100% FR 100% FR Pharmacie Orthopédie, prothèses diverses et accessoires pris en charge Audioprothèse /équipement/personne CURES THERMALES prises en charge DENTAIRE 15%, 35%, 65%, 100% BR 65% BR 0 à 85% BR 0 à 85% BR 200% BR 400% BR 400% BR + 10% PMSS 400% BR + 10% PMSS 65% ou 70% BR 30 à 35% BR 200% BR Partenaires Groupama Autres Dentistes Partenaires Groupama Soins (sauf Inlay/Onlay) 70% BR 100% FR 100% FR Autres Dentistes Inlay/Onlay 70% BR 130% BR 100% BR 240% BR 200% BR Prothèses dentaires prises en charge Orthodontie prise en charge (moins de 16 ans) OPTIQUE Verres, montures, lentilles prises en charge Forfait pour Optique pris en charge ou non 70% BR 160% BR + un crédit de 300 /an 140% BR + un crédit de 300 /an 240% BR + un crédit de 350 /an 100% BR 100% BR 200% BR 65% BR néant Partenaires Groupama Verres : 100% des prix négociés** Montures et lentilles prises en charge ou non par le régime de base : 400%BR + 8%PMSS/an Autres opticiens 400% BR 8% PMSS (229 ) Partenaires Groupama Verres : 100% des prix négociés** Montures et lentilles prises en charge ou non par le régime de base : 400%BR + 10%PMSS/an 200% BR + un crédit de 350 /an Autres opticiens 400% BR 10% PMSS (286 ) * 1/3 du PMSS 2009 ** Prise en charge intégrale des verres sélectionnés par les opticiens partenaires et Groupama dans la limite de 2 verres/an/personne. (1) Y compris hospitalisation à domicile, maternité et psychiatrie. BR = Base de Remboursement FR = Frais Réels PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale PMSS : Salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale (*) 100% des prix négociés : prise en charge intégrale des verres sélectionnés par les opticiens partenaires et GROUPAMA dans la limite de deux verres /an /personne. 11
Les pourcentages indiqués dans le tableau ci-dessus s appliquent sur le montant servant de base de remboursement (BR) au régime social de base français sauf mention contraire. Le cumul des remboursements du régime social de base et de l institution ne peut excéder le montant des frais réellement engagés (FR). Les franchises médicales ainsi que la participation forfaitaire (article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale) ne pourront donner lieu à remboursement. Les garanties exprimées en pourcentage de la BR s entendent part du régime social de base non comprise. Ces remboursements s inscrivent dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats «responsables». Ils interviennent après versement des prestations du régime social de base, dans les conditions visées au tableau des garanties cidessus, sauf exceptions indiquées dans ce même tableau. 6 - VOS CONTACTS Pour tous renseignements ou questions vous pouvez nous joindre : Par téléphone 03 26 97 30 30 Par courrier : à votre Caisse Régionale GROUPAMA, partenaire de l ANIPS : GROUPAMA Nord-Est Pôle Prévoyance Collective 12 boulevard Roederer CS 20049 REIMS CEDEX 51721 Vous pouvez aussi nous retrouver sur notre site Internet : www.anips.fr 12