Cancers différenciés de la thyroïde

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau ONCOLOR conformément aux données acquises de la science au 1er janvier 2009. 1. Généralités Les cancers différenciés de la thyroïde sont au nombre de deux : les cancers papillaires et les cancers vésiculaires ou folliculaires. Il s'agit d'un cancer rare (environ 1 % des cancers), et considéré de bon pronostic. Le cancer papillaire, représente 80 à 85 % des cancers thyroïdiens différenciés en France. Il est lymphophile. Le cancer vésiculaire, hématophile, donne plus volontiers des métastases pulmonaires et osseuses. Il représente 15 à 20 % des cancers thyroïdiens différenciés en France. Chacune de ces deux grandes variétés de cancers peut être subdivisée en formes histologiques plus précises dont certaines ont un pronostic plus péjoratif. 1.1. Circonstances de découverte Le cancer de la thyroïde est habituellement révélé par la présence d'un nodule thyroïdien. Plus rarement il est révélé par un goitre suspect, une adénopathie cervicale ou une métastase. Dysphagie, dysphonie. 2. Prise en charge 2.1. PEC initiale Page 1 sur 9

2.2. PEC après chirurgie complète et irathérapie ablative 2.3. Protocole d'exploration avec rhtsh 2.3.1. Indications du thyrogen 2.3.1.1. Utilisation diagnostique Posologie : 0,9 mg/im Thyrogen (thyrotropine alfa) est indiqué pour la préparation à la réalisation d'un dosage de la thyroglobuline (Tg) sérique pour la détection de tissu thyroïdien résiduel du cancer bien différencié de la thyroïde, chez des patients thyroïdectomisés, maintenus sous traitement freinateur par les hormones thyroïdiennes (TFHT). La réalisation de la scintigraphie n'est plus indiquée. 2.3.1.2. Utilisation thérapeutique Il est aussi indiqué chez les patients thyroïdectomisés à faible risque (T1-T2, N0-N1, M0 de la classification TNM), maintenus sous traitement freinateur par les hormones thyroïdiennes (TFHT), comme moyen de stimulation en préparation à l'ablation du tissu Page 2 sur 9

thyroïdien résiduel par 100 mci (3,7 GBq) d'iode-131. Les indications autres doivent être discutées au cas par cas, si besoin en RCP. 2.3.2. Contre-Indications du thyrogen Hypersensibilité à la thyréostimuline bovine ou humaine ou à l'un des excipients Grossesse et allaitement Thyrogen ne doit pas être administré par voie intraveineuse. 3. Prise en charge du microcarcinome thyroïdien 4. Prise en charge des complications 4.1. Adénopathie cervicale Page 3 sur 9

4.2. Métastases osseuses Devant la survenue d'une métastase osseuse dans un contexte de cancer thyroïdien connu, la conduite à tenir est la suivante : Avis RCP pour options : Chirurgie d'exérèse ou de réduction tumorale chaque fois que possible et précédée aussi souvent que possible d une embolisation Chirurgie de consolidation Et/ou irathérapie forte dose (100 mci) après 1 mois d arrêt du traitement hormonal par lévothyroxine ±; triiodothyronine Et/ou radiothérapie externe sur la zone métastatique Perfusion d'acide zolidronique En cas de suspicion de localisation vertébrale : IRM médullaire. A appliquer dans un ordre et en fonction de chaque cas particulier : métastase révélatrice métastase compliquée de fracture métastase sur un os non porteur... 4.3. Métastases pulmonaires Devant la survenue de métastases pulmonaires dans un contexte de cancer thyroïdien différencié, la conduite à tenir est la suivante : Irathérapie forte dose (100 mci) après 1 mois d arrêt du traitement hormonal par lévothyroxine ±; triiodothyronine ± chirurgie en fonction des circonstances (métastase unique, etc...) Avis RCP. 4.4. Elevation de la TG sans fixation au BCT à l' I131 5. Classifications 5.1. Classification ptnm actualisée en 2002 Tumeur primitive T Tx T1 T2 T3 T4 non évalué tumeur de diamètre <; ou = à 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne tumeur de diamètre de 2 à 4 cm ne dépassant pas la capsule thyroidïenne tumeur de diamètre >; 4 cm ou dépassant la capsule thyroidïenne tumeur dépassant la capsule thyroïdienne T4a : vers tissu sous-cutané, larynx, trachée, oesophage, récurrent T4b : vers aponévrose prévertébrale ou des vaisseaux Adénopathies régionales N Nx non évalué N0 absence de métastase ganglionnaire N1a adénopathies métastatiques régionales, cervicales homolatérales adénopathies métastatiques régionales, cervicales bilatérales ou controlatérales ou N1b médiastinales Page 4 sur 9

Métastases M Mx M0 M1 non évalué absence de métastase présence de métastase(s) Résidu tumoral R Rx R0 R1 R2 résidu tumoral inconnu pas de résidu tumoral résidu tumoral microscopique résidu tumoral macroscopique 5.2. Ancienne classification clinique T et pathologique pt remplacée par la version de 2002 Tumeur primitive Tx, ptx tumeur primitive non retrouvée T1, pt1 tumeur < ou = à 10 mm, limitée à la thyroïde T2, pt2 tumeur > 10 mm et < 40 mm, limitée à la thyroïde T3, pt3 tumeur > 40 mm limitée à la thyroïde T4, pt4 tumeur qui franchit la capsule thyroïdienne quelle que soit sa taille Toutes ces catégories peuvent être divisées en : tumeur unique (a) ou tumeur multifocale (b) 5.3. Ancienne classification clinique N et pathologique pn remplacée par la version 2002 Nx, pnx envahissement ganglionnaire non précisé N0, pn0 pas d envahissement ganglionnaire N1, pn1 envahissement ganglionnaire N1a, pn1a métastases ganglionnaires homolatérales N1b, pn1b 5.4. Stades selon la classification UJCC métastases ganglionnaires bilatérales ou centrales ou controlatérales ou médiastinales < 45 ans > ou égal à 45 ans Stade I tout T, tout N, M0 T1, N0, M0 Stade II tout T, tout N, M1 T2, N0, M0 Stade III NA T3, N0, M0 T1-3, N1a, M0 Stade IV NA T1-3, N1b, M0-1 T4, N0-1, M0-1 6. Facteurs pronostiques 6.1. Sont de mauvais pronostic 6.1.1. 1- Caractéristiques en rapport avec le patient Age > 45 ans Sexe masculin Page 5 sur 9

6.1.2. 2- Caractéristiques en rapport avec la tumeur Aspects histopathologiques parmi les cancers papillaires : cylindriques, à cellules hautes, insulaires parmi les cancers vésiculaires : formes invasives, faiblement différenciées Extension tumorale taille > 4 cm dépassement de la capsule de la thyroïde multifocalité extension ganglionnaire métastases à distance Aneuploïdie 6.1.3. 3- Caractéristiques en rapport avec le traitement Résection incomplète Absence de traitement complémentaire par irathérapie à l'iode 131 à forte dose 6.1.4. 4- Concentration sérique de la thyroglobuline Quand élevée 3 mois ou plus après la thyroïdectomie 6.1.5. 5- Scores pronostiques 7. Chirurgie Différents scores existent : MACIS, AMES, AGES et EORTC sont les plus usités. 7.1. Geste sur la thyroïde Lorsque le diagnostic de malignité est connu en pré- ou peropératoire, le geste à réaliser est une thyroïdectomie totale. Lorsqu'une lobectomie a été faite et que le diagnostic de malignité est postopératoire : une réintervention (pour réaliser une thyroïdectomie totale) doit être réalisée si la taille de la tumeur est 1 cm. si la tumeur est < 1 cm, une réintervention (pour réaliser une thyroïdectomie totale) est recommandée sauf si on est certain du caractère unifocal et de l'absence d'extension perithyroïdienne. 7.2. Curage ganglionnaire Un curage ganglionnaire n'est réalisé que si le diagnostic de malignité thyroïdienne est connu en pré- ou peropératoire. Lorsque des adénopathies sont mises en évidence en pré- ou peropératoire, un curage du compartiment central (compartiment VI) doit être réalisé. Un curage latéral homolatéral est recommandé (compartiments II à V). Un picking ganglionnaire ne doit pas être réalisé. En l'absence d'adénopathies mises en évidence en pré- ou peropératoire, aucun consensus n'existe actuellement. La réalisation d'un curage central (VI) homolatéral peut être proposé. 7.2.1. Schéma Page 6 sur 9

I. Ganglions sous-mentaux II. Ganglions sous-mandibulaires III. Ganglions jugulaires supérieurs (cervicaux profonds) IV. Ganglions jugulaires moyens (cervicaux profonds) V. Ganglions jugulaires inférieurs (cervicaux profonds) VI. Ganglions cervicaux superficiels VII. Ganglions supra-claviculaires VIII. Ganglions pré-laryngés et para-trachéaux. 8. Irathérapie D'après les recommandations françaises pour la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (Ann. Endocrinol 2008). 8.1. Vérifications préalables et contre indications (CID) TSH > 30 mu/l : CID HCG négatif chez les femmes en âge de procréer : CID Allaitement en cours : CID Patient hémodynamiquement instable : CID. Page 7 sur 9

8.2. Précautions Dysphagie Stenose oesophagienne Gastrite et/ou ulcère gastroduodénal évolutif Incontinence urinaire Surcharge iodée Insuffisance rénale Métastase cérébrale et compression médullaire non traitée, symptomatique Espérance de vie de moins de 6 mois Perte d'autonomie. 8.3. Modalités Totalisation isotopique : 100 mci = 3700 MBq = 3,7 GBq d'iode 131 généralement sous forme d'une gélule. Remarques : - des essais avec une moindre activité sont proposés par certaines équipes en Europe - des posologies adaptées sont préconisées chez les enfants Isolement du patient en milieu radioprotégé Scintigraphie post thérapeutique à J3 (possible de J1 à J8). Médicaments à interrompre avant l'irathérapie Médicaments Hormones thyroïdiennes (sauf si préparation par Thyrogen ) Sirop, vitamines, préparations nutritives contenant de l'iodure de sodium, fruits de mer Médicaments contenant de l'iode (amiodarone) Topiques iodés (bétadine, collyres...) Produits de contraste radiologiques Hydrosolubles Liposolubles per os (cholécystographie) Produits huileux (ex. bronchographie) Myélographie délai de sevrage recommandé 2 semaines pour L-T3 (tri-iodothyronine) 3 à 6 semaines pour L-T4 (tétra-iodo-thyronine) 1 à 2 semaines selon l'abondance en iode Plusieurs mois voire quelques années 1 à 2 semaines 3 à 4 semaines 3 mois 6 à 12 mois 2 à 10 ans 9. Hormonothérapie freinatrice But obtenir un freinage thyréotrope (TSH = 0,05 mui/l) Page 8 sur 9

Modalités Posologies Equivalence En cas d'intolérance administration des hormones thyroïdiennes le matin à jeun T4 lévothyroxine (Lévothyrox ; L-thyroxine ) : 1,8 à 2,8 µg/kg/j T4 + T3 (Euthyral ) (100 µg T4 + 20 µg T3 par cp) possibilité de traitement par un analogue structural dépourvu d'effet périphérique, mais freinant l'axe thyréotrope (tiratricol = Teatrois non remboursé par la sécurité sociale) un bêta-bloquant (propranolol) peut être associé Attention certains contiennent de l'iode Situations particulières chez les patients âgés et/ou porteurs d'une cardiopathie le risque de complications liées à l'hyperthyroïdie doit être pesé et dépasse souvent le risque que font courir les antécédents thyroïdiens néoplasiques Un freinage thyréotrope moins sévère pourra être proposé chez les patients qui sont en rémission complète depuis plusieurs années, avec un taux de Tg bas, malgré le défreinage, rien ne prouve qu'il soit nécessaire de continuer à exiger une hormonothérapie freinatrice 10. Radiothérapie externe Résidu macroscopique inaccessible à la chirurgie ne fixant pas l'iode Résidu microscopique (TNM = T4) ne fixant pas l'iode - N+R+ - envahissement des parties molles - atteinte trachéo-oesophagienne - récidive fixant peu ou pas l 'iode Dose : maladie microscopique => 45-50 Gy, 25 fractions, 5 semaines Possibilités de complément de dose de 10 à 20 Gy. 11. Essais cliniques Rétinoïdes pour redifférencier une tumeur ne fixant plus l'iode 131. Inhibiteurs de l'angiogenèse (inhibiteurs de tyrosine kinase) pour inhiber la croissance tumorale en altérant son intendance vasculaire. Page 9 sur 9