L articulation gléno-humérale (ou scapulo-humérale)

L articulation gléno-humérale (ou scapulo-humérale) Cette articulation est synoviale, de type sphéroïde proposant 3 degré de liberté. Cette articulation est associée à une bourse synoviale de glissement sous acromial ou sous acromio-deltoïdienne. L articulation gléno-huméral permet une abduction du membre supérieur de 90. L amplitude de 40 (50 ) de la ceinture scapulaire permet de monter l abduction à 140. L inclinaison du rachis cervical permet de rajouter 30 à 40 supplémentaire pour monter jusqu à 180 l amplitude totale de l abduction du membre supérieur. I. Ostéologie A. La tête humérale Elle dessine la forme d 1/3 de sphère, et propose un rayon de 3cm. La tête est encroutée de cartilage hyalin articulaire. Il existe un angle d inclinaison de l ordre de 130 entre l axe de la diaphyse et la direction de la tête. Cette tête de l humérus regarde en haut, en dedans et en arrière dans un angle de 30 dans le plan frontal, c est l angle de déclinaison Cette tête présentes deux reliefs : Ø Le col anatomique ou vrai col de l humérus. relie la tête à un massif tuberculaire (au corps), composé de deux tubercules : Latéralement et vers l arrière : le tubercule majeur Partie antéro-médiale : le tubercule mineur Ø Le col chirurgical relie le massif tuberculaire à la diaphyse. Il est le principal lieu des fractures. Entre les deux tubercules, il existe un sillon intertuberculaire qui laisse passer un tendon du biceps. Tutorat PACES Amiens 1

B. La glène et la scapula. La surface articulaire est la surface glénoïde La glène est située sur la face latérale de la scapula. Elle a une forme creuse et ovoïde (pyriforme) (Elle est plus large en bas). Elle se prolonge en bas par l écaille de la scapula, et en haut et en avant par le processus coracoïde, avec en haut et en arrière, le processus acromial qui arrive par l épine de la scapula Elle est en rapport avec les reliefs du tubercule sus-glénoïdien et du tubercule infraglénoïdien. En avant on peut replacer le processus coracoïde, ventral en dedans de l articulation gléno-humérale. En arrière l épine de la scapula se termine au dessus de l articulation par le processus acromial. La fosse supra épineuse et la fosse infra-épineuse se place de part et d autre de l épine. En avant on note la fosse sub-scapulaire. La glène de la scapula regarde en dehors et en avant de l ordre de 30 Pour l examen clinique, on examine une articulation dans un plan de 30 vers l avant, car l articulation gléno-humérale n est pas dans le plan du tableau II. Arthrologie A. La glène La glène est encroûtée de cartilage hyalin, mais elle est surtout cerclée d un labrum qui vient border les surfaces cartilagineuse et osseuse. Une zone en avant est dépourvue d attache entre le labrum et le cartilage. Cette zone explique les luxations de l humérus en avant, luxation antérieur de l épaule. Le labrum permet l insertion du tendon long du biceps brachial, s insère sur le tubercule supra-glénoïdien et partage des fibres avec le labrum. Sur le tubercule supra-glénoïdien vient s insérer le tendon du chef long du biceps brachial. Ce tendon s insère aussi un peu sur le labrum, expliquant des décollements du labrum lors d une sollicitation trop violente de ce biceps brachial (Smash de Handball par ex ) Le tendon du biceps est intra-articulaire contrairement au tendon du triceps qui est extra-articulaire car s insère sur le tubercule infra-glénoïdien. La capsule articulaire s entoure autour du labrum, exclu le tubercule infra-glénoïdien mais inclus le tubercule supra-glénoïdien. Ainsi, le tendon du chef long du biceps brachial est en position intra articulaire. Tutorat PACES Amiens 2

L articulation est dans un plan vertical, mais elle propose un angle de 30 vers l avant sur le plan frontal. Le processus acromial se place au dessus l articulation. Cet angle de 30 vers l avant explique que l exploration de cette articulation gléno-huméral doit se faire de 30 vers l avant. B. Éléments fibreux L articulation gleno-humérale ne comporte aucun ligament postérieur. 1- La capsule articulaire On a une incisure médiale au processus coracoïde, c est l incisure sus-scapulaire Le tendon du chef long du biceps est accompagné d une gaine synoviale, d une membrane synoviale, il se porte latéralement et vers l avant, tourner à 90 pour tomber dans le sillon inter-tuberculaire La capsule articulaire s articule aux alentours : Ø Du col de la scapula, proche de la surface articulaire. Ø Du col anatomique. Cette capsule présente un récessus inférieur permettant la mobilité de l articulation notamment l abduction Cette membrane st très fragile et peu se déchirer. La luxation de l épaule, avec déchirure de la capsule est une pathologie fréquente, la tête de l humérus sort par l avant. Le ligament inter-tuberculaire permet en bas de faire sortir le tendon du chef long du biceps Tutorat PACES Amiens 3

2- Ligament gléno-huméraux Les ligaments gléno-huméraux sont au nombre de trois : Le ligament Gléno-huméral supérieur : Il se tend de la partie supérieure du col de la scapula, et vers la moitié supérieur du tubercule mineur. Le ligament gléno-huméral moyen prends insertions sur la partie inférieure du col de la scapula, et converge également vers la moitié inférieure du tubercule mineur. Le gléno-huméral inférieur : Il est antéro-inférieur à la glène, sur la partie basse. Il converge en dedans du tubercule mineur, il est un épaississement capsulaire également et est très résistant. Il se tend lors de l abduction. Il est détendu en adduction C est lui qui est le principal élément de stabilité de l articulation lors de l abduction Tous ces ligaments sont des renforcements capsulaires Entre le ligament gléno-huméral moyen et supérieur et moyen et inférieur il y a un des endroits sans ligaments qui sont fragile donc là où la capsule fibreuse sera la plus fragile, ils seront donc empruntés par la tête de l humérus lors de luxation infra-coracoïdienne. Il n y a pas de ligament à la partie postérieur de l articulation gléno-humérale 3- Ligament Corraco-huméral Le ligament corraco-huméral, est un ligament extrinsèque, divisé en deux faisceaux entre la pointe du processus coracoïde et sur le sommet du tubercule majeur et le sommet du tubercule mineur en formant un Y Il se prolonge par le ligament qui vient fermer l espace entre les deux tubercules, transformant le sillon inter-tuberculaire en canal osto-fibreux par le sillon osseux sur 3 faces, et fermé par le ligament inter-tuberculaire d ou sort le tendon du chef long du biceps 4- Le ligament sus-scapulaire Le ligament sus-scapulaire ferme l incisure sus-scapulaire, permet de faire transiter le nerf sus-scapulaire, qui plongera de l avant vers l arrière, entre le ligament et l incisure susscapulaire 5- Le ligament huméral transverse : pas fait Ces ligaments et la capsule sont renforcés par un ligament propre à l humérus, qui est le ligament huméral transverse. C est une toile fibreuse, on verra sortir le chef long du biceps Tutorat PACES Amiens 4

6- Le ligament coraco-acromial Enfin, un ligament coraco-acromial se tend du processus acromial au coracoïde. Il vient former un tunnel au niveau de la scapula pour les muscles sus-épineux. Il se tend sur le même os, et n est donc pas un élément de stabilité de l articulation!! On note des zones de fragilité inter ligamentaire, qui favorise le passage de la tête de l humérus, venant déchirer la capsule articulaire. III. Myologie Il existe des muscles rotateurs médiaux et latéraux de l articulation gléno-huméral. Ce complexe dit de la coiffe des rotateurs La tête de l humérus s articule avec la glène de la scapula, en arrière on a que le tubercule majeur L incisure sus-scapulaire se situe médialement par rapport au processus coracoïde L épine de la scapula est un endroit ou il y a l incisure spino-glénoïdale, entre la racine de l épine et la partie de la glène, à la moitié de l épine Latéralement, le tubercule du deltoïde se place au ¼ supérieur de l humérus Tutorat PACES Amiens 5

A. Vue postérieure Muscle de la coiffe des rotateurs Ø Le muscle supra-épineux, il est supérieur, et est court et n est pas utilisé pour sa force, il s insère dans la fosse supra-épineuse, il se prolonge en dehors en passant en avant de l épine, sous le processus acromial, et vient s insérer un pole supérieur du tubercule majeur. Direction horizontale o Ce muscle est essentiellement abducteur de l épaule. Il est innervé par le nerf sus-scapulaire (C5) Ø Le muscle infra-épineux s insère dans les 2/3 de la fosse infra-épineuse. Il est dirigé en haut et en dehors. Il converge vers le supra-épineux, et se termine avec un tendon en haut et en arrière du tubercule majeur, partie haute et médiale de la scapula. Il est rotateur latéral. Direction en haut et en dehors, et en arrière de l humérus. Il est innervé par le nerf sus-scapulaire (C5), qui passe dans l incisure supra-scapulaire Ø Le muscle petit rond s insère sous le muscle infra-épineux. Il vient le prolonger et accompagne le muscle infra-épineux. Il vient également former un tendon à la face postérieur du tubercule majeur Il est rotateur latéral. Il est innervé par le nerf axillaire (C5-C6) Le tendon de ces 3 muscles est quasiment commun pour venir former une partie de la coiffe des rotateurs, forme en haut et en arrière une partie de cette coiffe. Autres muscles Ø Le muscle grand rond s insère sur le pilier de la scapula (bord latérale de l écaille de la scapula). Il accompagne en arrière le muscle grand dorsal, et il converge vers l humérus sur sa face ventrale. Il vient réaliser une adduction, abaisseur du moignon de l épaule, rotation médiale Ø Le muscle grand dorsal : o Son tendon provient du Bassin, rachis, sacrum o Il fait partie de l articulation de la ceinture scapulaire et gléno-humérale. o Il vient lui doubler l insertion du grand rond. o Son tendon d insertion vient lui aussi se prolonger vers la face ventrale de l humérus, sur la berge médiale du sillon bicipital. o Il est adducteur de l humérus et abaisseur du moignon de l épaule et rotation médiale. Ces deux muscles sont innervés par le nerf thoraco-dorsal Tutorat PACES Amiens 6

Ø Le muscle deltoïde présente 3 faisceaux. Ce muscle deltoïde vient s insérer sur le tubercule deltoïdien de l humérus. : abduction de cette épaule Il est Innervé par le nerf axillaire, présentant une branche motrice profonde, cheminant entre l humérus et le muscle, et une branche superficielle innervant la peau de la région Ainsi, une luxation de l épaule peut induire des complications ai niveau de nerf axillaire. De même que les cannes françaises, compriment le nerf axillaire, et ne sont pas une excellente idée Tutorat PACES Amiens 7

B. Vue antérieure En avant on a une seule fosse et c est la fosse sub-scapulaire, le pilier de la scapula est le bord latéro-inférieure Sur cette vue on aperçoit le muscle supra-épineux avec son tendon. Le tendon du muscle biceps est entouré d une gaine synoviale, lui permettant de coulisser dans la coulisse bicipitale. Ø Le muscle sub-scapulaire appartient lui aussi à la coiffe des rotateurs. Il s insère dans cette fosse sub-scapulaire, et ces fibres convergent latéralement sur le tubercule mineur de l humérus. Il est rotateur médial. Il est innervé par des branches collatérales directement du plexus brachial (le nerf sub-scapulaire). (le seul à s insérer sur le tubercule mineur, en antérieur) Il permet l hygiène en s essuyant après le passage des selles. Entre le sub-scapulaire et le supra-épineux, il y a un espace remplie par le ligament corraco-huméral, l ensemble vient former un bonnet de la tête de l humérus. Ø Le muscle grand pectoral vient lui s insérer en U sur la lèvre latérale de ce sillon inter-tuberculaire. Ø Le muscle deltoïde vient lui former le galbe de l épaule. C est un muscle puissant et permet l abduction. il est innervé par le nerf axillaire, il s insère en bas sur le tubercule deltoïdien, sur le ¼ inférieur de la diaphyse et présente 3 faisceaux : Le faisceau antérieur (claviculaire) s insère distalement sur la clavicule. Il permet la flexion du bras Le faisceau latéral (acromial, moyen) est un puissant abducteur de l épaule. Il est inséré sur l acromion Le faisceau postérieur (épineux) est inséré sur l épine de la scapula. Il permet l extension. Ø Le muscle grand dorsal sur la berge médiale bicipitale, sur le sillon intertuberculaire : abaisseur, adducteur, rotation médiale de l humérus Ø Le tendon du grand rond double le tendon du grand dorsal sur la berge médiale bicipitale à Abaisseur l humérus, adducteur, rotation médiale de l humérus. Le muscle supra-épineux : croise en dessous le ligament coraco-acromial, il vient de l arrière et apparaît dans la région pour finir sa course au pôle supérieur du tubercule majeur. C est un abducteur, innervé par le sus-scapulaire Tutorat PACES Amiens 8

IV. Espace Axillaire 1. Les éléments musculaires de la fosse axillaire La fosse axillaire se situe latéralement et en dedans à la paroi du thorax : Ø Paroi médiale : Les côtes, serratus antérieur Ø Paroi postérieur : Le Sub-scapulaire, la scapula, articulation gléno-humérale Ø Paroi latérale : L humérus, chef antérieur du deltoïde Ø Paroi antérieure : Le Grand pectoral (complète et accompagne le deltoïde) et le petit pectoral, tendon conjoint (biceps) Le chef long du triceps vient sur le tubercule infra-glénoïdien, en arrière du grand rond et du grand dorsal, et vient sur la face postérieure de l humérus. Le muscle petit pectoral vient lui sur le processus coracoïde. (+ TH3 à TH5 +/- TH6) Sur ce processus coracoïde se situe un tendon conjoint insérant : Ø Le chef court du muscle Biceps Brachial Ø Le muscle corraco-brachial. Tutorat PACES Amiens 9

Le tendon du chef long du muscle triceps brachial vient passer en arrière du grand rond et du grand dorsal et arrière de l humérus. Ce chef long vient dessiner des espaces, des trous C est par ses espaces axillaires que les éléments de devant vont pouvoir se retrouver derrière la région. 2. L espace axillaire latéral L espace axillaire latéral : Ø Bord latéral du chef long du triceps Ø Bord inférieur du sub-scapulaire Ø Bord médial de l humérus Ø Bord supérieur du grand rond et grand dorsal Cet espace laisse passer le nerf axillaire (innerve petit rond C5-C6), l artère circonflexe de l humérus postérieur 3. L espace axillaire inférieur L espace axillaire inférieur : Ø Bord inférieur du grand dorsal Ø Tendon du triceps Ø Bord médial de l Humérus Il laisse passer le nerf radial. 4. L espace axillaire médial L espace axillaire médial : Ø Tendon du triceps Ø Bord supérieur du grand rond et grand dorsal Ø Bord latéral de la scapula Il laisse passer l artère circonflexe de la scapula. Tutorat PACES Amiens 10

5. Les éléments vasculaires de la fosse axillaire L artère axillaire passe sous la clavicule et donne de nombreuses branches : Ø L artère thoracique supérieure, allant au thorax «peu importe» Ø L artère thoracique latérale «peu importe» Ø Artère thoraco-dorsal : Grand dorsal, grand rond, serratus antérieur «peu importe» Ø Artère circonflexe de l humérus avec une branche antérieure et postérieure, la branche postérieure chemine dans l espace axillaire latérale, donne vascularisation de la tête de l humérus Ø L artère circonflexe humérale postérieur chemine dans l espace axillaire latéral. Elle nourrira la tête de l humérus. Ø L artère sub-scapulaire Ø Le tronc artériel acromio-thoracique est sur la face antérieur de l artère axillaire. Il se divise en artère acromiale et en artère pectorale. C est un repère important en imagerie. L artère axillaire se termine en deux artères : Ø L artère humérale ou brachiale qui cheminera en avant de l humérus Ø L artère profonde du bras chemine dans l espace axillaire inférieur et chemine en arrière et accompagne le nerf radial Le nerf médian sera en avant et en dedans de l artère huméral, et le nerf ulnaire en arrière de cette artère. Tutorat PACES Amiens 11

6. Distribution du plexus brachial : Ø Le faisceau postérieur en arrière de l artère axillaire donnera : Le nerf axillaire, qui cheminera dans l espace axillaire latéral et rejoins l artère circonflexe de l humérus, il contourne la face inférieure de l articulation glénohumérale et postérieure de l humérus. Le nerf radial, qui cheminera devant le grand dorsal et le grand rond, en accompagnant l artère profonde du bras dans l espace axillaire inférieur. Ø Le faisceau latéral donnera : Le nerf musculo-cutané, cheminant vers le tendon conjoint, proche de la pointe du processus coracoïde. Il innervera les muscles coraco-brachial et biceps brachial. Le nerf médian lui accompagnera l artère axillaire puis l artère brachiale. Ø Le faisceau médial donnera : Le nerf ulnaire qui naitra médialement à l artère axillaire, et viendra cheminer en arrière de l humérus. 7. Les nœuds lymphatiques de la fosse axillaire La veine axillaire deviendra la veine sub-clavière, à cette endroit elle recevra une veine superficielle, la veine céphalique qui chemine entre le deltoïde et le grand pectoral Les relais les plus distaux sont le groupe Huméral, les plus postérieurs et latéraux, assez profond. On note ensuite les relais sub-scapulaire, qui ne sont pas palpable, très profond Le groupe des pectoraux, ou antérieur sont importants, ils drainent une partie de la glande mammaire. Ces trois premiers relais confluent dans le groupe central pour enfin se drainer dans le groupe apicaux, situé sous la clavicule au niveau de la pince costo-claviculaire Enfin, ces relais apicaux se drainent dans la veine sub-clavière. La fosse axillaire sert de jonction entre le membre inférieur et le thorax. Tutorat PACES Amiens 12