RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE

RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE Introduction Le Mali est un vaste pays continental (1.245.000 km2) au cœur de l Afrique de l Ouest. Il compte environ 10.938.653 habitants (en 2003) et connaît un taux d accroissement dépassant légèrement 3% par an en moyenne. Environ 7,6 millions de cette population résident en milieu rural (près de 70%). Le revenu par tête d habitant est estimé à 240 dollars US qui en combinaison avec les bas niveaux de prévisions sociales, place le Mali au 166 ème rang mondial selon l index du développement humain du PNUD. Le Mali fait partie des pays bénéficiaires du Programme PPTE dans le cadre de l allègement des dettes de la Banque Mondiale. Il existe 655 Centres de Santé Communautaire (formations de premier niveau) offrant un paquet minimum d activités (PMA) à 43 % de la population à moins de 5 km et 72 % à moins de 15 km. En terme de fréquentation des services des formations sanitaires le nombre de contacts par habitant et par an est de 0,23 mettant ainsi en relief la faible utilisation des services de santé. En plus des considérations sociologiques, l insuffisance des revenus justifie en partie cette faible fréquentation des structures de santé par la population dans un système caractérisé par le recouvrement des coûts. Dans le cadre de la couverture sociale de la maladie il n existe pas de véritables régimes assurantiels en dehors des régimes mutualistes naissants et des compagnies privées dont le nombre de souscripteurs demeurent largement marginal. Les dispositifs actuels en matière de couverture sociale de la maladie retient cependant des mécanismes de types contributif et non contributif dont la fonctionnalité est en général déplorable. C est au regard de cette réalité que le Mali a entrepris la mise en œuvre de réformes visant à assurer une couverture progressive des risques sociaux en général et ceux liés à la maladie en particulier pour l ensemble de la population. Ce processus est soutenu par un dispositif institutionnel et des instruments de politique. Le dispositif institutionnel comprend : - le Ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Agées (en collaboration avec les Départements concernés : Santé, Travail et Fonction Publique ) ; 1

- la Direction Nationale de la Protection Sociale et de l Economie Solidaire ; - le Conseil d Orientation Stratégique de la Protection Sociale. Les instruments de politique sont : - la Déclaration de politique nationale de protection sociale ; - le plan d action national d extension de la protection sociale ; - le programme de développement sanitaire et social. Le présent rapport a pour objet de faire l état actuel des dispositifs en matière de couverture sociale de la maladie et de présenter les perspectives à travers les réformes en cours. 2

I - TABLEAU DE LA COUVERTURE MALADIE A - Présentation des dispositifs 1 - Les dispositifs de couverture sociale de la maladie liés aux options obligatoires DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE EN CHARGE NATURE DU REGIME SOURCES FINANCEMENT * Toute population * Gratuité des analyses et soins liés aux «maladies sociales» * Etat * Partenaires * Fonctionnaires et travailleurs * Réduction de 80 % des frais d hospitalisation (lit). * Etat * Entreprise Privée Décret n 02-311 *Enfants de 0 à 14 ans. * Gratuité de la vaccination (PEV) et Non contributif * Etat et partenaires au du 04 juin 2002 des analyses ; développement. * Elèves, étudiants et soldats * Gratuité des examens * Etat *Personnel socio-sanitaire et familles. *Gratuité des examens y compris radiologie et scanner. *Etat Décret n 44/PG du 22 février1968 *Fonctionnaires et travailleurs retraités * Indigents et pers. en situation jugée difficile. *Gratuité des frais d hospitalisation *Etat (lit) * Dispense de paiement * Collectivités Non contributif territoriales. * Secours financiers de 50.000 F max. * Etat Loi n 99-041 du 12 août 1999 portant Code de Prévoyance * Prestation en nature : des analyses, soins de premier niveau, analyses médicales et examens radio Sociale en R. Mali * Travailleurs * Prise en charge des accidents de travail et maladies professionnelles * Prise en charge des indemnités journalières et d incapacité Contributif * Entreprises. Privées * Entreprises. Privées 3

DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE EN CHARGE Décret n 95-368 * Personnes âgées(60 ans et * Réduction de 50% des frais de plus ;sans les membres de consultation et d examens (dans les leurs familles). formations publiques) Les régimes divers d entreprises (Fonds ; social, Caisse maladie d entreprise, contrat de groupe auprès de compagnies d assurance ). * Travailleurs * Formules variables en fonction des entreprises (prêts maladie, formules de tiers payant (employeurs) avec tickets modérateur ) NATURE DU REGIME Non contributif Variable selon le dispositif spécifique SOURCES FINANCEMENT *Etat *Entr.priv. 2 - Les dispositifs de couverture sociale de la maladie liés aux options volontaires DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE EN CHARGE Loi n 99-047 du * Prise en charge des consultations, 28 décembre 1999 soins de premier niveau, analyses médicales et examens radio; * Actifs non salariés des secteurs artisanal, agricole, commercial, industriel, indépendants et des professions libérales. * Prise en charge des accidents de travail et maladies professionnelles. * Indemnités journalières NATURE DU REGIME Contributif SOURCES FINANCEMENT *Privé *Privé Loi n 96-022 de février 1996 et statuts des différentes organisations mutualistes * Toute population * Prise en charge soins ambulatoires et/ou hospitaliers selon les modalités spécifiques aux organisations respectives. Contributif *Mutuelles (privé). 36 511 680 4

DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE EN CHARGE Autres dispositifs : * 2-5 % des accouchements * Caisse financée par ASACO, CSRéf, attendus de la zone Mairie et Malade. - Caisses de solidarité pour références obstétricales - Les régimes d assurance * Toute la population * Formules convenues avec l assureur maladie auprès des compagnies privées d assurance. NATURE DU REGIME Contributif Contributif SOURCES FINANCEMENT *Ménages *Entrep. - Certaines expériences locales : Assurance Maladie et Fonds d assistance médicale (ex : Sélingué) * Personnel socio-sanitaire et familles (pour assurance maladie) * Indigents et personne en incapacité temporaire de payer (pour le Fonds d assistance Médicale). * Co paiement de 15% pour la prise en charge de la chirurgie, l hospitalisation et l accouchement * Gratuité des soins ambulatoires et hospitalisation Contributif Non contributif *Ménages *Etat *Collectivités territoriales ; *Etat *Partenaires tech. et financiers 5

3 Estimation de la couverture réelle et des effectifs réellement couverts Il faut noter, au regard des dispositifs présentés plus haut, que nous avons en présence deux types d options ; à savoir : les options volontaires (forcément contributives) et les options obligatoires ( contributives et non contributives). Les cibles concernés sont : les fonctionnaires (civils et militaires), les travailleurs, les personnes âgées, les enfants, les femmes en grossesse et les personnes victimes des maladies sociales. CIBLES EFFECTIFS THEORIQUES EFFECTIFS REELLEMENT COUVERTS SOURCES DE FINANCEMENT * Fonctionnaires ( et familles) 194.876 (environ 1,78 % ) - Trésor : Régimes non contributifs de l Etat prévus dans le décret 311. * Militaires et assimilés (et familles) 75. 329 (environ 0,68 %) - Trésor : Régimes non contributifs de l Etat (loi n 95 041). * Travailleurs (et familles) 1. 017. 388 (environ 9,31 %) - Entreprises et Etat (Code de Prévoyance Sociale) *Personnes âgées *Retraités (fonctionnaires civils et militaires + travailleurs) 614. 760 (environ 5,64 %) 67.689 (environ 0,61 %) -Trésor : Régimes non contributifs de l Etat (décret 95 368). -Trésor : (Décret n 02-311). * Indigents 546. 800 (environ 5 %) - Trésor et Collectivités territoriales (décret n 44). * Adhérents volontaires à la 34. 000 (environ 0,31 %) - Privé. mutualité * Souscripteurs aux Assurances Privées - Non déterminés - Privé - Entreprises Il prévaut une difficulté d apprécier le taux de couverture réelle compte tenu des lacunes relevées dans le fonctionnement de la plupart des mécanismes ; d où de la faiblesse des systèmes de collecte, de traitement et diffusion des données statistiques y afférentes. D autres mécanismes existent ; à savoir : - la prise en charge de la vaccination dans le cadre du PEV ; - les avantages accordées aux enfants de 0 à 14 ans et aux femmes enceintes ; - la prise ne charge des personnes victimes de maladies sociales En général (en dehors du PEV), ces mécanismes connaissent les mêmes problèmes de fonctionnement que ceux cités plus haut. 6

B - Analyse des dispositifs légaux et des expérimentations en matière de couverture de la maladie. Le fonctionnement du dispositif légal actuel laisse apparaître un constat assez accablant aussi bien au niveau des options obligatoires que des options volontaires. Les expérimentations en cours en matière de couverture collective et les solutions individuelles ne semblent pas, pour le moment, capables d offrir, pour le moment, une solution palliative idéale. Les principales faiblesses des dispositifs légaux actuels sont : 1 - L inefficacité du dispositif Il est en théorie relativement extensif car couvre (selon les systèmes de prise en charge) l ensemble de la population et différentes catégories :enfants, élèves et étudiants, personnes âgées, travailleurs, fonctionnaires Mais le dispositif est de toute évidence complexe car est éclaté et mettant en présence de nombreux textes. Cela rend son fonctionnement peu cohérent, car dans la réalité l Etat ne mobilise pas les ressources nécessaires devant être allouées aux dispositifs non contributifs qu il a mis en place et dont, par ailleurs, il ne veille pas suffisamment au respect des mesures édictées. Ainsi l application des textes, surtout dans les mécanismes non contributifs, est problématique car certains textes ne sont pas suffisamment précis, les populations ne sont pas suffisamment informées. Le manque de ressources clairement affectées pénalise certains aspects de la couverture sociale de la maladie. Il n y a pas de mécanismes véritablement assurantiel. La couverture maladie légale se réduit à très peu de chose, y compris les catégories à priori plutôt solvables sont fort peu protégées et sont confrontées au coût de la protection individuelle ou au coût des soins lorsqu un événement grave survient. 2 - L iniquité et les exclusions La couverture légale actuelle engendre des exclusions, notamment pour raison financière. Il s agit des indigents mais également, à un certain degré, les fonctionnaires ou les travailleurs, les secteurs informels et agricole incapables d assurer un paiement direct (et malheureusement presque toujours au premier franc) ou d accéder à une couverture privée. Les «dispositifs palliatifs» (mutualité, caisses de solidarité ) ne corrigent, en l état actuel, que partiellement ce défaut. Par ailleurs, la faiblesse des ressources au sein des Centres Médicaux Inter Entreprises (CMIE) y engendre un accès souvent discriminé. 7

En général certaines catégories sont considérées comme relativement privilégiées dans l accès aux services de santé : personnel de l INPS, de certaines grandes entreprises, personnel sociosanitaire, forces armées 3 - L inefficience de la couverture privée La plupart des dispositifs privés ( surtout au sein d entreprises) sont plutôt inefficients car appliquant des régimes maison avec souvent plafonnement individualisé. En l état actuel les formules d assurances volontaires mutualistes n offrent pas un plus grand accès au secteur privé car les prix ne sont pas négociables et conduisent à des garanties assez chères. 4 - Persistance d obstacles structurels au changement De nombreux obstacles sont relevés dans l offre de soins surtout dans les établissements publics ; contribuant ainsi à alimenter les insuffisances de la couverture légale. Ces obstacles sont illustrées en grande partie par les pratiques et attitudes des agents socio-sanitaires. Parmi ces pratiques et attitudes il faut citer : les services non remplis pour absence ou retards, le racket, la faible qualité de l accueil et de l orientation des patients, l orientation de personnes solvables vers le secteur privé Quant aux expérimentations elles connaissent des difficultés de diffusion malgré certains succès incontestables car, au delà de certaines difficultés objectives (insuffisances de ressources ) les relais institutionnels ne sont pas toujours organisés en conséquence. II - LES REFORMES EN COURS RELATIVES A L ASSURANCE MALADIE Les différentes options en matière de couverture sociale de la maladie s inscrivent dans le cadre de la Déclaration de Politique Nationale de Protection Sociale au Mali dont les axes sont : - l extension des champs d application matériel et personnel des systèmes de sécurité sociale ; - le développement de l aide et l action sociales ; - le développement de la mutualité et des autres formes d organisations basées sur la solidarité ; - la protection spéciale de certaines catégories. Sur la base de cette déclaration de politique un plan d action national d extension de la protection sociale pour la période 2004-2008 a été élaborée. 1 - OBJECTIFS EN MATIERE DE COUVERTURE DE LA MALADIE (2004-2008) - Couvrir environ 13,7 % de la population par une Assurance maladie Obligatoire (AMO). Cette cible est constituée par les fonctionnaires et les travailleurs régis par le Code du travail ; - Couvrir environ 5 % de la population (indigents) par un Fonds d Assistance Médicale ; 8

- Couvrir environ 3 % de la population par les régimes d assurance sociale et solidaire (mutuelles, caisses de solidarité ) ; L application effective des facilités accordées notamment aux personnes âgées devra contribuer à mieux couvrir cette catégorie ( environ 6% de la population) par ce dispositif indifféremment des autres mécanismes ci-dessus mentionnés. 9

2 - PRESENTATION DES DISPOSITIFS DES REFORMES EN COURS MECANISME BENEFICIAIRES PRESTATIONS OFFERTES AMO - Fonctionnaires - Ambulatoire - Travailleurs simple et complexe ; - Hospitalisation - Dentaire FINANCEMENT ORGAN. ADMINISTR. RELATION AVEC OFFRE SOINS - Salariés et - Création d une CAMO ou - Système de employeurs (Etat et conventionnement et/ entreprises) entre 7,4 ou d accréditation ; et 12,5 milliards. - Création d un régime d assurance maladie obligatoire dont la gestion sera confiée à des organismes agréés (mutuelles, compagnies d assurance ) ou - Création de Caisses autonomes en fonction des secteurs.. - Tarification de type forfaitaire avec ticket modérateur FAM - Indigents ou personnes étant dans l incapacité de payer - Ambulatoire - Hospitalisation - Etat ; - Collectivités territoriales ; - Formations de santé entre 2,7 et 4,5 milliards CFA. - FAM autonome et déconcentré ou - Délégation aux Collectivités Territoriales ou - Partenariat avec les collectivités territoriales et les formations de santé. - Cahier de charges avec : paiement prospectif suivi d un ajustement en fin d année ou paiement rétrospectif. Mutualité (AMV de UTM et prestations directement gérées par les mutuelles). -Tout adhérent volontaire - Ambulatoires et/ou - Hospitalisation - Adhérents - Entreprises - Gestion autonome (par les mutuelles) - Gestion autonome (par l UTM) - Convention avec modalités convenues de commun accord ; - Paiement à l acte 10

MECANISME BENEFICIAIRES PRESTATIONS OFFERTES *Autres formes - Femmes en basées sur la grossesse solidarité (Caisses de solidarité pour obstétrique ) - Evacuation et soins - ASACO - Centres de Santé - Ménage FINANCEMENT ORGAN. ADMINISTR. RELATION AVEC OFFRE SOINS - Conseil de santé de cercle ; - Médecin chef - Soins prodigués par une des parties payantes (Centre de santé de référence 3 - PROCESSUS DE MISE EN PLACE MECANISMES AMO et du FAM ACTIVITES PREVUES - Mise en place d une mission de pilotage des dossiers de l AMO ; - Organisation des concertations entre les différentes parties prenantes ; PERIODES OBSERVATIONS (Années) 1 2 3 4 5 x - Des études de base sont déjà réalisées. x x x x - Réalisation des études techniques finales x x x - Les autorités devront procéder au courant de l année au choix des scénarii d organisations définitifs parmi ceux proposés. Mutualité - Elaboration et adoption des textes législatifs et réglementaires. - Mise en place du dispositif et démarrage de l offre des services - Renforcement du dispositif législatif et réglementaire (adoption de texte sur les facilités fiscales et douanières ; relecture de la loi et des décrets d application) x x x x x x x x x x 11

MECANISMES Mutualité (Suite) Autres formes basées sur la solidarité ACTIVITES PREVUES - Mise en œuvre des programmes de développement de l AMV. - Renforcement des capacités d intervention de l UTM (création d antennes, appui à la création et à l organisation des mutuelles. - Extension des expériences en cours dans les autres Cercles PERIODES (Années) 1 2 3 4 5 x x x x x x x x x x OBSERVATIONS x x x x x - 28 Cercles sur 49 mènent l expérience aujourd hui. 12

4 - ETAT D AVANCEMENT DES REFORMES Dans le cadre des réformes en cours un certain nombre d avancées sont relevées. Il s agit de : - la réalisation d études de base et la tenue de premières concertations sur la mise en place de l AMO et du FAM ; - la prise en compte des différents mécanismes de couverture dans les éléments de politiques et programmes de développement (déclaration de politique du gouvernement, déclaration de politique de protection sociale, PRODESS ; CSLP ; Plan d Action d extension de la protection sociale) ; - la création d antennes de l UTM dans 4 Régions sur 8 ; - l existence d un cadre législatif et réglementaire pour le développement de la mutualité ; - la gestion effective d un régime d assurance maladie volontaire au sein de l UTM. Ces différentes avancées constituent, certes un atout pour la mise en chantier des réformes majeures en cours. En perspective il sera nécessaire, pour le Mali, de : - retenir une option définitive pour le montage organisationnel de l AMO et du FAM ; - mettre en place une structure de mission en charge de préparer la suite des dossiers sur l AMO et le FAM (organisation de concertations, réalisation d études techniques, préparation du dispositif législatif et réglementaire ) ; - renforcer l appui aux programmes de l UTM et de la société civile en général dans le cadre de l information, la sensibilisation et l appui à la création des mutuelles et autres formes d organisations basées sur la solidarité. III - LES FACTEURS DE PROGRESSION VERS LA COUVERTURE UNIVERSELLE Remarque L implantation de l AMO, du FAM ainsi que le développement de la mutualité et d autres formes de couverture basées sur la solidarité sont les dimensions cardinales des réformes en cours. Compte tenue de l état d avancement du dossier sur l AMO et le FAM un certain nombre reste cependant que de nombreux d aspects devront nécessairement faire l objet de décisions ultérieurement. Il s agit, dans ce cadre de : - la part effective du système privé dans l AMO et éventuellement le FAM ; - les formules concrètes et définitives pour lutter contre le risque moral, la sélection adverse et l escalade des coûts dans la gestion de l AMO et du FAM ; - le basculement progressif, lorsque les conditions de permettront, des autres couches de la population dans le régime général (AMO). 13

Dans le domaine de la mutualité ces différents aspects sont déjà pris en compte dans la gestion, en cours, de l Assurance Maladie Volontaire de l UTM 1 - La mobilisation des ressources additionnelles Les dispositifs de couverture sociale opèrent des dépenses jugées fort modestes : - 274 566 882 pour l INPS (en 2002) - 36 511 680 pour l UTM - " pour l Etat (subventions aux hôpitaux et aux services de santé des armées) La mise en place de l AMO et du FAM exigera respectivement environ 7,4 à 12,5 milliards CFA et 2,7 à 4,5 milliards CFA. Ces dépenses sont indépendantes des facilités déjà offertes par certains dispositifs (décret 95-368 ; décret 311 ; facilités accordées dans le cadre des vaccinations ) ; 2 - Productivité du personnel de santé Des réflexions en cours pour renforcer les ressources humaines dans le domaine de la santé. Une étude déjà réalisée sur le plan de carrière est assortie de propositions tendant à mettre un accent particulier sur les mesures de motivation du personnel. Les discussions sont en cours entre les différents ministères (Santé, Finances et Travail) afin de prendre des mesures dans ce sens. Une Agence Nationale pour l évaluation des hôpitaux vient d être créée. Sa contribution est essentielle pour l amélioration de la qualité des soins dans les hôpitaux. 3 - Le développement du système privé Le paysage du système de santé actuel accorde une place indéniable au secteur privé. En plus du secteur privé communautaire (à but non lucratif) nous avons le secteur privé lucratif. La mise en place de l AMO surtout ne saurait omettre ce secteur dans l offre de soins même si à l état actuel des réflexions, l accent est surtout mis sur le secteur public. 4 - L équité dans le financement et la distribution des soins Le dispositif en cours a pour mérite de rendre plus efficace la couverture sociale de la maladie en créant et/ou organisant davantage les régimes. Il admet toujours dans le système de couverture, des options contributives et des options non contributives, des options obligatoires et des options non obligatoires. Par ailleurs la mise en place de l AMO et du FAM ainsi que le développement de la mutualité occasionneront une mise en cohérence de certains dispositifs avec les nouveaux mécanismes. Il s agira des dispositions relatives au décret 44, à la gestion de l action sanitaire et sociale de l INPS, au décret 311 14

- Dans le cadre de l AMO les cotisations sont assises sur les revenus pour une offre de service égale pour tous les bénéficiaires dans la limite des modalités de prise en charge. - Dans le cadre de la mutualité les mêmes montants de cotisations sont assis en fonction des types de prise en charge ; - Dans le cadre du FAM il n existe pas de cotisation mais en principe les types de prises en charge sont les mêmes pour tous les bénéficiaires. 5 - La situation des indigents Une des visées du FAM est d assurer une prise en charge du risque maladie des individus en situation d incapacité avérée de le faire eux-même directement ou par le biais de mécanismes contributifs. La notion d indigence retenue pour qualifier cette catégorie de gens est, il est vrai, fort complexe à manipuler ; d où la nécessité de l opérationnaliser sur la base des réalités concrètes des différents milieux. Le FAM dans son esprit permettra à cette catégorie de la population de bénéficier d un dispositif particulier dont l organisation permettra de pallier les insuffisances reconnues trop criardes de ceux actuellement en place. CONCLUSION Les réformes retenues au Mali dans le cadre de la couverture sociale de la maladie mettent l accent sur la recherche de voies et moyens permettant de : - imprimer une meilleure efficacité et efficience des mécanismes ; - contribuer à améliorer la qualité de l offre de soins ; - accroître progressivement la couverture démographique (en limitant les risques d iniquité et d exclusion); Il reste cependant que l engagement politique du pays dans ce sens devra demain plus qu aujourd hui, poursuivre sa concrétisation par un effort de régularité et de suite dans le processus de mise en place des différents dispositifs prévus. Dans ce cadre la mise en place concomitante de l AMO, du FAM et le développement de la mutualité est nécessaire afin d éviter une couverture sociale à deux, voire plusieurs vitesses (fonctionnaires et travailleurs, secteurs informel et milieu agricole, indigents ). 15