MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE ------ Académie de CAEN ------ INSPECTION ACADEMIQUE DE L ORNE PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISE Circulaire n 2003 135 du 08/09/03 Date de l élaboration du PAI Nom de l élève Prénom Né ( e ) le.... Parents ou Responsable légal : Père M. Adresse Tél.domicile : Travail : Mère Mme Adresse...... Tél. domicile :.. travail : Accueil péri-scolaire : Garderie oui non Restauration scolaire 1 er degré oui non Etablissement scolaire ( 1 er et 2d degré ) Adresse & Tél... Classe Il est important d adapter le projet d accueil individualisé à chaque pathologie et à chaque cas individuel et de n inclure que ce qui est indispensable à l enfant concerné. Il convient de l actualiser chaque année. Afin de respecter le code de déontologie aucun diagnostic médical ne peut apparaître sur ce document. Avec l accord de la famille, toutes informations pouvant être utiles à la prise en charge de l enfant seront jointes au projet. Les informations qui relèvent du secret médical seront placées sous pli cacheté et adressées avec l accord des parents au médecin désigné par la collectivité qui accueille l enfant ou l adolescent.
coordonnées des adultes qui suivent l enfant et signataires du projet NOM SIGNATURE Les parents ou le responsable légal M. Mme Le responsable de l Etablissement scolaire Le responsable de la municipalité en cas de restauration scolaire ou garderie Le médecin de l E.N. L infirmière de l E.N. Le médecin traitant de l élève Le médecin spécialiste qui suit l élève dans le cadre de sa pathologie Les services hospitaliers SAMU Pompiers Autre IA61(CD)PAI juin2004
besoins spécifiques de l enfant ou de l adolescent Horaires adaptés Double jeu de livres Salle de classe au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur Mobilier adapté Lieu de repos Aménagement des sanitaires Attente à éviter au restaurant scolaire Nécessité d un régime alimentaire (selon la prescription du médecin qui suit l enfant dans le cadre de sa pathologie) panier repas Suppléments caloriques(fournis par la famille) Collations supplémentaires Possibilité de se réhydrater en classe Autre :(à préciser) Local pour entreposer la réserve d oxygène (le cas échéant) Local pour la kinésithérapie ou les soins Autorisation de sortie de classe dés que l élève en ressent le besoin Nécessité de prise de en charge en orthophonie en partie ou en totalité sur le temps scolaire Aménagement de l éducation physique et sportive : sports à adapter selon l avis du médecin qui suit l enfant Aménagement des transports : éviter les trajets trop longs et les transports mal adaptés. Aménagement lors d une classe transplantée ou de déplacements : veiller à ce que l enfant ait toujours avec lui sa trousse d urgence Demande de tiers-temps aux examens Nécessité de mise en place de l assistance pédagogique à domicile
Prise en charge complémentaire Coordonnées des intervenants Lieu d intervention Heures et jours Médicale : Intervention d un kinésithérapeute Intervention d un personnel soignant Pédagogique : Soutien scolaire Assistante pédagogique à domicile : intervenants et modalités Prise en charge en orthophonie Prise en charge autre Traitement médical 2 conditions pour délivrer ce traitement médical : 1) une demande écrite des parents ci-jointe 2) l ordonnance récente, datant de moins de un an, du médecin traitant spécifiant clairement le nom du médicament, la dose et l horaire des prises. Nom du médicament, dose, mode de prise et horaire de prise Autres médicaments Protocole d urgence OUI NON
PROTOCOLE D INTERVENTION EN CAS D URGENCE Date :. Etablissement scolaire :... Nom et prénom de l élève :.. Date de naissance :... Poids de l élève :... Lieu où est situé le téléphone avec ligne directe :. Lieu où est située la glacière ou le réfrigérateur contenant le ou les médicaments d urgence : La glacière est sous la responsabilité des parents ainsi que la date de péremption des médicaments d urgence Lieu où est située l enveloppe cachetée contenant les informations médicales :.. Signes d appels et symptômes visibles........... Informations à fournir au médecin des urgences : (cf : lettre cachetée)(toutes informations pouvant être utiles à la prise en charge de l enfant seront jointes au présent document ; celles qui relèveraient du secret médical seront donc placées sou pli cacheté destiné au médecin des urgences) Personnes à prévenir en cas d urgence : -les parents : tél : - Mesures à prendre dans l attente des secours
AUTORISATION PARENTALE accompagnant le projet d accueil individualisé ainsi que l ordonnance du médecin prescripteur Je soussigné (e ) Mme / Mr.., autorise Mme / Mr..ou sa remplaçante en qualité de....... à administrer à mon enfant., les jours où il fréquente l école, le traitement suivant.., à.heures. En cas de changement dans la prescription médicale, je m engage : à prévenir le Directeur de l école et le Médecin de l Education Nationale. à joindre la nouvelle ordonnance. Fait à., le.. Signature