Lyon, le 11 Octobre 2007 SAMU 69 Journée de Traumatologie Traumatisme de la femme enceinte : point de vue de l obstétricien O Dupuis MD, PhD Gynécologue Obstétricien Directeur Cellule Régionale des Transferts CHU LYON SUD
EPIDEMIOLOGIE 6 8 % des grossesses 0,5% admission en réanimation AVP = 55% Violence conjugales = 22% Chute = 22% Total = 99% Brûlure, électrocution, morsure.
Conséquences MAP = 11, 4 % HRP = 2 %
Principes de prise en charge 1. Réalité de la grossesse : + / - 2. Situation et vitalité de la grossesse : Intra vs Extra utérine 3. Seuil de viabilité 4. Types de maternité 5. Mère > Fœtus 6. Facteurs hémodynamiques aggravants 7. Pièges de la grossesse 8. Lien TA / Perfusion placentaire
1. REALITE DE LA GROSSESSE Quelques gouttes d urine prélevées / Sonde Rapidité du diagnostic < 5 minutes PRE HOSPITALIER BHCG sanguin Délai : 60 minutes ECHOGRAPHIE Rapidité du diagnostic HOSPITALIER
2. SITUATION et VITALITE DE LA GROSSESSE ECHOGRAPHIE Voie endo vaginale Par Gynécologue Obstétricien Durée : 5 mn Vitalité appréciée par visualisation cœur fœtal Attention aux Faux positifs des techniques ultrasonores : Stéthoscope doppler et capteurs de cardiotocographes externes ++ Vérifier la différence entre FC maternelle et fœtal ++
3. Seuil de Viabilité fœtal TERME 24 SA 30 SA 34 SA NON VIABLE GRANDE PREMATURITE PREMATURITE SIMPLE EPF 500 gr 1000 gr 2000 gr
4. Trois types de maternité I II III Terme 36SA 32 SA 24 SA EPF 2000 gr 1500 gr 500 gr
5. Mère > Fœtus Le Fœtus n a pas un statut de personne Pas de limite en terme pour ITG Si l hémodynamique maternelle est compromise ne pas oublier que l extraction peut améliorer l état Cardio Vasculaire maternel ++
6. RECHERCHE DES FACTEURS AGGRAVANTS HEMODYNAMIQUE G avec JUMEAUX ECHOGRAPHIE G avec ANEMIE HB G avec INFECTION CRP NFSP G avec PRE ECLAMPSIE PROTEINURIE avec BU
7. PIEGES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE A : Utérus à terme : contenance de plus de 10 litres ATTENTION aux HEMORRAGIES NON EXTERIORISEES ATTENTION à la CAPACITE DE TROUBLE DE COAGULATION MAJEURES TP TCK Fibrinogène NFS P
B : Syndrome CAVE ++ En décubitus dorsal : compression de la VCI et de l Aorte diminution diamètre Aorte de 40 %, pression MINF augmentent jusqu à 20 25 mm hg Diminution du Débit cardiaque jusqu à 25 % ++ Hypotension en décubitus dorsal Diminution de la perfusion dans artère utérine Augmentation de la pression dans le système veineux utérin Diminution de la pression de perfusion utérine Dés 20 SA Privilégier DLG Si DLG impossible Coussin sous le coté droit + +
Pendant la Grossesse : Vasodilatation des artères utérines Pas de capacité d autorégulation ++ Relation linéaire entre TA maternelle et pression de perfusion utérine SI pertes sanguines >30% mécanisme d épargne maternel avec VC a utérine Et diminution du débit utérin de 10 à 20 %
D : Fausse MAP VRAI MAP = PAS DE SAIGNEMENT PAS D ARCF EXISTENCE DE MODIFICATIONS DU COL FAUSSE MAP = SAIGNEMENT MEME MINIME ARCF PAS DE MODIFICATIONS DU COL Dans un contexte de traumatisme Fausse MAP = Vrai HRP Pas de Tocolyse
8. MFIU Mécanismes ET prévention Mécanismes DPPNI = HRP Transfusion foeto maternelle
Physiopathologie des MFIU DPPNI par décélération DPPNI par lésion directe Transfusion foeto maternelle Hypotension maternelle Rupture utérine DC maternel Clinique / Echographie / RCF Clinique / Echographie / RCF RCF / Kleïhauer Clinique Clinique / Echographie Clinique ( délai 5-15 mn)
Les DPPNI traumatique Forme complète Décollement complet du Placenta Contracture utérine Permanente Arrêt des MA Saignement = 0 Durée survie = 15 minutes Forme incomplète Décollement partiel du Placenta Contracture utérine Localisée Fausse MAP Diminution des MA Durée survie =??? Au déchoquage le fœtus est déjà mort RCF à partir de 24 / 26 SA
Intérêts du Diagnostic de DPPNI A partir de 24 / 26 SA : Extraction de sauvetage fœtal Quelque soit le terme : CIVD possible ATTENTION NFSP / COAGULATION Modalités de diagnostic de DPPNI Clinique + + Echographie Dans 50 à 80 % des cas pas de signe ARCF Test le plus sensible ( SE de 62 %) + + + RCF continue pendant 6 heures
Transfusion foeto maternelle Passage GR fœtus chez la mère En fonction du volume ± MFIU Clinique : Aucun signe Echographie : Aucun signe RCF : Rythme sinusoïdal Endroit / Envers Biologie : Kleihauer +
9. Immunisation Rhésus ANTI D Risque si traumatisme chez femme Rhésus négatif Risque quelque soit l intensité du traumatisme Test de Kleihauer + dans 31 % des trauma mais 8 % si pas de trauma.. Le plus souvent passage de sang < 30 ml CAT : injection G globuline anti D dans les 72 premières Heures ( Rhophlac )
10. Ovaires et Laparo exploratrice Jusqu à 12 SA Ovaires indispensable au maintien de la Grossesse Utérus fragile Si Coelioscopie Open coelioscopie
11. Quel Bilan Paraclinique? < 5 Rads : Pas de danger Moins de 1% des femmes traumatisées reçoivent plus de 3 rads Après 15 SA a priori risque quasi nul TDM Cérébral TDM Thorax = < 0,05 rad = 0,01 0, 59 rad TDM pelvis = 1,94 5 TDM Abdomen = 2,8 4,6
Le plus simple : si femme enceinte Bilan déchoquage : TDM Cérébral TDM Thorax Echographie Abdomino pelvienne
EN PRATIQUE A partir de 24/26 SA : RCF pendant 6 heures G anti D si Rhésus négatif Test de Kleihauer Pas d hypotension CS Obstétricien Prévention Sd Cave (inclinaison 15 degrés)
PREVENTION AVP : Port de ceinture + + Conseils Ne pas désactiver les airs bags Maltraitance Entretien 4 em mois Incidence : 25 % femmes enceintes Détection : 4 à 10 % des cas!!!!! Assistante sociale Hot line Signalement procureur
CONCLUSION PAS de traitement de qualité sans approche MULTI DISCIPLINAIRE Le fœtus passe TOUJOURS en 2 em position Ne pas oublier que la cavité utérine Peut contenir du sang +++ Peut être source de CIVD Peut être infecté avec anaérobie ++ Ne pas oublier les modifications hémodynamiques des femmes enceintes en particulier G Gémellaire G avec Pré éclampsie G avec anémie