Pharmacologie des antalgiques périphériques DU Prise en Charge de la Douleur Université de l Etat d Haïti Janvier 2016 Dr Marie-Thérèse de Kergariou anesthésiste-réanimateur DSF
En préambule : Avant tout traitement il faut faire le diagnostic de la douleur : le mécanisme : nociceptive, neuropathique ou mixte le caractère de la douleur : aigüe ou chronique, l évaluation de la douleur la mesure de la douleur : échelles et questionnaires
Le traitement antalgique doit répondre à plusieurs objectifs : traiter selon l étiologie prévenir la douleur et sa ré apparition supprimer la mémoire de la douleur maintenir la conscience faciliter l administration des médicaments
Un petit rappel de physiologie Dr MTh de Kergariou DSF 2015
Le message nociceptif et les voies de la douleur activé par des substances qui interviennent dans les phénomènes inflammatoires le message naît dans les terminaisons libres des fibres sensitives au niveau de la lésion. Le 2ème neurone au niveau de la corne postérieure il subit de nombreuses modulations. La corne postérieure de la moelle Le 1er neurone
Les systèmes de contrôles Dr MTh de Kergariou DSF 2015
Les systèmes inhibiteurs Les contrôles supramédullaires Contrôle Inhibiteur Descendant: sérotonine, noradrénaline contrôle cortical :mémoire, humeur Les contrôles médullaires: «gate control» théorie de la porte Inhibition morphinique
Les systèmes facilitateurs Interaction avec le système sympathique: SDRC,algoND Interaction avec les neurones moteurs de la corne antérieure: contractures reflexes L hypersensibilisation
Sites d action des différents traitements de la douleur Dr MTh de Kergariou DSF 2015
Analgésiques centraux Antidépresseurs Thérapies comportementales Anti épileptique Ketamine Stimulation électrique TENS renforcement des contrôles hypnose Antalgiques périphériques Anesthésiques locaux
L OMS a proposé un schéma d utilisation en définissant trois paliers : Palier 1 : les antalgiques non opioïdes ou antalgiques périphériques et les anti inflammatoires non stéroïdiens: acide acetylsalicylique paracetamol ibuprofène diclofénac Nefopam Palier 2 : les antalgiques opioïdes faibles et non morphiniques: codéine tramadol Palier 3 : les opioïdes forts morphine oxycodone fentanyl hydromorphone
les paliers de l OMS si échec Palier 2 Opioïdes faibles si échec Palier 3 Opioïdes forts Palier 1 Non opioïdes Paracétamol AINS Salicylés Nefopam Codéine Tramadol Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone + Associations synergiques palier 1 + palier 2 + palier 1 + palier 3
Les recommandations de l OMS: Les médicaments sont utilisés selon l intensité de la douleur. Chaque palier ne sera atteint que lorsque les médicaments du palier précédent utilisés à dose optimale se révèlent insuffisants ou inefficaces. «By the mouth, by the clock, for the individual» En s aidant de co antalgiques.
Pharmacologie des antalgiques du palier 1 Les antalgiques périphériques
Le Plan Introduction Les Antalgiques antiinflammatoires 1/ Les Salicylés 2/ Les AINon Stéroïdiens AINS 3/ Les dérivés du Para Amino Phénol 4/ Le Néfopam
Les médicaments du palier 1 ne dérivent pas de l opium: ils sont «non opioïdes». Leur action s exerce essentiellement en périphérie au niveau des tissus lésés. Ils inhibent la synthèse des prostaglandines qui, libérées lors d un stimulus nociceptif, interviennent dans la transmission du message douloureux. Ils sont répartis en : 1/ antalgiques anti inflammatoires antipyrétiques 2/ antalgiques antipyrétiques 3/ antalgiques dits «purs» Ils sont réservés aux douleurs dites «faibles à modérées»
Les antalgiques anti inflammatoires: La dose antalgique est inférieure à la dose anti inflammatoire. 1/ les Salicylés Acide Acetylsalicylique AAS Aspirine Il est hydrolysé en acide salicylique Son absorption est variable selon la forme : simple, effervescente, entérosoluble etc La demi vie de l acide salicylique est de 3 à 4 Heures Les effets secondaires sont nombreux et en limitent l usage : Troubles digestifs : lésions immédiates de la muqueuse gastrique. La gravité des lésions augmente avec la dose et la fréquence de prises. Troubles de l hémostase par action anti agrégante ( utilisée en thérapeutique). Il potentialise l effet anticoagulant des anti vitamines K et l effet hypoglycémiant des sulfamides anti diabétiques. Réactions allergiques bégnines ou graves Les précautions d emploi découlent de ses effets indésirables.
2/ Les AINS antalgiques à dose unique, anti inflammatoires à doses répétées Les dérivés de l acide propionique : Ibuprofène Ketoprofène Profenid* Les pyrazolés : Phenylbutazone Les dérivés de l acide phényl-acétique : Diclofénac Voltarène* Les inhibiteurs sélectifs de la COX2 : Celicoxib Ils sont anti inflammatoires, antalgiques et anti pyrétiques. La demi vie est de 2 à 6 h ( 3 à 4 prises par jour). Les indications sont les douleurs par excès de nociception comme : douleurs post opératoires, post traumatiques, rhumatismes inflammatoires, douleurs dentaires, ORL etc Associés aux morphiniques ils permettent une épargne morphinique de 25 à 50%.
Leurs effets indésirables sont nombreux: 1/ Troubles gastro intestinaux fréquents, la plupart bénins. Graves quand ils sont associés aux corticoïdes et chez le sujet agé. 2/ Troubles cardio vasculaires: Risque thrombotique et d hypertension qui nécessitent la surveillance attentive des patients antérieurement soignés pour hypertension et/ou hypertrophie ventriculaire gauche. 3/ Autres troubles : néphrotoxicité, réactions allergiques, céphalées ( par abus médicamenteux),
Les contre indications découlent de leurs effets indésirables : Ulcère peptique évolutif ou saignement gastrointestinal Dès le début du 6 ème mois de grossesse Les Coxibs sont contre indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d artériopathie des membres inférieurs et d antécédents d accident vasculaire cérébral
Les recommandations de prescription : Le choix d un AINS doit se faire selon les facteurs de risque individuels du patient La dose doit être la moindre possible pendant le temps le plus court Pas de changement d AINS sans tenir compte des profils de sécurité de chacun Pas de traitement prolongé en dehors de manifestations symptomatiques d arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde
3/ Les dérivés du Para Amino-Phenol Le Paracetamol ou Acetaminophène est le métabolite de la phénacétine. Présentations : per os ou injectable ( Propacétamol) Ses effet antalgique et antipyrétique sont comparable à ceux de l aspirine. Il a peu d effet sur l inflammation. La demi vie est de 1 à 3 h. Le temps d absorption est diminué par la prise d aliments et par la position couchée. La tolérance est excellente mais prudence chez l insuffisant hépatique. Risque de nécrose hépatique en cas de surdosage ou d absorption unique de plus de 10 g. L antidote est la N Acetyl Cystéine.
4/ Le Nefopam Acupan* C est un antalgique non morphinique Il est utilisé dans les douleurs par excès de nociception modérées aigües Autorisé en France depuis 1996, il n est pas approuvé par la FDA aux USA. Son métabolisme est hépatique et l élimination rénale Délai d action : 1H Durée d action selon la dose de 3 à 6h Inconvénient : son effet atropinique : tachycardie et retention urinaire.
Enfin pour mémoire car la molécule est retirée du marché en France : la Dipyrone ou noramidopyrine C est un antalgique non morphinique Utilisée largement pour son effet antalgique et antispasmodique