Etablissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) du CASH de Nanterre

Etablissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) du CASH de Nanterre 403, avenue de la République 92014 NANTERRE CEDEX Tél. : 01.47.69.67.32 Fax : 01.47.69.67.49 Document mis à jour le 4/07/2012

1/ Présentation de l EHPAD 2/ Démarches à effectuer En vue du dépôt d une demande d admission En vue d une entrée effective à l EHPAD 3/ Fiche administrative 4/ Questionnaire médical 5/ Fiche besoins, capacités, habitudes de vie 6/ Engagement de paiement des frais de séjour 7/ Pièces jointes au présent dossier d admission Convention psychiatrique Composition recommandée du trousseau du résident Eléments relatifs à la tarification en vigueur à partir du 1er juillet 2012 Formulaire de désignation d une personne de confiance Formulaire de directives anticipées 2

1) PRESENTATION DE l EHPAD DU CASH DE NANTERRE L Etablissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes fait partie du Centre d Accueil et de Soins Hospitaliers, établissement public de la Ville de Paris à caractère social et sanitaire créé par la loi du 13 janvier 1989. La capacité de la structure est de 248 lits. Elle accueille des hommes ou des femmes âgés de plus de 60 ans (238 lits), ainsi que de moins de 60 ans (10 lits - dérogation d âge). Elle reçoit des personnes seules ou en couple. Elle reçoit en priorité des personnes souffrant d exclusion ou ayant vécu un parcours d errance. Elle est habilitée à admettre des bénéficiaires de l aide sociale. L EHPAD a fait l objet d une rénovation architecturale finalisée en 2005. Il offre donc aux résidents des conditions d hébergement de qualité avec une majorité de chambres individuelles (216) et des chambres doubles et de couple (16), toutes équipées de sanitaires (WC et douches). Un jardin et des lieux de vie spacieux (accueil, salon de coiffure et d esthétique, salons de télévision, salle à manger etc.) sont également à la disposition de tous. La structure propose un accompagnement pluridisciplinaire de qualité ayant pour finalité d assurer la prise en charge soignante et médicale de la personne âgée et de faciliter l adaptation du résident dans un lieu de vie collectif en lui proposant un projet de vie individualisé fruit du travail de l équipe pluridisciplinaire. L établissement est signataire d une convention tripartite avec le Conseil général des Hauts de Seine et l Agence Régionale de Santé d Ile de France. Les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification (CG et ARS) s'imposent à l'établissement comme à chacun des résidents qu il héberge. Elles sont portées à la connaissance des résidents et de leurs responsables légaux tous les ans. 3

2) DEMARCHES A EFFECTUER En vue du dépôt d une demande d admission Vous souhaitez déposer une demande d admission? Pour cela, veuillez suivre les instructions suivantes : 1- Demander un dossier d admission sur place (borne d accueil ou secrétariat de Direction), par téléphone (01.47.69.67.32), par mail (gabrielle.bertide@ch-nanterre.fr) ou par courrier (CASH de Nanterre EHPAD, 403 avenue de la République 92014 Nanterre Cedex). 2- Remplir le formulaire du dossier d admission,, à savoir : - La fiche administrative - Le questionnaire médical - La fiche «besoins, capacités, habitudes de vie» 3- Y joindre les piècesp suivantes (variables selon les situations) : - Concernant le paiement des frais d hébergement : 1- le formulaire d engagement de paiement de séjour dûment rempli et signé 2- la photocopie de la notification d aide sociale ou une attestation de dépôt du dossier d aide sociale 3- une attestation de dépôt de la demande de dérogation d âge (pour les personnes de moins de 60 ans) - Concernant l identité du demandeur: 1- la photocopie de la carte d identité / du passeport ou titre de séjour en cours de validité 2- la photocopie du livret de famille 3- un extrait de l acte de naissance de moins de 3 mois 4-4 photos d identité - Concernant les ressources : 1- la notification de retraite et les derniers avis de paiement de Retraite CNAV 2- la photocopie des titres de Retraites Complémentaires (ARRCO, RSI etc.) 3- la photocopie de la notification AAH ou RSA 4- la photocopie du titre de Pension d Invalidité 5- la photocopie des deux derniers avis d imposition ou de non imposition sur le revenu 6- la photocopie de la carte d ancien combattant / carte d ancien légionnaire. - Concernant la couverture sociale : 1- la photocopie de l attestation de carte vitale en cours de validité (avec ou sans mention de 100%) 2- la photocopie de l attestation CMU et CMU complémentaire 3- la photocopie de la carte de Mutuelle en cours de validité - Concernant les personnes sous protection juridique : 1- la photocopie de l ordonnance de jugement Attention : seuls les dossiers complets seront étudiés 4

4- Renvoyer le dossier d admission par voie postale ou le déposer sur place (secrétariat de Direction ou borne d accueil) 5- Le Médecin Coordonnateur C de la structure étudiera le dossier (volet médical),, et prononcera ra un premier avis médical favorable ou non à l admission de la personne 6- Si l avis médical est favorable, le Service Social S vous contactera pour fixer une date de visite de pré- admission 7- Lors de cette visite de pré-admission, le demandeur sera reçu par la PsychologueP sychologue,, le Service SocS ocial, et sera dirigé vers le Médecin Coor C oordonnateur. Une visite de la structure sera proposée p par l un des agents du Service Social S 8- Suite à la visite de pré-admission admission,, la commission d admission se réunira afin de statuer sur l admission ou non du demandeur, la Direction prononcera ra ou non l admission ion après accord médical et concertation avec l équipe pluridisciplinaire. 9- En cas de décision d admission, une promesse d admission vous sera envoyée, à laquelle vous êtes invité à répondre dans les 14 jours par la positive ou la négative. Une date d admission sera ensuite fixée dans les plus brefs délais. En vue d une entrée effective à l EHPAD Vous allez rentrer prochainement dans notre structure? Afin de préparer au mieux votre séjour, veuillez suivre les indications suivantes : 1- Un trousseau doit être obligatoirement fourni lors de l admission (cf composition recommandée du trousseau figurant en annexe de ce document). Tous les éléments du trousseau devront être marqués au nom et prénom du résident, et au nom de la structure d accueil). 2- Les documents suivants devront être remis à l entrée du résident : - la carte vitale - les papiers d identité du résident (carte d identité, passeport, titre de séjour) - le contrat de séjour et le règlement de fonctionnement dûment remplis et signés. Des compléments d informations pourront être apportés lors de la visite de pré-admission et après l admission par l équipe de l EHPAD - une ordonnance avec les traitements en cours - le récépissé de dépôt de la demande d aide sociale ou la notification d aide sociale - le récépissé de dépôt de la demande de dérogation d âge ou la notification de dérogation d âge - le formulaire de désignation d une personne de confiance dûment rempli et signé - le formulaire «directives anticipées» dûment rempli et signé - la photocopie du contrat d obsèques - pour les personnes suivies par un secteur psychiatrique : la convention psychiatrique dûment remplie et signée par la Direction de l établissement public de santé assurant le suivi (cf document joint en annexe) 5

Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter le Service Social, à savoir : Mme FONTANA ( 01 47 69 66 56 - alessandra.fontana@ch-nanterre.fr) Mme LABRANA ( 01 47 69 63 45 - France-Lise.LABRANA@ch-nanterre.fr) 6

3) FICHE ADMINISTRATIVE 1/ 1/ IDENTITE Nom et prénom : Nom de jeune fille : Sexe : Date et lieu de naissance : / / à Nationalité :.. Adresse principale :... Numéro de téléphone / portable : Religion (facultatif) : Professions antérieures : 2/ 2/ SITUATION FAMILIALE / ENTOURAGE Situation familiale : célibataire en concubinage marié(e) pacsé(e) séparé(e) divorcé(e) veuf (ve) Conjoint(e) : oui Nom :.. Date de naissance : Date de mariage/pacs : Date de décès : Enfants : oui Nombre : Noms: Adresse :... : 7

Entourage (familial et social) : oui Nom et prénom : Lien de parenté ou de relation:.. Adresse :.. :.. Nom et prénom : Lien de parenté ou de relation:.. Adresse :.. :.. Nom et prénom : Lien de parenté ou de relation:.. Adresse :.. :.. Désignation d une personne de confiance : oui Nom et prénom : Lien de parenté ou de relation:.. Adresse :.. :.. 3/ 3/ SITUATION JURIDIQUE Placement sous mesure de protection juridique : oui en cours Type de mesure : Coordonnées du mandataire judiciaire : Organisme : Nom et prénom : Adresse :.. : Fax : Email : 4/ 4/ SITUATION ADMINISTRATIVE IVE ET SOCIALE N de Sécurité Sociale ale : Nom et adresse de la caisse d assurance maladie : Prise en charge à 100 %? oui 8

Médecin traitant : Nom et prénom : Adresse : : Fax : Email : Couverture Maladie Universelle (C.M.U) : oui Mutuelle : oui Date de fin de validité : N d adhérent : Nom de l organisme : Adresse : : Fax : Contrat obsèques : oui (joindre le document le cas échéant) Nom de l organisme : Adresse : : Fax : Directives anticipées : oui (joindre le document le cas échéant) 5/ 5/ RESSOURCES Retraite principale p : oui Caisse : Montant mensuel :.. Retraite complémentaire : oui Caisse : Montant mensuel :.. Retraite d ancien combattant : oui Caisse : Montant mensuel :.. Autres ressources : oui Type : Montant mensuel :.. 9

6/ 6/ AIDES FINANCIERES Nature de l admission : à titre payant au titre de l aide sociale Aide sociale à l hébergement : oui demande en cours Département :. Allocation logement (APL/ALS) : oui demande en cours Si oui, précisez votre numéro d allocataire : Allocation logement de la MSA : oui Allocation personnalisée d autonomie (APA): oui demande en cours Prestation de compensation du handicap/allocation compensatrice pour tierce personne : oui demande en cours 7/ 7/ DEMANDE Hébergement en chambre double : oui Hébergement en chambre de couple : oui Situation de la personne à la date de la demande : Domicile oui Chez enfant/proche oui Foyer logement oui EHPAD oui Hôpital oui Date d hospitalisation : Structure sociale oui Samu social oui Sans domicile fixe oui Autres oui Préciser : Adresse où la personne p se situe actuellement :.... Personne ayant rempli le présent dossier d admission : L intéressé la famille L assistante sociale Le mandataire judiciaire autre Préciser :. Nom et prénom : Lien de parenté ou de relation:.. Adresse : :.. Email :. Consentement de la personne à la demande: oui Coordonnées des personnes nes à contacter au sujet de la demande d admission: Nom et prénom : Lien de parenté ou de relation:.. Adresse : :.. Email :. 10

4) QUESTIONNAIRE MEDICAL Confidentiel : à faire remplir par le médecin traitant et à remettre sous pli confidentiel à l attention du Médecin coordonnateur Identité du demandeur Nom et prénom du patient :. Date de naissance :.. Motif de la demande Changement d établissement : oui Sortie d hospitalisation : oui Maintien à domicile difficile : oui Autre (précisez) : oui.. Fonctions sensorielles Cécité : oui Surdité : oui Risque de fausse route oui Rééducation Kinésithérapie : oui Orthophonie : oui Autres (précisez) : oui...... 11

Antécédents Médicaux :..... Chirurgicaux :... Données sur l autonomie A : fait seul les actes quotidiens : spontanément, et totalement, et habituellement, et correctement B : fait partiellement : non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou non correctement C : ne fait pas : ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement Transfert : A B C A l intérieur A B C Déplacements : A l extérieur A B C Haut A B C Toilette : Bas A B C Urinaire A B C Elimination : Fécale A B C Haut A B C Habillage : Bas A B C Se servir A B C Alimentation : Manger A B C Temps A B C Orientation : Espace A B C Communication pour alerter : A B C Cohérence : A B C Symptômes psycho-comportementaux comportementaux Idées délirantes : Hallucinations : Agitation, agressivité : Dépression : Anxiété : oui oui oui oui oui 12

Apathie : Désinhibition : Déambulation : oui oui oui Troubles du sommeil : oui Risque de fugue oui Soins techniques Sondes à oxygène : oui Sondes d alimentation : oui Sondes Trachéotomie : oui Sonde urinaire : oui Gastrostomie : oui Colostomie : oui Urétérostomie : oui Appareil ventilatoire : oui Chambres implantables : oui Dialyse péritonéale : oui Pansements ou soins cutanés Soins d ulcère : oui Soins d escarre : oui Localisation : Stade : Pansements : oui Localisation : Type :. 13

Appareillage Fauteuil roulant : oui Lit médicalisé : oui Matelas anti- escarres : oui Déambulateur : oui Orthèse : oui Prothèse : oui Pace-maker oui Autres : oui Précisez : Traitements en cours Gère seul son traitement oui Allergies oui Précisez : Portage de bactérie multi résistante oui Nature : Date de dépistage : 14

Pathologies actuelles Autres soins Soins palliatifs : oui Suivi psychiatrique : oui Date de début : Secteur : Médecin :.. Coordonnées :. Traitements en cours :.. Autres : oui Précisez : Addictions : Alcool : oui Tabac : oui Sevrage : - alcool oui - tabac oui Autres : oui Précisez : Médecin traitant Nom et prénom :. Adresse : Numéro de téléphone :. 15

Commentaires et recommandations éventuelles Date :. Nom et fonction du médecin qui a rempli le dossier :... Signature : 16

5) FICHE BESOINS, CAPACITES, HABITUDES DE VIE Afin de veiller à votre bien être, aidez nous à mieux vous connaître Partie à remplir avec la personne concernée 1/ 1/ CONDITIONS DE VIE Vous vivez: seul en famille dans un établissement en ville à la campagne 2/ 2/ DEPLACEMENTS EPLACEMENTS, LOCOMOTION Vous utilisez dans vos v déplacements: une canne une canne anglaise un déambulateur un fauteuil roulant autre Préciser : Avez-vous vous une prothèse? oui Préciser : Vous vous levez seul (e) : oui Vous marchez seul (e) : oui Vous montez et descendez les escaliers seul (e) : oui Vous sortez à l extérieur : seul (e) accompagné (e) pas du tout Chutes: absence Présence Préciser la fréquence : 3/ 3/ ALIMENTATION Vous mangez: seul(e) aide partielle aide totale Vos habitudes alimentaires (nombre de repas, préférences alimentaires, boissons, régimes): Vos intolérances i alimentaires :... Prothèses dentaires : inférieure supérieure 17

4/ 4/ HYGIEN YGIENE E CORPORELLE / HABILLAGE Vous faites votre toilette : seul(e) aide partielle aide totale Prenez vous : un bain une douche Allergies à certains produits (précisez) : Vous vous habillez: seul(e) aide partielle aide totale Taille des vêtements : Haut : Bas : Pointure : 5/ 5/ VISION bonne port de lunettes mal voyant voyant 6/ 6/ AUDITION audition correcte déficit à droite déficit à gauche surdité appareillage 7/ 7/ COMMUNICATION Si vous ne parlez pas français, langue parlée: Expression: correcte difficile variable propos confus aucune communication verbale Préciser les autres moyens de communication : 8/ 8/ SOMMEIL Heure approximative au lever :. Heure e approximative du coucher : Faites vous une sieste : oui parfois Qualité du sommeil : 18

9/ 9/ OCCUPATIONS ET LOISIRS ACTUELS lecture activités culturelles musique cinéma voyages télévision, radio tricot cuisine peinture bricolage spectacles jardinage jeux de société autres : Aimez vous les sorties à l extérieur? oui 10/P /PRATIQUES RELIGIEUSES (FACULTATIF FACULTATIF) Religion : oui Êtes-vous pratiquant? oui 12/ 12/RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES MENTAIRES Date :. Qualité de la personne qui a rempli le formulaire : Signature : 19

6) ENGAGEMENT DE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR Je soussigné(e). Le Résident le Représentant légal de Mr :. le Mandataire judiciaire de Mr :. Adresse :... Déclare avoir pris connaissances de l étendue des engagements souscrits par le résident et m engage à verser à l les frais de séjour (tarif journalier hébergement + tarif journalier dépendance) dus pour l hébergement de M Les frais de séjour sont à régler au Régisseur de l Etablissement ; dès réception de l avis des sommes à payer qui vous sera adressé chaque mois. Si l aide sociale à l hébergement ement et/ou l APA devait être sollicitée, le présent engagement resterait valable jusqu à notification de la (des) décision(s) définitive(s) d de l administration concernée. En cas de départ définitif, je m engage à prévenir par courrier la Direction de l établissement 30 jours à l avance. A.., le Signature (précédée de la mention «lu et approuvé») Le résident,, son mandataire ou son représentant légal 20

7/ PIECES JOINTES AU PRESENT DOSSIER D ADMISSION 1- Convention psychiatrique 2- Composition recommandée du trousseau du résident 3- Eléments relatifs à la tarification en vigueur à partir du 1er juillet 2012 4- Formulaire de désignation d une personne de confiance 5- Formulaire de directives anticipées 21

1-Convention psychiatrique Convention entre : L Etablissement d Hébergement pour personnes Agées Dépendantes du CASH de Nanterre ET L EPS :. Il est d abord exposé ce qui suit : L EPS dessert les secteurs de psychiatrie générale n et gère Lits d hospitalisation complète Places d hôpital de jour et Places d hôpital de nuit. Il est convenu ce qui suit : L établissement s engage à accueillir des personnes suivies par le(s) secteur(s).dans les conditions de partenariat suivantes : ARTICLE 1 : Admission Un dossier est constitué pour chaque candidature. Ce dossier comprend les éléments suivants :... Ce dossier est présenté au médecin coordonnateur de l établissement par un médecin de l EPS. ARTICLE 2 : Période d essai Il est convenu que le résident est accueilli définitivement au terme d une période d essai de trois mois. Cette période d essai a pour but de confirmer la bonne indication de ce type de séjour, de définir le projet de vie des résidents et les moyens d accompagnement de ce projet. Dans le cas ou la période d essai ne serait pas probante le cas échéant, avant le terme prévu la réorientation vers l établissement d origine sera automatique. 22

ARTICLE 3 : Le projet individuel de soins Il est préparé par l EPS avant admission dans un établissement médico-social ; il est éventuellement ajusté pendant la période d essai ; il doit s intégrer dans le projet de vie de la personne établi avec l établissement médico-social. Les résidents bénéficient d un suivi médical psychiatrique par leurs secteurs d origine, soit par des visites de ce médecin ou d un membre de l équipe soignante dans l établissement (cf. convention individuel). ARTICLE 4 : Coopération des intervenants Afin d assurer aux résidents l accompagnement le mieux adapté à leurs besoins, l EPS et l établissement médico-social s engagent à se communiquer mutuellement toutes les informations utiles à leur prise en charge, dans le respect du secret professionnel, conformément aux dispositions figurant en annexe. Parmi ces informations figurent notamment : la transmission des documents de synthèse, projet et bilans individuels les signalements - des événements marquants la vie des résidents - des risques, évolutions de risque pour les résidents ou les tiers Les procédures de gestion de situations particulières le cas échéant - est également prévue la tenue de réunions de synthèse (périodicité à définir selon les situations) ARTICLE 5 : Situation de crises, urgences En cas de situation de crise ou d urgence, l EPS apporte son appui à l établissement médico-social, soit par une consultation rapide, par une intervention sur place, ou une hospitalisation de courte durée. L établissement médico-social s engage à accueillir le résident à l issue de l hospitalisation, dans le cadre d un protocole de retour concerté et adapté à la personne. ARTICLE 6 : Réorientation Dans le cas, ou l évaluation de l état de santé d u résident ne permettrait plus son maintien dans l établissement médico-social, l établissement d origine devra assurer sa réorientation en concertation avec l établissement médico-social et si nécessaire, l accueillir. Fait à...le 2012 La Direction de l EHPAD La Direction de l EPS 23

2-Composition recommandée du trousseau du résident Affaires de toilette - Stéradent si dentier - Peigne / brosse - Brosse à dents / dentifrice, - Mousse à raser - Rasoirs jetables ou électrique - Shampoing - Produits pour la douche / savon - Gobelet Vêtements HOMMES 8 pyjamas 10 slips 10 maillots de corps ou tee-shirts en coton 2 robes de chambre 8 pantalons ou jogging 5 chemises ou polos 7 chaussettes ou bas 3 gilets 2 chapeaux et bonnets et gants 1 manteau ou veste en fonction des saisons 1 paire de bretelle et ceinture 2 paires de chaussons 2 paires de chaussures FEMMES 8 pyjamas ou chemises de nuit 6 combinaisons selon les habitudes 10 culottes 2 soutiens gorge 2 robes de chambre 8 robes ou jupes ou pantalons selon les habitudes 8 tricots de peau en coton 5 chemises ou tee shirt 7 chaussettes ou bas 3 gilets 2 chapeaux et bonnets et gants 1 manteau ou veste en fonction des saisons 2 paires de chaussons 2 paires de chaussures TOUT LE LINGE - Y COMPRIS LE LINGE PORTE LORS DE L ADMISSION - DOIT ETRE MARQUE D ETIQUETTES FAISANT MENTION : 1) du nom et prénom du résident 2) de l établissement d accueil : «EHPAD du CASH de d Nanterre» Le marquage du linge doit être effectué par le résident et son entourage, à leurs frais. L établissement ne prendra pas en charge le marquage du linge. 24

3-Eléments relatifs à la tarification en vigueur à partir du 1er juin 2012 Le résident âgé de plus de 60 ans doit s acquitter du tarif hébergement en vigueur pour les plus de 60 ans ; et de l un des trois prix de journée dépendance en fonction de son niveau de dépendance. Le résident âgé de moins de 60 ans (dérogation d âge) doit s acquitter du tarif hébergement en vigueur pour les moins de 60 ans. Ces tarifs sont arrêtés annuellement par le Président du Conseil Général des Hauts de Seine. A compter du 1 er juin 2012, les tarifs applicables sont les suivants : TARIF HEBERGEMENT JOURNALIER TARIF DEPENDANCE JOURNALIER Moins de 60 ans Plus de 60 ans GIR 1 et 2 GIR 3 et 4 GIR 5 et 6 91,11 75,37 20,26 12,82 5,46 25

4-Formulaire de désignation d une personne de confiance Je soussigné(e):. Né(e) le :.. à :... Adresse :.... Désigne M. Mme :.. Né(e) le :.. à :... Adresse :....... Téléphone :. Email :.. Lien avec le patient (famille, proche, médecin traitant) :. Pour m assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance J ai bien noté que M. Mme:. pourra m accompagner, à ma demande, dans mes démarches à l hôpital et pourra assister aux entretiens médicaux, ceci afin de m aider dans mes décisions. pourra être consulté(e) par l équipe hospitalière au cas où je ne serais pas en état d exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, sauf cas d urgence ou impossibilité de le (la) joindre, aucune intervention ou investigation importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable. pourra décider de mon inclusion dans un protocole de recherche médicale, si je ne suis pas en mesure d exprimer ma volonté. ne recevra pas d informations que je juge confidentielles et que j aurais indiquées au médecin. sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m assurer de son accord. Je peux mettre fin à cette désignation à tout moment et par tout moyen. Fait à.., le.. Signature 26

5-Formulaire «Directives anticipées» Je soussigné(e) :. Né(e) le :.. à :... Adresse :....... Énonce ci-dessous mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d état d exprimer ma volonté :... Fait à., le. Signature 27