Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 7 avril 2017 13h45 Plénière Les infections urinaires chez la femme Dr Annie Imbeault Urologue Clinique d'urologie Berger 15
D re Annie Imbeault LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LA FEMME 7 avril 2017 Annie Imbeault, MD Objectifs Discuter du tableau clinique d une patiente atteinte d une infection urinaire Diagnostiquer une infection urinaire compliquée Prescrire l évaluation Instaurer l antibiothérapie, au besoin Définition Infection du tractus urinaire: Réaction inflammatoire de l urothélium à l invasion bactérienne qui est habituellement associée à une bactériurie et une pyurie Cystite: Syndrome clinique de dysurie, pollakiurie, urgence mictionnelle et douleur sus-pubienne FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 15-1
Définitions Infection NON-RÉSOLUE = Infection qui n a pas répondu au traitement antimicrobien Infection RÉCURRENTE = Infection qui survient après la résolution documentée d une infection antérieure RÉINFECTION = Nouvel événement associé avec la réintroduction (via l extérieur) d une bactérie dans le tractus urinaire PERSISTANCE = Infection urinaire récurrente causée par une bactérie qui ré-émerge d un foyer du tractus urinaire (ex: lithiase) Tableau clinique Dysurie Fréquence +/- Urgence Les symptômes du bas appareil urinaire précèdent habituellement ceux du haut appareil Fièvre Frissons DLR lombaire Nausée/Vomissements Symptomatologie + subtile chez la population gériatrique Infection urinaire compliquée Infection urinaire associée à des facteurs qui augmentent le risque de bactériurie acquise et qui diminue l efficacité des traitements 3 grandes causes: Un tractus urinaire anormal a/n structurel ou fonctionnel Un hôte compromis Une bactérie avec une virulence accrue ou une résistance antimicrobienne UNE INFECTION URINAIRE NON COMPLIQUÉE SURVIENT CHEZ UNE FEMME EN BONNE SANTÉ EN L ABSENCE DE TOUTE ANOMALIE STRUCTURELLE OU FONCTIONNELLE DU TRACTUS URINAIRE 15-2 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Annie Imbeault Infection urinaire compliquée Facteurs suggérant une infection urinaire compliquée: Anomalies fonctionnelles ou anatomiques du tractus urinaire Sexe masculin Grossesse Patients âgés Diabète Immunosuppression Enfants Infection urinaire récente Utilisation récente d un agent antimicrobien Sonde à demeure/auto-cathétérismes Instrumentation récente du tractus urinaire Infection acquise à l hôpital Diagnostic Diagnostic présomptif = Analyse d urine Confirmation du diagnostic = Culture Faux négatifs Faux positifs Méthodes de collection: Miction spontanée (mi-jet) Prélèvement par cathéter Aspiration sus-pubienne Analyse d urine FAUX NÉGATIFS Limite imposée par le microscope sur le volume d urine observé Bactéries visibles si >10 3 Dilution par apports liquidiens et diurèse augmentés Infection précoce FAUX POSITIFS Contamination (bactéries de la flore vaginale détectées au microscope) FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 15-3
Analyse d urine Présence de bactéries SENSIBILITÉ = 40-70% Pyurie sans bactériurie : SPÉCIFICITÉ =85-95% - Tuberculose - Lithiases Présence de pyurie - Tout désordre entraînant SENSIBILITÉ = 80-95% une réaction inflammatoire SPÉCIFICITÉ = 50-75% (CI, GN) e dianostic dinection inaie deait te emis en estion en asence de ie Hématurie microscopique est présente dans 40 à 60% des cas de cystite Détection de nitrites et de la leucocyte estérase Peu utiles au diagnostic Culture d urine >1000 CFU/ml si symptômes Définitions claires différentes selon les sources Diagnostic Imagerie non requise dans la plupart des cas d infection urinaire INDICATIONS D EFFECTUER UNE IMAGERIE : Chez les patientes à risque (FIÈVRE) Déterminer les patientes chez qui une intervention supplémentaire serait nécessaire Déterminer la cause d une infection urinaire compliquée *** Déterminer un foyer de persistance Aucune réponse au traitement adéquat Récurrence rapide 15-4 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Annie Imbeault Diagnostic Indications d investigation supplémentaire dans les cas d infections récurrentes : Histoire de chirurgie ou trauma du tractus urinaire Hématurie macroscopique après résolution de l infection Symptômes obstructifs ou haut résidu post-mictionnel Bactérie urea-splitting (proteus, yersinia) ATCD néoplasie abdomino-pelvienne Diabète ou autre état d immunosuppression Pneumaturie / Fécalurie / Bactéries anaérobes / Histoire de diverticulite PNA répétées Diagnostic Sources de persistance bactérienne: Lithiase infectée Rein atrophique infecté unilatéral Duplication urétérale / Uretères ectopiques Corps étrangers Diverticule urétral / Infection des glandes péri-urétrales Kyste de l ouraque infecté Kystes para-calyciels communicants infectés Nécrose papillaire Abcès péri-vésical avec fistulisation à la vessie Traitement Efficacité du traitement dépend de la concentration de l agent anti-microbien dans les urines Souvent >100x + concentré qu au niveau sérique Choix de l agent: Infection compliquée ou non compliquée Le spectre d activité de l agent anti-microbien Histoire d allergie Effets 2 nd (dont toxicité hépatique et rénale) Coût FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 15-5
Traitement de la cystite non compliquée E. Coli = 75-90% des UTI chez les jeunes femmes Autres agents: S. Saprophyticus / Proteus / Klebsiella / Entérocoque Diagnostic différentiel: - Vaginite - ITS - Inflammation NS *** Avec une histoire clinique claire, la culture de routine n est pas nécessaire pour une infection urinaire simple, isolée Traitement de la cystite non compliquée Agents usuels: TMP-SMX Nitrofurantoin Quinolones Fosfomycin Durée de traitement: 3 jours 7 jours si: Nitrofurantoin Symptômes x >1 semaine *** Aucune culture de contrôle nécessaire si résolution des symptômes chez jeune femme sans facteur de risque Un petit mot sur les traitements non-traditionnels Manque de données pour la plupart des molécules Souvent plus efficace en prophylaxie qu en traitement Agents Mécanisme Résultats Immunostimulants IgG, IgA Résultats encourageants (vaccins vaginaux) D-Mannose Inhibe adhérence bactérienne Études non concluantes (tx) Vitamine C Altération du ph Pas de données Estrogènes (oral et vaginal) Lactobacilles (oral et vaginal) --- Bonnes données supportant l utilisation vaginale Interfère avec plusieurs mécanismes bactériens Différents résultats selon les sous-types de produits Canneberges Inhibe adhérence bactérienne Résultats conflictuels (jus>comprimés) Phytothérapie Multiples Pas de données 15-6 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Annie Imbeault Bactériurie asymptomatique Dépistage de la bactériurie asx = NON RECOMMANDÉ Traitement de la bactériurie asx = NON RECOMMANDÉ Exceptions: Femme enceinte Avant une intervention urologique Prévention Conseils de base: Bonnes habitudes mictionnelles Éliminer constipation Hygiène Miction post-relation sexuelle Hydratation Antibioprophylaxie Autres: Probiotiques Comprimés canneberges Estrogènes Résumé des recommandations canadiennes Pour les infections urinaires récurrentes FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 15-7
Recommandations canadiennes Infections récurrentes = >3 épisodes/année Pas d investigation nécessaire si UTI non compliquée Mesures préventives: 1. Usage limité de spermicides et miction post-coïtale ne sont pas néfastes (Grade C) 2. Les données sont contradictoires pour les produits contenant des canneberges (Grade D) * 3. Une prophylaxie par antibiotheŕapie continue est efficace pour prévenir les UTI récurrentes (Grade A) 4. Une prophylaxie par antibiotheŕapie post-coiẗale dans les 2 heures suivant le coiẗ est efficace pour pre venir les UTI récurrentes (Grade A) 5. Une antibiotheŕapie auto-instaureé avec un antibiotique pris pendant 3 jours de s l apparition des sympto mes constitue une option sans danger pour le traitement des UTI rećurrentes sans complication (Grade A) 6. Les cre mes ou anneaux vaginaux a base d œstrogeǹes peuvent re duire le risque d UTI récurrentes (Grade A) * Recommandations 2011 Recommandations canadiennes Traitement continu Traitement post-coïtal (dans les 2h suivant le coït) TMP-SMX 40mg-200mg 3x/semaine TMP-SMX 40mg-200mg ou 80-200 Trimethoprime 100mg 1x/jour Cipro 125mg 1x/jour Cipro 125mg Cephalexine 125-250mg 1x/jour Cephalexine 250mg Cefaclor 250mg 1x/jour Nitrofurantoin 50-100mg 1x/jour Nitrofurantoin 50-100mg Fosfomycine 3g q 10 jours En résumé Tableau clinique habituellement clair Pollakiurie Dysurie Urgence Inconfort sus-pubien Une infection urinaire non compliquée survient chez une femme en bonne santé en l absence de toute anomalie structurelle ou fonctionnelle du tractus urinaire SMU-DCA est souvent le seul test diagnostique nécessaire Imagerie si: Fièvre Récurrence rapide Infection urinaire compliquée (rechercher la cause) Ne pas traiter les patientes avec bactériurie si asymptomatiques 15-8 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017