QUESTIONNAIRE CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. l. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 khannad@med.umich.edu Phone: 734.232.2104 Fax: 734.763.5761 Dinesh Khanna, MD, MSc 1
Identifiant patient : Date : Les questions suivantes concernent vos symptômes gastro-intestinaux (œsophage, estomac, intestin) et leur retentissement sur votre vie au cours des 7 derniers jours. Répondez aux questions en sélectionnant la réponse qui correspond. Si vous n êtes pas sûr(e) de la manière de répondre, donnez la meilleure réponse possible. REFLUX 1. 2. 3. 4. 5. 6. avez-vous eu des difficultés à avaler les aliments solides? avez-vous eu une impression de picotements ou de brûlures dans la poitrine (brûlures d estomac)? avez-vous eu une sensation de remontée d un liquide amer ou acide de l estomac vers la bouche (reflux acide)? avez-vous eu des brûlures d estomac en mangeant des aliments acides comme les tomates ou les oranges? avez-vous eu des régurgitations (remontée de petites quantités d aliments que vous avez déjà mangés)? avez-vous dormi en position assise ou demi-assise? 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.375 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R= 7. avez-vous eu la nausée? 8. avez-vous vomi? DISTENSION/BALLONNEMENT 9. 10. 11. 12. vous êtes-vous senti(e) ballonné(e) (sensation de gaz ou d air dans l estomac)? avez-vous noté une augmentation de la taille de votre ventre nécessitant parfois d ouvrir votre ceinture, pantalon ou chemise/chemisier? vous êtes-vous senti(e) rassasié(e) après avoir mangé un petit repas? avez-vous émis une quantité excessive de gaz ou de flatulences? 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= SOUILLUR E FÉCALE 13. avez-vous accidentellement sali vos sous-vêtements avant de pouvoir arriver aux toilettes? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= Dinesh Khanna, MD, MSc 2
DIARRHÉE 14. avez-vous eu des selles molles (diarrhée)? Au cours des 7 derniers jours, avez-vous remarqué que vos selles étaient devenues Oui 1 Non 0 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= 15. liquides? FONCTIONNEMENT SOCIAL fréquence les éléments suivants ont-ils interféré avec vos activités sociales (voir vos amis ou membres de votre famille)? 16. Nausées 17. Vomissements 18. Maux ou douleurs d estomac 19. Diarrhée 20. Crainte de salir accidentellement vos sous-vêtements 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= 21. Sensation de ballonnement Dinesh Khanna, MD, MSc 3
BIEN-ÊTRE ÉMOTIONNEL 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.... vous êtes-vous senti(e) préoccupé(e) ou angoissé(e) à cause de vos problèmes intestinaux? vous êtes-vous senti(e) embarrassé(e) à cause de vos avez-vous eu des problèmes lors de vos rapports sexuels à cause de vos avez-vous eu peur de ne pas trouver des toilettes? vous êtes-vous senti(e) triste ou découragé(e) à cause de vos avez-vous reporté ou annulé un voyage à cause de vos vous êtes-vous senti(e) énervé(e) ou frustré(e) à cause de vos avez-vous eu des difficultés de sommeil à cause de vos 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= 30. avez-vous eu la sensation que le stress ou la contrariété d humeur aggrave vos symptômes intestinaux? Dinesh Khanna, MD, MSc 4
Au cours des 7 derniers jours, avez-vous remarqué que vos selles étaient devenues Oui 1 Non 0 31. plus dures? CONSTIPATION 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 32. avez-vous été constipé(e) ou incapable d aller à la selle? SCORE C= 33. avez-vous eu des selles dures? 34. avez-vous eu des douleurs lors du passage des selles? Merci d avoir complété ce questionnaire. To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional wellbeing; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5