Spondylarthrite, spondylarthropathies : critères de diagnostic et de classification

Revue du rhumatisme monographies 77 (010) 43 47 Spondylarthrite, spondylarthropathies : critères de diagnostic et de classification Spondyloarthritis, spondyloarthritides: Diagnosis and classification criteria Daniel Wendling a,, Clément Prati a, Éric Toussirot a, Paul Ornetti b a EA 3186, service de rhumatologie, CHU Minjoz, université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 5030 Besançon, France b Service de rhumatologie, CHU Dijon, rue du faubourg Raines, 1000 France info article résumé Historique de l article : Accepté le 5 novembre 009 Disponible sur Internet le 6 février 010 Mots clés : Spondylarthrite Spondylarthropathie Critères Diagnostic Classification Les critères actuellement disponibles pour la spondylarthrite et les spondylarthropathies sont avant tout des critères de classification, même s ils sont souvent utilisés à des fins diagnostiques. On reconnaît les critères de New York modifiés pour la spondylarthrite ankylosante, les critères d Amor et de l ESSG pour les spondylarthropathies. Pour améliorer le diagnostic des formes précoces préradiologiques des spondylarthrites axiales, de nouveaux systèmes de critères ont été proposés récemment, intégrant en particulier les données de l IRM, pour les patients souffrant de lombalgies inflammatoires (arbre décisionnel de Rudwaleit, nouveaux critères ASAS). Les cohortes prospectives en cours devraient permettre d élaborer de véritables critères de diagnostic précoce. 009 Société française de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. abstract Keywords: Spondyloarthritis Spondylarthritidies Criteria Diagnosis Classification The currently available criteria for spondyloarthritis are mainly classification criteria, although they are frequently used for diagnosis purpose. These are the modified New York criteria for ankylosing spondylitis, Amor and ESSG criteria for spondyloarthritidies. In an attempt to improve the diagnosis of early, preradiologic forms of spondyloarthritis, new sets of criteria were proposed, which include MRI results for patients with inflammatory back pain (Rudwaleit s decision tree, ASAS criteria). Ongoing prospective cohorts may help to construct true diagnosis criteria for the early stage of the disease. 009 Société française de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Le diagnostic précoce de spondylarthrite est devenu un enjeu majeur ces dernières années pour le rhumatologue. En effet, les études classiques avancent un délai de cinq à huit ans entre les premiers symptômes et le diagnostic de spondylarthrite avec les critères de diagnostic traditionnels [1]. Cela peut être mis en parallèle au caractère tardif de l apparition des lésions ostéo-articulaires typiques []. La mise à disposition de possibilités thérapeutiques nouvelles, plus efficaces renforce l intérêt d un diagnostic précoce (qui permet de délivrer une information au patient, évite l errance médicale et la multiplication d examens complémentaires). En effet, les agents anti-tumor necrosis factor (TNF) nécessitent un diagnostic établi pour être prescrits [3] et sont plus efficaces dans les formes récentes de la maladie [4], et ont montré leur intérêt dans les formes «préradiologiques» de spondylarthrite, dans les- Auteur correspondant. Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr (D. Wendling). quelles l atteinte sacro-iliaque est définie uniquement en imagerie par résonance magnétique (IRM) [5]. L approche diagnostique est brouillée par l hétérogénéité et la diversité des modes d entrée possibles dans le cadre nosologique des spondylarthropathies, dont la spondylarthrite reste le chef de file. La tendance actuelle est de parler de spondylarthrite, avec différentes présentations cliniques, d une part, (axiale, articulaire périphérique, enthésiopathique, avec manifestations extra-articulaires) et différents sous groupes, d autre part (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrite réactionnelle, rhumatismes des maladies inflammatoires chroniques intestinales, spondylarthropathie indifférenciée). Des critères de diagnostic doivent pouvoir envisager ces différents aspects de la maladie. Différents critères ont été proposés successivement pour la spondylarthrite ankylosante, les spondylarthropathies. Plus récemment, les auteurs allemands et le groupe Assessment in spondyloarthritis (ASAS) ont mené une réflexion sur le diagnostic précoce de spondylarthrite à partir du tableau de rachialgies inflammatoires. 1878-67/$ see front matter 009 Société française de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.monrhu.009.1.00

44 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme monographies 77 (010) 43 47 Tableau 1 Critères de New York modifiés pour la classification de spondylarthrite ankylosante [6]. Critères cliniques Douleur lombaire et raideur depuis plus de 3 mois, améliorées par l exercice, mais non calmées par le repos Limitation de mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal Limitation de l expansion thoracique comparée aux valeurs normales corrigées pour l âge et le sexe Critère radiologique Sacro-iliite grade bilatérale ou sacro-iliite grade 3 4 unilatérale La spondylarthrite est définie en présence du critère radiologique associé à au moins un critère clinique. La spondylarthrite ankylosante est probable en présence de trois critères cliniques ou en cas de présence du critère radiologique isolé 1. Critères de New York modifiés Ils résultent de l évolution et de l adaptation des critères de Rome puis de New York. Proposés en 1984 [6], ils prennent en compte trois critères cliniques et un critère radiologique (Tableau 1). Il s agit de critères de classification de spondylarthrite ankylosante. La spondylarthrite est définie en présence du critère radiologique associé à au moins un critère clinique. La spondylarthrite ankylosante est probable en présence de trois critères cliniques ou en cas de présence du critère radiologique isolé. Ces critères sont des critères de classification ayant de meilleures performances en particulier de sensibilité que les critères de Rome et de New York et sont largement utilisés dans les études cliniques, épidémiologiques et thérapeutiques. Ils sont fréquemment utilisés à des fins de diagnostic, mais sont peu performants dans les formes précoces de la maladie, essentiellement du fait du poids du critère radiologique, les modifications caractéristiques des articulations sacro-iliaques apparaissant tardivement dans l histoire naturelle de la maladie. La sensibilité des critères de New York modifiés augmente avec la durée de la maladie : 0 % pour une durée de la maladie de deux ans, contre 60 % pour une durée de plus de dix ans [7]. Ces critères de classification ne sont donc pas performants pour un diagnostic précoce.. Critères de spondylarthropathies Ils sont nés des limites des critères de New York modifiés, restreints à la spondylarthrite ankylosante et non adaptés aux formes récentes. Les critères de spondylarthropathie prennent en compte l ensemble du spectre clinique de la maladie et répondent au besoin de classer des formes récentes, avec manifestations extra-articulaires, ou encore sans atteinte axiale, en particulier radiologique. De ce fait, ils apparaissent comme plus proche du «terrain» et de l approche diagnostique pratique. Deux systèmes de critères sont disponibles : les critères d Amor et al. [7] et les critères de l European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) [8]. Tableau Critères de classification des spondylarthropathies d Amor et al. [7]. Paramètres Score Présence ou antécédents de signes cliniques Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur 1 matinale lombaire ou dorsale... Oligo-arthrite asymétrique... Douleurs fessières sans précision, douleurs fessières à 1() bascule Doigt ou orteil en saucisse Talalgie ou tout autre enthésiopathie... Iritis... Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois 1 avant le début d une arthrite... Diarrhée moins d un mois avant une arthrite 1 Présence ou antécédents de psoriasis et/ou de balanite et/ou d entérocolopathie chronique... Signes radiologiques Sacroiliite (stade si bilatérale ou stade 3si 3 unilatérale) Terrain génétique Présence de l antigène B7 et/ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d uvéite, d entérocolopathies chroniques... Réponse au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par Ains et/ou rechute rapide (48 heures) des douleurs à leur arrêt Un score total supérieur ou égal à six permet de déclarer le patient comme ayant une spondylarthropathie. prospective de 79 spondylarthropathies et de 157 rhumatismes témoins, est de 86 % [7]... Les critères de l ESSG [8] Ils ont été élaborés dans le but de prendre en compte les patients atteints de spondylarthropathies indifférenciées en prenant en compte la prévalence des différents symptômes et le raisonnement clinique des experts à partir de 403 dossiers de spondylarthropathies et 674 cas de maladies rhumatologiques autres. Ces critères (Fig. 1) offrent deux modes d entrée : soit une lombalgie inflammatoire, soit une arthrite périphérique. La présence d un critère majeur et d au moins un critère mineur permet de classer le patient comme ayant une spondylarthropathie avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 87 %. Ces deux systèmes de critères sont des critères de classification et non de diagnostic, même si dans la pratique, ils sont souvent utilisés pour le diagnostic. Ils offrent des performances similaires, avec un petit avantage aux critères d Amor sur une étude comparative transversale portant sur 8 patients [9] (Tableau 3)..1. Les critères d Amor Ils permettent d envisager divers modes d entrée dans la maladie et sont élaborés à partir de l expérience de l auteur. Ils comprennent 11 critères cliniques et un critère radiologique, affectés chacun d une pondération (Tableau ). Un score total supérieur ou égal à six permet de déclarer le patient comme ayant une spondylarthropathie. La sensibilité de ces critères étudiés chez 104 patients atteints de spondylarthrite ankylosante est de 98 %. La spécificité, évaluée dans une étude Fig. 1. Critères de classification des spondylarthropathies de l ESSG [8]. La présence d un critère majeur et d au moins un critère mineur permet de classer le patient comme ayant une spondylarthropathie.

D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme monographies 77 (010) 43 47 45 Tableau 3 Comparaison des critères d Amor et de l ESSG sur 8 patients [9]. % Amor ESSG Sensibilité 91 87 Spécificité 97 96 Valeur prédictive positive 73 60 Valeur prédictive négative 99 99 Tableau 5 Performances des critères de Berlin de rachialgies inflammatoires pour le diagnostic de spondylarthrite [11]. Nombre de paramètres 0 1 3 Sensibilité (%) 10 18 36 33 Spécificité (%) 57 61 83 97 Rapport de vraisemblance (Likelihood ratio) 0,5 0,5,3 1,4 Tableau 4 Critères de rachialgies inflammatoires. Calin et al. [10] Berlin [11] Au moins 4 des 5 critères suivants doivent être remplis Début insidieux Début avant l âge de 40 ans Persistance depuis au moins 3 mois Dérouillage matinal 30 minutes Amélioration avec l exercice Au moins des 4 critères suivants doivent être remplis Dérouillage matinal 30 minutes Amélioration à l exercice et absence d amélioration au repos Douleur nocturne dans la seconde partie de la nuit Fessalgie à bascule 3. Des critères de rachialgies inflammatoires aux nouveaux critères de classification de spondylarthrite axiale Le problème majeur en pratique est celui de la forme axiale débutante dans laquelle le critère radiologique fait défaut. En effet, dans les autres formes, le diagnostic peut être approché par un faisceau d arguments en utilisant les critères de spondylarthropathies. Il est donc pertinent de définir la rachialgie inflammatoire qui représente le plus souvent le mode d entrée dans la spondylarthrite axiale. Deux systèmes de critères sont disponibles : les critères de Calin et al. [10] et les critères de Berlin [11] (Tableau 4). Les critères de Berlin ont été établis à partir de 101 cas de spondylarthrite et 11 cas de lombalgies mécaniques chez des sujets de moins de 50 ans. Leur sensibilité est de 70 %, leur spécificité de 81 % [11] utilisés comme critère de classification. Utilisés comme critère de diagnostic, les performances varient selon le nombre de paramètres présents (Tableau 5). Cependant, dans cette étude, les patients atteints de spondylarthrite avaient une durée moyenne des symptômes rachialgiques de plus de 1 ans. Ces résultats ne sont donc pas applicables aux formes récentes et ce critère de rachialgie inflammatoire n est pas suffisant à lui seul pour le diagnostic précoce de spondylarthrite. Rudwaleit et al. ont proposé un arbre décisionnel pour le diagnostic de spondylarthrite axiale récente [1]. Le symptôme d entrée est la lombalgie chronique, avec une prévalence de 5 % de spondylarthrite axiale parmi les patients ayant une lombalgie chronique. Les sensibilités et spécificités ainsi que le likelihood ratio (rapport de vraisemblance = sensibilité/1-spécificité) des paramètres cliniques, biologiques et d imagerie ont été calculés à partir des études de la littérature. La probabilité de diagnostic de spondylarthrite axiale a été déterminée en fonction de la présence ou de l absence de ces paramètres. Une probabilité supérieure ou égale à 90 % établit le diagnostic de spondylarthrite axiale. Ainsi, la présence de rachialgies inflammatoires augmente la probabilité du diagnostic de 5 à 14 %. La présence, en plus des rachialgies inflammatoires, de trois signes (parmi enthésite, dactylite, uvéite, antécédent familial, Crohn, douleur fessière à bascule, psoriasis, arthrite asymétrique, réponse aux Ains, syndrome inflammatoire biologique) ou d un à deux signes et HLA B7 positif, ou de HLA B7 positif et anomalies IRM, permettent d aboutir à une probabilité de 90 % du diagnostic de spondylarthrite axiale. Il a été proposé une autre utilisation de ce modèle en effectuant le produit des likelihood ratio des items présents [13]. Le produit dépend à la fois du nombre de paramètres présents et du ratio de chacun de ces paramètres (Fig. ). Cela revient à une pondération des items, assez proche de la démarche des critères d Amor. Un produit de 0 correspond à une probabilité de 50 %, un produit de 80 à une probabilité de 80 % et un produit de 00 à une probabilité de 90 %. Une probabilité de Fig.. Probabilité de diagnostic de spondylarthrite axiale en fonction des caractéristiques cliniques, biologique et d imagerie des patients, d après Rudwaleit [13]. Chaque item est associé à un ratio de vraisemblance (LR). Les items présents chez un patient donné se multiplie, ce résultat donne la probabilité du diagnostic de spondylarthrite axiale.

46 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme monographies 77 (010) 43 47 Tableau 6 Critères ASAS de classification de rachialgie inflammatoire [16]. Début des symptômes avant 40 ans Début insidieux Amélioration par l activité physique Absence d amélioration par le repos Douleur nocturne (améliorée par le lever) Les patients sont classés comme rachialgiques inflammatoires devant la présence d au moins 4 items sur 5. Sensibilité 77 %, spécificité 91 % 90 % et plus permet de retenir un diagnostic de certitude pour les auteurs. Cette approche originale n a pas été validée de façon prospective pour l instant, mais offre un outil utilisable pour le diagnostic précoce. Ce dernier a le mérite de donner une place importante, avec un des likelihood ratio les plus élevés, aux résultats de l IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques pour le diagnostic des formes infraradiologiques (débutantes) de spondylarthrite [14]. Les résultats du travail de Bennett et al. [15] illustrent l importance des signes inflammatoires à l IRM, associé à la présence de HLA B7 pour la prédiction de l évolution de lombalgies inflammatoires vers une spondylarthrite huit ans plus tard. Le groupe ASAS poursuit son travail dans les outils utilisables dans la spondylarthrite. Ainsi, des critères de rachialgie inflammatoire chez les patients rachialgiques chroniques ont été développés [16]. Treize experts internationaux ont eu accès au dossier et examiné 0 patients rachialgiques chroniques et suspects de spondylarthropathie. Ils ont proposé cinq items permettent de classer les patients comme atteints de rachialgie inflammatoire (Tableau 6). Les patients sont classés comme rachialgiques inflammatoires devant la présence d au moins quatre items sur cinq (sensibilité 77 %, spécificité 91 %). Ces critères ont ensuite été validés sur une cohorte de 648 patients. Ce groupe a également travaillé au développement de nouveaux critères de classification de spondylarthrite axiale. Dans un premier temps, différents groupes de critères ont été individualisés à partir d un groupe de 71 patients atteints d une spondylarthrite axiale possible, sans sacro-iliite radiologique évidente, par un panel de 0 experts du groupe ASAS [17]. Dans un second temps, le choix du système de critère le plus performant a été effectué par leur application à une cohorte de 649 patients atteints de rachialgie chronique (plus de trois mois), ayant débuté avant 45 ans et d étiologie non déterminée. Un nouveau système de critères de classification de spondylarthrite axiale chez des patients souffrant de rachialgie chronique (depuis plus de trois mois, ayant débuté avant 45 ans) a été publié récemment (Fig. 3). La sensibilité de ces critères est de 8,9 % et la spécificité de 84,4 % [18]. Fig. 4. Critères de classification des spondylarthrites périphériques [19]. Tableau 7 Définition de la «sacro-iliite IRM» [0]. Types de lésions nécessaires pour définir un sacro-iliite en IRM Des lésions actives inflammatoires des articulations sacro-iliaques sont nécessaires pour retenir le critère «sacro-iliite en IRM» dans le cadre des critères de classification des spondylarthrites L œdème osseux (en séquence STIR) ou l ostéite (en séquence T1 gadolinium), fortement suggestifs de spondylarthrite doivent être présents de façon nette et localisés aux site anatomiques typiques (os sous-chondral ou périarticulaire) La présence isolée d autres lésions inflammatoires actives (synovites, enthésites, capsulite), sans œdème ou ostéite associée ne suffit pas à définir une sacro-iliite IRM Les lésions structurales (dépôts graisseux, sclérose, érosion ou ankylose) traduisent l inflammation préalable. Ces lésions isolées, sans œdème associé, ne suffisent pas à définir une IRM positive Quantité du signal S il n y a qu un seul signal d œdème sur une coupe IRM suggérant une inflammation active, la lésion doit être présente sur au moins deux coupes consécutives. S il y a plus d un signal d œdème sur une coupe, une coupe est suffisante De la même manière, l ASAS a proposé un système de classification des spondylarthrites périphériques [19] (Fig. 4). Ces nouveaux critères prennent en compte la sacro-iliite IRM, autorisant ainsi la possibilité d un diagnostic au stade «préradiologique». Cela représente une avancée, encore faut-il définir la sacro-iliite IRM. C est chose faite dans la publication de Rudwaleit et al. [0] au nom du groupe ASAS. L œdème osseux ou ostéite représente l élément principal pour retenir le diagnostic de sacro-iliite active (Tableau 7). Le nombre de systèmes de critères proposés au fil du temps pour définir les spondylarthrites ou spondylarthropathies illustre l évolution des concepts et les apports des progrès (IRM). Le plus souvent ces critères ont été élaborés comme critères de classification, mais souvent utilisés à des fins de diagnostic dans la pratique. L étude des cohortes prospectives, comme la cohorte nationale devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DÉSIR), en cours de constitution, devrait permettre (c est un des objectifs de la cohorte DÉSIR) de proposer et de valider de véritables critères de diagnostic précoce de la maladie. Conflits d intérêts Fig. 3. Critères de classification ASAS pour la spondylarthrite axiale [18]. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d intérêt.

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