Résécabilité des cholangiocarcinomes extrahépatiques Emmanuel Buc Chirurgie digestive et hépato-biliaire CHU Estaing - Clermont-Ferrand 1
Cancer des voies biliaires extra-hépatiques Tumeurs rares : 2 à 5 % des cancers digestifs De type glandulaire : adénocarcinome Adulte > 50 ans, bilan d ictère 2 localisations : Convergence biliaire CC péri-hilaire (tumeurs de Klatskin) (60-70%) Voie Biliaire Principale CC distal (20-30%) Green FL et al, American Joint Comittee on Cancer Staging 2002 2
Définition anatomopathologique du CCEH CCEH = Adénocarcinome 2 ème tumeur maligne primitive après CHC (6%) 3 formes macroscopiques - infiltrante «periductal infiltrative» mauvais - nodulaire «mass forming» - papillaire «intraductal» pronostic bon 3
3 points particulier du CCEH : Diagnostic pré-opératoire par élimination Recherche des autres diagnostics négatifs Traitement curatif = chirurgie, d emblée Morbidité >60% mortalité >10% Pronostic = marges de résection imagerie précise Farges et al, Br J Surg 2013 4
2 cm Hile hépatique = structure confinée Bord supérieur du pancréas foie 3 éléments principaux VB AH AH Veine porte en arrière VP Artère hépatique en avant Voies biliaires en avant à droite 2 cm + réseau lymphatique développé Concentration de ces éléments dans 2 cm ² Extension structures de voisinage 5
Plaque hilaire = toit de la convergence Dissection chirurgicale plaque / VB impossible Pas de possibilité de dissection per-opératoire des VB 6
Branches portes barrent les voies biliaires Dans le foie, voies biliaires épi-portales artères hypo-portales haut VB VP AH arrière AH bas accès chirurgical voies biliaires gêné par veine porte Limite encore l exploration chirurgicale de la voie biliaire 7
Examen extemporané décevant Sensibilité mauvaise (67%), faux négatifs importants (16%) Taux de R0 secondaire bas (4%) Mantel et al., Cancer Med. 2016 8
Planification pré-opératoire Examens d imagerie performants Avant tout drainage endoscopique / percutané Artéfacts +++ Risque d évaluation incomplète / impossible 9
Résécabilité chirurgicale = problème anatomique 10
Qu est-ce qu il faut réséquer? CC-D CC-PH : classification de Bismuth-Corlette Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV 8% 8% 46% 16% Boudjema et al, J Gastrointest Surg 2013
Qu est-ce qu il faut réséquer? CC-D CC-PH : classification de Bismuth-Corlette Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV 8% 8% 46% 16% Résection VBP Boudjema et al, J Gastrointest Surg 2013
Qu est-ce qu il faut réséquer? CC-D CC-PH : classification de Bismuth-Corlette Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV 8% 8% 46% 16% 19% Résection VBP Résection segment 1 Boudjema et al, J Gastrointest Surg 2013
Qu est-ce qu il faut réséquer? CC-D CC-PH : classification de Bismuth-Corlette Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV 8% 8% 46% 16% 19% Résection VBP Résection segment 1 Boudjema et al, J Gastrointest Surg 2013 HD + 4 HG - HD + 4 - Transplantation
Qu est-ce qu il faut réséquer? CC-D CC-PH : classification de Bismuth-Corlette Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV 8% 8% 46% 16% IRM Boudjema et al, J Gastrointest Surg 2013
Marges biliaires suffisantes ( 5 mm)? Extension péri-biliaire (a) > marge biliaire (b) Risque de récidive si < 5mm Si R1, pronostique chute +++ Sakamoto Ann Surg 1998 Résection Médiane (mois) Survie à 5 ans (%) R0 40-50 20-52 R1 12-21 0-13 R2 6-10 0-2 16
Marges biliaires suffisantes ( 5 mm)? Extension péri-biliaire (a) > marge biliaire (b) Risque de récidive si < 5mm IRM Sakamoto Ann Surg 1998 17
Volumétrie hépatique suffisante? > 25% sur foie sain > 0.5% du poids du corps Manœuvres d hypertrophie hépatique? Truant et al, J Am Coll Surg 2007 18
Volumétrie hépatique suffisante? > 25% sur foie sain > 0.5% du poids du corps Scanner Truant et al, J Am Coll Surg 2007 19
Résécabilité carcinologique = facteurs de mauvais pronostic 20
Envahissement local Envahissement local Veine porte bénéfice résection Artère hépatique pas de bénéfice (T4) Scanner Matsuyama et al., Ann Surg Oncol 2016 21
Envahissement N+ / M+ foie Régional = N1 Pédiculaire (1) (Cystique, Hilaire, Périportal) Péripancréatique (2) Périduodénal (3) 1 2 A distance : N2 / M1 Cœliaque Mésentérique sup Inter Aortico-cave CI chirurgicale 3 pancréas Scanner TEP scanner 22
Résumé résécabilité Résécabilité anatomique Résécabilité carcinologique Diagnostic Marges Volumétrie Env. local Env. régional Env. général Histologie Autres diagnostics IRM Scanner Scanner Scanner TEPscanner Echoendosc. Spyglass IgG4 Biopsies + bilan d opérabilité (comorbidités, âge) 23
Au terme des explorations diagnostiques Classification du MSKCC 1. Uni / bilatéral 2. Atteinte portale 3. Atrophie lobaire évalue la résécabilité : T1 = 59 % de lésions résécables T3 = 0% de lésions résécables Burke et al, Ann Surg 1998 24
Au terme des explorations diagnostiques Classification de l EHPBA De Oliveira et al, Hepatology 2011 25
Au terme des explorations diagnostiques Classification de l EHPBA Localisation biliaire De Oliveira et al, Hepatology 2011 26
Au terme des explorations diagnostiques Classification de l EHPBA Localisation biliaire Taille tumeur De Oliveira et al, Hepatology 2011 27
Au terme des explorations diagnostiques Localisation biliaire Taille tumeur Histologie De Oliveira et al, Hepatology 2011 28
Au terme des explorations diagnostiques Localisation biliaire Taille tumeur Histologie Ext. portale Ext. artérielle De Oliveira et al, Hepatology 2011 29
Au terme des explorations diagnostiques Classification de l EHPBA Localisation biliaire Volume futur foie Taille tumeur Histologie Ext. portale Ext. artérielle De Oliveira et al, Hepatology 2011 30
Au terme des explorations diagnostiques Classification de l EHPBA Localisation biliaire Volume futur foie Pathologie sous-jacente Taille tumeur Histologie Ext. portale Ext. artérielle De Oliveira et al, Hepatology 2011 31
Au terme des explorations diagnostiques Localisation biliaire Volume futur foie Pathologie sous-jacente M. ganglionnaires Taille tumeur Histologie Ext. portale M. viscérales Ext. artérielle De Oliveira et al, Hepatology 2011 32
Pronostic grave, marges +++ Facteurs de mauvais pronostic = Marges de résection positives Envahissement ganglionnaire N1 Invasion périnerveuse Résection Survie à 5 ans (%) R0 20-52 R1 0-13 R2 0-2 Résection Survie à 5 ans (%) N0 30 N1 15-20 N2 0-6 N0 / R0 = 67% à 5ans 33
Avenir = RCT / CT préopératoire systématique? Aucune étude prospective randomisée Aucune étude rétrospective Une méta-analyse négative Grendar J. HPB 2014 Plusieurs séries sur cholangiocarcinomes non résécables résécabilité taux R0 Mais risque de chirurgie retardée et survie si d emblée résécable Étude prospective randomisée McMasters KM, Am J Surg 1997 Nelson JW, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Kato A, Ann Surg Oncol 2013 Glazer ES, J Gastrointest Surg 2012 34
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