Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes Ministère des finances et des comptes publics UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP PROJET ROC CAHIER DES CHARGES DE LA PHASE TRANSITOIRE Version 0.16 Etablissements publics de santé 1 Validation Validation - Révisions Date Version Comité de validation V0.10 Première validation DGFiP 1/1/14 V0.13 Premiers retours CNIL Appel à commentaires des éditeurs de logiciels de facturation hospitalière et AMC ainsi que le groupe des représentants hospitaliers ROC 27/11/14 V0.15 Nouvelle relecture Historique des révisions Historique Date Version Auteurs Action (pages) Commentaire 22/05/2013 V0.8 24/09/2013 V0.9.3 CLRC Cf. marques de révision 14/11/13 V0.10 Groupe projet Cf. marques de révision 1 Un cahier des charges analogue est disponible pour les établissements PNL sur le périmètre MCOO 07/10/2014 Version 0.16 1
02/12/13 V0.11 Myriam Reynaud (Chef de projet ROC) 02/12/13 V0.12 Myriam Reynaud (Chef de projet ROC) 14/01/14 V0.13 Myriam Reynaud (Chef de projet ROC) 03/03/14 V0.14 Myriam Reynaud (Chef de projet ROC) 27/11/14 V0.15 Myriam Reynaud (Chef de projet ROC) Corrections coquilles de Intégration des demandes CNIL et des retours DGFiP Intégration des retours AMC Intégration des retours AMC + DGFIP + CNIL + appels à commentaires Intégration des retours AMC + DGFIP après une nouvelle relecture 07/10/2014 Version 0.16 2
SOMMAIRE CHAPITRE 1 - INTRODUCTION... 6 1.1 Finalité du document... 6 1.2 Objectifs de la dématérialisation... 7 1.3 Historique et modalités de la phase transitoire... 7 CHAPITRE 2 - EXPRESSION DE BESOIN... 9 2.1 Champ d application... 9 2.1.1 Définition et rôle des acteurs... 9 2.1.1.1 La sphère Organismes d Assurance Maladie Complémentaire... 9 2.1.1.2 La sphère de la DGFiP... 9 2.1.1.3 La sphère des établissements publics de santé... 10 2.1.2 Périmètre des prestations concernées... 10 2.2 Principes généraux, schéma de circulation des flux d information et règles de gestion partagées... 11 2.2.1 Concepts et définitions spécifiques au monde des établissements de santé... 11 2.2.2 Impératifs juridiques... 13 2.2.3 Schéma de circulation des flux et processus... 14 2.2.4 Règles de gestion communes... 15 2.2.4.1 Règles à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de l établissement public de santé 17 2.2.4.2 Règles à mettre en œuvre par l AMC... 18 CHAPITRE 3 - SPECIFICITES DE L EXPRESSION DE BESOINS DANS LES NORMES RETOUR RM-TPG (NOE) ET RM-EH... 19 3.1 Présentation générale... 19 3.2 Règles de cohérence partagées appliquées aux normes RM-TPG / RM-EH... 21 3.2.1 Règles de gestion à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de facturation pour les établissements publics de santé 21 3.2.2 Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC... 22 3.2.3 Règles de gestion pour le comptable public... 28 3.3 Localisation des données clés en fonction de la norme aller utilisée... 28 07/10/2014 Version 0.16 3
CHAPITRE 4 - SPECIFICITES DE L'EXPRESSION DE BESOINS DANS LES NORMES RETOUR NOEMIE 578 ET NOEMIE 908... 33 4.1 Présentation générale... 33 4.2 Règles de cohérence adaptées à la norme Noemie 578/908... 34 4.2.1 Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC... 34 4.2.2 Règles de gestion pour le comptable public... 40 4.3 Localisation des données clés dans la norme aller... 41 CHAPITRE 5 - MODALITES PRATIQUES DE RACCORDEMENT ET GESTION DES INCIDENTS DE PRODUCTION 43 5.1 Principes d'organisation... 43 5.2 Organisation de la mise en production de nouveaux flux avec la DGFiP... 44 5.2.1 Initialisation du dispositif avec la DGFiP... 44 5.2.1.1 Demande d ouverture de droit à transfert... 44 5.2.1.2 Tests fonctionnels... 44 5.2.2 Elargissement d un dispositif existant à de nouveaux organismes AMC et / ou de nouveaux établissements publics de santé 44 5.2.3 Initialisation du dispositif d un établissement public de santé ou d un OTF avec chaque opérateur AMC 45 5.2.4 Sécurisation des flux... 45 5.3 L'organisation de la déclaration d'incidents et des principes des chaînes d'assistance... 45 CHAPITRE 6 - ANNEXES PRESTATIONS DE SANTE CONCERNEES... 46 CHAPITRE 7 - ANNEXES QUESTIONS LES PLUS FREQUENTES... 46 7.1 Périmètre du projet... 46 7.2 Identifiant établissement... 46 7.3 Identifiant AMC... 47 7.4 Identifiant du patient... 48 7.5 Identifiant des factures et titres de recette... 48 7.6 Flux de facturation... 49 7.7 Normes d échanges... 50 7.8 Virements... 51 07/10/2014 Version 0.16 4
7.9 Accompagnement au changement et déploiement... 51 07/10/2014 Version 0.16 5
CHAPITRE 1 - INTRODUCTION 1.1 Finalité du document Le présent cahier des charges définit l ensemble des outils, normes et règles de gestion pour la mise en œuvre des échanges électroniques relatifs aux paiements et rejets de factures 2 entre les établissements publics de santé et les Organismes d Assurance Maladie Complémentaire (Assureurs - Institutions de Prévoyance - Mutuelles), dans le cadre des prestations faisant l objet d une procédure de tiers payant. Les processus en place, autres que la mise en place d un flux d information dématérialisé retour de l organisme d assurance maladie complémentaire (AMC) vers l établissement public de santé, en matière de facturation et de recouvrement ne sont pas modifiés par ce cahier des charges. Les prestations couvertes par le présent cahier des charges sont les actes et consultations externes ainsi que les prestations d hospitalisation. Le détail de ces prestations est défini au Chapitre 6 - ANNEXES PRESTATIONS CONCERNEES. Il s agit ici de développer et fiabiliser les échanges en s appuyant sur les normes existantes, la dématérialisation des flux retours s opérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis par les établissements publics de santé. Ce cahier des charges est l aboutissement de travaux réalisés sous l égide de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS), de la Direction Générale des Finances Publiques (DGFiP), des familles d AMC (CTIP, FFSA, FNMF) et de l Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM). Ce cahier des charges est destiné aux acteurs devant mettre en place les outils, normes et règles de gestion pour dématérialiser ces échanges. Il s adresse donc : aux comptables publics aux organismes AMC aux établissements publics de santé et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière Plusieurs documents complétant ce cahier des charges lui sont annexés : Annexe 1 : lien vers les normes retour RM-TPG et RM-EH Cette annexe décrit le format et le contenu des retours paiements/rejets Dernière version validée : décembre 2013 3 Ce document est téléchargeable sur les sites suivants : www.fides.sante.gouv.fr, rubrique Projet ROC Phase transitoire www.complementairesante.fr 2 Dans les échanges avec les organismes AMC, les factures sont également appelées demandes de remboursement. 3 Cette version sera mise en ligne en même temps que le cahier des charges ROC phase transitoire 07/10/2014 Version 0.16 6
Annexe 2 : lien vers le Cahier des charges NOEMIE 578-908 Cette annexe décrit le format et le contenu des retours paiements (NOEMIE 578) et rejets (NOEMIE 908) Dernière version validée : mars 2011 4 Ce document est téléchargeable sur le site http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentationtechnique/index.php Annexe 3 : lien vers le Cahier des charges DRE-CP V7.3 Cette annexe décrit le format et le contenu des factures «flux aller» Dernière version validée : janvier 2014 Ce document est téléchargeable sur le site www.complementairesante.fr 1.2 Objectifs de la dématérialisation La mise en place des échanges dématérialisés a pour objectif de : Faciliter les échanges de paiement entre les partenaires Fiabiliser les données de facturation échangées Diminuer les coûts de gestion afférents aux traitements des signalements de paiements et de rejets Limiter les rejets et accélérer les règlements Fluidifier la gestion comptable et les opérations de rapprochement bancaire des factures 1.3 Historique et modalités de la phase transitoire La DGOS, la DGFiP, les fédérations des Organismes AMC ainsi que l UNOCAM ont lancé un projet commun, dénommé «ROC» (Remboursement des Organismes Complémentaires), parallèlement au projet FIDES, pour favoriser les échanges entre les établissements de santé et les Organismes AMC et ainsi privilégier la mise en œuvre du tiers payant. La phase dite «transitoire» est la première étape de ce projet en construction. Il s agit pour les organismes complémentaires de dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés de facturation qui leur ont été transmis par les établissements de santé publics et PNL sur le périmètre MCO, pour les actes et consultations externes et les séjours hospitaliers. L objet de ce cahier des charges n est pas de définir les flux de facturation dématérialisés émis par les établissements publics de santé. La mise en œuvre de ce cahier des charges a pour pré-requis l utilisation de flux aller de facturation 4 http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/norme-noemie/norme-noemie-ps.php 07/10/2014 Version 0.16 7
dématérialisés 5 selon les normes de facturation existantes : la 615M-EH et la DRE-CP (version DRE-CP 6.3 a minima pour des retours en norme RM-EH et version DRE-CP 7.3 pour des retours en norme Noemie 578/908). Les normes retour suivantes, retenues communément par l ensemble des partenaires (DGOS, DGFiP et AMC), peuvent être utilisées: RM-TPG (flux de paiement / rejet à destination des comptables publics), et RM-EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements publics de santé). Pour information, la norme RM-TPG est actuellement utilisée par plus de 10% des établissements publics de santé, principalement dans le cadre du réseau «Noé». NOEMIE 578/908, actuellement utilisée par l assurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle Toutes les combinaisons de normes ne sont pas possibles. Le schéma ci-dessous résume les possibilités d échanges entre les différentes normes. Synthèse des normes aller et retour possibles en phase transitoire Facturation Normes aller Recouvrement (paiements / rejets) Normes retour 615 M RM TPG (et RM EH) (NOE) DRE CP NOEMIE 578 / 908 Quand plusieurs possibilités de normes existent : Le choix de la norme «aller» utilisée est celui de l établissement public de santé / son éditeur de logiciel de facturation hospitalière ; Le choix de la norme «retour» est celui de l AMC. Il s agit pour la DGFiP d ouvrir à l ensemble des organismes d assurance maladie complémentaire, la dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus. Il s agit pour les établissements publics de santé d assurer le traitement des informations de rejet retournées par les organismes d Assurance Maladie Complémentaire. 5 Ces flux allers respectent les exigences de sécurité définies par la loi (cf. références CNIL en annexe sur les normes 615M et DRE-CP). 07/10/2014 Version 0.16 8
CHAPITRE 2 - EXPRESSION DE BESOIN 2.1 Champ d application 2.1.1 Définition et rôle des acteurs 2.1.1.1 La sphère Organismes d Assurance Maladie Complémentaire Les acteurs rattachés à la sphère AMC dans les échanges entre les organismes d Assurance Maladie Complémentaires et les établissements publics de santé sont les suivants : AMC Opérateur AMC Désigne l Assurance Maladie Complémentaire (en tant que telle ou en tant qu organisme complémentaire gestionnaire) Destinataire physique du flux électronique émis par l établissement public de santé. C est une entité facultative dans le circuit. Un opérateur peut être une plate-forme santé, un opérateur de tiers payant, un opérateur de PEC Il peut intervenir pour plusieurs AMC. Le réseau NOE Service de concentration et transmission de flux, développé par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) pour le compte de ses mutuelles adhérentes. 2.1.1.2 La sphère de la DGFiP Les acteurs et systèmes rattachés à la sphère de la DGFiP dans les échanges entre les AMC et le trésor public (DGFiP) sont les suivants : Le comptable public Hélios Il tient la comptabilité de l établissement public de santé au sens juridique. A ce titre, il participe à l exécution budgétaire et il assure la prise en charge des titres de recettes émis par l établissement public de santé et leur recouvrement. Il encaisse donc les paiements et vérifie en permanence la correspondance entre le flux d information de paiement et le flux financier. Pour opérer ces rapprochements, la désignation du débiteur (organisme payeur) doit être identique entre le fichier transmis et le libellé du virement bancaire reçu. Application informatique de gestion comptable et financière des collectivités territoriales, des établissements publics locaux et des établissements publics de santé, hors AP-HP. 07/10/2014 Version 0.16 9
2.1.1.3 La sphère des établissements publics de santé Les acteurs rattachés à la sphère des établissements publics de santé dans les échanges avec les organismes d assurance maladie sont les suivants : Les établissements publics de santé Il s agit des établissements publics de santé ayant une activité MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie) et répondant aux critères de l article L6141-1 du code de la santé publique : «Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'etat dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial.» Les établissements publics de santé concernés par le présent cahier des charges sont ceux ayant engagé ou désireux d engager une démarche de dématérialisation des factures émises à l attention des AMC, et ce, quelle que soit la nature de l établissement public de santé (CHU, CHR, ou CH). Les Organismes transmetteurs de flux des établissements publics de santé (OTF) Ces organismes se chargent d assurer, pour le compte de certains établissements publics de santé, la télétransmission des différents échanges entre les établissements publics de santé et les organismes d assurance maladie (obligatoire et/ou complémentaire). Ils interviennent sous la responsabilité de l établissement public de santé dont ils sont soustraitants. 2.1.2 Périmètre des prestations concernées Il est rappelé à titre liminaire que les prestations concernées par ce cahier des charges doivent avoir fait l objet d un envoi dématérialisé de la facture à l AMC. Les prestations concernées par cette phase transitoire de dématérialisation des paiements de la part complémentaire des factures hospitalières sont détaillées en annexe. Elles regroupent: les actes et consultations externes les frais de séjours les prestations hors soins (chambre particulière, téléviseur, wifi ) Les prestations suivantes ne sont pas concernées : Activité libérale des Praticiens hospitaliers (ACE et séjours) Prestations aux migrants (pas de part complémentaire) Aide Médicale d Etat ou AME (pas de part complémentaire) Les prestations donnant lieu à facturation unique des deux parts AMO / AMC à un gestionnaire unique 07/10/2014 Version 0.16 10
2.2 Principes généraux, schéma de circulation des flux d information et règles de gestion partagées Le présent chapitre présente les impératifs juridiques ainsi que les règles essentielles applicables aux processus de gestion partagés par les trois acteurs : organisme AMC, comptable public, Etablissement public de santé. Ces impératifs juridiques et règles de gestion sont indépendants des normes utilisées. 2.2.1 Concepts et définitions spécifiques au monde des établissements de santé Quelques notions spécifiques au monde des établissements de santé sont utilisées dans la suite du document. Elles sont définies ci-après. L alimentation des données correspondantes dans les normes est précisée dans les tableaux dédiés. Poste comptable Le numéro de poste comptable permet d identifier le comptable public dont relève l établissement public de santé. Code CH (de la DGFiP) Le Code CH est un code identifiant de l établissement public de santé et défini par le comptable public dont il relève (l unicité du code par établissement public de santé est valable uniquement en regard du comptable public concerné). Il permet d identifier l établissement public de santé dans l application du comptable. Débiteur : L établissement public de santé détermine le débiteur, i.e. la personne physique ou morale tenue d exécuter le paiement de la créance. En cas de tiers payant, le débiteur enregistré par l établissement public de santé dans son système d information pour la prise en charge par l AMC d un adhérent peut être, en fonction des conventions en vigueur entre les établissements publics de santé et les AMC, l organisme AMC lui-même ou son opérateur. Le débiteur est déclaré par l établissement public de santé à son comptable de la DGFiP. Quel qu il soit, c est ce débiteur qui fera l objet des procédures de recouvrement forcé en l absence de recouvrement amiable. Il est de la responsabilité de l établissement public de santé (et de son éditeur de logiciel de facturation hospitalière) que l organisme AMC, identifié par le n AMC figurant sur l attestation de l adhérent, soit positionné comme débiteur dans la facture AMC et dans le titre de recette. De même, il est de la responsabilité de l organisme AMC que le débiteur positionné dans les flux d informations de paiement / rejet soit identique à celui de la facture reçue de l établissement public de santé. Identifiant TPG : L identifiant TPG est l identifiant du centre de traitement informatique du Trésor public destinataire du retour RM-TPG. Il n est pas l identifiant du comptable public. Emetteur de virement : L émetteur du virement est la personne morale dont le compte financier est débité, pour une journée comptable donnée et un établissement public de santé donné, du montant des paiements effectués. Le compte destinataire du virement est le compte bancaire du comptable public de l établissement public de santé. Un comptable public peut être comptable de plusieurs personne morales de droits publics, et donc de plusieurs établissements publics de santé. Par journée comptable, il devra être destinataire d un virement par établissement public de santé et non d un virement unique pour l ensemble des établissements publics de santé dont il est le comptable. 07/10/2014 Version 0.16 11
En fonction de sa qualité, l émetteur est identifié par : son numéro AMC pour les organismes AMC, le cas échéant, pour les opérateurs AMC, un numéro national l identifiant de façon unique. En fonction des divers cas d utilisation détaillés infra et selon la norme utilisée, l identifiant de l émetteur de virement, repris obligatoirement dans le libellé du virement, sera valorisé à divers niveaux dans les flux de paiements / rejets correspondants. Titre de recettes Encore appelé «titre exécutoire» ou «ordre de recettes», le titre de recettes est un outil qui permet à l'administration de créer elle-même et unilatéralement un titre exécutoire permettant au comptable public de mettre en œuvre des moyens coercitifs pour recouvrer des sommes dues. Toute créance d'une collectivité territoriale ou d'un établissement public local, à l'instar des créances appartenant à des personnes privées, fait l'objet d'un titre qui matérialise ses droits. Tout recours juridictionnel à l'encontre de tels titres suspend leur caractère exécutoire. Mandataire : Le numéro de mandataire, attribué par la CPAM caisse pivot de l établissement public de santé, est unique pour chaque établissement public de santé (personne juridique). Il permet aux gestionnaires d identifier, dans le cadre des échanges B2- NOEMIE, pour chaque lieu de soins, l établissement public de santé auquel il est rattaché et les coordonnées bancaires du destinataire du virement bancaire et du flux d information (agrégés au niveau de l établissement public de santé) à émettre. Renseigné dans le flux NOEMIE (578 paiement seulement) il permet à la DGFIP de router les flux d information paiements qui lui sont transmis vers le bon destinataire et d intégrer les flux dans la comptabilité de l établissement public de santé concerné. Ce numéro mandataire, renseigné dans les flux DRE CP adressés par l établissement public de santé à l AMC, sera restitué par l AMC dans les flux NOEMIE de paiement transmis à la DGFIP. Il sera également repris dans le libellé du virement. Le numéro FINESS A chaque établissement public de santé est attribué un numéro FINESS à 9 caractères alphanumériques dont les 2 premiers correspondent au numéro du département d'implantation. La structure du numéro FINESS des établissements publics de santé situés dans les départements et régions d'outre-mer collectivités d outre-mer est spécifique : les deux premiers caractères sont toujours 97 le troisième et le quatrième caractères sont propres à chacun de ces départements ou collectivités : 01 pour la Guadeloupe, 02 pour la Martinique, 03 pour la Guyane, 04 pour la Réunion et 05 pour Saint Pierre et Miquelon ; particularité : pour Mayotte, les deux premiers caractères sont 98 et les deux suivants sont 05. FINESS juridique : Un numéro FINESS juridique est attribué à l entité juridique de chaque établissement public de santé. Ces FINESS juridiques sont les identifiants des établissements publics de santé. FINESS géographique : Un numéro FINESS géographique est attribué à l établissement public de santé pour chacune de ses implantations géographiques de délivrance des soins. 07/10/2014 Version 0.16 12
Un FINESS géographique est obligatoirement relié à un FINESS juridique. Un FINESS juridique est composé d au moins un FINESS géographique. 2.2.2 Impératifs juridiques L ensemble des partenaires s engage à respecter les impératifs juridiques ci-dessous, liés à la qualité de personne morale de droit public des établissements publics de santé, ainsi qu au caractère insaisissable des deniers maniés par les comptables publics. Toute récupération de sommes sur les règlements opérés, à quelque titre que ce soit, par voie de compensation notamment, est exclue conformément au principe d insaisissabilité des deniers publics. Les dispositifs techniques instaurés, quelle qu en soit la nature (normes et architectures d échanges), ne remettent pas en cause la qualité juridique de débiteur reconnue à l AMC considérée tel qu identifiée par le titre de recettes exécutoire (des poursuites de droit commun seront donc, le cas échéant, exercées à son encontre). Les flux de règlement ne doivent comporter que des informations à destination du comptable public et de l établissement public de santé. 07/10/2014 Version 0.16 13
2.2.3 Schéma de circulation des flux et processus Légende : Comptable DGFiP Les échanges soulign és désignentceux qui ne sont pas prévus d être d ématérialisés en phase transitoire 3 meten évidence l ordre des échanges 3 Relances/Poursuites 2 Virement bancaire 4 Annulation 1 Retour Rejet, ou Retour Paiement 2 Titres de recettes Etablissement public de santé 1 Demandes dématérialisées de remboursement 2 Retour Rejet, ou Retour Paiement 4 Annulation AMC Le processus s articule autour de 5 étapes : 1. L établissement public de santé transmet : des flux dématérialisés de factures à l AMC (également appelées «demandes de remboursement») des titres de recettes au comptable public, qui les prend en charge au niveau budgétaire et comptable dans son application 2. L AMC traite ces demandes de remboursement et transmet : en cas d accord : un flux d information de paiement (retour «paiement») et un virement bancaire au comptable public le même flux d information vers l établissement public de santé en cas de rejet : un flux d information de rejet (retour «rejet») à l établissement public de santé 07/10/2014 Version 0.16 14
le même flux d information vers le comptable public. En aucun cas, des flux d information de l AMC destinés au comptable public ne transitent par l établissement public de santé ou son OTF délégataire 3. A réception des informations de paiement / rejet, le comptable public : procède au rapprochement des informations de paiement / rejet avec les titres de recettes qu elles référencent, procède au rapprochement bancaire des informations de paiement et des virements, procède aux opérations comptables induites par la validation des flux d information paiement rapprochés, positionne un «empêchement à poursuivre» sur les factures rejetées par l AMC : le comptable public suspend le cycle de relance sur un délai qu il détermine en fonction de la capacité de l établissement public de santé à traiter les rejets (délai moyen) ; passé ce délai il reprend les poursuites si l établissement public de santé ne lui a pas transmis d annulation du titre de recettes. 6 4. Suite à traitement des rejets reçus de l AMC ou, de sa propre initiative, suite à des correctifs de gestion, l établissement public de santé : transmet au comptable public, le cas échéant, des annulations de titres de recettes (ou des mandats si la créance concerne un exercice budgétaire clos) issues du traitement des rejets afin de permettre au comptable public d interrompre le recouvrement des créances correspondantes. Si nécessaire, l établissement public de santé émet un nouveau titre de recettes à destination du comptable public et une nouvelle demande de remboursement à destination de l AMC, prenant en compte les motifs de rejet formulés par celui-ci. Dans le cas où la facture initiale a été acceptée par l AMC, l établissement public de santé lui adresse une annulation. 5. Le comptable public : prend en compte les annulations de titres de recettes et, le cas échéant, effectue le remboursement auprès de l AMC des sommes perçues à tort suite à l annulation des créances relance les AMC des factures qu il considère impayées. Les processus de relance sont gérés dans le temps et donnent lieu selon l évolution à différentes formes de poursuite (lettres de relance, poursuites...). 2.2.4 Règles de gestion communes Les dispositifs de dématérialisation de facturation et de paiement de la part complémentaire des créances hospitalières doivent impérativement être conformes aux pré-requis suivants : Identification de l établissement public de santé dans les flux d information Les flux d information sont gérés par le comptable au niveau de l entité juridique de l établissement public de santé ; celle-ci doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée Cohérence entre la facture et le titre de recettes Exercice et numéro du titre : Le numéro de titre (7 caractères) est attribué par l établissement public de santé 6 De fait des AMC peuvent recevoir des relances de la part du comptable public sur des factures qu ils ont rejetées et dont le rejet n a pas encore été pris en compte par l établissement. 07/10/2014 Version 0.16 15
Le numéro de titre, précédé de l année d exercice en 2 caractères constitue le numéro de facture, (9 caractères) ; le numéro de facture est l identifiant unique de chaque demande de remboursement adressée à l AMC Le numéro de facture participe à l identification de la facture, du titre de recettes et du paiement/rejet ; il est unique dans l exercice. Il y a bijection entre le titre de recettes et la facture associée. A minima, les données suivantes sont renseignées et identiques dans la facture et le titre de recettes : L identifiant de l établissement public de santé L exercice comptable Le numéro de titre Les dates de soins Le montant total Les informations complémentaires véhiculées le cas échéant dans la facture, sont identiques à ces mêmes données dans le titre de recettes correspondant. Cohérence entre les références portées par les flux d information paiement / rejet et les titres de recettes associés : l ensemble des données permettant la cohérence entre un titre de recettes et la facture associée doit aussi permettre d assurer la cohérence entre le flux de paiement / rejet et le titre de recettes qu il référence : L identifiant de l établissement public de santé L exercice comptable le numéro de titre Les dates de soins Le montant total Les informations complémentaires véhiculées dans la facture, adaptées aux spécificités des normes utilisées en phase transitoire, peuvent, en cas de difficultés, participer au rapprochement entre le flux «retour» et le titre de recettes (ex. n d entrée présent dans la norme RM-TPG ou le NIR, le nom, le prénom le sexe, le mois et l année de naissance de l assuré dans la norme NOEMIE). Cohérence entre le flux d information de paiement et le virement La demande dématérialisée de remboursement est soit payée, soit rejetée dans son intégralité par l AMC. Le dispositif n accepte ni les paiements partiels, ni les paiements négatifs. Le montant total des paiements transmis dans le flux d information de paiements pour une journée comptable à un établissement public de santé doit être égal au montant du virement bancaire transmis sur le compte Banque de France du comptable de l établissement public de santé pour la même journée comptable. Les informations portées dans le libellé du virement bancaire doivent permettre au comptable de le rapprocher aisément du flux d information de paiement correspondant. Elles comprennent a minima les données suivantes : la journée comptable du flux, l identifiant de l émetteur de virement, l identifiant de l établissement public de santé, tel que valorisé dans le flux (le FINESS juridique de l établissement de santé ou le numéro de mandataire) La valeur de la date comptable dans le flux d information paiement doit être identique à la date comptable figurant dans le libellé du virement bancaire. Les AMC ouvrent, si possible, aux établissements publics de santé et à leurs comptables un accès à leurs informations de suivi de paiements et rejets (par exemple accès à un site Web). Les AMC précisent dans la convention passée avec l établissement public de santé les coordonnées de leurs opérateurs (émetteurs de flux) à contacter en cas de problème technique. Les établissements publics de santé précisent dans la convention passée avec l AMC les coordonnées bancaires en mode SEPA à utiliser pour le remboursement des prestations. 07/10/2014 Version 0.16 16
Les flux dématérialisés remplacent les envois papier ; dès lors que les échanges se font en mode dématérialisé, l établissement public de santé, comme l AMC, ne doit plus adresser simultanément d envois papiers correspondant aux mêmes échanges. 2.2.4.1 Règles à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de l établissement public de santé Cohérence des données de facturation et des données budgétaires : la cohérence entre la facture et le titre de recettes doit être réalisée et garantie par l établissement public de santé. Les flux d information sont gérés par le comptable au niveau de l entité juridique de l établissement public de santé qui doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée. Règle Libellé de la règle de gestion R1. Le numéro de facture (= couple exercice / numéro de titre), attribué par l établissement public de santé, doit être unique au sein d un même FINESS juridique. Il participe à l identification de la facture, du titre de recettes et du paiement / rejet. R2. Toutes les données communes à la facture et au titre de recettes sont identiques. Les données suivantes sont renseignées (et identiques) dans la facture et le titre de recettes : L exercice comptable Le numéro de titre (7 caractères) Les dates de soins Le montant total R3. Toute facture destinée à l AMC doit correspondre à un titre de recettes et un seul. R4. Identification de l établissement public de santé : Le code CH (de la DGFiP) doit être unique dans le poste comptable. Point de vigilance en cas de fusion ou de transfert d établissement public de santé, si besoin une nouvelle valeur conventionnelle du code CH doit être définie par les parties prenantes. Ceci est transparent pour les organismes AMC qui restituent la donnée reçue dans le flux «aller». Le numéro mandataire est unique au niveau national. Une attention particulière sera portée au changement éventuel du numéro mandataire dans les cas de fusion/ absorption d établissements publics de santé. R5. Exercice comptable : la zone doit être alimentée avec l exercice comptable d émission du titre qui peut être différent du millésime de la date des soins. 07/10/2014 Version 0.16 17
2.2.4.2 Règles à mettre en œuvre par l AMC Règle Libellé de la règle de gestion R6. Le couple exercice/numéro de titre, attribué par l établissement public de santé, doit être systématiquement véhiculé dans le flux de paiement / rejet, tel qu il a été reçu par l AMC dans le flux dématérialisé de la facture. R7. A minima, les données suivantes sont renseignées et identiques dans la facture et les flux d information sur le paiement / rejet : Celles identifiant l établissement public de santé : N FINESS juridique, N FINESS géographique, poste comptable, code CH (données variant en fonction de la norme utilisée pour le flux d information sur le paiement/rejet) L exercice comptable Le numéro de titre (7 caractères) Le montant total Le N mandataire doit être renseigné et identique dans la facture et les flux d information sur le paiement, dès lors que ces derniers s effectuent en norme Noemie 578. R8. La demande dématérialisée de remboursement est soit payée, soit rejetée dans son intégralité. Le dispositif n accepte ni les paiements partiels, ni les paiements négatifs. R9. Le montant payé par l AMC est égal, au centime près, au montant facturé indiqué dans la facture associée. 7 R10. Le montant total des paiements transmis dans le flux d information de paiement pour une journée comptable à un établissement public de santé doit être égal au montant du virement bancaire transmis sur le compte BDF du comptable de l établissement public de santé pour la même journée comptable R11. La valeur de la date comptable dans le flux d information paiements/ rejets doit être égale à la date figurant dans le libellé du virement bancaire 7 Les spécifications sur les règles d arrondi de facturation AMO sur les ACE sont disponibles sur le site du CNDA à l adresse suivante : http://www.cnda-vitale.fr/php/services-cnda.php?libelle=t%e9l%e9chargements&page=3.etablissements dans la rubrique 5.Plan de tests généralisation FIDES 07/10/2014 Version 0.16 18
Règle Libellé de la règle de gestion R12. Le libellé du virement doit être structuré de la façon suivante : date comptable du virement, figurant dans le flux d information de retour de paiement identifiant de l émetteur du virement tel que valorisé dans les flux de paiement identifiant de l établissement public de santé : code CH (de la DGFiP), poste comptable et N FINESS juridique numéro de mandataire (uniquement dans le cas d un échange DRECP- NOEMIE 578) Ceci doit permettre un meilleur rapprochement avec le flux d information de paiement. Règle à appliquer : le libellé de virement positionné dans le champ «REMITTANCE INFORMATION» du virement SEPA (SCT) peut être harmonisé de la façon suivante (maxi 140 caractères) : *ROC*AAAAMMJJ*Code CH (2 caractères)*poste comptable (6 caractères)* N mandataire (15 caractères)*finess juridique*identifiant émetteur (dans laquelle AAAAMMJJ est la journée comptable). Si le retour est fait en RM-TPG alors le n mandataire n est pas renseigné ou complété par 15 «blanc» Si le retour est fait en Noémie alors le code CH (de la DGFiP) et le poste comptable ne sont pas renseignés ou le code CH est complété par 2 «blanc» et le poste comptable par 6 «blanc»). R13. L organisme AMC, ou son opérateur, doit émettre un virement par ensemble logique d information de paiement. Un ensemble logique d informations de paiement est constitué par journée comptable, par établissement public de santé destinataire et par émetteur de virement. En conséquence, l AMC émet un virement par journée comptable, par établissement public de santé destinataire et par émetteur de virement. Point de vigilance pour la norme RM-TPG : si, pour un même couple établissement public de santé / AMC, il y a un traitement au jour J de plusieurs journées comptables de virement, il doit y avoir en ce cas envoi d autant de flux physiques que de journées comptables de virement traitées. CHAPITRE 3 - SPECIFICITES DE L EXPRESSION DE BESOINS DANS LES NORMES RETOUR RM-TPG (NOE) ET RM-EH 3.1 Présentation générale La norme RM-TPG permet de véhiculer les informations de paiement et de rejets des prestations vers le comptable public. La norme RM-EH, nouvellement définie dans ce cahier des charges, permet de véhiculer les informations de paiement et de rejets des prestations vers l établissement public de santé. Elle est entièrement calquée sur la RM-TPG à l exception de : Création d un nouveau type de norme «RM-EH» Remplacement de l identifiant TPG par l identifiant de l établissement public de santé (N FINESS juridique) dans tous les types 1 et 2 (position 13-21) 07/10/2014 Version 0.16 19
Ajout du Numéro d organisme intermédiaire sur les types 1 et 2, en position 22-27, afin de permettre au besoin le routage vers un OTF Constitution de lots de retours de facture par établissement public de santé (FINESS juridique) Quelle que soit la norme de facturation utilisée (DRE-CP ou 615M-EH), les retours RM-TPG et RM-EH seront alimentés à l identique. Toutes ces normes sont disponibles sur le site www.complementairesante.fr Les tableaux ci-après fournissent les consignes d alimentation des données clés de la norme RM-TPG en fonction de la norme aller utilisée par l établissement public de santé (norme 615M-EH ou norme DRE-CP) dans le cadre de son exploitation par le comptable public (Hélios). A noter : Ce n est que depuis sa version 6.3 que la norme DRE-CP, déjà développée par quelques éditeurs de logiciel de facturation hospitalière, intègre le poste comptable et le code CH (de la DGFiP), données dont l alimentation permet au comptable public de rapprocher les titres de recettes et les virements et ainsi de réduire les taux de rejets. Ces données sont nécessaires pour permettre des «retours» en norme RM-EH. Ces données sont également reportées dans la nouvelle version de la DRE-CP (v7.3). Les schémas suivants précisent les données véhiculées dans les échanges entre les partenaires selon les différentes normes utilisées. Echanges en DRE-CP et RM-TPG/RM-EH 07/10/2014 Version 0.16 20
Echanges en 615M-EH et RM-TPG/RM-EH 3.2 Règles de cohérence partagées appliquées aux normes RM-TPG / RM-EH 3.2.1 Règles de gestion à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de facturation pour les établissements publics de santé Règle Libellé de la règle de gestion R14. La détermination du code CH (de la DGFiP) est conventionnelle entre l établissement public de santé et son comptable qui vérifieront que : Le numéro du poste comptable est correctement paramétré dans le SI de l établissement public de santé Le code CH est paramétré à l identique dans les deux SI, de l établissement public de santé et du comptable et correctement véhiculé dans les flux d information R15. Les établissements publics de santé doivent veiller à alimenter correctement la valeur du FINESS juridique de l établissement public de santé dans le flux aller 615M-EH ou DRE-CP pour permettre le rapprochement des flux par le comptable. R16. Les établissements publics de santé doivent veiller à alimenter correctement la valeur de l identifiant débiteur dans le flux aller 615M-EH ou DRE-CP pour permettre le rapprochement des flux par le comptable. 07/10/2014 Version 0.16 21
3.2.2 Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC Règle Libellé de la règle de gestion R17. Dans les flux d information RM-TPG L établissement public de santé est identifié par les 2 champs suivants : Le numéro de poste comptable Le code CH (de la DGFiP) Ce code CH est unique pour chaque établissement public de santé juridique d un poste comptable. Ces deux champs sont véhiculés dans le flux aller (615M-EH ou DRE-CP) En vue de l intégration des flux physique RM-TPG dans la base comptable de l établissement public de santé, un lot doit être constitué pour chaque identifiant débiteur. R18. Dans les flux d information RM-EH : l établissement public de santé est identifié par son N FINESS juridique tel que transmis par l établissement public de santé dans la facture (en norme DRE-CP ou 615M-EH) R19. Les flux de retour (RM-TPG / RM-EH) doivent reprendre les éléments permettant aux destinataires d identifier la facture pour un établissement public de santé donné et figurant dans les zones : numéro de titre exercice comptable numéro d entrée 07/10/2014 Version 0.16 22
Règle Libellé de la règle de gestion R20. Dans le flux d information de paiement, le niveau de rupture correspondant au virement est porté par l identifiant débiteur (article type 2, position 4 à 12). La valorisation de cette zone sera adaptée par l organisme AMC ou son opérateur aux différents cas de gestion. Trois cas peuvent se présenter : Cas 1 : l organisme AMC (identifié par le n AMC figurant sur la carte de l adhérent) est le débiteur et le générateur des flux d information de paiement / rejets et des virements vers l établissement public de santé ; Cas particulier : l opérateur AMC possède son propre n d AMC (figurant sur la carte de l adhérent) et est donc le débiteur et le générateur des flux d information de paiement / rejet et des virements vers l établissement public de santé. Nota : pour l établissement public de santé et la DGFiP, cet opérateur est considéré comme un organisme AMC. Pour ce cas n 1 : l organisme AMC est l émetteur du virement bancaire correspondant aux paiements acceptés par elle. pour un établissement public de santé donné et une journée comptable donnée. Il produit également le flux d information de paiement / rejet qu il transmet directement à la DGFIP. dans chaque article de type 2 du flux physique de paiement / rejet correspondant aux réponses de l organisme AMC pour la journée de virement correspondante, la valeur portée par la zone identifiant débiteur est le n AMC de l organisme AMC, émetteur du virement. Organisme AMC 1 journée comptable 1 flux Impossible physique d'afficher d information l'image. Votre ordinateur sur le manque paiement peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou Etablissementpublic l'image est endommagée. de santé Redémarrez 1 l'ordinateur, Etablissementpublic puis ouvrez à nouveau le fichier. de santé Si le 2x rouge est toujours affiché, vous Dé biteur Organisme devrez peut-être AMC supprimer l'image avant de la réinsérer. Débiteur Organisme AMC Etablissementpublic de santé 1 Etablissementpublic de santé 2 1 virement Comptable DGFiP 07/10/2014 Version 0.16 23
Règle Libellé de la règle de gestion Cas 2 : l organisme AMC (identifié par le n AMC figurant sur la carte de l adhérent) est le débiteur mais n échange pas directement de flux d information de paiement / rejet avec l établissement public de santé et le comptable DGFiP (rôle confié à un opérateur AMC) et n émet pas les virements associés. Pour ce cas n 2 : c est l opérateur AMC qui est le générateur des flux et des virements vers l établissement public de santé. l opérateur AMC, agissant pour un groupe d organismes AMC, produit un flux physique unique d information de paiement / rejet pour une journée comptable de virement, un établissement public de santé, pour l ensemble des organismes AMC concernés, regroupant tous les paiements correspondant au virement, dans chaque article de type 2 du flux physique de paiement / rejet correspondant aux réponses des organismes AMC concernés pour la journée comptable correspondante, la valeur portée par la zone identifiant débiteur est le n de l opérateur AMC (ce numéro est précisé dans les conventions qui lient les organismes AMC aux établissements de santé 8 ), émetteur du virement bancaire. Point de vigilance : dans le cas où, en fonction des divers types de conventions qui le lient aux organismes AMC, l opérateur AMC émettrait, pour une journée comptable donnée, des virements bancaires par sous ensemble d AMC, il valorisera en conséquence les zones identifiant débiteur des articles de type 2 contenus dans le flux de paiement / rejet. Chaque sous ensemble est identifié par un numéro unique afin de garantir l adéquation de la somme des montants payés, regroupés par identifiant débiteur avec les virements correspondants par sous ensemble (numéro identifiant chaque sous ensemble). Chaque comptable public concerné recevra pour chaque établissement public de santé dont il est teneur des comptes un virement de l opérateur AMC par journée comptable de virement. Sauf cas particulier, le comptable public reçoit dans HELIOS par journée comptable, établissement public de santé, opérateur AMC un flux physique d information de paiement / rejet, qui correspond à un virement. 8 Un annuaire national des AMC sera prochainement disponible, précisant notamment les n des organismes AMC et des opérateurs AMC. 07/10/2014 Version 0.16 24
Règle Libellé de la règle de gestion Opérateur AMC 1 journée comptable 1 flux physique d information sur le paiement Etablissementpublic de santé 1 Etablissementpublic de santé 2 Etablissementpublic de santé 1 Etablissementpublic de santé 2 Organisme AMC 1 Organisme AMC 2 Organisme AMC n Organisme AMC 1 Organisme AMC 2 Organisme AMC n 1virement Comptable DGFiP Dans le cas particulier de rattrapage de traitement de flux d information à J correspondant à plusieurs journées comptables de virements, l émetteur du flux d information (organisme AMC ou opérateur AMC) constituera un flux physique par journée de virement et procèdera à des envois successifs. 07/10/2014 Version 0.16 25
Règle Libellé de la règle de gestion Cas 3 : l organisme AMC (identifié par le n AMC figurant sur la carte de l adhérent) est le débiteur et l émetteur des virements mais n échange pas directement de flux d information de paiement / rejet avec l établissement public de santé et le comptable DGFiP (fonction de routage confiée au Réseau Noé). Pour ce cas n 3 : C est l opérateur AMC (réseau Noé) qui est le générateur des flux d information de paiement / rejet vers l établissement public de santé et la DGFIP. L organisme AMC est l émetteur du virement bancaire correspondant aux paiements des factures acceptées pour un établissement public de santé donné et une journée comptable donnée. Il produit également le flux d information de paiement / rejet qu il transmet au Réseau Noé. Le réseau Noé regroupe quotidiennement les flux en provenance des organismes AMC adhérents et transmet à la DGFIP un flux physique de paiement/ rejet contenant les retours d information de paiement/rejet par couple (organisme AMC, établissement de santé) pour une journée comptable donnée. Dans chaque article de type 2 du flux physique de paiement / rejet correspondant aux réponses des différents organismes AMC pour la journée de virement correspondante, la valeur portée par la zone identifiant débiteur est le n AMC de l organisme AMC, émetteur du virement. 07/10/2014 Version 0.16 26
Règle Libellé de la règle de gestion 07/10/2014 Version 0.16 27
Règle Libellé de la règle de gestion Synthèse des cas AMC émetteur des flux de paiement / rejet AMC débiteur AMC émetteur du virement bancaire Cas particuliers Cas 1 Oui Oui Oui Même cas si l opérateur AMC se charge pour plusieurs AMC d être débiteur, d émettre le virement bancaire et les flux d information Cas 2 Non (délégué à un opérateur AMC) Oui Non (délégué à un opérateur AMC) L opérateur AMC émet un virement bancaire par AMC dont il est délégataire Cas 3 Non (routage par Réseau Noé) Oui Oui 3.2.3 Règles de gestion pour le comptable public R21. Règle pour le comptable public Le titre de recettes associé au flux retour est identifié de la manière suivante par le logiciel comptable Hélios : Zone numéro de titre identique au numéro de facture de la facture associée Zone exercice identique à l exercice comptable précisé dans la facture associée Zone numéro d entrée identique au numéro d entrée précisé dans la facture associée La zone montant facturé est égale au montant total du titre de recette associé 3.3 Localisation des données clés en fonction de la norme aller utilisée Par ailleurs, les données suivantes doivent également respecter les contraintes ci-dessous : Alimentation des retours RM-TPG/ RM-EH 07/10/2014 Version 0.16 28
Données en RM-TPG ou RM-EH Où se trouve la donnée utile en 615M-EH? Où se trouve la donnée utile en DRE-CP? Consignes de remplissage de la RM- TPG /RM-EH- Observations N Finess juridique de l établissement public de santé En types 1 et 2, types 5 et 6, position (2-10) En types 1 et 2, position (2-10) Présent en RM-EH seulement : en type 1 et type 2, position (13-21) Nota, en RM-TPG : ce champ porte «l identifiant TPG» utilisé pour le routage des flux vers le CTI TPG (valeurs fournies en annexe des normes RM) «Identification TPG» en type 2, position (49-54) «Identification TPG» en Attention : les Etablissements publics de type 2P, position (122- santé doivent veiller à paramétrer 127) correctement cette valeur dans le flux aller 615M-EH ou DRE-CP N organisme intermédiaire Présent en RM-EH seulement : en type 1 et type 2, position (22-27) Nota : en RM-TPG, ce champ est un filler 9 «Origine du fichier» en type 1, position (11-16) «Origine du fichier» dans les types 1, position (11-16) Ce champ correspond à l OTF de l établissement public de santé N de facture en type 2, position (31-39) et type 3 «N de facture» en type 2, position (30-38) ainsi que dans les types suivants relatifs au détail des actes (nécessaire à la bonne information des AMC pour la liquidation), «N de demande de remboursement» en types 2 CP-7, zone (30-38). Cette zone est composée du millésime (2 car.) + n de Titre de Recettes (7 car.) Le N de facture est composé de l exercice comptable et du N de titre Exercice comptable en type 2, position (126-127) «Exercice comptable» en type 2, position (71-72). Millésime = 2 premiers caractères du «N de demande de remboursement» en type 2S, zone (30-38). 9 Un filler désigne un champ ou une zone non structurée, dont le format n est pas défini et qui n est pas affecté à une donnée. Les filler sont créés pour faciliter l intégration d évolution de la norme. : 07/10/2014 Version 0.16 29