du bon usage des antalgiques dans la prise en charge globale des patients douloureux DU Prise en Charge de la Douleur Université de l Etat d Haïti février 2017 Dr Marie-Thérèse de Kergariou anesthésiste-réanimateur DSF
Les buts du traitement antalgique et de l éducation thérapeutique: prévention de la douleur prise de traitement médicamenteux douleur - bénéfices optimisés - effets indésirables acceptables utilisation de traitement non médicamenteux
Le choix des antalgiques au sein de la prise en charge globale de réalise : Ø Après une évaluation pluridimentionnelle Ø Avec des objectifs personnalisés; aigu, chronique, cancer, Soins Palliatifs Ø Après un traitement étiologique si possible Ø Selon les terrains : enfant, sujet âgé, non communicant Ø Toujours associer traitements NON médicamenteux physiques, psychocorporels, Ø Penser à chercher des solutions aux problèmes socioprofessionnels
Douleur par excès nociception versus douleur neuropathique Douleurs aiguë par excès de nociception paliers de l OMS le plus souvent opérants Douleurs neuropathiques: co-analgésiques AINS, morphine peu ou pas efficaces efficacité des co-analgésiques: antidépresseurs et antiépileptiques Attention: les douleurs sont souvent MIXTES
Puissance antalgique adaptée à intensité douleur Mesure Intensité par échelles sur 10 - EVA: échelle Visuelle Analogique - EN: échelle numérique - EVS: échelle verbale simple
Améliorer la tolérance des antalgiques et optimiser la compliance du patient: Respecter les contre-indications Prévenir des effets secondaires et prévenir les effets secondaires Eviter les associations dangereuses Eviter automédication Adapter au mode de vie du patient
Les bons produits Adaptés au pa<ent niveau douleur, interférences Adaptés à l'urgence buprénorphine N'u<liser que les produits connus! ne choisir que quelques produits adaptés à votre contexte Aux bonnes posologies! Paracétamol oral 1g x 4 par jour Propacétamol IV Nalbuphine 2g x 4 par jour < 10 min 20mg x 6 par jour
du bon usage des antalgiques Leur objec;f est de réduire la percep;on et les conséquences de la douleur Une associa<on sera plus efficace qu une monothérapie PAS d analgésie à la demande, MAIS analgésie à heure fixe en fonc<on de la durée d ac<on du produit : main<en les taux sanguins efficaces Si un geste thérapeu<que douloureux est programmé, renforcer l analgésie par une prise programmée d antalgique avant l acte, afin qu en fonc<on de sa pharmacociné<que, l antalgique soit au maximum de leur efficacité au moment de l acte
Traiter toutes les douleurs "Aucune douleur n'est respectable!" et en par<culier les douleurs abdominales La prescrip<on précoce de morphiniques ne perturbe ni le diagnos<c final, ni le pronos<c des pa<ents. (*) (*) Zol)e N., Cust M.P., Analgesia in acute abdomen. Ann. Roy. Coll. Surg. 1986, 68, 209-210 AHard A.R. and coll., Safety of early pain relief for acute abdominal pain. Br med. J., 1992, 305, 554-556 Fagniez P.- L., Traitement des douleurs abdominales aiguës, peut- on prescrire des antalgiques? Réan. Urg., 1993, 2 (3bis), 344-347
Les traitements de la douleur nociceptive les paliers de l OMS
les paliers de l OMS si échec Palier 2 Opioïdes faibles si échec Palier 3 Opioïdes forts Palier 1 Non opioïdes Paracétamol AINS Salicylés Nefopam Codéine Tramadol Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone + Associations synergiques palier 1 + palier 2 + palier 1 + palier 3
Niveaux d antalgiques de l OMS 1 Paracétamol AINS Nefopam 2 codéine Tramadol 3 Morphiniques Agonistes Nalbuphine Buprénorphine
Le «palier 1» Le paracétamol ou acetaminophen : injectable :propacetamol per os : doliprane*, ou Attention à la toxicité hépatique maxi 4 à 6 g/ jour L acide acetyl salicylique : per os : aspirine*, ou injectable : aspégic* Les AINS : Ibuprofène, Diclofenac et les autres!
Le «palier 2» : les opiacés faibles codéine 60 mg codéine équivaut à 10 mg de morphine associée au paracétamol : Codoliprane*, attention à la constipation! Chez l adulte ; 30 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 3 mg/kg/jour. Chez l enfant ; 0,5 à 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 6 mg/kg/jour.
tramadol LN 50, 100 et 200 mg 50 mg tramadol équivaut à 10 mg de morphine Chez l adulte 50mg toutes les 6 h associé : Tramacet * Tramadol 37,5 mg + 325 mg d Acetaminophen 3 à 4 prises par jour Moins d effets indésirables digestifs
Le «palier 3» Morphiniques formes à libéra;on normale LN Orales délai d ac<on entre 30 mn et 60 mn pdt 4 h morphine 4h Ac<skenan* 5, 10, 20 mg Oramorph* oxycodone 4h Oxynorm* 10, 20 mg
Le «palier 3» Morphiniques formes à libéra;on prolongée LP Orales délai d ac;on 4h pendant 12 ou 24 h morphine 12 h Moscon<n* Skenan* morphine 24 h Kapanol* oxycodone 12 h Oxycon<n* Transdermique début d ac;on en 12 h fentanyl 72 h Durogésic*
Le «palier 3» Morphiniques formes à libéra<on immédiate LI délai d ac;on 5 à 15 mn pendant 2 h transmuqueux fentanyl Abstral* sublingual Ac<q* jugal Effentora* gingival Instanyl* nasal
Le «palier 3» Chlorhydrate d Oxycodone 10 mg = 20 mg de morphine Oxynorm* LN 4 h 5, 10, 20 mg Oxycontin* LP 12 h 5, 10, 20, 40, 80 mg Pas de métabolites urinaires actifs: intérêt dans l insuffisance rénale et chez le sujet agé, Action possible sur la composante neuropathique de certaines douleurs?
Le «palier 3» Fentanyl pas de métabolite actif Patch pour voie transdermique Durogésic* 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h 12 µg/h de Fentanyl = 30 mg de Morphine Début d action en 12 heures, Durée d action 72 heures. Activité résiduelle 12 h après ablation.
Le fentanyl est un antalgique opioïde puissant. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi : des augmentations importantes de la température corporelle sont susceptibles d accélérer l absorption du fentanyl. Astuce : le glaçon! les patients fébriles doivent être surveillés, à la recherche d éventuels effets indésirables des opioïdes les patients âgés et les enfants (de 2 à 16 ans) risquent d être plus sensibles à la substance active.
Traitement des ADP: Quelles galéniques pour quelles douleurs? Le Marec C, Béchier JG, Mayeur D. Nouveaux traitements des ADP. Eurocancer 2010, 23 06 2010. Edition Eurocancer /John Libbey Eurotext (current contents). Traitement de la composante douloureuse du cancer Galénique opioïde la plus adaptée Traitement de la douleur de fond Morphine à libération prolongée Fentanyl transdermique Equilibration du traitement de fond Titration Douleur provoquée par les soins Morphine à libération normale Traitement des accès douloureux paroxystiques Fentanyl à libération immédiate 22
EQUI-ANALGÉSIE PALIERS 2 ET PALIERS 3 60 mg 30 mg Morphine 30 mg Tramadol 150 mg 6 Paracetamol Codéiné Fentanyl 12 µg/h Morphine 60 mg Fentanyl 2 µg/h Oxycontin 30 mg
Produit Coefficient Es;ma;on de la dose de morphine orale Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine Morphine 1 = opioïde étalon Oxycodone 2 10 mg d oxycodone # 20 mg de morphine Fentanyl 50 50 µg/h # 120 mg de morphine Orale par 24 h Hydromorphone 7,5 4 mg d hydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 0,5 10 mg de nalbuphine # 20 mg de morphine Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine Méthadone variable 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine Sufentanil 500 50 µg/h # 1200 mg de morphine Orale par 24 h
Principes d administration et de surveillance des morphiniques
Choisir la bonne voie Entérale douleurs faibles ou moyennes IV : la voie de l'urgence diluer pour éviter l'effet bolus évite le premier passage hépatique place de la PCA IM = 0 Sous cutanée évite l'effet bolus, Evite le premier passage hépatique CI si problème hémodynamique
Premier grand principe La voie de l'urgence c'est l Intra Veineuse mais dilué!
IV oui... mais dilué pour éviter l effet bolus EFFET BOLUS Dose Seuil Toxique INJECTION DILUÉE Seuil Analgésique Temps
Deuxième grand principe Atteindre le seuil analgésique soit par une dose de charge soit par titration
Dose Dose de charge Atteindre le seuil analgésique Seuil Toxique Dose unique connue pour amener le patient au seuil d'efficacité Si dose de charge insuffisante réinjection de dose supplémentaire pour atteindre le seuil d'efficacité Seuil Analgésique Temps
Atteindre le seuil analgésique Dose Titration Atteindre le seuil d'efficacité analgésique Seuil Toxique Seuil Analgésique Petites doses répétées Attendre le délai d'action Temps
La titration avec de la morphine injectable Intraveineuse. Une ampoule de 10 mg diluée avec 9 ml de sérum = 1mg de morphine par ml Injecter 1mg toutes les 5 minutes pour obtenir une EVA < 3 dose ;trée IV Dose IV pour 24 h Dose per os Dose SC par 24h Par 24H 4-5 mg 24 à 30 mg 72 90 mg 36 45 mg 6-7- 8 mg 36-42- 48 mg 108-126- 144mg 54 63-72 mg 9-10 mg 54-60 mg 162-180 mg 81 90 mg La dose ;trée est la dose de 4 heures
Bonne administration 1 ampoule de 10 mg diluée avec 9 ml de sérum = 1 mg par ml Titration Pour atteindre le seuil d'efficacité sans risque toxique 1mg IV toutes les 5 minutes pour obtenir une EVA < 3 Dose de charge ± titrations intérêt en urgence pour raccourcir les délais d'analgésie (avec la morphine en particulier) 0,5 mg par Kg de poids et par jour pour morphine IV Pas d'administration à la demande mais à heures fixes id : toutes les 4 heures Pompes Auto Contrôlées PCA en fonction du contexte
Seuil analgésique non atteint Dose Analgésie insuffisante Seuil Toxique Seuil Analgésique Dose de charge initiale insuffisante Titration initiale insuffisante Temps
Troisième grand principe Analgésie à heure fixe et pas à la demande!
Pas d'analgésie à la demande! Dose Seuil Toxique Analgésie en dents de scie Seuil Analgésique Douleur Douleur Temps
Douleur Analgésie à la demande! Soulagement Délai d action antalgique Réalisation injection Entre 55 et 90 minutes Appel Infirmière Réponse Infirmière Examen Préparation Injection ± accès toxiques Prescription Antalgique
Réinjections à heures fixes Dose Seuil Toxique Réinjections Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Durée d'action du médicament Seuil Analgésique Temps
Quatrième grand principe Associer les antalgiques médicaments et techniques pour réduire les doses nécessaires de morphiniques
Dose Associer les antalgiques! Seuil Toxique Dose d'antalgique de niveau 3 associé à niveau 1 ± AINS Dose efficace pour antalgique de niveau 3 seul Seuil Analgésique Antalgique de niveau 1 ± AINS Temps
L'analgésie contrôlée par le patient (PCA)
Douleur Demande Malade Analgésie PCA Principe de la PCA Système de Contrôle Contrôleur Système de Perfusion Prescription des réglages
Dose Principes de la PCA Seuil Toxique Bolus par le patient Seuil Analgésique Période réfractaire TITRATION pour atteindre le seuil d'efficacité Temps
Réglages d'une PCA le volume du bolus (mg) quantité de morphine programmée que peut s autoadministrer le patient La dose préconisée est fonction du débit continu de morphine. la période réfractaire (min) intervalle de sécurité pendant lequel le patient ne pourra pas s injecter de produit.. Cet intervalle est généralement de 15 à 60 minutes. Le débit continu (ml/h) perfusion continue qui permet de maintenir une concentration plasmatique thérapeutique stable.
Cinquième grand principe La surveillance d'un traitement analgésique est clinique. EVA, Fréquence respiratoire Echelle de sédation Pouls PSA Effets secondaires
Les échelles à utiliser celles-ci ou d autres!! Echelle de sédation Respiration S0 : éveillé S1 : facilement éveillable S2 : éveillable par stimulation verbale S3 : éveillable par stimulation tactile R0 : Fr > 10 et régulière R1 : Fr > 10 ronflements R2 : Fr < 10 irrégulière, tirage, obstruction R3 : Pauses, apnée
La surveillance porte sur : le pouls, la tension artérielle mais surtout le rythme respiratoire (RR) qui doit rester supérieur à 10 par minute. Si le rythme respiratoire < 10 / mn u;liser Naloxone (NARCAN) ac<on en 2 minutes pendant 30 mn. Diluer 1 ampoule avec 4 ml de sérum. Injecter lentement. Renouveler l injec<on au bout de 5 minutes puis relayer par une perfusion en garde : 5 ampoules dans 250 ml de sérum à la vitesse de 50 ml par heure. Obtenir une fréquence respiratoire supérieure à 10.
Sixième grand principe Entretenir un taux sanguin efficace et non toxique Réévaluation et Surveillance
Taux sanguin efficace et non toxique Injections répétées Dose Seuil Toxique Réinjections Seuil Analgésique Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Durée d'action du médicament Temps
Taux sanguin efficace et non toxique Seringue électrique Dose Perfusion continue trop forte Seuil Toxique BON Dose de charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Perfusion continue trop faible Seuil Analgésique Temps
Taux sanguin efficace et non toxique PCA Dose Qui appuie sur le bouton? Dose de bolus ou perfusion continue trop forte Seuil Toxique BON Seuil Analgésique TITRATION pour atteindre le seuil d'efficacité Dose de bolus trop faible Temps
Traiter jour et nuit et le temps nécessaire Réévaluer régulièrement la douleur les conséquences des thérapeutiques Adapter le traitement en fonction des réévaluations Renforcer le traitement en cas d'actes thérapeutiques douloureux programmés Prescrire une analgésie pour une durée suffisante et pas au "coup par coup" Si hospitalisation : 24h Si douleur au cours d'une consultation, donner une analgésie pendant la consultation + ordonnance de sortie
Passage à la voie orale et/ou changement d opioïdes Calcul des doses : Per os / IV /SC/ Dose per os Dose per os / 2 = dose SC Dose per os / 3 = dose IV Exercices!
en conclusion la douleur fait partie du quotidien d'un soignant, elle n'est ni banale, ni inéluctable l'enseignement de la douleur aiguë aux médecins et infirmières permet de lever certains tabous il vous faut maintenant élaborer des protocoles d'analgésie de service (et s y tenir) "Rechercher l'existence d'une douleur pas toujours exprimée, la quantifier dans un but thérapeutique, utiliser les médicaments justes, par la bonne voie, à la dose et à la fréquence adaptée, est un objectif prioritaire de toute équipe de soin"
Opiaces EN 11 QUESTIONS 1. La morphine a une action principalement centrale? Vrai 2. La morphine diminue la sensibilisation centrale? Faux 3. Les règles d équianalgésie permettent d évaluer la douleur de 1 à 100 mm? Faux!!! 4. La prescription de morphine en cas d insuffisance rénale nécessite une adaptation des doses? Vrai 5. Le nubain est un morphinique agoniste des récepteurs Kappa? Vrai, il est également antagoniste des récepteurs Mu. 6. La morphine est dépourvue d effet placebo? Archi faux!!!
7. En cas de dépression respiratoire grave avec un morphinique, que faut il faire? Appeler de l aide (médecin ) Oxygéner, ventiler Naloxone 8. L effet pharmacologique de la morphine par voie orale apparaît au bout de 15 minutes? Non, entre 30 et 45 minutes. 9. Il existe des récepteurs morphiniques au niveau périphérique? Oui MORPHINIQUES EN 11 QUESTIONS 10. La constipation est peu fréquente avec les morphiniques? Non, elle est très fréquente. 11. La morphine a une action au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière? Oui, il s agit de l action spinale de la morphine!!!
Mise en place d un traitement de palier 3 1/ naïf de morphine: per os morphine LN: 10 mg / 4h et relais morphine LP ou fentanyl 25µg/h 2/ déjà sous antalgique de palier 2: morphine LP 30mg X 2, ou Fentanyl 25 µg/h et continuer le palier 2 pendant 12 heures 3/ déjà sous antalgique de palier 3 per os: Fentanyl selon le tableau des équivalences
quelques rappels: 1/ tenir compte des équivalences paliers 2 et 3 2/ titrer surtout chez le sujet âgé, attention aux métabolites actifs de la morphine lors de l insuffisance rénale, 3/ IV= 1/3 dose per os SC= 1/2 dose per os 4/ évaluer et réévaluer, douleur, inconfort et angoisse 5/ toujours prescrire formes LP et formes LI 5/ prévenir des éventuels effets indésirables et prévenir les effets! 6/ s aider des co-analgésiques : corticoïdes, anxiolytiques
Merci!