FICHE CLINIQUE CLINIQUE DTM DTM FICHE Nom patient: Nom patient: patient: Nom ---------------------- ---------------------- Praticien: Praticien: Praticien: Date: / / Date: / / Date: / / 1. Motifs Motifs de de consultation: consultation: Motifs de consultation: 1. 2. Évaluation Évaluation de de la la douleur: douleur: 1: (localisation) 1: 1: EVA: (fond douloureux)/ (pic douloureux) Date de début: EVA: (fond douloureux)/ (pic douloureux) Date de de début: début: EVA: (fond douloureux)/ (pic douloureux) Date Qualité: Qualité: Qualité: Fréquence: Durée: Durée: Durée: Fréquence: Fréquence: Circonstancesde dedébut: début: Circonstances Circonstances de début: Modifiée par: par: Modifiée Modifiée par: Traitement: Traitement: Traitement: EVA (+ mois): (fond douloureux)/ douloureux) (pic douloureux) de suivi suivi 11 (+ mois): (fond (+ mois): (fond douloureux)/ (pic douloureux) EVA de douloureux)/ (pic EVA de suivi 2 (+ mois): (fond douloureux)/ (pic douloureux) (+ mois): (fond douloureux)/ douloureux) (pic douloureux) EVA de suivi 2 (+ mois): (fond douloureux)/ (pic 1 sur sur 8 8 1
2: (localisation) EVA: (fond douloureux)/ (pic douloureux) Date de début: Qualité: Fréquence: Durée: Circonstances de début: Modifiée par: Traitement: EVA de suivi 1 (+ mois): (fond douloureux)/ (pic douloureux) EVA de suivi 2 (+ mois): (fond douloureux)/ (pic douloureux) 3: (localisation) EVA: (fond douloureux)/ (pic douloureux) Date de début: Qualité: Fréquence: Durée: Circonstances de début: Modifiée par: Traitement: EVA de suivi 1 (+ mois): (fond douloureux)/ (pic douloureux) 3. Environnement: EVA de suivi 2 (+ mois): (fond douloureux)/ (pic douloureux) Familial: Social: Professionnel: 4. Troubles de la posture: rachidienne: céphalique:
5. Troubles du sommeil: Est-ce que vous dormez bien? Oui Non Nombre d heures de sommeil par nuit / réveil(s) par nuit: / Souffrez-vous du syndrome d apnées/hypopnées obstructives du sommeil? Oui Non Autres symptômes: Traitement: 6. Troubles oculaires et auditifs: 7. Habitudes nocives: 8. Déglutition atypique: 9. Traumatisme: 10. Observations complémentaires:
11. Palpation(s) douloureuse(s) des muscles masticateurs, des ATM et des muscles cervico-scapulaires: Côté droit Côté gauche Muscles provoquée Est-elle identique à la douleur habituelle? provoquée Est-elle identique à la douleur habituelle? Temporal postérieur Temporal moyen Temporal antérieur Est ce que la palpation des muscles temporaux provoque des maux de tête identiques à ceux ressentis habituellement? ATM Masséter (origine/angle md) Masséter (corps) Masséter (insertion) Pôle latéral Autour du pôle latéral Autres muscles masticateurs Digastrique (région md post) Ptérygoïdien médial (région submd) Aire du ptérygoïdien latéral Tendon du temporal Autres muscles cervico-scapulaires Sterno-cléido-mastoïdien Trapèze Autres muscles: Oui Non
12. Rapports incisifs: Dent de référence: 11 21 31 41 Autre: Surplomb horizontal: mm Recouvrement vertical: mm si négatif si négatif Existe-t-il un décalage des milieux inter-incisif? Oui ( mm) Non 13. Mouvements d ouverture, latéralités et propulsion: Ouverture non douloureuse: Ouv. max. non assistée: Ouv. max. assistée: Ouv. contre résistance Ferm. contre résistance Latéralité droite: Latéralité droite assistée: Latéralité droite contre résistance Latéralité gauche: Latéralité gauche assistée: Latéralité gauche contre résistance Propulsion: Propulsion contre résistance provoquée Côté droit Est-elle identique à la douleur habituelle? provoquée Est-ce que l un des mouvements effectués vous a déclenché des maux de tête? Côté gauche Est-elle identique à la douleur habituelle? Oui Non Si oui, le(s)quel(s)?
14. Trajet d ouverture/fermeture: Forme du trajet d ouverture: rectiligne déviation à droite (corrigée) déviation à gauche (corrigée) déflexion à droite (non corrigée) déflexion à gauche (non corrigée) 15. Bruits articulaires lors des mouvements fonctionnels: Ouverture Fermeture Droite Fermeture Ouverture: mm Gauche Praticien Patient habituelle Claquement Crépitement Claquement Crépitement? Latéralité droite Latéralité gauche Propulsion 16. Blocage articulaire: Vous est-il arrivé d être bloqué(e)? Bouche ouverte Bouche fermée Fréquence: Date du dernier épisode: 17. Test du bâtonnet: Bâtonnet Droite Gauche Droite Gauche
18. Élasticité articulaire: : souple raide : souple raide 19. Examen endo-buccal: Contacts en OIM: nombreux, répartis de manière équilibrée La position dans laquelle vous fermez vos dents vous paraît-elle confortable? Oui Non Mastication unilatérale? Oui Non Interférence(s) en latéralité droite: Interférence(s) en latéralité gauche: Interférence(s) en propulsion: Prématurité(s): Différentiel ORC-OIM: dans le sens vertical: dans le sens antéro-postérieur: dans le sens latéral: 20. Usures dentaires/bruxismes: Érosion (dents: ) Attrition (dents: ) Abrasion (dents: ) Bruxisme de veille Bruxisme de sommeil (diagnostic possible/probable/défini) Informations complémentaires:
Praticien: Date: / / Diagnostic: Plan de traitement: Suivi 1: Date: / / Suivi 2: Date: / /