LES PRIONS Pr. Ch. RABAUD Nancy, 22 Mai 2009
Encéphalopathies Subaigues Spongiformes Transmissibles 1732 : Tremblante du mouton ou de la chèvre 1938 : Caractère transmissible 1986 : Encéphalopathie spongiforme bovine (BSE) Animal : Encéphalopathie du vison, Maladies du dépérissement chronique des ruminants Encéphalopathie spongiforme bovine (BSE)
Encéphalopathies Subaigues Spongiformes Transmissibles Homme : Kuru (1957), SGSS, Insomnie fatale familiale Maladie de Creutzfeldt-Jakob (1920) Sporadique (>85% ; 60-65 ans ; 1 cas/10 6 hab/an) Familiale (>10% ; 45-60 ans ; Codon 200) Iatrogène (1974 ; cornée (3)) Hormone de croissance : 141 (Fr 79) greffe de dure-mère : 115 matériel, électrodes,...
Nombre de cas certains ou probables de MCJ en France 4/6 décès de MJC iatrogènes par hormone de croissance extractives sont survenus en 1991 vmcj : Mars 2006, France : 20 cas (dont 2 + 2donneurs de sang (cas 8 et 9)!)
Encéphalopathies Subaigues Spongiformes Transmissibles CARACTERISTIQUES COMMUNES transmissibles (expérimentalement) mais spécificité d espèce incubation longue encéphalopathie subaiguë mortelle mort neuronale, plaques amyloïdes absence de réponse inflammatoire et/ou immunitaire
Propriétés et Nature des ATNC NATURE : le prion "Proteinaceus Infectious Particle" ou PrP "Protease resistant Protein» 2 variétés dans l'organisme : PrP-c ("cell"), physiologique, sensible à la Protéase PrP-res ("resistant") pathologique, résistante extrême résistance sauf dénaturants des protéines nature protéique sans acide nucléïque "infectiosité" même formule chimique, conformation spatiale différente
Mécanisme d'action du Prion modification allostérique de la molécule lors du plissement résistance à la protéolyse accumulation mort neuronale (accumulation, apoptose, gliose (cytokine => ) multiplication du prion : transconformation de PrPc en PrPres protéine chaperonne? Extension de proche en proche et accumulation maladie moléculaire transmissible contrôlée génétiquement (chromosome 20)
ESB : fréquence dans le monde
Encéphalopathie Spongiforme Bovine (BSE) Chez la vache : incubation 5.5 à 6 ans Dépistage : 1 an avant les signes cliniques ATNC présents dans le cerveau 32 mois avant les signes ATNC présents dans l iléon 6 mois après inoculation
ESST: infectiosité des tissus Phase préclinique moyenne rate, ganglions lymphatiques, iléon, colon faible amygdales, cerveau Phase clinique élevée cerveau, moelle épinière, LCR, hypophyse, oeil moyenne (MCJ) ou élevée (nvmcj) amygdales, rate, ganglions lymphatiques, appendice, plaques de Peyer (ileon, colon proximal) infectiosité faible placenta?, moelle osseuse, foie, poumon, pancreas, gencives infectiosité non prouvée muscles squelettiques, cœur, reins, thyroïde,glandes mammaires, lait, sang?, féces, glandes salivaires, salive, ovaires, utérus, testicules
Nouveau Variant de la MCJ Nouveau variant de Maladie de Creutzfeldt-Jakob 161 cas en G.B. (premier décès 1995) [2 cas post-transfusionnel] 20 cas en France 12 dans le reste du monde (USA = 1 ; Japon = 1) sujets jeunes (m = 28 ans ; mini : 12 ans ; maxi : 54 ans) évolution "psychiatrique" (anxiété, euphorie, dépression) troubles sensitifs (douloureux), ataxie, mouvements anormaux durée plus longue (14 mois [7-38]) homozygote (Met/Met, codon 129)
Nouveau Variant de la MCJ Méthodes diagnostiques : EEG : pas d anomalie de MCJ Imagerie : IRM (crosse de Hockey) Signal en T2 au niveau des noyaux postérieurs du Thalamus Biologie : NSE, Prot 14-3-3 (neurone) ; Prot S100 (gliose)? Etude biopsique : amygdale (WB et histochimie) Traitement : Pentosan polysulfate en injection intraventriculaire cérébrale Quinacrine? Chlorpromazine??? Amphotéricine B????? Utilisation d anticorps monoclonaux PEP : plasminogène?? ; sulfate de dextran??
Liens entre encéphalopathie spongiforme bovine (BSE) et nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vcjd) Liens BSE vcjd Données épidémiologiques Transmissible aux félidés : FSE, 1990 ; > 90 cas PrPres (biglycosylée) identique dans les cas de vcjd ; MCJ (s ou f) Neuropathologie semblable à celle de la BSE (plaques florides) Injection à la souris : BSE = vcjd ; MCJ (s ou f) et tremblante Macaque Cas d ESB chez la chèvre (France : 2002)
Mesures à Prendre ou déjà prises Interdiction des farines animales chez les bovidés - 1990 (Libération 20/10/2000? ; persiste 0.3%) Abattage du troupeau en cas de survenue d'un cas de BSE - 1991 Interdiction d'incorporer des abats à risque et des cadavres d'animaux dans les farines destinées aux porcs et volailles - 1996 Interdiction d'importation des bovins britanniques - 1996
Mesures à Prendre ou déjà prises Interdiction de consommer des parties du bœuf dangereuses (cervelles et moelles de bovidés de plus de 6 mois, amygdales, rate, thymus, des animaux de plus de 12 mois) Interdiction d'utiliser les intestins pour tous les bovins Interdiction de toutes les FVO
ESST: prévention Nouvelle circulaire DGS-5C-DHOS-F2-2001-138 (14/03/2001) remplace circulaire DGS/DH n 100 ; 11/12/1995 Préconise l'usage unique +++ Traçabilité pour les matériels recyclables
ESST: prévention Groupe I : produits et procédés inefficaces chaleur sèche éthanol formaldéhyde gazeux glutaraldéhyde soluté de formaldéhyde (formol) fixent fortement l'infectiosité résiduelle acide chlorhydrique ammoniaque beta-propiolactone dérivés phénoliques eau bouillante oxyde d'éthylène peroxyde d'hydrogène rayonnement ionisant, UV ou électromagnétique sodium dodécyl sulfate (5%) soluté d'eau oxygénée
ESST: prévention Groupe II : produits et procédés d'efficacité partielle acide peracétique (réduction de 98% de l'infectiosité) autoclavage à 121 C pendant 30 minutes dioxyde de chlore hypochlorite de sodium à 0.5% pendant au moins 15 minutes iodophores immersion pendant 3 minutes dans une solution à 3% de sodium dodécyl sulfate à ébullition metapériodate de sodium soude 0.5 M pendant au moins 30 minutes
ESST: prévention Groupe III : procédés d'efficacité importante, physiques ou chimiques immersion dans l'hypochlorite de sodium à 2% pendant 1 heure +++ immersion dans la soude 1M pendant une heure ++ autoclavage à 134 C pendant 18 minutes en autoclave à charge poreuse +
ESST: prévention Groupe IV : procédés d'efficacité maximale, procédures physiques et chimiques combinées immersion dans la soude 1 M ou l'hypochlorite de sodium à 2% pendant 1 H suivie d'un autoclavage à 134 C pendant 1 H en autoclave à charge poreuse Groupe V : destruction incinération T > 800 C avec combustion ou pyrolyse (dispositifs contaminés par un tissu de haute infectiosité potentielle)
ESST: prévention Niveau de risque des patients Niveau de risque des tissus Prévention Niveau de risque de l'acte
ESST: prévention Patients sans caractéristique particulière risque de transmission du nvmcj!!! Facteurs de risque individuels d'esst classique antécédents familiaux, de traitement par hormone de croissance, d'intervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère avant le 01/01/1995 Patients suspects ou atteints suspects : apparition récente, progressive, sans rémission, d'au moins un signe clinique évocateur associé à des troubles intellectuels ou psychiatriques atteints : résultats + d'un examen neuropathologique
AIDE AU DEPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE DE TRANSMISSION DES ATNC (Application des circulaires DGS/JC/DHOS/E2/2001/138 DU 14 MARS 2001 et DGS /SD5C/DHOS/2005/435 DU 23 SEPTEMBRE 2005 ) A remplir par le médecin prescripteur d un examen ou d un acte nécessitant l utilisation d un dispositif médical invasif non à usage unique et en présence d un organe à risque par effraction ou ulcération. Identification du patient Nom : Prénom :.. Date de naissance :.. Sexe : M F Date : Type de chirurgie prévue : Nom et signature du médecin : ou coller ici l étiquette. 1. Recherche de facteur de risque dans les antécédents 2. Recherche de signes évocateurs de la maladie ESST A votre connaissance, le patient a-t-il des antécédents : de traitement par hormone de croissance extractive d un cas d ESST dans sa famille génétique (parents, fratrie) d intervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère, notamment intervention neurochirurgicale, ou d exploration cérébrale invasive, ou de chirurgie sur un tissu à risque, ou de geste à risque, réalisée en France avant le 1 er janvier 1995 ou dans un pays exposé. de transfusion de Produits Sanguins Labiles provenant de donneurs rétrospectivement atteints de vmcj Oui Non ALERTER LE REFERENT DU SERVICE D HYGIENE HOSPITALIERE SI PATIENT AVEC FACTEUR DE RISQUE OU PATIENT SUSPECT D ETRE ATTEINT Le patient présente-t-il, après élimination des autres causes possibles, des signes d apparition récente et d évolution progressive sans rémission : a) Au moins un signe clinique neurologique * myoclonies * troubles cérébelleux * chorée * ataxie * dystonie + b) Des troubles intellectuels * ralentissement psychomoteur * démence * anxiété * dépression * troubles visuels * troubles extra-pyramidaux * troubles sensitifs douloureux persistants * épilepsie * mutisme akinétique ou psychiatriques * apathie * retrait social * délire Si chez le patient, les deux types de symptômes (a et b) sont d'apparition récente et s'il n'y a pas d'autre diagnostic plus plausible, il faut suspecter une ESST. Si le patient ne présente qu'un type de symptômes (a ou b), le chirurgien peut légitimement éliminer l'hypothèse d' ESST, en particulier en absence d'évolution notable. Si oui à "a" et "b" et suspicion d'esst, demander l'avis du Pr VESPIGNANI (Poste du Secrétariat 51780 ; h.vespignani@chunancy.fr) et en cas d'absence Pr BARROCHE avant tout acte. Si conclusion positive en faveur d'une suspicion, appliquer les mesures de précaution maximales (patient atteint ou suspecté d'être atteint)
3) Eléments nécessaires à la prise en charge des Dispositifs Médicaux (à cocher impérativement par le médecin) : PATIENT ACTE Neurochirurgie Ophtalmologie Standard Facteur de risque Suspect ou atteint ESST Chirurgies en contact avec des formations lymphoïdes Autres actes Procédure de traitement des Dispositifs Médicaux (réservé à la Stérilisation) Procédure groupe III Procédure groupe IV Stérilisation 134 C / 18 min (à défaut procédure groupe II) Soude 1N /1H puis stérilisation 134 C /18 min Double nettoyage manuel et séquestration
ESST: prévention Tissus à risque infectieux élevé SNC (y compris hypophyse, dure-mère, LCR) œil et nerf optique formations lymphoïdes avec centres germinatifs: rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer (et les formations équivalentes du colon, du rectum et du carrefour aérodigestif) Tissus d'infectiosité faible rein, foie, poumon, placenta
ESST: prévention Cas particulier des produits sanguins : Déleucocytation Exclusion du don : > 1an GB 1986-1996 Exposition professionnelle Pas une maladie professionnelle Prévention Prophylaxie post exposition
Conclusion Sur le plan scientifique Nature des ATNC? Transmissible (p os, IV,?) Résistant Possibilités thérapeutiques? Sur le plan de la Santé Publique Risque encore "théorique" en France Principe de précaution? Vigilance et Transparence?