THESE. DOCTORAT en MEDECINE

1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (Paris V) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME D ETAT Par Charlotte THIREAU - CLARKE de DROMANTIN née le 11 octobre 1978 à Paris Présentée et soutenue publiquement le 23 septembre 2010 DEPISTAGE DU DIABETE DE TYPE 2 APRES UN DIABETE GESTATIONNEL : PRATIQUES D UN SERVICE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ET ROLE DU MEDECIN TRAITANT Jury Monsieur le Professeur Laurent MANDELBROT (Président de jury) Monsieur le Docteur Guillaume GIRARD (Directeur de thèse) Madame le Professeur Frédérique NOËL Madame le Docteur Gwenaëlle VIDAL-TRECAN

75 SUMMARY POSTPARTUM DIABETES SCREENING FOLLOWING GESTATIONAL DIABETES MELLITUS : CURRENT PRACTICES OBSERVED IN A UNIVERSITY HOSPITAL AND FOCUS ON THE GENERAL PRACTITIONER ROLE Objectives Taking into account the worldwide diabetes epidemic, the objectives are (a) assess the perception by women of type 2 diabetes risk after a gestational diabetes mellitus (GDM), its related rate of screening together with the information given to the general practitioner (GP) by the obstetric team concerning GDM diagnosis (b) identify the factors leading women to go for a screening and to give attention to weight watching, food survey and regular physical exercise that have proved efficient in type 2 diabetes primary prevention. Methods Cross-sectional study of all women with GDM having given birth between 1 st June 2008 and 31 st May 2009, based on data extracted from files and from phone interviews made six to twelve months after the delivery. Results Out of 152 GDM cases, 147 medical files were consulted and 124 phone interviews went through. 51% of the interviewed women know the risk about type 2 diabetes. 80 patients (65%) underwent postpartum glucose testing, out of which 69 were requested by the maternity. 27 women (22%) did not get any prescription. The compliance rate, 79% (53/69) for the maternity and 100% (18/18) for the GP, is dependent on the prescriber s nature (p<.05). Although it appears that the information given to the GP is the only factor improving patient awareness about type 2 diabetes (p=.01), as well as their compliance to postpartum glucose testing (p=.02) and the adoption of a healthy way of living after having had GDM, only 41 reports (28%) have been sent to the GP out of the 63 reports (43%) mentioning the GDM. Conclusion Our study has proved insufficient screening of type 2 diabetes following a GDM. After having demonstrated the key role played by the GP in the postpartum period and the absence of relevant information provided to him, it appears that cooperation between maternity and GPs will have to be reinforced in order to maximise both proper screening and diabetes primary prevention following GDM. MeSH Keywords : gestational diabetes ; type 2 diabetes mellitus ; mass screening ; postpartum period ; primary prevention ; patient compliance ; family physicians ; health knowledge, attitudes, practice.

3 A mon Président de jury : Monsieur le Professeur Laurent Mandelbrot, Avoir été interne dans votre service a été une chance et une joie, Et vous soumettre le fruit de mon travail, un honneur. Soyez en chaleureusement remercié. A mon Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Guillaume Girard, Rigueur, précision, finesse d analyse et bon sens, Le tout saupoudré d humour et de bonne humeur, et agrémenté d une grande disponibilité, Voici le mélange réussi de ce travail à tes côtés qui restera un excellent souvenir. A mes Juges : Madame le Professeur Frédérique Noëlle, Le choix de la médecine générale est devenu une évidence en te rencontrant. Que ton enthousiasme contagieux et le témoignage de ta pratique continuent à susciter de nombreuses vocations, et Madame le Docteur Gwenaëlle Vidal-Trecan, L intérêt que vous avez témoigné pour mon travail et le temps consacré à me guider m ont beaucoup touchée. Je ne l oublierai pas. J espère pouvoir un jour, à mon tour, en faire de même avec un plus jeune.

5 REMERCIEMENTS à Valérie Ressencourt, diététicienne toute de gentillesse et de professionnalisme, sans laquelle cette thèse n existerait tout simplement pas, aux docteurs Daniel Hillion, Dominique Hurel, François Thaler, Daniel Da Silva, Jean-Claude Schwartz qui ont su me rappeler, tout au long de mon internat, que le patient tient la première place, aux docteurs Gonzague Basquin et Sabine de la Porte des Vaux, formidables médecins de famille auxquels je voue une grande admiration et une reconnaissance sans faille, à mes parents, à Coco, Capu, Ben et Titou, à mes beaux-parents, pour leur indéfectible soutien, aux lumineuses Aude, Camille, Hortense et Iris, avec toute ma tendresse et mon affection, à Agathe, Pauline et Camille, parce que les mettre au monde m a ouvert les yeux et le cœur, et que les élever me fait grandir, à Xav, mon complice, pour toutes ces années et pour toutes celles à venir

7 SERMENT D HIPPOCRATE «Au moment d être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanité. J informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l indépendance nécessaire à l accomplissement de ma mission. Je n entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu à leurs familles dans l adversité. Que les hommes et mes confrères m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j y manque».

9 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION.. 13 I. Le diabète de type 2. 13 1. Un poids économique et humain très lourd.. 13 a) Données épidémiologiques 13 b) Données économiques 14 c) Une redoutable morbi-mortalité 15 2. Prévention primaire et prévention secondaire du diabète de type 2... 16 a) Dépistage et prévention, objectifs prioritaires des autorités de santé 16 b) Des mesures efficaces de prévention primaire 16 c) Un dépistage opportuniste ciblé sur les sujets à risque 17 d) Des mesures de prévention économiquement rentables 17 II. Cas particulier du diabète gestationnel... 18 1. Définition et épidémiologie 18 2. Un facteur de risque de diabète de type 2. 18 a) Risque de survenue d un diabète de type 2 après un diabète gestationnel 18 b) Existe-il des facteurs prédictifs de diabète de type 2 après un diabète 19 gestationnel? 3. Suivi des patientes avec un antécédent de diabète gestationnel.. 20 a) Recommandations 20 b) Intérêt des préventions primaire et secondaire du diabète de type 2 après un 21 diabète gestationnel c) Le rôle du médecin généraliste dans le suivi en post-partum 22 III. Objectifs de l étude 23 MATERIEL et METHODES. 24 I. Modèle de l étude.. 24

10 II. Population cible 24 III. Recueil des données... 26 IV. Déroulement de l enquête. 29 V. Analyse des résultats... 30 VI. Stratégie de recherche documentaire 30 RESULTATS.... 31 I. Participation... 31 II. Caractéristiques de la population.. 32 III. Données extraites du dossier obstétrical. 33 IV. Données recueillies par téléphone auprès des patientes.... 34 V. Détermination de facteurs d influence.. 36 1. Facteurs influençant la connaissance du risque de diabète de type 2 après un diabète gestationnel 2. Facteurs influençant la réalisation d une prise de sang prescrite en post-partum 3. Facteurs influençant la réalisation d un contrôle de la glycémie 4. Facteurs influençant la modification des habitudes de vie 37 38 39 41 DISCUSSION.. 42 I. Dépistage du diabète de type 2 dans le post-partum : prescription et participation 42 1. Un taux de prescription trop bas 2. Une bonne participation au dépistage 3. Comment améliorer le taux de dépistage? 43 44 45 II. Information reçue par les patientes et son retentissement.. 46 1. Perception du risque ultérieur de diabète de type 2 par les patientes 46 a) Impact de la connaissance du risque sur l observance b) Impact de la connaissance du risque sur les habitudes de vie 47 47 2. Qui doit donner l information aux patientes 48 3. Faut-il cibler les patientes à informer? 50

11 III. Etude de l interface maternité-médecin généraliste 50 1. Analyse de l information envoyée aux médecins généralistes 2. Pourquoi est-il primordial d améliorer l information transmise aux médecins 51 52 généralistes par la maternité? IV. Limites et forces de cette étude.... 54 V. Synthèse de nos propositions d amélioration des pratiques du service 56 CONCLUSION... 60 BIBLIOGRAPHIE.. 62 ANNEXES. 67 RESUME (en anglais).. 75

12 LISTE DES ABREVIATIONS ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists ADA American Diabetes Association ALFEDIAM Association de Langue Française pour l Etude du DIAbète et des Maladies métaboliques (devenue la SFD) ANAES Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé AUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie BEH bulletin épidémiologique hebdomadaire CDA Canadian Diabetes Association CDC Centers for Disease Control and prevention (américain) CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CNIL Commission Nationale de l Informatique et des Libertés DPP Diabetes Prevention Program GAJ/GPP glycémie à jeun / glycémie post-prandiale HAS Haute Autorité de Santé HGPO hyperglycémie provoquée par voie orale IMC indice de masse corporelle (= BMI ou Body Mass Index) INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques InVS Institut de Veille Sanitaire NICE National Institute for health and Clinical Excellence (britannique) NIH National Institutes of Health (américain) OMS Organisation Mondiale de la Santé PHAC Public Health Agency of Canada SA semaine d aménorrhée SFD Société Francophone du Diabète (anciennement, ALFEDIAM)

13 INTRODUCTION I. Le diabète de type 2 Le diabète de type 2 constitue un problème de santé publique à l échelle mondiale. Cette maladie chronique, dont la gravité provient essentiellement de ses complications à long terme, génère de lourdes dépenses liées à sa prévalence très élevée et en accroissement continu. 1. Un poids économique et humain très lourd a) Données épidémiologiques En France, en 2007, la prévalence du diabète traité, tous types confondus, a été estimée à 3,95% par l Assurance Maladie, soient 2,5 millions de personnes 1. Le diabète de type 2, largement prédominant, représente 92% des patients diabétiques traités (1). Une augmentation continue de la prévalence du diabète traité, de 5,7% par an en moyenne, a été observée de 2000 à 2005 en France et elle devrait se poursuivre (2). Aux Etats-Unis, en 2007, la prévalence du diabète atteint 7,8%, soient 24 millions d individus, dont un quart n est pas diagnostiqué (3). En 2010, le nombre de diabétiques est estimé par l OMS à 285 millions d individus, soit 4,2% de la population mondiale (estimée à 6,8 milliards d individus en 2010) (4). Les projections qui visaient initialement 366 millions de personnes diabétiques (5) ont été revues à la hausse et visent maintenant 438 millions pour 2030 (4). 1 La même année, au 31 décembre 2007, la population française a été estimée à 63,753 millions d individus. (Source INSEE : http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/population-forte-natalite-2007.html)

14 b) Données économiques L exploitation des bases de remboursement de l Assurance Maladie a permis aux auteurs de l étude ENTRED 2007 d analyser les remboursements liés à la prise en charge des patients diabétiques traités pharmacologiquement en France. Le montant total de ces remboursements de soins en 2007 s élève à 12,5 milliards d euros 2 (sans distinguer toutefois les dépenses strictement attribuables au diabète). Ce chiffre ne prend pas en compte les coûts indirects par perte de productivité (liée aux arrêts de travail, à l invalidité et à la mortalité prématurée), les dépenses restant à la charge des personnes et la contribution des assurances complémentaires (7). Selon une étude américaine, les coûts indirects pourraient représenter au moins un tiers du coût total du diabète (8). En 2007, en France, sur dix euros dépensés dans le domaine de la santé, un euro est consacré aux remboursements d un patient diabétique (7), ce rapport étant de un pour cinq dollars aux Etats-Unis (8). Les remboursements de soins aux personnes diabétiques (liés ou non au diabète) ont augmenté de 80% entre 2001 et 2007, passant de 7,1 à 12,5 milliards d euros. Cette augmentation s explique principalement par l accroissement du nombre de malades (+ 38 % sur 6 ans) et l intensification du suivi et des traitements (7). En effet, le coût, pour l'assurance maladie, du traitement médicamenteux du diabète et des facteurs de risque a doublé en cinq ans pour atteindre 1,8 milliard d'euros en 2005 (2). Toutefois, le coût moyen par patient de prise en charge du diabète pour la collectivité et l Assurance maladie a peu évolué au cours des dernières années. L introduction de nouvelles classes thérapeutiques et les modifications des schémas de prise en charge pharmacologique des diabétiques ne se sont pas traduites par une augmentation importante des coûts de traitement, particulièrement chez les diabétiques de type 2. Une diminution des coûts liés aux complications a même été observée et peut être interprétée comme résultant de gains de productivité hospitaliers dans la prise en charge de ces complications, mais également des progrès résultant de l amélioration du suivi et de l intensification des 2 En 2007, le montant de la Dépense Courante de Santé (DCS) s élève à 206,5 milliards d euros, ce qui représente 10,9% du PIB. La part de la DCS financée par la Sécurité sociale est de 73,4% et celle financée par l Etat, la CMU-c et autres organismes de base est de 5,3% (6).

15 thérapeutiques des diabétiques. L augmentation importante de la charge financière représentée par le diabète pour la société résulte donc principalement des évolutions de la prévalence de la maladie et non d une augmentation des coûts par patient (9). Aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) évaluent le coût global du diabète à 174 milliards de dollars (USD) pour l année 2007 : 116 milliards de coûts médicaux directs (27 milliards pour la prise en charge du diabète seul, 58 milliards pour celle de ses complications et 31 milliards de surcoûts médicaux globaux) et 58 milliards de coûts indirects par baisse de productivité (arrêts de travail, invalidité, mortalité prématurée) (8). En comparaison, en 2002, le coût global du diabète avait été évalué à 132 milliards de dollars, soit une augmentation de 31,8% en cinq ans (10). Au niveau mondial, en se basant sur des données de l OMS (11), les statisticiens de l International Diabetes Federation ont estimé qu en 2010 les dépenses en soins de santé pour prévenir et traiter le diabète et ses complications auront atteint plus de 376 milliards de dollars, soit 11.6% des dépenses totales de santé. D ici 2030, ce chiffre excédera probablement les 490 milliards de dollars. A peu près 80% des pays couverts dans ce rapport dépenseront de 5 à 13% de leur budget total de soins de santé dans la prise en charge du diabète (12). c) Une redoutable morbi-mortalité Les complications micro et macrovasculaires du diabète en font une maladie dont la morbidité et la mortalité sont fortement accrues par rapport à la population générale. Elles sont sources de handicaps pouvant altérer la qualité de vie. Pour les complications cardiovasculaires, le risque est multiplié par un facteur 2 à 3 (plus encore pour la femme diabétique). Le diabète de type 2 est la première cause de mise en dialyse en France, à l heure actuelle, et le risque d amputation de membre inférieur est multiplié par 10. Enfin, les complications oculaires en font une des premières causes de cécité. Les complications commencent à se développer bien avant que le diagnostic de diabète de type 2 n ait été posé ; ce retard au diagnostic, estimé à environ sept ans, explique en grande partie sa morbidité considérable (13).

16 2. Prévention primaire et prévention secondaire du diabète de type 2 a) Dépistage et prévention, objectifs prioritaires des autorités de santé Le diabète est reconnu comme un problème majeur de Santé Publique dans notre pays depuis la publication du rapport du Haut Comité de Santé Publique en 1998 et fait l objet d un programme national d actions de prise en charge et de prévention par le Ministère de la Santé depuis novembre 2001 (14). Il a ensuite été inscrit comme objectif de santé publique dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (15). Un des objectifs prioritaires des autorités sanitaires est de retarder ou prévenir l apparition du diabète et de ses complications afin de compenser l accroissement escompté des dépenses de santé, consécutif à l augmentation du nombre de patients diabétiques dans les décennies à venir. b) Des mesures efficaces de prévention primaire Il est maintenant établi (grade A) qu une modification du mode de vie et, dans certains cas, l administration de metformine, permettent une diminution de l incidence du diabète de type 2 chez les individus à risque. L analyse des données du Diabetes Prevention Program (DPP) qui a été mené sur 3234 sujets américains, a permis à une première étude de montrer qu une perte de poids de 7%, obtenue grâce à des modifications alimentaires, et associée à l exercice physique (150 minutes par semaine), permettait une réduction significative de 58% du risque d apparition d un diabète de type II à 3 ans chez les sujets à risque, contre 31% pour le traitement par metformine (16). Il ressort aussi d une deuxième étude issue du DPP qu une activité physique bien accomplie, pourtant sans perte de poids à un an, diminue l incidence du diabète de 44% (17). Pendant les dix années qui ont suivi la randomisation du DPP, l incidence du diabète de type 2 a été réduite de 34% dans le groupe qui a poursuivi un mode de vie sain et de 18% dans celui traité par metformine par rapport au groupe placebo. Des mesures de prévention

17 primaire bien suivies peuvent donc retarder l apparition du diabète de type 2 pendant au moins dix ans (18). c) Un dépistage opportuniste ciblé sur les sujets à risque Un deuxième volet de l objectif des autorités sanitaires est un dépistage précoce du diabète afin d établir des mesures efficaces pour prévenir l apparition de complications. En 2003, un rapport de l ANAES, concluait sur l intérêt d un dépistage opportuniste du diabète de type 2 ciblé sur les sujets de plus de 45 ans en situation de précarité ou ayant au moins un marqueur de risque de diabète de type 2, en plus de l âge, parmi lesquels un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d un enfant de plus de 4 kg chez les femmes. Ce dépistage doit être réalisé tous les trois ans par un dosage de la glycémie à jeun (19). Les recommandations de l ADA, datant de 2010, proposent un dépistage du diabète ciblé sur tous les sujets en surpoids ou obèses (IMC 25 kg/m 2 ) avec risque associé (notamment un antécédent de diabète gestationnel), quel que soit l âge, et sur tous les patients de plus de 45 ans. Ce dépistage repose sur un dosage de la glycémie à jeun qui doit être effectuée au maximum tous les trois ans (20). d) Des mesures de prévention économiquement rentables Si le dépistage précoce de personnes diabétiques non symptomatiques est primordial, c est parce que les mesures de prévention secondaire ont prouvé leur efficacité. Or, prévenir l apparition des complications permet non seulement une baisse de la morbi-mortalité liée à la maladie, mais aussi de réduire les coûts imputables au diabète. L unité URA CNRS 362 a voulu mesurer l impact budgétaire de l application des recommandations de bonne pratique dans le diabète de type 2 en France. Elle a pu évaluer les coûts évités par une baisse de l IMC de 10% à 105,7 millions d euros sur dix ans (± 45,8 millions). Elle a montré également que les stratégies visant à modifier les comportements (contrôle de la surcharge pondérale et arrêt du tabagisme) étaient plus susceptibles de dégager des économies que les stratégies médicamenteuses (21).

18 II. Cas particulier du diabète gestationnel 1. Définition et épidémiologie Le diabète gestationnel est défini par l OMS comme «un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution après l'accouchement» (22). Sa fréquence varie de 2 à 17% des grossesses selon les études. Une revue systématique de la littérature, menée en 2007, a démontré que la prévalence du diabète gestationnel dans une population donnée était étroitement corrélée à celle du diabète de type 2 dans cette même population. Elle a aussi souligné que toutes les études s accordaient sur une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel sur les vingt dernières années (23). 2. Le diabète gestationnel, un facteur de risque de diabète de type 2 Après l accouchement, la tolérance glucidique maternelle se normalise rapidement dans 80% des cas (24). Néanmoins, le risque de développer un diabète de type 2 à long terme est élevé. D après une méta-analyse parue en 2009, il existe un risque relatif de diabète de type 2 après un diabète gestationnel de 7,43 (25). L incidence cumulative du diabète de type 2 après un diabète gestationnel est encore mal connue. En 2002, une revue systématique recensant tous les articles parus depuis 1965 a montré qu elle varie fortement selon les vingt-huit études analysées, allant de 2,6 à 70% dans les six semaines à vingt-huit années qui suivent l accouchement (26). Cette même revue indique que l incidence semble augmenter de façon importante dans les cinq premières années du post-partum, pour se stabiliser en plateau après 10 ans, ce qui n a pas

19 été retrouvé par l équipe de Feig en 2008. En effet, dans une population de 21 823 femmes ayant eu un diabète gestationnel, l incidence du diabète de type 2 était très élevée dans les neuf premiers mois du post-partum (avec une prévalence atteignant 3,7% à 9 mois) puis ralentissait et restait relativement constante par la suite, menant à 18,9% de diabète de type 2 à 9 ans (27). Plus récemment, en France, l étude prospective DIAGEST 2, portant sur 466 femmes avec un antécédent de diabète gestationnel, a retrouvé un taux de 35,6% de diabète de type II à onze ans (28). L étude ciblée sur la population des femmes non nullipares du DPP retrouve une incidence cumulative du diabète de type 2 de 38,4% trois ans après le lancement de l étude (qui a débuté avec un délai médian de douze ans après la découverte du diabète gestationnel). L incidence du diabète de type 2 était 1,4 fois plus élevée chez les femmes avec antécédent de diabète gestationnel par rapport à celles sans antécédent (29). Ces données, d analyse récente, n ont pu être prises en compte dans la méta-analyse de 2009. Existe-il des facteurs prédictifs de survenue d un diabète de type 2 après un diabète gestationnel? Dans une revue systématique de la littérature parue en 2009, Baptiste-Roberts et ses collaborateurs ont recherché l existence de facteurs qui accroissent le risque de développer un diabète de type 2 en cas d antécédent de diabète gestationnel (30). Un lien avec trois facteurs a pu être mis en évidence, avec un niveau de preuve intermédiaire, et a été confirmé par une étude plus récente (31) : - un surpoids ou une obésité maternelle (avant et/ou pendant la grossesse), - un âge gestationnel précoce (< 24 semaines d aménorrhée) au moment du diagnostic de diabète gestationnel (sans pouvoir toutefois exclure certains cas de diabète de type 2 préexistant), - le recours à l insulinothérapie pendant la grossesse. Par ailleurs, une glycémie à jeun supérieure à 0,95 g/l (5,2 mm) et/ou un taux d hémoglobine glyquée supérieure à 5,7% pendant la grossesse seraient aussi associés à une incidence plus

20 élevée de diabète de type 2 après un diabète gestationnel. Ces facteurs de risque indépendants, récemment individualisés par une équipe suédoise et une équipe canadienne, doivent être confirmés par d autres études (32,33). 3. Suivi des patientes avec antécédent de diabète gestationnel a) Recommandations Le diabète gestationnel constitue un marqueur précoce du risque de survenue d'un diabète de type 2 qu il est important de dépister. Cependant, il n existe actuellement pas de consensus sur le suivi en post-partum du diabète gestationnel et les recommandations varient d un pays à l autre : Recommandations françaises (CNGOF), 2006 3 Trois à six mois après l accouchement : HGPO à 75 g de glucose (34) Puis, surveillance régulière (malgré l absence de consensus sur les modalités de surveillance, une HGPO à 75 g de glucose peut être proposée tous les 12 à 24 mois) Limitation des autres facteurs de risque cardiovasculaires Recommandations américaines (ADA), 2010 (35) Six à douze semaines après l accouchement : contrôle de la tolérance au glucose (mesure de l HbA1c, HGPO à 75g ou glycémie à jeun) Puis, suivi régulier adapté : tous les trois ans en cas de glycémie normale, tous les ans en cas d intolérance au glucose (mesure de l HbA1c, HGPO à 75g ou glycémie à jeun) et Recherche (et traitement si nécessaire) des autres facteurs de risque cardiovasculaires Recommandations américaines (ACOG), 2001 S alignent sur les recommandations de l ADA (36) Recommandations canadiennes (CDA), 2008 (37) HGPO à 75g de glucose entre six semaines et six mois après l accouchement Recommandations britanniques (NICE), Six semaines après l accouchement (visite du post-partum) : glycémie à 2008 (38) jeun (pas d HGPO) Puis, contrôle annuel Recommandations de l OMS, 1999 (22) HGPO à 75g de glucose six semaines ou plus après l accouchement Recommandations du Fifth International Dans les trois jours qui suivent l accouchement : glycémie à jeun ou Workshop-Conference on gestational diabetes glycémie simple mellitus, 2007 (39) Visite du post-partum (six à douze semaines) : HGPO à 75g de glucose A un an, puis tous les trois ans : HGPO à 75g de glucose Annuellement : glycémie à jeun 3 Le CNGOF a prévu d émettre de nouvelles recommandations pour la pratique clinique en décembre 2010.

21 Un délai minimum de six semaines après l accouchement doit être observé car le retour à la normale du métabolisme glucidique peut prendre plusieurs semaines (39). Si les modalités de dépistage ne font pas encore l objet d un large consensus, en revanche, les recommandations édictées par les différentes sociétés savantes sus-citées insistent toutes sur le rôle capital de la prévention primaire, par le biais de conseils hygiénodiététiques à fournir à ces patientes à haut risque de diabète de type 2 : contrôle du poids, alimentation équilibrée et exercice physique régulier. L impact du mode de vie sur la survenue d un diabète de type 2 dans le cas particulier du diabète gestationnel a d ailleurs été confirmé par une autre étude issue du Diabetes Prevention Program (DPP). Chez les femmes avec un antécédent de diabète gestationnel incluses dans le DPP, comparables aux autres femmes de l étude bien que plus jeunes, des modifications intensives des habitudes de vie ont permis une diminution significative de l incidence du diabète (de 53,4%) malgré une perte de poids inférieure aux autres femmes (29). Ces mesures sont d autant plus importantes que les femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel sont davantage exposées aux facteurs de risque de diabète modifiables que les autres femmes. En effet, une étude américaine issue du BBRFSS 4 de 2003 a montré, après ajustement tenant compte des variables sociodémographiques, qu il existait une association significative entre un antécédent de diabète gestationnel et : une absence d'activité physique (OR=1,4), un surpoids (OR=1,8) et une obésité (OR=1,7) (26). b) Intérêt des préventions primaire et secondaire du diabète de type 2 après un diabète gestationnel Comme nous l avons vu précédemment, le meilleur moyen de réduire les complications liées au diabète est de prévenir la survenue du diabète, d autant plus que, dans le cas du diabète gestationnel, il s agit de femmes jeunes et que le poids du diabète s alourdit avec la précocité de survenue de la maladie. 4 Le BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System), financé par les Centers for Disease Control, contrôle l état de santé et les facteurs de risque comportementaux aux Etats-Unis depuis 1984.

22 Mais l intérêt de retarder, voire de prévenir, l apparition d un diabète de type 2 ne se limite pas à l évitement des risques au long cours encourus par la mère. En effet, il est important de souligner que ces mesures visent une population de femmes jeunes, en âge de procréer. Et réduire l incidence du diabète de type 2 après un diabète gestationnel et/ou prendre en charge précocement un nouveau diabète gestationnel lors d une grossesse ultérieure (chez une patiente sensibilisée) permet aussi d éviter les multiples complications d une grossesse chez une femme diabétique : - risque de malformation congénitale et de mort fœtale in utero, - risques gravidiques : hypertension artérielle, prééclampsie, - macrosomie engendrant des risques obstétricaux (dystocie des épaules, fracture claviculaire ou d autre nature, lésions du plexus brachial) et une augmentation du taux de césariennes, - risques néonataux précoces : détresse respiratoire aiguë, troubles métaboliques (hypoglycémie, hyperbilirubinémie, hypocalcémie), polyglobulie, - risques à long terme pour le nouveau-né : obésité et diabète de type 2 (39). c) Le rôle du médecin généraliste dans le suivi en post-partum Bien qu un dépistage d un trouble de la glycorégulation soit recommandé après un diabète gestationnel, 23 à 64% des femmes y échappent (35-43). De nombreux auteurs se sont interrogés sur les raisons de cette mauvaise observance et sur les façons de l améliorer. En conclusion d une étude menée sur ce sujet, O. Parant écrivait : «très peu de patientes ont effectué les examens de contrôle prescrits ( ) et les femmes les moins compliantes sont justement celles qui sont les plus à risque de troubles ultérieurs de la glycorégulation. Le renforcement du lien avec le médecin traitant est probablement essentiel pour sensibiliser les patientes et améliorer le taux de participation au suivi glycémique» (40). En effet, les médecins généralistes ont avec leurs patients une relation de proximité qui leur assure un rôle privilégié d écoute et de conseil, indispensable dans une vision à long-terme de la santé et du bien-être des patients (41). A ce titre, la convention nationale de 2005 organisant les rapports entre les médecins libéraux et l Assurance Maladie a placé les

23 médecins traitants au centre du système de soins primaires en leur attribuant, entre autres, la mission d «assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé» (42). Mais qu en est-il vraiment de l interface hôpital-médecine de ville? Les médecins généralistes étant des acteurs majeurs du suivi au long cours de ces patientes à risque et de la prévention, nous avons voulu savoir si ces derniers sont tenus informés du diagnostic de diabète gestationnel chez leurs patientes. De même, les mesures de prévention primaire et secondaire étant mieux comprises et plus suivies par les sujets sensibilisés, il était important de vérifier que les femmes ayant eu un diabète gestationnel sont conscientes du risque de développer ultérieurement un diabète de type 2. OBJECTIFS DE L ETUDE Objectifs principaux : Evaluer l information transmise au médecin généraliste par l équipe obstétricale concernant le diagnostic de diabète gestationnel. Evaluer le taux de dépistage de troubles de la glycorégulation après un diabète gestationnel, ainsi que la connaissance qu ont les patientes du risque de diabète de type 2 après un diabète gestationnel. Objectif(s) secondaire(s) : Mettre en évidence des facteurs susceptibles d améliorer le dépistage et de favoriser la prévention d un diabète de type 2 après un diabète gestationnel, afin d entreprendre une démarche d évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

24 MATERIEL ET METHODES I. Modèle de l étude Il s agit d une enquête transversale, réalisée par grille de recueil de données (issues de dossiers médicaux) et par questionnaire téléphonique auprès de patientes six à douze mois après leur accouchement. II. Population cible Notre étude, monocentrique, a été menée dans le service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier universitaire Louis Mourier (AP-HP) à Colombes, dans les Hauts-de-Seine. Critères d inclusion Notre étude porte sur la totalité des femmes suivies pour un diabète gestationnel pendant leur grossesse et ayant accouché entre le 1 er juin 2008 et le 31 mai 2009. Les grossesses multiples ont été incluses dans l étude. La population a été constituée grâce aux dossiers de la diététicienne du service à laquelle sont adressées toutes les femmes suivies pour un diabète gestationnel (cf. protocole du service ci-dessous). Critères d exclusion Sont exclues de l étude : - les femmes présentant un diabète pré-gestationnel, - les femmes ayant été suivies dans le service pendant leur grossesse, mais n ayant pas accouché à Louis Mourier, - les femmes ayant accouché à Louis Mourier, mais n ayant pas été suivies dans le service pendant leur grossesse.

25 Protocole du service concernant le diabète gestationnel (cf. annexes n 1,2 et 3) Protocole de dépistage du diabète gestationnel Conformément aux recommandations du CNGOF et de l ALFEDIAM, le dépistage du diabète gestationnel est proposé de manière systématique à toute femme enceinte suivie dans le service au cours du sixième mois, entre 24 et 28 semaines d aménorrhée 5. La méthode de dépistage actuellement en vigueur dans le service est le test de O Sullivan qui consiste à doser la glycémie maternelle une heure après l ingestion de 50g de glucose, quels que soient l heure du dernier repas et le moment de la journée. Il est considéré comme positif si la glycémie est supérieure ou égale à 1,30 g/l (7,2 mm). Le diagnostic de diabète gestationnel est posé d emblée si la glycémie est supérieure ou égale à 2 g/l (11 mm). Si le dépistage est positif, la patiente est adressée à la diététicienne du service pour suivre un cours collectif de conseils diététiques simples (cours individuel en cas de problèmes de compréhension). De plus, une ordonnance lui est remise pour réaliser un test diagnostique après dix jours. Le test diagnostique retenu dans le protocole du service est une glycémie à jeun associée à une glycémie post-prandiale 1h30 après le petit-déjeuner (l HGPO n ayant pas été choisie car considérée comme trop lourde et souvent mal faite). Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si la glycémie à jeun est supérieure à 0,95 g/l ( 5,2 mm) et/ou si la glycémie post prandiale est supérieure à 1,20 g/l (6,6 mm). La patiente revoit ensuite la diététicienne en entretien individuel afin de débuter un régime diabétique. Protocole de suivi en post-partum des femmes ayant eu un diabète gestationnel Après l accouchement, le régime diabétique est arrêté. Si la patiente a bénéficié d une insulinothérapie pendant sa grossesse, des glycémies capillaires sont réalisées six fois par jour pendant 48 heures. 5 Cas particuliers : Une glycémie à jeun est réalisée dès le premier trimestre de grossesse chez toute femme à risque élevé de diabète gestationnel : antécédent de diabète gestationnel, macrosomie ou mort in utero inexpliquée, obésité (IMC > 27), antécédent familial de diabète.

26 A la sortie de la maternité, une ordonnance est remise à la patiente pour un contrôle de glycémie à jeun et de glycémie post-prandiale à réaliser six à huit semaines après l accouchement. Une consultation en diabétologie est programmée dans les deux mois suivant l accouchement en cas d insulinothérapie pendant la grossesse. III. Recueil des données Les données ayant servi de base d analyse proviennent de deux sources : 1) le dossier obstétrical des patientes 2) un questionnaire téléphonique mené auprès de chaque patiente Données issues du dossier des patientes Le dossier obstétrical utilisé dans le service est le dossier périnatal AUDIPOG. Les données relevées pour chaque patiente sont les suivantes : - identité complète (nom d usage, prénom, NIP, date de naissance) - coordonnées (adresse, numéro de téléphone) - date d accouchement et âge gestationnel à l accouchement - sexe, prénom et poids de naissance de l enfant - antécédent(s) personnel(s) de diabète gestationnel sous régime, de diabète gestationnel insulino-requérant et/ou de macrosomie - mention ou non du nom du médecin traitant (quelle que soit la localisation dans le dossier obstétrical) - sur le rapport de grossesse et d accouchement (qui est envoyé aux correspondants médicaux) : mention ou non du médecin traitant dans la liste des destinataires mention ou non du terme «diabète gestationnel» mention ou non d une ordonnance de glycémie à jeun /glycémie post-prandiale au niveau des prescriptions de sortie

27 mention ou non d un rendez-vous avec un diabétologue après la sortie d hospitalisation en cas de diabète gestationnel insulino-requérant - dans les cas où les deux items précédents sont négatifs : mention ou non de prescriptions de sortie (glycémie à jeun, glycémie post-prandiale, rendez-vous avec un diabétologue) dans le dossier manuscrit des suites de couches - dans les cas où les trois items précédents sont négatifs : mention ou non de prescriptions (glycémie à jeun, glycémie post-prandiale, rendezvous avec un diabétologue) lors de la consultation du post-partum avec l obstétricien - si la consultation prévue avec un diabétologue en post-partum a bien eu lieu (donnée vérifiée par téléphone avec le secrétariat du service de diabétologie) Par ailleurs, des données électroniques ont été issues du logiciel de données périnatales DIAMM «mère-enfant» (commercialisé par la société Micro6) utilisé dans le service, agréé «AUDIPOG» et dont l exploitation a été autorisée par la CNIL : - IMC avant la grossesse (poids et taille déclarés par la patiente) - origine ethnique - parité après l accouchement Données issues du questionnaire téléphonique (cf. annexe n 4) Chaque patiente appelée a été interrogée sur les points suivants : - nom de son médecin de famille, s il y en a un, - l a-t-elle vu depuis son accouchement? - l a-t-elle tenu informé du diagnostic de diabète gestationnel? - a-t-elle réalisé une prise de sang après son accouchement? - si oui, quel en était le prescripteur et contenait-elle une glycémie? - en cas d insulinothérapie pendant la grossesse, a-t-elle vu un diabétologue après la sortie de suites de couches? - mode de contraception actuel (si pilule contraceptive, le nom en est précisé), - allaitement maternel ou non, quelle que soit la durée,

28 - poursuite ou non, après l accouchement, d un régime alimentaire moins riche en sucres rapides, - exercice physique actuel, - se souvient-elle avoir reçu des informations sur le diabète gestationnel par la sagefemme ou l obstétricien qui l a suivie pendant sa grossesse? - sait-elle qu elle risque de développer un diabète gestationnel lors d une prochaine grossesse? - pense-t-elle développer un diabète en dehors de toute grossesse? - si oui, pour quelle(s) raison(s)? (la question était ouverte) Par ailleurs, le questionnaire téléphonique a permis d évaluer de manière subjective le niveau de compréhension de la langue française de la patiente (bon, moyen ou mauvais). Précisions importantes sur le questionnaire téléphonique : considérations éthiques En raison du secret médical, afin de ne pas révéler à un tiers le diagnostic de diabète gestationnel, l identité de chaque patiente a été vérifiée au début de l appel par quatre éléments : la date de naissance de la patiente, sa date d accouchement, le prénom du bébé et son poids de naissance. L anonymat direct a été garanti à chaque patiente en tout début d appel. Chaque appel a été réalisé dans le plus grand respect de la patiente. Il nous paraissait en effet important de ne pas inquiéter notre interlocutrice, ni de la culpabiliser, et chaque terme employé dans le questionnaire a été soigneusement choisi. Ainsi, la dernière question posée était-elle la suivante : pensez-vous (et non pas, savez-vous) que vous risquez d avoir un diabète plus tard, en dehors de toute grossesse? Par ailleurs, avant de remercier la patiente pour le temps qu elle nous avait consacré, nous lui avons demandé si elle avait des questions. Quand c était le cas, cela a été l occasion de préciser avec certaines les informations qu elles avaient reçues, et d en inciter d autres à réaliser la prise de sang prescrite, à informer leur médecin traitant, à prendre rendez-vous avec le diabétologue s il y avait eu une insulinothérapie etc

29 En revanche, nous avons estimé qu il était délicat, et donc non souhaitable, d informer par téléphone la patiente sur le risque de diabète de type 2 si elle n en était pas consciente et si elle ne formulait pas de question. Dans ce cas, nous les incitions fortement à consulter leur médecin traitant afin d aborder le sujet avec lui. IV. Déroulement de l enquête Etude des dossiers obstétricaux Le dossier obstétrical de chaque patiente suivie pour un diabète gestationnel a été analysé par une seule personne, l instigatrice de l étude, afin de limiter le risque de différences dans la procédure de recueil des données. Les dossiers ont été consultés dans le service des archives de l hôpital Louis Mourier. Questionnaire téléphonique Les appels téléphoniques ont été réalisés six à douze mois après l accouchement de chaque patiente. Ce délai nous a paru raisonnable car, sans être trop éloigné de l accouchement, il laissait suffisamment de temps aux femmes pour réaliser une prise de sang et consulter un médecin. Passé ce délai, la réalisation de la prise de sang prescrite nous semblait moins probable (oubli, perte de l ordonnance). Les appels ont eu lieu : - entre le 1 er et le 30 juin 2009 pour les patientes ayant accouché entre le 1 er juin 2008 et le 30 novembre 2008 - entre le 1 er et le 31 décembre 2009 pour les patientes ayant accouché entre le 1 er décembre 2008 et le 31 mai 2009. Le nombre de jours séparant le jour de l appel du jour de l accouchement a été calculé. Lorsqu un appel restait sans réponse, la tentative était réitérée à des heures différentes et à des jours différents (week-ends compris).

30 V. Analyse des résultats Les résultats ont été colligés sous forme de tableaux Excel. L analyse statistique des données a été réalisée à l aide du logiciel GraphPad QuickCalcs de GraphPad Software. Les variables qualitatives ont été comparées selon le test exact de Fisher et les variables quantitatives selon le test de Student. Un risque d erreur de première espèce (risque α) de 5 % a été choisi. VI. Stratégie de recherche documentaire Notre stratégie de recherche documentaire a nécessité l interrogation de plusieurs banques de données : MEDLINE, CISMEF et la Cochrane Database. Nous avons aussi recherché les données de la «littérature grise» par : - la consultation des sites internet de différentes sociétés savantes : françaises (CNGOF, ALDEFIAM devenue SFD), américaines (ADA, ACOG) et canadiennes (CDA), - la consultation des sites internet des autorités de santé gouvernementales : française (HAS), américaine (CDC), britannique (NICE) ; ainsi que celui de l OMS, - et enfin, pendant les six derniers mois de rédaction de l étude (février à juillet 2010), la consultation en ligne d articles de périodiques médicaux, après dépouillement de leur sommaire, afin de pallier le retard lié à l indexation des articles mis dans les banques de données sus-citées : Lancet, New England Journal of Medicine, Obstetrics and Gynecology, American Journal of Obstetrics and Gynecology, JAMA, Diabetes Care, Annals of Internal Medicine, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, Revue du Praticien, Revue du Praticien MG

31 RESULTATS I. Participation Entre le 1 er juin 2008 et le 31 mai 2009, 2376 accouchements ont eu lieu dans le service. Parmi ces 2376 femmes ayant accouché, 165 cas de diabète gestationnel ont été recensés (soit 6,9 % des accouchements), dont 13 ne remplissaient pas les critères d inclusion. Sur les 152 patientes suivies pour un diabète gestationnel sur la période donnée et incluses dans l étude, 5 dossiers n ont pu être analysés car non localisés au sein des différents services hospitaliers de Louis Mourier au moment de l étude. Nous avons ainsi pu analyser 147 dossiers obstétricaux. Parmi les 147 dossiers ayant pu être étudiés, 124 patientes ont pu être jointes par téléphone, soit un taux de réponse de 81,6 %. Les autres patientes n ont pu être jointes, soit parce que leur numéro de téléphone n était pas valable, soit parce qu elles n ont jamais décroché. Aucune des patientes ayant pu être jointe n a refusé de répondre au questionnaire. Patientes suivies à Louis Mourier pour un diabète gestationnel, ayant accouché entre le 1 er juin 2008 et le 31 mai 2009 n=165 Exclues : n=13-3 diabètes pré-gestationnels - 10 accouchements dans une autre maternité Patientes incluses dans l étude n=152 Exclues : n=5 - dossiers non trouvés Nombre de dossiers étudiés n=147 Exclues : n=23 - patientes injoignables par téléphone Patientes incluses dans la cohorte finale n=124

32 II. Caractéristiques de la population Les caractéristiques de la population étudiée ont été regroupées dans le tableau n 1. Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée Age médian au 1 er juin 2009 35 ans (21-48) Parité - Nullipare 43 29,3% - Primipare 45 30,6% - Multipare (2 et plus) 59 40,1% Antécédent personnel de diabète gestationnel 40 27,2% IMC (indice de masse corporelle) médian avant grossesse 26 kg/m 2 - IMC < 18,5 kg/m 2 (insuffisance pondérale) 5 3,4% - IMC de 18,5 à 24,9 kg/m 2 (normal) 48 32,7% - IMC de 25 à 29,9 kg/m 2 (surcharge pondérale) 45 30,6% - IMC 30 kg/m 2 (obésité) 44 29,9% - Non précisé 5 3,4% Grossesse multiple 6 4,1% Insulinothérapie 46 31,3% Diabète de type 2 diagnostiqué en post-partum 1 0,7% Poids de naissance médian (grossesses multiples comprises) 3300 g (840-4170) Age gestationnel médian à l accouchement 39 SA + 1 j Origine ethnique - Afrique du nord 64 43,5% - France métropolitaine et DOM TOM 36 24,5% - Afrique 28 19,1% - Asie 6 4,1% - Europe (hors France) 5 3,4% - Non précisée 8 5,4% Niveau de compréhension de la langue des patientes ayant répondu à l appel % des patientes interrogées (n=124) - bon 90 72,6% - moyen 28 22,6% - mauvais 6 4,8% Dans notre population, nous retrouvons une proportion élevée de femmes ayant un IMC 25 kg/m 2 (60,5%) et de patientes ayant eu un diabète gestationnel insulino-requérant (31,3%). Or, comme nous l avons vu dans l introduction, les femmes les plus à risque de développer ultérieurement un diabète de type 2 sont celles présentant une surcharge pondérale et celles ayant bénéficié d une insulinothérapie pendant la grossesse.

33 III. Données extraites du dossier obstétrical L examen du dossier obstétrical des 147 patientes a permis de rassembler de multiples données dont la liste exhaustive a été décrite dans le chapitre Matériel et méthodes. Nous avons décidé de n en présenter que certaines (tableau 2). Les autres données recueillies ont servi de base pour les calculs statistiques. Tableau 2. Données extraites des dossiers obstétricaux Nombre de dossiers Pourcentage par rapport au nombre de dossiers étudiés (n=147) Nom du médecin généraliste apparaissant dans le dossier obstétrical 95 64,6% Contenu du rapport de grossesse et d accouchement Diagnostic de diabète gestationnel 63 42,9% Prescription de sortie d une glycémie à jeun (GAJ) et d une glycémie 44 29,9% post-prandiale (GPP) Ni diagnostic, ni prescription de sortie 70 47,6% Diagnostic seul (pas de prescription de sortie) 33 22,4% Prescription de sortie sans diagnostic 14 9,5% Destinataires du rapport de grossesse et d accouchement Médecin généraliste destinataire : 81 55,1% - d un rapport mentionnant le diagnostic 41 27,9% - d un rapport mentionnant le diagnostic et/ou une prescription 49 33,3% de sortie de GAJ/GPP Absence de destinataire 12 8,2% Par ailleurs, nous souhaitons mentionner que : Parmi les rapports des 46 patientes ayant bénéficié d une insulinothérapie pendant leur grossesse, seuls 22 (soit 47,8%) mentionnaient un rendez-vous avec un diabétologue prévu en post-partum. En plus de ces 22 rapports, deux rapports de patientes n ayant pas bénéficié d une insulinothérapie mentionnaient un rendez-vous avec un diabétologue prévu en post-partum

34 Parmi les 70 patientes dont le rapport de grossesse et d accouchement ne mentionnait ni le diagnostic ni une prescription de sortie, deux patientes avaient eu un diabète gestationnel insulino-requérant. Leur rapport ne mentionnait pas, non plus, de rendezvous avec un diabétologue prévu en post-partum. IV. Données recueillies par téléphone auprès des patientes Le questionnaire téléphonique (cf. annexe n 4) a permis d évaluer l information donnée et comprise par les 124 patientes que nous avons pu joindre (tableau 3). La moyenne du nombre de jours séparant le jour de l appel du jour de l accouchement est de 294 jours (9,6 mois) avec des extrêmes allant de 185 jours (6,1 mois) à 379 jours (12,4 mois). Tableau 3. Questionnaire téléphonique Nombre de patientes Pourcentage par rapport au nombre de patientes interrogées (n=124) Médecin généraliste Consulté après l accouchement* 88 70,1% Mention du diagnostic de diabète gestationnel par la patiente** 61 49,2% Prise de sang Prise de sang prescrite (quel que soit le contenu) *** : 106 85,5% - par l équipe obstétricale 76 61,3% - par le médecin généraliste 20 16,1% - par un autre spécialiste 10 8,1% Prise de sang réalisée (quel que soit le contenu) 89 71,8% Prise de sang prescrite comprenant une glycémie : 97 78,2% - par l équipe obstétricale 69 55,7% - par le médecin généraliste 18 14,5% - par un autre spécialiste 10 8% - ne savent pas 6 (5,7% des prescriptions) Prise de sang réalisée comprenant une glycémie 80 64,5% (6 ne savent pas) Prise de sang prescrite, mais non réalisée 17 13,7%

35 Rendez-vous avec un diabétologue N a pas vu de diabétologue en post-partum, malgré une insulinothérapie pendant la grossesse (n=37) **** Information de la patiente 15 40,5% des patientes interrogées ayant eu une insulinothérapie Information provenant de la maternité sur le diabète gestationnel 80 (5 ne savent pas) 64,5% Connaissance du risque ultérieur de diabète gestationnel 82 66,1% Connaissance du risque de diabète de type 2 63 50,8% - En raison d un surpoids et/ou d antécédents familiaux de diabète 45 36,3% - En raison du diabète gestationnel 37 29,8% Connaissance du risque chez les patientes ayant eu une insulinothérapie (n=37) 23 62,2% des patientes interrogées ayant eu de l insuline Connaissance du risque chez les patientes avec IMC 25 kg/m 2 (n=78) 36 46,2% des patientes Modification des habitudes de vie en post-partum interrogées avec IMC 25 Régime alimentaire 63 50,8% Pratique du sport 38 30,6% *concerne uniquement les consultations pour la patiente (et non pas celles pour le(s) enfant(s)) **information donnée au médecin généraliste pendant la grossesse ou après l accouchement ***parmi ces patientes, trois d entre elles ont déclaré ne pas avoir reçu de prescription pour une prise de sang, alors que celle-ci était mentionnée dans le rapport de grossesse et d accouchement ou dans le dossier des suites de couches ****cette donnée provient du dossier obstétrical et a été confirmée par la patiente au téléphone, puis par la secrétaire du service d endocrinologie Certaines données importantes, que nous analyserons, ne figurent pas dans ce tableau, mais en découlent : - 21,8% des patientes n ont jamais reçu de prescription pour contrôler la glycémie, - 8,5% des prises de sang prescrites ne comprennent pas de contrôle de glycémie (sans prendre en compte les 6 patientes qui ne savent pas si la prise de sang prescrite incluait une glycémie), - Si le taux de dépistage du diabète de type 2 dans notre étude est de 64,5%, le taux d observance à ce même dépistage (proportion de femmes l ayant réalisé lorsqu il a été prescrit) atteint 82,5%, sans prendre en compte les six patientes qui ont réalisé une prise de sang mais qui ignorent si celle-ci comprenait un contrôle de la glycémie. D autres données n apparaissent pas dans le tableau 3 car inexploitées dans notre étude (allaitement, contraception en post-partum), mais elles peuvent être consultées en annexe (cf. annexe n 5).

36 V. Détermination de facteurs d influence L objectif secondaire de cette étude est d essayer de déterminer les facteurs qui améliorent la prévention et le dépistage du diabète de type 2 après un diabète gestationnel. La prévention repose sur l information. Les mesures de prévention préconisées (contrôle du poids, régime alimentaire et pratique du sport) risquent d être peu suivies si les patientes ignorent le risque de développer secondairement un diabète de type 2. Nous avons donc cherché les paramètres qui ont un impact positif sur cette prise de conscience (tableau 4). Quant au dépistage, il commence par un contrôle de la tolérance au glucose (GAJ/GPP ou HGPO selon les praticiens) dans les six mois qui suivent l accouchement. Nous avons alors essayé de mettre en évidence des facteurs qui : - de manière globale, incitent ou freinent la patiente à réaliser une prise de sang, quel que soit son contenu, prescrite en suites de couches (tableau 5), - et, plus précisément, à réaliser la prise de sang quand celle-ci comprend une recherche de troubles de la glycorégulation (tableau 6). Remarque : Sur les 124 patientes interrogées, une patiente est actuellement sous insuline pour un diabète de type 2 insulino-requérant. Ce diabète a été diagnostiqué grâce à la prise de sang prescrite par le service et réalisée durant le quatrième mois qui a suivi l accouchement. De fait, lors de l appel, cette patiente connaissait bien évidemment le risque. Nous avons donc exclu cette patiente de notre population lors de la recherche des facteurs susceptibles de favoriser une bonne connaissance du risque de diabète de type 2. En revanche, cette même patiente a été incluse dans notre population lors de la recherche de facteurs pouvant inciter la patiente à réaliser la prise de sang prescrite (puisque tel a été son cas).

37 1. Facteurs influençant la connaissance du risque de diabète de type 2 après un diabète gestationnel (tableau 4) Quelques précisions concernant les facteurs explorés dans le tableau 4 doivent être ajoutées : a) Antécédents personnels de diabète gestationnel Les antécédents personnels de diabète gestationnel regroupent les diabètes sous régime et sous insuline. Les antécédents de macrosomie ne nous ont pas paru pertinents, car les patientes ne le considèrent pas comme une anomalie (il s agit plutôt pour elles d un «beau» bébé). b) Indice de masse corporelle (IMC) Il s agit de l IMC avant la grossesse. Cette donnée est manquante pour quatre des 124 patientes interrogées. Un IMC seuil de 25 kg/m 2 (définition de la surcharge pondérale) a été choisi car, associé à un antécédent de diabète gestationnel, il place la patiente à très haut risque de diabète de type 2, selon les recommandations de l American Diabetes Association en 2010 (35). c) Information du médecin généraliste sur le diagnostic de diabète gestationnel Le médecin généraliste peut être informé soit directement par la patiente (pendant ou après la grossesse), soit par le rapport de grossesse et d accouchement dans lequel est mentionné le diabète gestationnel, à condition que son nom figure parmi les destinataires. d) Information sur le diabète gestationnel donnée à la maternité pendant la grossesse Il s agit d une donnée subjective, recueillie par oral lors du questionnaire téléphonique. Nous avons comptabilisé les femmes se souvenant avoir reçu des informations concernant le diabète gestationnel. Les cinq patientes qui ne se rappelaient plus si elles en avaient reçues ont été incluses dans le groupe des patientes estimant ne pas avoir reçu d information.

38 Tableau 4. Facteurs influençant la connaissance du risque de diabète de type 2 Groupe des patientes connaissant le risque de diabète de type 2 (n=63) Groupe des patientes ignorant le risque de diabète de type 2 (n=60) p-valeur Antécédent personnel de diabète gestationnel 20 (31,8%) 11 (18,3%) 0,100 IMC 25 kg/m 2 (n=78) 36 (58,1%) * 42 (73,7%) ** 0,085 Médecin généraliste informé du diagnostic de diabète gestationnel Information donnée à la maternité pendant la grossesse 42 (66,7%) 26 (43,3%) 0,011 45 (71,4%) 34 (56,7%) 0,095 Insulinothérapie pendant la grossesse (n=37) 23 (36,5%) 14 (23,3%) 0,121 Rendez-vous avec un diabétologue dans le postpartum 13 (20,6%) 12 (20%) 1,000 Compréhension bonne 54 (85,7%) 35 (58,3%) 0,001 *dans ce groupe, un IMC est inconnu **dans ce groupe, trois IMC sont inconnus 2. Facteurs influençant la réalisation d une prise de sang prescrite en post-partum (tableau 5) Le taux d observance dans notre population, toutes prises de sang confondues, est de 84%. Nous avons pu mettre en évidence un lien significatif entre la nature du prescripteur et le taux d observance (p=0,021) : le taux d observance d une prise de sang prescrite par la maternité atteint 79% (60/76), celui d une prise de sang prescrite par le médecin traitant 100% (18/18). Comme le montre le tableau 5, nous n avons pas retrouvé de lien significatif avec d autre facteur.

39 Tableau 5. Facteurs influençant la réalisation de la prise de sang prescrite Prise de sang prescrite réalisée (n=89) Prise de sang prescrite non réalisée (n=17) p-valeur Multiparité (2 enfants et plus) 63 (70,8%) 13 (76,5%) 0,774 Âge 40 ans 25 (28,1%) 1 (5,9%) 0,065 Compréhension bonne 64 (71,9%) 12 (70,6%) 1,000 3. Facteurs influençant la réalisation d un contrôle de la glycémie (tableau 6) Il s agit maintenant de rechercher quels éléments entrent en compte pour l observance du dépistage d un trouble de la glycorégulation. Nous nous sommes donc intéressés aux patientes ayant effectivement reçu une prescription de contrôle de glycémie (n=97) : ce chiffre englobe les femmes ayant déclaré avoir reçu une prescription «avec recherche de sucre dans le sang» et celles ne se souvenant pas en avoir reçu, mais dont le rapport de grossesse et d accouchement ou le dossier de suites de couches mentionne la prescription remise à la patiente. Six femmes ayant réalisé une prise de sang ne savent pas s il elle comprenait une glycémie. En revanche, toutes les femmes ayant reçu une ordonnance, mais ne l ayant pas suivie, affirment que l ordonnance comprenait ce contrôle glycémique. Le taux d observance varie aussi en fonction du prescripteur : 76,8% pour la maternité, 100% pour le médecin traitant (p=0,035).

40 Tableau 6. Facteurs d influence sur la réalisation d un contrôle glycémique Glycémie prescrite réalisée (n=80) Glycémie prescrite non réalisée (n=17) p-valeur Connaissance du risque de diabète de type 2 43 (53,8%) 9 (52,9%) 1,000 Antécédent personnel de diabète gestationnel 27 (33,8%) 5 (29,4%) 1,000 Insulinothérapie pendant la grossesse (n=37) 30 (37,5%) 7 (41,2%) 0,789 IMC 25 kg/m 2 (n=78) 55 (71,4%)* 10 (62,5%)** 0,552 Multiparité (2 enfants et plus) 58 (72,5%) 13 (76,5%) 1,000 Médecin traitant informé et consulté après l accouchement 50 (62,5%) 5 (29,4%) 0,016 Compréhension bonne 57 (71,3%) 12 (70,6%) 1,000 * Dans ce groupe, 3 IMC sont inconnus ** Dans ce groupe, 1 IMC est inconnu De ce tableau, peuvent être issues d autres informations, notamment sur les catégories de femmes les plus à risque : - parmi celles dont l IMC 25 kg/m 2, 46,2% (36/78) sont conscientes du risque de diabète de type 2 et 70,5% (55/78) ont réalisé le contrôle glycémique, - et, parmi celles ayant bénéficié d une insulinothérapie, 62,2% (23/37) se savent à risque et 81,1% (30/37) ont réalisé le dépistage.

41 4. Facteurs influençant la modification des habitudes de vie (tableau 7) L interrogatoire des patientes sur un éventuel changement des habitudes de vie a été succinct. Concernant les habitudes alimentaires, nous avons demandé à chaque patiente si elle avait suivi un régime pendant la grossesse après avoir vu la diététicienne et si elle l avait poursuivi après l accouchement. Ceci ne présage donc pas des modifications qualitatives et quantitatives vraiment opérées. De même pour l activité physique, les patientes n ont pas été interrogées sur la durée effectuée. Nous avons choisi de ne pas prendre en compte les trajets effectués à pied. Il est intéressant de constater que 62,1% des patientes ont déclaré avoir opéré une modification de leurs habitudes de vie depuis leur grossesse, que ce soit un régime alimentaire plus strict et/ou la pratique d une activité physique régulière. Tableau 7. Facteurs influençant la modification des habitudes de vie Régime alimentaire et/ou pratique d une activité physique (n=77) Aucune modification (n=47) p-valeur Connaissance du risque de diabète de type 2 (n=63) 46 (60,5%) 17 (36,2%) 0,010 IMC 25 kg/m 2 51 (68,9%) * 27 (58,7%) * 0,325 Médecin traitant informé et consulté après l accouchement 45 (58,4%) 15 (31,9%) 0,005 Compréhension bonne 55 (71,4%) 35 (74,5%) 0,836 *Dans ce groupe, 3 IMC sont inconnus ** Dans ce groupe, 1 IMC est inconnu

42 DISCUSSION Avec cette étude transversale, nous avons constaté que le taux de dépistage de troubles de la glycorégulation après un diabète gestationnel était insuffisant parmi les patientes incluses (64,5%) et que l information qui leur était délivrée était incomplète. En effet, seule une femme sur deux connaissait le risque de développer un diabète de type 2 ultérieurement. Mais surtout, il est apparu que seulement 28% des médecins traitants recevaient un rapport de grossesse mentionnant le diagnostic de diabète gestationnel, en dépit du rôle qu ils jouaient dans la prévention du diabète de type 2 après l accouchement. Ce rôle se révèle en effet déterminant puisque le fait d informer le médecin traitant du diagnostic est le seul facteur qui améliore de manière significative à la fois la connaissance des patientes sur le risque de diabète de type 2, le taux de dépistage et l adoption d une meilleure hygiène de vie après un diabète gestationnel. La mise en exergue de ce lien confère un caractère original à notre travail car, si de nombreuses études existent sur l observance au dépistage du diabète de type 2 après un diabète gestationnel, l impact d une bonne communication entre les professionnels de santé, en particulier entre l équipe obstétricale et les médecins traitants, n a pas été évalué jusqu à ce jour. En mettant secondairement en place différents axes d amélioration dans le service, nous inscrivons notre travail comme la première étape d une démarche d EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles). I. Dépistage du diabète de type 2 dans le post-partum : prescription et participation Notre étude a été motivée par un constat simple : dans la littérature, les taux de dépistage de troubles de la glycorégulation après l accouchement, qui varient beaucoup d une étude à

43 l autre (de 36 à 77%) 6, sont insuffisants étant donné le risque au long cours encouru par les patientes. Et pourtant, une nette augmentation du taux de dépistage a été observée depuis plus de dix ans par différents auteurs : passant de 46% à 77% en 2003 en 5 ans pour Rey (43), de 21% à 54% en 11 ans pour Ferrara (44), et de 9% à 50% en 7 ans pour Dietz (45). Dans la population que nous avons suivie, le taux de dépistage atteint 64,5%, tous prescripteurs confondus. Notre objectif principal étant de l améliorer, nous allons nous assurer que le contrôle glycémique recommandé est bien prescrit en suites de couches, avant de rechercher les facteurs qui jouent un rôle dans sa réalisation effective. 1. Un taux de prescription trop bas Contrairement à ce que prévoit le protocole du service, 44% des patientes n ont pas reçu d ordonnance de GAJ/GPP à leur sortie de maternité. Si on prend en compte les dépistages prescrits par des médecins extérieurs au service, 22% des patientes suivies pour un diabète gestationnel n ont reçu aucune prescription de contrôle glycémique après l accouchement. Bien que meilleur que celui rapporté par Almario (20% des patientes avaient reçu une ordonnance en sortant de la maternité et 13,3% avaient été orientées vers leur médecin généraliste pour le suivi global du post-partum, sans avoir reçu d ordonnance) (46) et se rapprochant de celui de Dinh (qui atteignait 60,5%) (47), le taux de prescription observé reste insuffisant et très en-deçà des taux de prescription annoncés par les médecins euxmêmes : en 2003, 74% des obstétriciens américains affiliés à l ACOG déclaraient contrôler la tolérance au glucose en post-partum des femmes suivies pour un diabète gestationnel(48). La même proportion a été rapportée par une équipe française en 2006 (49). Peut-être ce défaut de prescription est-il en grande partie lié au manque de consensus sur le suivi du diabète gestationnel, comme l ont déjà suggéré Smirnakis et ses collaborateurs? Pour eux, la constatation d un taux élevé de réalisation d un frottis cervico-vaginal dans le post-partum (94%) permettait d écarter l hypothèse d un accès aux soins restreint pour 6 Les différentes études ont été répertoriées dans un tableau (cf. annexe n 6) dans lequel nous avons colligé les données analysées : taux de dépistage, taux de prescription et taux de participation des patientes.

44 expliquer le faible taux de réalisation d un contrôle glycémique après un diabète gestationnel (67%) mais s expliquait probablement par l absence de recommandations claires pour le second. Toutefois, les auteurs de l étude ne précisaient pas les taux de prescription initiaux des deux examens, ce qui ne permet pas de conclure sur le rôle respectif des médecins et des patientes dans la réalisation des deux examens (50). 2. Une bonne participation au dépistage Nous avons été surpris de retrouver dans notre étude un taux d observance élevé (82,5%) comparé à ceux décrits dans la littérature (cf. annexe n 6). De nombreux auteurs, devant des taux d observance plus faibles, ont voulu comprendre pourquoi certaines femmes ne se soumettaient pas au dépistage lorsqu il avait été prescrit. Les facteurs analysés sont hétérogènes et, dans la majorité des cas, les auteurs ne distinguent pas les facteurs influençant l observance des patientes de ceux ayant un impact sur le taux de dépistage (notamment le taux de prescription qui est souvent omis), ce qui rend délicate l analyse et la comparaison entre les différentes conclusions. Néanmoins, une association significative avec certains facteurs est retrouvée dans de multiples études : multiparité, obésité et recours à l insuline pendant la grossesse, faisant dire à deux équipes que les femmes les plus à risque étaient souvent les moins compliantes (40,51). Nous n avons pas mis en évidence de tels liens dans notre étude. Les patientes dont l IMC est supérieur ou égal à 25 kg/m 2 ne se sont pas moins pliées au dépistage que les autres. De même, bien que la proportion de femmes ayant plus de deux enfants à charge et la proportion de femmes mises sous insuline soient effectivement plus importantes dans le groupe des patientes non-observantes, aucun rapport significatif n a pu être établi. En revanche, il est apparu un lien significatif entre un contact avec le médecin traitant et la réalisation du contrôle glycémique prescrit : en effet, une prescription donnée par le médecin traitant ainsi que le fait que le médecin traitant connaissant l antécédent de diabète gestationnel soit consulté par la patiente après l accouchement sont les deux seuls facteurs favorisant une bonne observance (respectivement, p=0,035 et p=0,016).

45 Il semblerait aussi que les femmes âgées de plus de quarante ans soient plus observantes (p=0,06). Cette tendance a d ailleurs été observée dans d autres études (44,52). 3. Comment améliorer le taux de dépistage? Deux axes d amélioration semblent se dessiner : 1) Tout d abord, augmenter le taux de prescription qui n est pas satisfaisant actuellement. En effet, les freins au dépistage ne semblent pas intrinsèques aux patientes, puisque l observance est bonne, mais propres aux habitudes de l équipe obstétricale : certes, quand l ordonnance pour le dépistage est donnée, elle est bien suivie (observance de 77% pour la maternité seule), mais elle n est pas suffisamment prescrite. 2) Ensuite, il faut s interroger sur le moment et le lieu adéquats pour inciter une patiente à dépister un diabète. Pourquoi l observance d une prescription remise au sortir de la maternité (77%) est-elle moins bonne que celle d une prescription remise lors d une consultation avec le médecin généraliste (100%)? Bien que nécessaire, une ordonnance remise juste après l accouchement n est peut-être pas suffisante car le délai préconisé pour sa réalisation est trop long et/ou l information qui accompagne la remise de l ordonnance est délayée dans le «flot» des conseils prodigués en suites de couches. Comme l a montré l équipe de Russell, puis celle de Ferrara et celle de Lawrence, la venue à la visite du postpartum améliore significativement le taux de dépistage (53,44,52). Or, celle-ci n est actuellement proposée dans le service qu aux patientes ayant accouché par césarienne (raison pour laquelle nous n avons pas étudié ce facteur). Nous souhaitons faire un aparté sur le délai idéal de réalisation du contrôle glycémique après l accouchement. Rey et ses collaborateurs, après avoir comparé deux cohortes (HGPO à six semaines versus HGPO à plus de trois mois) et retrouvé des taux de réalisation 1,7 fois plus élevés avec l HGPO précoce, ont suggéré une prescription précoce, au moment de la visite post-natale (43). Ce qui entre en contradiction avec l étude de l équipe de Ferrara (44) et avec celle de Hunt et Conway dans laquelle le taux de dépistage (relativement bas malgré un suivi poussé des patientes avec relances multiples) augmente avec le temps : 11% à six

46 semaines, 34% à huit semaines, 53% à douze semaines (51). Ces études contradictoires montrent que le taux d observance ne doit pas être un facteur décisif pour le choix du délai dans la prescription et qu il faut se baser sur des considérations purement métaboliques. En revanche, il est établi qu il faut respecter un délai minimum de six semaines après l accouchement afin d éviter le risque de faux positifs (trouble de la glycorégulation qui disparaîtrait plus tard). Les recommandations actuelles s échelonnent entre six semaines à six mois après l accouchement (cf. introduction p20). De nouvelles recommandations, américaines et françaises, sont attendues d ici la fin de l année 2010 et devraient permettre d homogénéiser les pratiques. II. Information reçue par les patientes et son retentissement 1. Perception du risque ultérieur de diabète de type 2 par les patientes Seule une patiente sur deux est consciente qu elle a un risque de développer un diabète de type 2 ultérieurement et moins d une patiente sur trois (30%) sait que ce risque est lié à son antécédent de diabète gestationnel. Ce résultat vient corroborer celui de l équipe de Kim : seulement 16% des patientes se sentaient à haut risque de développer un diabète de type 2, alors que, paradoxalement, 90% de ces mêmes patientes reconnaissaient le diabète gestationnel comme un facteur de risque de diabète de type 2 (54). Il est donc important de s assurer que non seulement la patiente a bien reçu l information et qu elle l a comprise, mais surtout qu elle a établi le lien avec elle-même. a) Impact de la connaissance du risque sur l observance Nous supposions que la connaissance du risque ultérieur de diabète de type 2 inciterait la patiente à le dépister, or nous avons constaté que ce n est pas le cas : seule une patiente sur

47 deux consciente du risque réalise la prise de sang prescrite. Et inversement, les patientes, réalisent volontiers la prise de sang, mais la moitié ne sait pas pourquoi. Cela nous amène à soulever une question sans pouvoir toutefois fournir de réponse : l observance serait-elle moins bonne si les patientes établissaient le lien entre diabète gestationnel et risque ultérieur de diabète de type 2? En d autres termes : ne courrionsnous pas le risque du déni (et de refus du dépistage par peur du résultat), en particulier chez celles ayant une représentation très négative du diabète? L amélioration de l information donnée aux patientes n aurait-elle pas pour effet pervers de diminuer le taux d observance? b) Impact de la connaissance du risque sur les habitudes de vie Nous sommes bien conscients que poursuivre un régime alimentaire adapté après une grossesse n est pas une «mince» affaire. La fatigue de la grossesse et de l accouchement, des nuits sans sommeil, de l allaitement pour certaines, ainsi que l absence d horaires réglés, sont souvent compensées par des pratiques alimentaires chaotiques. Et, dans la population étudiée, si la moitié des patientes (51%) annonce limiter les sucres rapides depuis le rendezvous avec la diététicienne, la majorité avoue sa véritable motivation : perdre le surpoids lié à la grossesse (revenir à l IMC antérieur ) est bien plus une priorité qu éviter un diabète secondaire, puisqu elles pensent en être définitivement débarrassées après l accouchement. Quant à la pratique d une activité sportive, elle est difficile à évaluer. Nombreuses sont les patientes qui en expriment le désir (donnée non chiffrée), mais peu s y adonnent réellement (31%), objectant la fatigue, un manque de temps (travail domestique, autres enfants à charge) et de moyen de garde du nourrisson, ce qu une équipe australienne avait déjà souligné (55). Par ailleurs, la reprise d une activité physique intense est fortement déconseillée avant d avoir réalisé la rééducation périnéale. Symons Downs et Ulbrecht se sont interrogés sur les croyances et comportements des femmes en matière d exercice physique pendant et après un diabète gestationnel : si 43% de leurs patientes estimaient que l activité physique pendant la grossesse permettait de contrôler la glycémie, elles n étaient plus que 7% à considérer que l activité physique après

48 l accouchement servait à diminuer le risque de diabète de type 2 (et à perdre du poids pour 61% d entre elles) (56). Stage et ses collaborateurs avaient ainsi noté que les femmes opéraient des modifications de leur mode de vie pendant la grossesse et qu elles étaient motivées pour les poursuivre après l accouchement lorsqu elles connaissaient le risque, mais que plus d un an après, bien qu ayant modifié durablement leur alimentation en diminuant les apports lipidiques, elles n avaient pas augmenté leur activité physique et avaient pris du poids (57). En comparaison, dans notre étude, la connaissance du risque ultérieur de diabète de type 2 apparaît comme un facteur d incitation à la pratique d une activité physique et/ou au suivi d un régime alimentaire (p=0,01). Même si les patientes ne changent pas réellement (différence entre ce qui est annoncé et ce qui est réel), du moins en expriment-elles le désir. Ces résultats entrent en contradiction avec ceux rapportés par l équipe de Kim. Elle a en effet montré que le fait d avoir reçu des informations pendant la grossesse (et de s en souvenir) incitait les patientes à réaliser le dépistage prescrit, mais qu il n avait pas d impact sur leur hygiène de vie, ni sur leur intention de l améliorer, parce que le dépistage était ponctuel et ne demandait pas d investissement personnel trop important (58). Cependant, il est nécessaire d informer les patientes sur les bénéfices de l activité physique car il est prouvé que la pratique d une activité physique est directement liée aux croyances sur les bénéfices escomptés (59), mais aussi d informer leur conjoint car leur influence est considérable (56). 2. Qui doit donner l information aux patientes? 65% des patientes se souviennent avoir reçu des informations sur le diabète gestationnel pendant la grossesse et la très grande majorité d entre elles a précisé avoir été informée par la diététicienne lors du cours collectif ou individuel, et non pas lors d une consultation avec l obstétricien ou la sage-femme. Trois hypothèses sont plausibles : 1) Premièrement, le médecin ou la sage-femme ne donne pas toujours l information. Souhaitant faire courir un risque obstétrical moindre à sa patiente, il/elle préfère parfois

49 ne pas inquiéter la patiente sur les risques au long cours (afin d éviter un déni de la maladie ou une rupture du suivi) et insister sur les risques pour le nouveau-né, ce qui présente l avantage de sensibiliser plus efficacement les patientes. En effet, les patientes, interrogées sur la nature de l information prodiguée à la maternité, ont évoqué le risque néonatal (macrosomie) et les risques pour l enfant à l âge adulte. Par ailleurs, elles ont plus conscience du risque de diabète gestationnel lors d une future grossesse (66%) que de celui de diabète de type 2 (51%, mais seulement 30% en raison de l antécédent de diabète gestationnel). L éducation des patientes suivies dans le service pour un diabète gestationnel semble donc axée majoritairement sur les complications obstétricales. Les conclusions apportées par l équipe de Hjelm à ce sujet sont sans équivoque : les femmes suivies pour un diabète gestationnel dans une maternité estiment que ce trouble de la glycorégulation est transitoire, alors que les patientes suivies dans un centre de diabétologie expriment leur inquiétude de développer un diabète de type 2 ultérieurement. Toutefois, les patientes suivies en diabétologie se plaignent de ne pas recevoir d information spécifique au diabète gestationnel et de la distinction trop nette faite par l équipe médicale entre le diabète gestationnel d une part et la grossesse d autre part (60). Une information complète sur le diabète gestationnel, évoquant les complications fœtales, obstétricales et maternelles, donnée par l équipe qui suit la grossesse semble donc la solution optimale. 2) Deuxièmement, le médecin ou la sage-femme fournit bien l information, mais elle est mieux comprise (et donc retenue) lorsque c est la diététicienne qui la délivre, d où l importance d une équipe obstétricale pluridisciplinaire. Nous n avons pas retrouvé de données dans la littérature pour étayer cette hypothèse. 3) Enfin, l information n est pas comprise car la barrière de la langue est sous-estimée. A ce propos, nous avons mis en évidence un lien significatif entre un bon niveau de compréhension du français et la connaissance du risque de diabète de type 2. Or, plus de 70 % de notre population est d origine étrangère et la langue française n est probablement pas leur langue maternelle. Il faut donc s assurer de la bonne

50 compréhension par la patiente et, a contrario, l encourager à venir accompagnée aux consultations ou faire appel à un traducteur. Cependant, il apparaît qu une bonne compréhension du français n est pas associée à une meilleure observance pour le dépistage ou pour l adoption d une meilleure hygiène de vie. Cela démontre de nouveau que les patientes ne «s approprient» pas le risque. 3. Faut-il cibler les patientes à informer? Deux catégories de patientes doivent accroître notre vigilance en matière de dépistage du diabète de type 2 et d information sur les bénéfices d une bonne hygiène de vie. Il s agit de celles présentant des facteurs prédictifs de diabète de type 2 (notamment un IMC 25 kg/m 2 et le recours à l insuline pendant la grossesse) et celles ayant d autres facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle, hypercholestérolémie..). Rechercher et traiter d éventuels facteurs de risque cardiovasculaires surajoutés est d ailleurs stipulé dans certaines recommandations (CNGOF, ADA, ACOG, V th International Workshop-conference). Or, si nous nous intéressons aux données concernant les femmes de notre étude en surcharge pondérale (60,5% de la population étudiée), on note une tendance à ce que leur surpoids les rendent conscientes du risque (p=0,085) sans toutefois les pousser à réaliser le contrôle glycémique, comme l avait déjà constaté l équipe de Kim (54). Ceci confirme l absence de lien pour les patientes entre la perception du risque et l intérêt du dépistage. De même, dans notre étude, comme dans celle de Kim, aucun lien n a pu être établi entre une insulinothérapie pendant la grossesse et la perception du risque. III. Etude de l interface maternité-médecin généraliste Notre étude a pu mettre en évidence non seulement l insuffisance des informations transmises aux médecins traitants concernant le diagnostic de diabète gestationnel, mais

51 aussi l importance du rôle joué par ces derniers dans la réalisation d un contrôle glycémique dans le post-partum et dans l adoption d une bonne hygiène de vie. 1. Analyse de l information envoyée aux médecins généralistes La communication entre l équipe obstétricale et les médecins libéraux, en particulier les généralistes, repose sur le rapport de grossesse et d accouchement. Si les patientes n informent pas elles-mêmes leur médecin du diagnostic de diabète gestationnel, seul ce rapport peut le faire, or : - 45 % des rapports ne sont pas envoyés au médecin généraliste 7, - 57 % des rapports ne mentionnent pas le diagnostic. Si on retire les rapports qui ne contiennent pas le diagnostic, mais une prescription de sortie pour une GAJ/GPP pouvant informer indirectement le généraliste, on obtient 48 % des rapports, soit un rapport sur deux qui ne mentionne pas le diabète gestationnel, - au total, seuls 28% des généralistes ont reçu un rapport mentionnant le diagnostic. Par ailleurs, le nom du médecin généraliste n apparaît à aucun endroit du dossier dans 35 % des cas. Or, cette donnée doit être recueillie lors du premier contact avec une patiente et plusieurs endroits sont prévus à cet effet dans le dossier obstétrical 8. Son absence est bien liée à un oubli des médecins et sages-femmes car, sur les 124 patientes interrogées (43 desquelles le nom du médecin généraliste était absent du dossier), seules deux patientes n avaient pas de médecin généraliste. Il est fort probable que le rôle des généralistes dans le suivi en post-partum des patientes est sous-estimé par l équipe obstétricale, d où cet oubli trop fréquent. 7 Sans pouvoir avancer de chiffres précis (donnée non recueillie), il nous est apparu que l unique destinataire du rapport de grossesse et d accouchement est en général le gynécologue habituel de la patiente. Or, s il est indispensable de l informer du déroulement et de l issue de la grossesse, il aura moins souvent l occasion de voir cette patiente et donc sera moins à même de proposer un suivi rapproché. 8 Sur la couverture cartonnée de la pochette, sur la couverture du dossier AUDIPOG, dans le questionnaire administratif distribué à chaque patiente et rangé dans le dossier, ainsi que dans le logiciel DIAMM.

52 2. Pourquoi est-il primordial d améliorer l information transmise aux médecins généralistes par la maternité? a) Parce qu ils sont sollicités pour le suivi en post-partum La maternité de l hôpital Louis Mourier ne proposant pas de visite post-natale (sauf en cas de césarienne ou de complication obstétricale majeure), la patiente est orientée vers son médecin traitant ou son gynécologue de ville pour le suivi dans le post-partum. Dans l année qui a suivi leur accouchement, on constate que 70% des femmes de notre étude ont consulté leur généraliste pour elles-mêmes. Ce dernier, s il a été informé du diagnostic, et s il est lui-même conscient de la nécessité de dépister un éventuel diabète et de le prévenir, peut donc vérifier que la patiente a bien réalisé sa prise de sang (ou de lui prescrire le cas échéant), poursuivre l éducation donnée par la diététicienne du service et proposer à la patiente un suivi adapté. Par ailleurs, dans notre étude, seulement une patiente sur deux évoque le diabète gestationnel devant son médecin traitant. Ce taux d information du généraliste par la patiente, déjà faible, doit baisser encore plus avec le temps (et avec les changements de médecin) dans la mesure où : - une femme sur deux pense que ce trouble de la glycorégulation disparaît à l accouchement, - et où les femmes mentionnent rarement leurs antécédents obstétricaux quand elles sont interrogées sur leurs antécédents médico-chirurgicaux. De même, un médecin non gynécologue-obstétricien peut omettre de les faire préciser. b) Parce qu ils semblent améliorer l observance Les résultats de notre étude insistent sur l importance du rôle joué par le généraliste. Il en ressort que la prise de sang est toujours réalisée lorsqu elle a été prescrite par ce dernier (p=0,035), que le fait de consulter après l accouchement son médecin traitant tenu informé

53 du diagnostic, améliore l observance (p=0,016) et encourage la patiente à opérer des modifications de ses habitudes de vie (p=0,005). Il est probable que le généraliste accompagne la prescription et/ou l analyse des résultats de la prise de sang d explications et de recommandations qui sensibilisent la patiente et suscitent son adhésion. D où l importance capitale d informer le médecin traitant du diagnostic de diabète gestationnel. c) Parce que la prévention primaire, malgré les difficultés rencontrées, reste une de leurs priorités Les médecins généralistes sont conscients d occuper une place centrale et incontournable dans la prévention (cf. introduction p22). Cependant, comme l a souligné l équipe d Aulagnier, leur sentiment de responsabilité se heurte à un ressenti marqué d inefficacité, notamment dans les domaines présentant une dimension éducative forte et demandant un investissement ou une adhésion du patient parfois plus difficile à obtenir (comme l alimentation et l exercice physique). Or, la fréquence des pratiques de prévention des médecins est directement liée au ressenti d efficacité vis-à-vis de ces actes de prévention (61). L enjeu est donc de renforcer l adhésion des médecins généralistes à cette démarche de prévention afin qu ils soient un soutien actif pour leurs patientes. Plusieurs solutions peuvent être envisagées afin de limiter les freins à une telle démarche : 1 ) une prise en charge pluridisciplinaire systématique avec, en particulier, une consultation remboursée avec un(e) diététicien(ne) dans le post-partum afin d instaurer un programme personnalisé (donc adapté et réalisable) pour le contrôle du poids, le régime alimentaire et l activité physique à poursuivre. 2 ) une augmentation du temps consacré à la nutrition, aujourd hui très limité, au cours de la formation médicale initiale et une adaptation de la formation continue dans ce domaine. L étude menée par l équipe d Aulagnier sur un échantillon représentatif de 600 médecins généralistes a en effet confirmé l impact favorable de la formation continue et de la

54 participation à l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur la mise en œuvre fréquente d actions de prévention (61). 3 ) l instauration en médecine générale de consultations dédiées spécifiquement à la prévention avec une cotation d acte établie, car le manque de temps est une autre barrière à des actions de prévention, souvent avancée par les médecins eux-mêmes, et incontestable. Cette disposition est actuellement en cours de négociation avec le gouvernement. 4 ) dans le cadre spécifique du diabète gestationnel, relayer suffisamment auprès des généralistes les nouvelles recommandations du CNGOF qui vont être édictées en décembre 2010. A ce propos, une soirée d information sur le diabète gestationnel, destinée aux médecins généralistes, aura lieu dans le service dans le courant du dernier trimestre 2010 (cf. p58). IV. Limites et forces de cette étude Cette étude peut servir de base à une réflexion générale sur la communication entre l hôpital et la médecine de ville concernant le suivi du post-partum, car elle est à la fois exhaustive (147 dossiers sur 152 ont pu être analysés) et a reçu un taux élevé de réponses téléphoniques (81,6%). De plus, le fait que les patientes aient été interrogées par la même personne est un gage de reproductibilité qui limite le risque de biais d'observation. L interrogatoire téléphonique a permis de s assurer de la bonne compréhension de toutes les questions par les patientes et de pouvoir ainsi exploiter tous les questionnaires, en estimant que les réponses données par les six patientes ayant une mauvaise compréhension du français restaient exploitables car liées à des questions simples. En revanche, la population de notre étude, d origine étrangère à plus de 70%, n est pas représentative de l ensemble de la population française et les données issues de ce travail ne sont donc pas exportables à toute la population. Néanmoins, s agissant d une population plutôt démunie, avec un accès aux soins relativement restreint, la mise en évidence du rôle majeur du médecin traitant n en est que plus forte, et économiquement pertinente.

55 Notre étude présente un biais de recrutement puisque certains cas de diabète gestationnel ne sont pas dépistés au cours de la grossesse. Une étude réalisée dans le service entre janvier 2005 et octobre 2008 portant sur le dépistage du diabète gestationnel a pu évaluer le nombre de cas «non-diagnostiqués» : 20% des grossesses n ont pas de test de O Sullivan et 9% des tests de O Sullivan positifs ne sont pas contrôlés (62). En se basant sur ces chiffres, on peut estimer à 41 le nombre de cas de diabète gestationnel non diagnostiqués dans notre population de 2376 accouchements, ce qui porterait à 206 le nombre de cas réels de diabète gestationnel (8,7% des grossesses). Ce biais n est cependant pas limitant dans la mesure où il ne s agit pas d une étude d évaluation de la méthode de dépistage mais d analyse des raisons de participer à ce dépistage. Une partie de notre étude repose sur l interrogatoire des patientes, ce qui comporte le risque de biais de déclaration. Les réponses des patientes pouvaient être sources d erreurs pour diverses raisons : mémoire incertaine, indifférence, crainte d être jugée, subjectivité de l appréciation des changements opérés dans les habitudes de vie (surestimés, sous-estimés, inventés = «biais cognitif»). Ainsi, il est probable que le taux de prescription de contrôle glycémique par la maternité, déterminé majoritairement d après les déclarations des patientes, soit sous-évalué. Néanmoins, il a été montré que le risque de biais de déclaration est moins prononcé au cours d entretiens téléphoniques que lors d entretiens en face-àface. Il serait en revanche plus faible par courrier (63). Par ailleurs, nous avons choisi d analyser des données simples, ce qui peut engendrer des facteurs de confusion. Citons le cas de la réalisation de la prise de sang comprenant une glycémie : celle-ci a pu être motivée par d autres facteurs que la recherche d un diabète, comme par exemple la nécessité de contrôler une autre pathologie obstétricale (suivi d une anémie du post-partum, d une pré-éclampsie ).

56 V. Synthèse de nos propositions d amélioration des pratiques du service pour le suivi en post-partum d un diabète gestationnel Les conclusions apportées par cette évaluation des pratiques du service permettent d émettre des propositions qui vont entrer dans le cadre du nouveau «protocole de dépistage et de prise en charge du diabète gestationnel pendant la grossesse et après l accouchement» dont l instauration dans le service est prévue pour novembre 2010. Elles peuvent aussi servir de base de travail pour d autres équipes amenées à prendre en charge des patientes avec un diabète gestationnel. 1 ) Sensibiliser l équipe obstétricale au risque de diabète de type 2 après un diabète gestationnel et au rôle du médecin traitant dans le suivi en post-partum. 2 ) Lors de chaque consultation prénatale, vérifier que la feuille de couverture du dossier obstétrical est correctement remplie, avec le nom exact de chaque correspondant et la mention du diabète dans le cadre réservé à la grossesse actuelle. 3 ) Lors du diagnostic de diabète gestationnel doivent être proposés à chaque patiente : un cours collectif avec un(e) diététicien(ne) pour instaurer un régime diabétique et prodiguer des conseils diététiques en insistant sur l importance de les maintenir après l accouchement, et un cours collectif avec un(e) infirmier(e) au cours duquel la patiente reçoit les explications sur le suivi par cycle glycémique, une ordonnance pour un lecteur de glycémie capillaire et une feuille d information 9 sur le diabète gestationnel, ses complications, son suivi pendant la grossesse et après l accouchement. 4 ) Rapport de grossesse et d accouchement : 9 Cette feuille d information sera remise soit lors du cours de diététique, soit lors du cours infirmier (ce moment reste à déterminer par le service).

57 Dans la conclusion : proposer une conduite à tenir claire. Par exemple, «Diabète gestationnel sous régime seul ou insulinothérapie (selon le cas). Troubles de la tolérance au glucose à dépister en post-partum (ordonnance fournie), puis suivi régulier en fonction des résultats. Surveillance du poids et contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires recommandés». Dans la partie consacrée aux prescriptions de sortie : indiquer «glycémie à jeun/glycémie post-prandiale à réaliser dans six semaines à six mois (seuil à fixer en fonction des recommandations à venir)». Lors de la relecture du rapport (initialement rédigé par l interne ou la sage-femme du service des suites de couche) : l obstétricien référent doit veiller à ce qu un médecin généraliste y figure comme destinataire. Cette mesure systématique permettrait par ailleurs d éviter que 8% des rapports ne soient pas envoyés en raison de l absence de destinataire. Joindre une lettre-type au rapport permettrait de sensibiliser et de guider le généraliste pour la poursuite de la prise en charge, et d attirer l attention du généraliste s il ne lit pas le compte-rendu. 5 ) A la sortie du service de suites de couches : Remettre à chaque patiente une ordonnance pour le contrôle du métabolisme glucidique. Le délai de réalisation de la GAJ/GPP à trois mois de l accouchement actuellement inscrit sur l ordonnance de la maternité doit être revu en fonction des recommandations qui vont être édictées prochainement. S assurer que toute patiente ayant bénéficié d une insulinothérapie a un rendez-vous prévu avec un diabétologue dans les deux mois qui suivent l accouchement (rappel : dans notre étude, 40,5% des femmes interrogées ayant bénéficié d une insulinothérapie n ont pas eu de rendez-vous avec un diabétologue après leur accouchement). 6 ) Idéalement, visite du post-partum six à huit semaines après l accouchement : Cette visite serait menée indifféremment par un obstétricien ou une sage-femme. En plus de s assurer de la réalisation du contrôle glycémique, elle permettrait aussi

58 d éliminer une hypertension artérielle et de prescrire un bilan lipidique (facteurs de risque cardiovasculaires surajoutés). Cependant, en raison de restrictions budgétaires au sein de l hôpital, le personnel n est actuellement pas suffisant en nombre pour assurer ces consultations supplémentaires. Il apparaît donc d autant plus indispensable : - de travailler en étroite collaboration avec la diététicienne car c est elle qui, pendant la grossesse, pourra insister sur le risque de diabète de type 2, la nécessité de le dépister et d avoir un suivi régulier, et enfin, l importance d adapter son mode de vie, - et d informer et de guider les médecins de ville qui assurent le suivi en post-partum. Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) Afin de pouvoir inscrire ces perspectives d amélioration dans une démarche d EPP, nous devrons nous assurer qu elles ont eu un impact favorable sur les indicateurs suivants : - Taux de dépistage du diabète de type 2 en post-partum - Pourcentage des rapports de grossesse et d accouchement mentionnant le diagnostic - Pourcentage des médecins traitants recevant le rapport de grossesse et d accouchement mentionnant le diagnostic - NB : nous avons choisi de ne pas réévaluer le taux de dépistage (sauf si mention sur ordonnance) et le taux de connaissance du risque de diabète de type 2 par les patientes car leur obtention demande un investissement trop important, mais cela pourrait faire l objet d un autre travail de recherche. Cette vérification aura lieu en décembre 2011, soit un an après l instauration du nouveau protocole. Elle permettra aux personnes du service ayant participé à l élaboration et à la mise en pratique du nouveau protocole de valider leur DPC (développement professionnel continu) et pourra prétendre entrer dans le cadre d une certification V2 de l établissement Louis Mourier Formation des médecins généralistes

59 Le travail réalisé au cours de cette thèse va être présenté lors d une soirée d enseignement post-universitaire prévue à l automne 2010 dans le cadre du Réseau Périnatal Nord 92, à laquelle vont être invités tous les médecins généralistes des communes limitrophes. Cette soirée permettra de présenter le nouveau protocole de diagnostic et de prise en charge du diabète gestationnel dans le service d obstétrique de l hôpital Louis-Mourier et de sensibiliser les médecins généralistes au suivi du diabète gestationnel dans le post-partum.

60 CONCLUSION Seule la moitié des 124 patientes interrogées connaît le risque ultérieur de diabète de type 2 après un diabète gestationnel et moins d un tiers rapporte ce risque à l antécédent de diabète gestationnel. Cette perception insuffisante du risque n apparaît pourtant pas comme un frein au contrôle glycémique dans le post-partum. Un des principaux axes d amélioration pour le dépistage de troubles de la glycorégulation reste le taux de prescription encore trop faible. Certes, les femmes doivent prendre conscience du risque pour participer au dépistage, mais elles doivent surtout être convaincues de l importance d adopter de bonnes habitudes de vie (contrôle du poids, régime alimentaire, exercice physique régulier) afin de retarder, voire de prévenir, l apparition d un diabète de type 2. Pour cela, elles doivent recevoir une information précise et complète sur les complications du diabète gestationnel -actuellement trop focalisée sur les seules complications obstétricales et fœtales- et se voir proposer un programme personnalisé de mesures hygiéno-diététiques, associé à une surveillance régulière de la tolérance au glucose. Initialement donnée à la maternité par l équipe obstétricale et le (ou la) diététicien(ne), l information doit ensuite être relayée auprès des patientes par leur médecin traitant. L influence de ce dernier sur la participation des femmes au dépistage et sur la prévention primaire du diabète de type 2 en post-partum a pu être prouvée par notre travail. Il lui faut ensuite inscrire les mesures proposées dans le post-partum dans une démarche au long cours en s assurant de l adhésion de la patiente. Afin de garantir cette prise en charge optimale, les différents acteurs doivent non seulement être eux-mêmes conscients des risques encourus par les patientes, à court, moyen et long terme, mais aussi être davantage sensibilisés à l importance d une étroite collaboration entre eux. Ce dernier point est d autant plus pertinent que se dessine une tendance nette à orienter les patientes vers les médecins de ville pour la consultation post-natale en raison de restrictions budgétaires au sein des hôpitaux.

61 Pourtant, il ressort de notre étude que les médecins généralistes sont rarement tenus informés du diagnostic par la maternité. D où la nécessité d améliorer l interface maternité/médecin traitant par des comptes-rendus hospitaliers mentionnant le diagnostic et la conduite à tenir, et par des séances de formation continue proposée aux médecins généralistes des secteurs rattachés aux maternités. Enfin, l émission dans les six prochains mois de nouvelles recommandations américaines et françaises devrait pallier l absence actuelle de consensus, source de confusion et de désinvestissement chez les médecins, et favoriser l émergence d une prise en charge du diabète gestationnel (dépistage, traitement et suivi en post-partum) commune à tous les services.

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67 ANNEXES Annexe n 1 : Protocole du service pour le dépistage du diabète gestationnel 1 Certains diabètes peuvent préexister à la grossesse et être méconnus. Ainsi faut-il proposer une glycémie à jeun (GAJ) dès le premier trimestre aux femmes à risque élevé : - Antécédent personnel de diabète gestationnel (surtout si insulinothérapie) - Antécédent d accident obstétrical (mort in utero inexpliquée) - Antécédent familial de diabète Si GAJ pathologique (> 1,10 g/l), adresser la patiente en consultation de diabétologie. Une hospitalisation est nécessaire (avant 4 mois de grossesse) en cas de GAJ franchement élevée ou en cas de diabète de type 2 lorsqu'il n'y a pas eu de visite préconceptionnelle. Elle se fera en HDS 5 ème étage (contacter Mme Tilleul, infirmière au poste 6496) 2 Chez toutes les autres femmes, l option prise est celle d un dépistage systématique : Comment? test de O Sullivan (ordonnance préétablie) Quand? entre 24 et 28 SA Quelle est la valeur normale? <1,3 g (6,8 mmol) L HGPO n a pas été choisie car c est un examen lourd et souvent mal fait. Que faire devant un test perturbé? Un dépistage positif ne signifie pas forcément que la femme est diabétique. Adresser la patiente à la diététicienne qui fera une enquête alimentaire et donnera des conseils. Elle lui remettra une ordonnance (préétablie) pour réaliser une glycémie à jeun et une glycémie postprandiale (GPP) 1h30 après le petit déjeuner (soit 1 h 30 après la fin ou 2 heures après le début) (il faut préciser petit déjeuner sur l ordonnance car il s agit du repas le plus hyperglycémiant). Que faire si ce contrôle est perturbé? si GAJ > 0,95 g/l (5,2 mm) et/ou GPP > 1,20 g/l (6,30 mm) Mise au régime diabétique (par la diététicienne), puis nouveau contrôle glycémique (GAJ et GPP). Si le contrôle est perturbé : hospitalisation (pour les cas limites, s en référer aux diabétologues). Quelles sont les patientes à hospitaliser d emblée? GAJ 1,10 g/l (6 mm) et/ou GPP 1,60 g/l (8,8 mm) (ou : hydramnios, macrosomie) L hospitalisation sera l occasion d une éducation alimentaire grâce à notre équipe de diététique, d une éducation d autosurveillance par hémoglucotest grâce à nos infirmières, d une prise de contact avec nos médecins diabétologues et de notre équipe de grossesse pathologique (obstétriciens et sagesfemmes) qui organisera le suivi ultérieur. Pour l'ordonnance, ne pas oublier les aiguilles 8mm BD microfines 5/j + kit collecteur.

68 Annexe n 2 : Protocole du service concernant la prise en charge du diabète gestationnel Test de O Sullivan réalisé systématiquement en consultation d obstétrique entre 24 et 28 SA (résultats centralisés par la diététicienne) + > 1,30 g/l - 1,30 g/l Régime sans sucre (expliqué en cours collectif le mardi matin ou jeudi AM ou entretien individuel si pb de compréhension) G0 et GPP* à 8j G0 > 0,90 g/l et/ou GPP > 1,20 g/l G0 < 0,90 g/l et GPP < 1,20 g/l Régime diabétique Régime sans sucre (à poursuivre jusqu à l accouchement) Contrôle G0 et GPP* à 8j Nouveau contrôle glycémique en cas de point d appel (macrosomie, glycosurie ) G0 > 0,90 g/l et/ou GPP > 1,20 g/l G0 < 0,90 g/l et GPP < 1,20 g/l Hospitalisation pour cycle glycémique Poursuite du régime diabétique Contrôle G0 et GPP* mensuel Consultation diabéto si pathologique Cycle glycémique pathologique Cycle glycémique correct Avis diabétologue + obstétricien (Dr Foucher ou CCA des grossesses pathologiques) Insulinothérapie et régime diabétique (à poursuivre jusqu à la fin de la grossesse) avec contrôle quotidien de la glycémie (6 dextros/j) *G0 = glycémie à jeun GPP = glycémie postprandiale (1h30 après la fin du petit-déjeûner) Hospitalisation 1/ Avant 4 mois de grossesse : en HDS au 5 è étage (contacter Mme Tilleul, infirmière au poste 6496). Indications : GAJ franchement élevée ou diabète de type 2 sans visite préconceptionnelle.

69 2/ En maternité de préférence le lundi pendant le 3 ème trimestre. Indication : ne concerne que les femmes hautement susceptibles d'être mise sous insuline. Quelques jours sous régime diabétique à la maison si c'est possible peut être une bonne chose. 24 h d'observation sous régime sont indispensables avant la mise sous insuline (sauf cas particulier). La mise sous insuline ne peut se faire que par le CCA référent, le Dr Foucher ou le diabétologue. Ne pas attendre le diabétologue pour modifier les doses (sauf si doute) mais toutes les femmes hospitalisées et sous insuline doivent être vues par un diabétologue. Insulines utilisées : Si GAJ > 0,9g/l : Umuline (NPH) stylo Flexpen. Doses initiales : 4 UI. Si GPP > 1,2g/l : Humalograpide stylo Flexpen. Dose initiale : 2 à 4 UI. Pour l'ordonnance, ne pas oublier les aiguilles 8mm BD microfines 5/j + kit collecteur. La visite du diabétologue Passage systématique du Dr Sayed tous les mardis et vendredis matin. Les autres jours, appeler poste 6256 ou 6253 pour lui signaler s'il y a des patientes. La visite se fait avec la sage-femme de GHR (bip) ou l'interne (DECT 6514). La sortie Elle peut se faire lorsque la femme sait gérer son insulinothérapie et que l'équilibre est satisfaisant (sans forcément être parfait) mais pas avant qu'elle ne se soit procuré les consommables correspondants au lecteur remis pendant l'hospitalisation. Fixer un RDV avec le diabétologue dans les 2 semaines. Surveillance : - pendant les deux premières semaines, la patiente peut venir montrer sa feuille de surveillance à la sage-femme des explos de 14h30 à 15h30 (joignable par le bip) (médecin référent : Dr Foucher). - Ensuite, à la demande :1/sem ou toutes les 2 semaines en alternance avec le diabétologue et l'obstétricien. - RCF sur indication du médecin référent qui en fixera la fréquence et le terme. Annexe n 3 : Protocole du service concernant la prise en charge d un diabète sous insuline après l accouchement 1/ Diabète gestationnel : - Sauf cas particulier, arrêt du G10 et de l insuline - Perfusion de G5 (B26) 2 l/jour + Syntocinon 10 U/l pendant la durée usuelle. - Surveillance dextros (en général le matin à jeun et après les repas) pendant 48 heures. Si dextro > 2 g/l, appeler le médecin. - Régime peu sucré. - Remettre à la patiente une ordonnance pour une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée à faire 2 mois avant le rendez-vous SYSTEMATIQUE avec le diabétologue. - Sortie avec le CRH pour le médecin traitant

70 2/ Diabète de type II connu ou suspecté : - Prévenir le diabétologue que la patiente a accouché, au poste 6256 ou 6253 - Arrêt de l'insuline sauf indications particulières - Poursuite du régime diabétique - Continuer la surveillance des dextros (si > 2g/l : appeler le médecin) - Sortie avec le CRH pour le médecin traitant Annexe n 4 : Questionnaire téléphonique Date de l appel : NOM : PRENOM : NIP : Date de naissance : N de téléphone : Date d accouchement : Sexe, prénom et poids de l enfant : Médecin traitant apparaissant dans le dossier : oui non (Dr.. à..) Madame, Vous avez accouché à la maternité de l hôpital Louis Mourier. Nous réalisons une étude dans le service sur le devenir de nos patientes après l accouchement afin d améliorer leur suivi. Cette étude vous garantit un anonymat total. Avant de commencer, en raison du secret médical, je voudrais vous faire préciser certains détails pour vous identifier : quelle est votre date de naissance? quelle est la date de votre accouchement? quels sont le sexe et le prénom de votre bébé? quel est le poids de naissance de votre bébé? Réponses toutes correctes : Oui Non (Si réponses toutes correctes) : Notre étude porte sur le diabète pendant la grossesse. Je souhaiterais maintenant vous poser quelques questions : 1) Avez-vous un médecin traitant (un médecin généraliste qui vous suit)? Oui Non Si, oui : Dr.à.. 2) Avez-vous vu votre médecin généraliste depuis votre accouchement (pour vous, pas pour votre enfant)? Oui Non Si oui, lui avez-vous parlé de votre diabète pendant la grossesse? Oui Non 3) (En cas de DG sous insuline) : Avez-vous vu un diabétologue depuis votre accouchement? Oui Non 4) Avez-vous fait une prise de sang depuis votre accouchement? Oui Non Qui vous l a prescrite?... Si oui, y avait-il une recherche de sucre dans le sang? Oui Non Ne sait pas 5) Prenez-vous la pilule? Oui Non Si oui, laquelle?.. 6) Avez-vous allaité? Oui Non

71 Vous a t on conseillé d allaiter? Oui Non 7) Avez-vous changé votre alimentation depuis l annonce du diabète gestationnel? Oui Non Faites-vous du sport actuellement? Oui Non 8) Le médecin ou la sage-femme qui vous a suivie pendant votre grossesse vous a-t-il (elle) donné des explications sur le diabète gestationnel? Oui Non Ne s en rappelle pas Savez-vous que vous risquez d avoir un diabète lors d une prochaine grossesse? Oui Non Pensez-vous que vous risquez d être diabétique plus tard, en dehors de la grossesse? Oui Non Si oui, pourquoi?... Un grand merci d avoir pris le temps de me répondre. Compréhension de la langue : bonne moyenne mauvaise Annexe n 5 : Données recueillies par téléphone restées inexploitées Questionnaire téléphonique Nombre de patientes Pourcentage par rapport au nombre de patientes interrogées (n=124) Allaitement maternel 95 76,6% Contraception hormonale en post-partum Pilule estroprogestative 24 19,4% Progestatif seul (pilule, implant, Mirena ) 46 37,1% Annexe n 6 : Tableau comparatif des différentes études menées sur le dépistage du diabète de type 2 après un diabète gestationnel (répertoriées depuis 2000).

72 Auteurs Année de publication n Taux de dépistage Taux de prescription Taux d observance Facteurs associés à une bonne observance Facteurs associés à une mauvaise observance Prévalence du diabète de type 2 Facteurs de risque de diabète de type 2 Lawrence J, Black M, Hsu JW, et al. (52) Ekelund M, Shaat N, Almgren P, et al. (32) 2010 11 825 50,2% - - Le taux augmente avec l âge maternel, le niveau d éducation et le revenu Origine étrangère Venue à la visite du post-partum Insulinothérapie : Ø lien Multiparité Race noire ou blanche (par rapport aux hispaniques), Nourrisson 4kg Césarienne 66 cas/5939 dépistages (1,1%) Insulinothérapie Délai de réalisation du dépistage après l accouchement plus long 2010 174 - - 30% à 5 ans GAJ 5,2mM et/ou HbA1c 5,7% pendant grossesse Multiparité Antécédent familial de diabète Ferrara A, Peng T, Kim C. (44) 2009 13 547 53,8% (en 2006) 20,7% (en 1995) Kwong S, Mitchell R, Senior P, Chik C. (33) Schaefer-Graf U, Klavehn S, Hartmann R, et al. (64) Baptiste-Roberts K, Barone B, Gary T, et al. (30) - - Age plus élevé (p<0,0001) Origine asiatique ou hispanique (p<0,0001) Niveau d éducation élevé (p<0,0001) Age gestationnel précoce au diagnostic (p<0,0001) Insulinothérapie (p<0,0001) Venue à la visite du post-partum Obésité (p<0,0001) Multiparité (p<0,0001) 2009 1006 48,2% - - Multiparité (p=0,02) Régime seul (p=0,003) 2009 605 51,1% (605/1184) 191 cas/5457 dépistages (3,5%) 14 cas/438 dépistages (3,2%) - - HGPOà75g à 2h 15,5g/l (p=0,02) 33 cas/605 dépistages (5,5%) 2009 ** Obésité Age gestationnel Insulinothérapie Hunt K, Conway D. (51) 2008 707 57% 100% 57% Antécédent familial de diabète : Ø lien Antécédent personnel de diabète gestationnel (p<0,01) Insulinothérapie (p<0,01) Poids élevé avant grossesse (p<0,05) (mais BMI élevé : pas de lien retrouvé) Taux de glycémie élevés pendant la grossesse (p<0,01) Multiparité (p<0,01) Dietz P, Vesco K, Callaghan W, et al. (45) 2008 1127 (sur 8 sites) 50,3% (en 2006) 9% (en 1999) 74% (en 2006) : de 42,3% à 84,5% selon les sites 15,9% (en 1999) 8 cas/375 dépistages (2,1%) Ethnie autre que caucasienne (p<0,001) Antécédent personnel de diabète gestationnel (p=0,01) Insulinothérapie (p=0,002) HbA1c pendant la grossesse 5,75% (p=0,001) Taux de glycémie élevés pendant la grossesse* IMC 30 kg/m 2 (p=0,002) Diagnostic posé avant 24 SA (p=0,01) Insulinothérapie (p=0,001) HGPO75g à 1h 20g/l ou 11,1mM (p<0,001) -

73 Auteurs Almario C, Ecker T, Moroz L, et al. (46) Rey E, Cumyn A, Michon N,Morin F (43) Année de publication n Taux de dépistage Taux de prescription Taux d observance Facteurs associés à une bonne observance Facteurs associés à une mauvaise observance Prévalence du diabète de type 2 Facteurs de risque de diabète de type 2 2008 90-33,3% - - - - - 2007 244 en 2003 (HGPO précoce) 229 en 1998 (HGPO tardive) 77,1% en 2003 (HGPO précoce) 45,6% en 1998 (HGPO tardive) estimé à 100% 77,1% en 2003 (HGPO précoce) 45,6% en 1998 (HGPO tardive) HGPO tardive (p<0,001) Multiparité (p=0,007) Pas d allaitement 6 semaines après l accouchement (p=0,001) Problème d observance générale (p=0,009) - - Parant O, Serignol J, Lamiche- Lorenzini F, et al. (40) Kim C, Tabaei B, Burke R, et al. (65) Russell M, Phipps M, Olson C, et al. (53) Smirnakis K, Chasan Taber L, Wolf M, et al. (50) 2007 100 36% 100% 36% Antécédent familial de diabète Trouble de la glycorégulation en postpartum immédiat 2006 570 38% - - Etre mariée (p=0,005) Visite avec un endocrinologue en post-partum p<0,001) Multiples consultations après l accouchement (p<0,001) Confirmée par analyse multivariée Antécédent personnel de DG et antécédent familial de diabète : Ø lien Insulinothérapie (p=0,04 mais non confirmée par analyse multivariée) 2006 344 45% 100% 45% Visite du post-partum (p<0,001) Origine hispanique (p=0,039) 2005 197 67% (37% avec les méthodes recommandées par l ACOG) Dinh DT, Musser J, Bayliss P (47) 2003 158 34% 60,5% 56,5% - - GAJ 9,8g/l et/ou HGPO75g à 1h 17,1g/l BMI élevé : Ø lien Multiparité : Ø lien BMI élevé : Ø lien 0% 6 mois après l accouchement - - - : non évalué *GAJ 5,20 mm (p=0,01), HGPOà75g à 1h 11,74 mm (p=0,001), HGPOà75g à 2h 9,43 mm (p=0,003) ** revue systématique de littérature analysant toutes les études publiées jusqu en janvier 2007 (14 études retenues) ***revue systématique de littérature

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75 SUMMARY POSTPARTUM DIABETES SCREENING FOLLOWING GESTATIONAL DIABETES MELLITUS : CURRENT PRACTICES OBSERVED IN A UNIVERSITY HOSPITAL AND FOCUS ON THE GENERAL PRACTITIONER ROLE Objectives Taking into account the worldwide diabetes epidemic, the objectives are (a) assess the perception by women of type 2 diabetes risk after a gestational diabetes mellitus (GDM), its related rate of screening together with the information given to the general practitioner (GP) by the obstetric team concerning GDM diagnosis (b) identify the factors leading women to go for a screening and to give attention to weight watching, food survey and regular physical exercise that have proved efficient in type 2 diabetes primary prevention. Methods Cross-sectional study of all women with GDM having given birth between 1 st June 2008 and 31 st May 2009, based on data extracted from files and from phone interviews made six to twelve months after the delivery. Results Out of 152 GDM cases, 147 medical files were consulted and 124 phone interviews went through. 51% of the interviewed women know the risk about type 2 diabetes. 80 patients (65%) underwent postpartum glucose testing, out of which 69 were requested by the maternity. 27 women (22%) did not get any prescription. The compliance rate, 79% (53/69) for the maternity and 100% (18/18) for the GP, is dependent on the prescriber s nature (p<.05). Although it appears that the information given to the GP is the only factor improving patient awareness about type 2 diabetes (p=.01), as well as their compliance to postpartum glucose testing (p=.02) and the adoption of a healthy way of living after having had GDM, only 41 reports (28%) have been sent to the GP out of the 63 reports (43%) mentioning the GDM. Conclusion Our study has proved insufficient screening of type 2 diabetes following a GDM. After having demonstrated the key role played by the GP in the postpartum period and the absence of relevant information provided to him, it appears that cooperation between maternity and GPs will have to be reinforced in order to maximise both proper screening and diabetes primary prevention following GDM. MeSH Keywords : gestational diabetes ; type 2 diabetes mellitus ; mass screening ; postpartum period ; primary prevention ; patient compliance ; family physicians ; health knowledge, attitudes, practice.