MÉNOPAUSE Répondre aux questions des patientes EST-CE QUE JE SUIS MÉNOPAUSÉE? Vous auriez pas un test pour me le dire? DÉFINITIONS (STRAW) Stade -5-4 -3b -3a -2-1 +1a +1b +1c +2 Terminologie Âge de procréer Préménopause Post-ménopause Précoce Pic Tardif Précoce Tardive Précoce Tardive Périménopause Durée Durée variable Variable 1-3 ans 1 an 1 an 3-6 ans N/A Cycles Variables à régulier Réguliers Changeme nt 1 Variables2 2 cycles «loupés» 3 Aucun FSH N Variable ± > 25 UI/L ± Stable AMH Inhibine B CFA 4 Signes Ménarche Climatère probable Dernières règles 0 Climatère très probable Atrophie MÉNOPAUSE : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Habituellement inutile, non recommandé, non fiable [1]. Œstradiol (E2) et progestérone FSH et LH AMH effondrée [2] Bilan d autant moins discriminant avec l âge [2] Ni le bilan biologique ni l échographie pelvienne ne peut assurer la patiente d une ménopause ou de l impossibilité d être à nouveau enceinte [3] 1 Changement du flux menstruel ou de la longueur 2 Irrégularité de plus de 7 jours par rapport à l habitude 3 Intervalle d aménorrhée de 2 cyles ( 60 jours) 4 Compte folliculaire antral (échographie) Harlow SD et al. Fertil Steril 2012 1. Hee, J and al. Maturitas.1993 2. 1. Depmann M. Hum Reprod 2016. 3. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016 1
MAIS RIEN N EST VRAIMENT SÛR Les ovaires produisent encore des hormones (estradiol, testo, androstenedione) jusqu à 5 ans après la ménopause clinique [1]. POURQUOI LA PATIENTE SOUHAITE- T-ELLE LE SAVOIR Aucun intérêt en pratique clinique : Définition clinique (absence de règle) Pas d impact dans la prise en charge (symptômes ) Intérêt multiple des patientes Risque de grossesse? Fin de la «vie reproductive»? Signe de vieillissement? Curiosité? 1. Brodowski J. Gynecol Endocrinol 2012 DIFFICULTÉ À CONNAITRE LA FERTILITÉ CA Y EST! JE PEUX ARRÊTER MA CONTRACEPTION? Il faut trouver une population stable n utilisant aucun moyen de contraception. Chez les Hutterites, le pic de fertilité est entre 18 et 30 ans [1]. La fertilité est toujours présente chez 86 % des patientes à 36 ans, 66 % des patientes à 40 ans et seulement. 13 % des patientes à 45 ans. L âge moyen de la dernière grossesse est de 40,9 ans. 1. Tarlatzis BC. Ann N Y Acad Sci. 2003 2
DERNIER ENFANT ET MÉNOPAUSE te Velde ER. Hum Reprod Update 2002. NAISSANCES VIVANTES FONCTION DE L ÂGE Blomberg Jensen M. PLoS One 2015. Zone D incertitude EN CONCLUSION Le risque est très faible à partir de 47 ans. Il y a 10 ans d écart entre l âge moyen du dernier enfant et l âge moyen de la ménopause. On peut estimer le risque comme raisonnable à la ménopause. Il existe des grossesse chez les femmes ménopausées. Le risque est infinitésimal et arrive le plus souvent chez des femmes plus jeunes C est plus l âge que la ménopause qui fait le risque. QU EST-CE QU IL VA M ARRIVER? 3
SCORE DE KUPPERMAN Coefficient 0 1 2 3 BVM 4 Aucune Rares Fréquentes Très fréq. Sueurs 2 Aucune Rares Fréquentes Très fréq. Trouble sommeil 2 Aucun Rares Freq. Très fréq. Nervosité 2 Aucune Légère Modérée Sévère Céphalées 1 Aucune Légères Modérées Sévères Humeur dépressive 1 Aucun Rares Fréquente Très fréq. Vertiges 1 Aucun Faibles Modérés Sévères Asthénie 1 Aucune Faible Modérée Sévère Palpitations 1 Aucune Rares Fréquentes Très fréq. Secheresse vaginale 1 Aucune Légère Modérée Sévère COMBIEN DE TEMPS VONT DURER LES BOUFFÉES VASO-MOTRICES Retentissement symptômatique sévère si score > 18 BVM PERSISTANTES BVM FRÉQUENTES 1. Avis NE. JAMA Intern Med 2015. 1. Avis NE. JAMA Intern Med 2015. 4
ALORS? Fréquentes : 4 à 5 ans Présentes : 7 ans D autant plus long que les symptômes ont été précoces Plus long chez les noirs Moins long chez les asiatiques DOIS-JE PRENDRE UN THM? BALANCE BÉNÉFICES-RISQUE SELON L IMS ALORS? Bénéfices Mortalité Pathologie cardiovasculaire (< 60 ans) Troubles du climatère Sommeil Céphalées Cholecystite/Chir. vésiculaire Cancer sein (si prog. de synthèse) Risque thrombo-embolique (âge) Le THM est une histoire personnelle et doit être un choix Il a une bonne balance bénéfice-risque Fonction sexuelle Ostéoporose / Fractures Qualité de la peau SGUM Apparition d'un diabète Cancer colon, estomac Cancer de l'endomètre (combiné continu) Risques 1. Baber RJ. Climacteric 2016. 5
THM : LES ŒSTROGÈNES A QUOI RESSEMBLE UN THM? Traitent l ensemble des symptômes de la ménopause Transdermiques : risque cardio-vasc. [1] : Gels : 17ß E2 (Oestrodose ) Patchs : 17ß E2 (Vivelledot ) Anneau en cours... [2]. Orale : 17ß E2 (Provames ), valérianate (Progynova ) 1. Laliberte F, Menopause 2011 2. Nelken SD. Menopause 2011 LA DOSE THM : LES PROGESTATIFS Minimale efficace [1] Ex ; 37,5 par patch, une pression pour le gel. Mais plus long pour améliorer les signes [2]. Les œstrogènes seuls augmentent le risque de cancer de l endomètre TOUJOURS associés aux œstrogènes Sauf si hystérectomie Ou traitement vaginal local (Estriol, Promestriene). 1. Baber RJ. Climacteric 2016. [2] Bachmann GA. Obstet Gynecol 2007 6
LES SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES (2) AVANTAGE COMBINÉ = Pas d hémorragie («sans règles») J1 J10 J14 J21 J25 J28 J31 Plus simple à prendre Continu : limite le risque de réapparition des BVM Diminue le risque de cancer de l endomètre/placebo [1]. Œstrogènes Œstro Progestatifs Prog J1 J10 J14 J21 J25 J28 J31 Œstrogènes Œstro Progestatifs Prog 1. Jaakkola S. Obstet Gynecol 2009 SURVEILLANCE CLINIQUE SURVEILLANCE PARACLINIQUE IMPÉRATIF et régulier Bilan à 3 mois (adaptation du traitement) Puis consultation annuelle Poids Tension artérielle Examen adapté Bilan biologique/an fonction du bilan initial Suivi gynécologique habituel (frottis ) Pas d argument pour augmenter la fréquence du suivi (mammographie ou FCU) [1] 1. Baber RJ. Climacteric 2016. 7
RECOMMANDATIONS IMS [1] ÇA DURE COMBIEN DE TEMPS? Pas d argument pour une limitation de la durée si débuté avant 60 ans. Des traitements prolongés sont possibles si La patiente a un rapport bénéfice/risque favorable (ex : 50 % de reprise des troubles du climatère à l arrêt). Les patientes ayant un risque osseux fort et pour lesquels les autres traitements ne sont pas appropriés. 1. Baber RJ. Climacteric 2016. RESTER MODESTE 100% Min Max 125% 100% UN TRAITEMENT NON HORMONAL? 75% 60% 50% 50% 35% 25% 25% Départ 1 an 2 ans 0% Grady, D. Am J Med 2005. 8
TRAITEMENT «NON HORMONAL» (1) Bouffées de chaleur ISRS : Escitalopram (Seroplex ) :10 mg/j [1]. 20 mg/j si pas d efficacité au bout de 4 sem [2]. Antiepileptiques : Gabapentine (Neurontin ) 600 mg le soir [3,4] mais plus d effets indésirables. NON MÉDICAMENTEUX... Le Placébo : amélioration des troubles du climatères et de la qualité de sommeil de 34 % environ [1]. L estime de soi : diminution de 37 % (p<0,01) les troubles du climatère [2] 1. LaCroix AZ. Maturitas. 2012, Pinkerton JV. Menopause 2013-2. Freeman EW. JAMA. 2011-3. Pandya KJ Lancet 2005, - 4.Yadav M. Int J. Gen Med 2013 [1] Plotnikoff GA, Menopause 2011 - [2] Brown L. Maturitas 2014. PAS DÉMONTRÉ... CALCIUM ET VIT D Relaxation, Acupuncture Phytoestrogènes : ni troubles du climatère, ni densité osseuse (Levis S. Arch Intern Med 2011, Gold EB. Menopause 2013). Phytothérapie (Actaea Racemose, Cimifuga racemosa, keishibukuryogan, huile de pépin de grenade (Auerbach L. Menopause 2012)) Autres : ginseng, dong quai, yam, crèmes de progestérone, vitamine E, réflexologie, objets magnétiques... Peu utiles Vitamine D si carence, pas utile sinon [1]. 9 % 31 % 40 30 20 10 0 Hypercalcémie [2] Hypercalciurie [1] Reid IR. Lancet 2013 [2] Gallagher JC. Menopause 2014 9
MERCI 10