Docteur Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital Lariboisière Paris Docteur Marie-Elisabeth Toubert Service de Médecine Nucléaire Hôpital Saint-Louis Paris Rencontre APRAMEN Paris, EVDG, 13 novembre 2012
Complications des métastases osseuses Douleurs osseuses intenses (neuropathiques, nociceptives) Fractures pathologiques (fracture-tassement vertébrale, fracture d fémur, ) Syndrome de compression radiculo-médullaire Hypercalcémie sévère Insuffisance médullaire Une urgence diagnostique et thérapeutique
Données du problème clinique Trop de patients traités et suivis pour des métastases osseuses sont repris en charge en catastrophe au stade de complications irréversibles en raison d un parcours de soins non idéal Connaissant l histoire naturelle des métastases osseuses et compte-tenu des progrès en thérapie palliative, il est recommandé de recourir à des actes prophylactiques sur les métastases menaçantes
rganisation d une RCP spécialisée Equipe Multidisciplinaire/compétences des 2 sites hospitaliers réunies (N=10?) Oncologues Chirurgiens orthopédistes Neurochirurgiens Rhumatologues Médecins de centres de soins de support Radiologues Médecins Nucléaires Anatomo-Pathologistes Expérimentée Motivée/mobilisée/esprit d équipe/assidue Organisée Programme de session s de RCP Discussion en urgence au cas par cas Pilotage 1 ou 2 animateurs de RCP Secrétariat de RCP réunissant mêmes qualités que l équipe médiale
Douleurs ostéo-articulaires en Oncologie: Des mécanismes multifactoriels Paycha, F, Méd Nucl 1989
Métastase ostéolytique solitaire géante douloureuse envahissant le plan sacré chez un patient jeune
Contexte clinique Patiente de 61 ans Episode neurologique faisant découvrir une localisation secondaire cérébrale Découverte adénocarcinome du rein gauche sur le bilan d extension Bilan pré thérapeutique
Biopsie TDM guidée: tumeur rénale ADK à cellules claires
Hypothèses diagnostiques 1.Maladie de Forestier 2.Fracture(s) 3.Métastase solitaire 4.Métastases 5.Autres
Contexte clinique Patiente de 63 ans Douleurs fémorales G évoluant depuis 2 mois Pas d ATCD notables par ailleurs Rx standard : lésion lytique du 1/3 sup de la diaphyse fémorale G
Biopsie de la lésion diaphysaire fémorale G lytique: carcinome à cellules claires TDM TAP : masse rénale G de 8 cm localement avancée sans invasion régionale ou viscérale à distance SO dans le cadre du bilan d extension initial
Hypothèses diagnostiques lésion de la tête fémorale G? 1.coxarthrose G évoluée 2.lésion métastatique 3.Ostéonécrose 4.Fracture 5.Autre
Lésion ostéolytique de la tête fémorale G
Coupes réorientées
Suivi 2 MAI 2008 11 SEP 2008 Apparition d une lésion latérale externe du condyle fémoral externe G et d une lésion lytique tibiale supérieure D
Intérêt de l observation Piège de l aspect scintigraphique de fixation en halo (signe de la cocarde ou cold-in-hot) évoquant une ostéonécrose. ----> Diagnostic redressé par l aspect TDM Evaluation du risque fracturaire d une lésion osseuse: Critéres de Mirels (prévision des fractures de lesion métastatique) taille de la lésion (> 25 mm) localisation proximale aspect ostéolytique pourcentage d atteinte corticale axiale ou circonférentielle > 50% douleur locale croissante. (Mirels H et al.metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989 Dec;(249):256-64)
Stabilisation chirurgicale prophylactique si score 8 Mirels, CORR 1989
Critères pour la palliation des métastases osseuses Applications cliniques IAEA-TECDOC-1549 Février 2008
Métastases osseuses du Caractéristiques cancer du rein Incidence: 20-50%, dont 5-35% découvertes à l étape du diagnostic Age de survenue: médiane: 50 ans (extr.: 30-80) Phénotype: épiphyse + hypervasculaire + ostéolytique + radio-chimio-résistance Localisations: axiales + acrométastases Responsables d une morbidité considérable Signification pronostique globalement néfaste: Taux de survie à 5 ans = 10% Cas particulier: Métastase solitaire: 30-45%: Taux de survie à 5 ans = 40% Traitement Sanction thérapeutique: Chirurgie autant que faire se peut Néphrectomie: rôle controversé Traitement systémique spécifique: Bisphosphonates (Zolédronate) Traitement systémique cytokinique: IL2 et/ou IF alpha: 15% de taux de réponse contrebalancé par tolérance médiocre Traitement systémique par inhibiteur de la tyrosine kinase (sunitinib): 35 % de taux de réponse Cas particulier: Métastase osseuse solitaire traitée par exérèse élargie + néphrectomie => Plusieurs observations publiées de survie sans récidive
Repères bibliographiques Adiga GU, Dutcher JP, Larkin M, Garl S, Koo J. Characterization of bone metastases in patients with renal cell cancer. BJU Int. 2004 Jun;93(9):1237-40. Jung ST, Ghert MA, Harrelson JM, Scully SP. Treatment of osseous metastases in patients withrenalcellcarcinoma. Clin Orthop Relat Res. 2003 Apr;(409):223-31. Michaelson MD, Rosenthal DI, Smith MR. Long-term bisphosphonate treatment of bone metastases from renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2004 Oct 15;22(20):4233-4. Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM, Curti BD, George DJ, Hudes GR, Redman BG, Margolin KA, Merchan JR, Wilding G, Ginsberg MS, Bacik J, Kim ST, Baum CM, Michaelson MD. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. JAMA. 2006 Jun 7;295(21):2516-24.
Bilan à 6 mois de la RCP os métastatique Meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique des métastases osseuses Prise en charge des complications iatrogènes des métastases osseuses (ex: Effet rebond suivant une défreination dans le CDT) Rectification diagnostique d images pseudométastatiques Nécessité d actes d imagerie et de thérapie interventionnelle de qualité irréprochable Difficultés dans la prise en charge en urgence